Les rhabdomyolyses sont ainsi traditionnellement dénommées
depuis Bowden et al (1956), bien que cet excès de précision
s’explique mal puisque le préfixe de « rhabdo » (strié) n’est jamais
appliqué aux autres variétés d’atteintes musculaires et que celui de
« lyse » est l’équivalent de nécrose, qui est un phénomène non
spécifique survenant dans des conditions très diverses,
indépendantes du syndrome habituel de rhabdomyolyse.
En effet,
la définition de ce dernier doit se limiter à des phénomènes de lyse
musculaire aiguë caractérisée morphologiquement par des lésions
de nécrose, suivies de régénération, et par la fuite hors du muscle
d’éléments cellulaires, dont les marqueurs biologiques sont la
myoglobine dans les urines et dans le sang, la créatine kinase dans
le sérum.
Les termes de « rhabdomyolyse », de « nécrose musculaire aiguë »,
de « myoglobinurie » et même d’« hypercréatine kinasémie » sont
parfois considérés comme interchangeables.
Cependant, les deux
derniers ne sont que la traduction de la nécrose et la myoglobinurie,
aussi spectaculaire qu’elle soit, est loin d’être constante dans les
rhabdomyolyses.
L’élément de base est la myolyse aiguë, suivie du
passage du contenu musculaire à travers un sarcolemme désintégré
ce qui présente, entre autres risques, celui d’accumulation de
pigment dans le tubule rénal.
Ne sont donc considérées ici que les nécroses musculaires aiguës.
En effet, les lésions de nécrose en général sont d’une extrême
fréquence au cours des maladies neuromusculaires et n’ont pas la
signification étiologique ni pronostique des myolyses aiguës.
Aussi,
sortent de ce cadre les nécroses chroniques des dystrophies
musculaires, bien qu’elles soient souvent importantes et
s’accompagnent à certaines périodes de taux très élevés de créatine
kinase dans le sérum.
Sont en revanche considérées à l’origine des rhabdomyolyses :
– les grandes rhabdomyolyses aiguës d’origines traumatique,
métabolique ou toxique ;
– les épisodes rhabdomyolytiques déclenchés par la chaleur ou
l’exercice ;
– les rhabdomyolyses des maladies métaboliques génétiques.
Physiopathologie
:
Au cours de toute maladie entraînant la destruction du muscle strié,
la myoglobine et d’autres protéines musculaires font issue dans le
sang et les urines.
Bien que les causes soient très diverses, le
mécanisme physiopathologique suit cette voie commune conduisant
à la nécrose musculaire et à la libération de composants musculaires
dans la circulation.
A - MÉCANISME DES LÉSIONS TISSULAIRES :
Quelle qu’en soit l’origine, se crée une augmentation de la
perméabilité cellulaire aux ions sodium, due soit à l’effraction du
sarcolemme, soit à une réduction de production énergétique.
L’accumulation du sodium dans le cytoplasme entraîne une
augmentation de la concentration en calcium intracellulaire,
normalement très basse par rapport à la concentration
extracellulaire.
Cette accumulation de calcium est due à la fois à la
lésion cellulaire directe et à l’activité augmentée de la protéine
échangeuse Na+-Ca2++ apportant dans la cellule plus de calcium que
ce qu’elle en fait sortir de sodium.
La déplétion en acide adénosine triphosphorique (ATP) contribue à
l’accumulation de calcium du fait de la réduction d’activité de la
Ca2+ATPase qui agit normalement comme une pompe à calcium,
laissant le passage du calcium hors de la cellule et le séquestrant
dans le réticulum sarcoplasmique.
Ainsi, la physiopathologie commune à toutes les causes de rhabdomyolyse est une augmentation brutale de la concentration de
calcium dans le cytosol et les mitochondries des cellules musculaires
lésées.
Cette concentration excessive provoque une chaîne d’événements
conduisant à la nécrose musculaire.
Le plus important est
l’activation d’enzymes de dégradation, spécialement la
phosphorylase A2 et les protéases neutres qui dégradent les
phospholipides membranaires et les myofibrilles.
La plupart des
altérations du sarcolemme et des mitochondries survenant au cours
des rhabdomyolyses seraient dues à la phospholipase A2.
L’attaque
de la membrane sarcolemmique et des mitochondries conduite par
cette phospholipase aboutit à la formation de lysophospholipides et
d’acides gras libres.
Ces derniers éléments induisent une potentiation des lésions en causant eux-mêmes des altérations
membranaires directes.
Le transport ionique se modifie, ainsi que
les passages de sodium et de calcium.
Dès lors, le processus se poursuit de lui-même.
Cette cascade
d’événements est tantôt secondaire à la concentration en excès de
calcium, tantôt due à la déplétion en ATP et aux lésions
mitochondriales, qui sont la modification initiale dans beaucoup de
rhabdomyolyses, qu’elles soient génétiques ou consécutives à
l’exercice.
La déplétion en ATP et les altérations mitochondriales interviennent
par trois mécanismes :
– insuffisance de la pompe Ca2+ATPase entraînant un défaut de
séquestration de calcium et une sortie insuffisante de calcium
contenu dans la cellule ;
– insuffisance de la pompe Na+/K+ATPase entraînant une
augmentation du sodium intracellulaire et une augmentation de
l’échange Na+-Ca2+, contribuant à l’augmentation de calcium
intracellulaire ;
– production de radicaux oxygénés libres toxiques comme la superoxyde dismutase causant à son tour des lésions cellulaires.
La combinaison de tous ces mécanismes aboutit à la pérennisation
de ces réactions autoentretenues qui déterminent la lyse cellulaire et
l’issue dans la circulation des composants intracellulaires.
De plus, l’accumulation locale de ces produits peut entraîner des
lésions microvasculaires, une fuite capillaire, une augmentation des
pressions intracompartimentales, une réduction de la perfusion
tissulaire, une ischémie, un oedème qui ne font qu’augmenter les
lésions rhabdomyolytiques.
B - LÉSIONS DE RHABDOMYOLYSE :
La lésion primordiale est une nécrose cellulaire suivie de
régénération.
La fibre est progressivement désintégrée, puis
phagocytée et éliminée par les macrophages.
Au début, les contours
de la fibre s’arrondissent, le cytoplasme s’homogénéise et devient
pâle, avec perte de l’activité phosphorylasique.
La dystrophine
disparaît. Une précipitation de sels de calcium se produit.
Les
myofibrilles sont hypercontractées et détruites.
La microscopie
électronique, à un stade précoce, montre les déchirures de la
membrane plasmique, la perte de stries en Z, des mitochondries à
contours arrondis avec des densités anormales intramitochondriales.
Les macrophages apparaissent 10 à 12 heures après
le début et éliminent les débris.
La nécrose est habituellement limitée
à des segments sur la longueur de la fibre musculaire.
La régénération suit la nécrose et rétablit une nouvelle fibre ou un
nouveau segment de fibre.
Les cellules satellites régénèrent et,
éventuellement, fusionnent pour former des myotubes.
Au cryostat,
les fibres en régénération paraissent de petit calibre avec gros
noyaux et nucléoles.
Le contenu en acide ribonucléique (ARN) est
augmenté de par l’abondance des ribosomes. L’activité phosphatase
alcaline augmente.
Les molécules d’adhésion cellulaire NCAM sont
exprimées sur la membrane plasmique, de même que l’antigène
HLA (human leucocyte antigen) de classe I.
Les résultats de la biopsie musculaire sont fonction du moment où
celle-ci est pratiquée après un épisode rhabdomyolytique aigu, et
aussi de l’importance de l’accès.
Précocement, l’aspect est surtout
celui de lésions dégénératives qui sont secondairement suivies
d’aspect de régénération.
Parfois, des cellules inflammatoires sont
visibles.
Il est habituellement préféré d’entreprendre la biopsie
musculaire à distance de l’épisode aigu afin d’observer les aspects
de régénération et de mieux appréhender un déficit métabolique
causal.
Les circonstances cliniques d’apparition des rhabdomyolyses sont
variées.
Plusieurs éventualités sont à séparer selon les caractères
sémiologiques, l’évolution et les causes.
Grandes rhabdomyolyses aiguës
:
Ce sont les formes les plus typiques.
Elles sont le résultat d’une
nécrose focale, polyfocale ou diffuse du tissu musculaire dont les
causes sont dominées par trois groupes principaux : traumatisme,
troubles métaboliques, étiologie toxique ou infectieuse.
A - SÉMIOLOGIE :
Elle est assez stéréotypée. Le début est le plus souvent aigu, mais
varie selon la cause.
Un gonflement musculaire douloureux est l’élément primordial,
tantôt généralisé comme au cours des myolyses toxiques, tantôt
prédominant sur les membres inférieurs, notamment les mollets,
souvent les muscles lombaires.
Des douleurs musculaires et parfois
une faiblesse musculaire accompagnent le gonflement.
Des
sensations de crampes des membres inférieurs ou des muscles
lombaires sont perçues dans quelques cas.
Une sensation de malaise
avec fièvre, tachycardie, vomissements est fréquente.
À l’examen,
les muscles apparaissent fermes et tendus.
Habituellement, la
sémiologie musculaire s’estompe en quelques jours ou quelques
semaines du fait de la régénération musculaire.
Parfois, des
hémorragies cutanées sont visibles.
La pigmenturie, traduisant la présence d’hème sans hématurie, est
due à la myoglobinurie en excès.
La myoglobine signe la nécrose
musculaire et témoigne d’une lésion des membranes devenues
perméables.
Les urines prennent une coloration « vin de
Bourgogne » ou « Coca-Cola » dès que l’excrétion dépasse
250 µg/mL.
La myoglobinurie, naguère recherchée par méthodes de
solubilité, spectroscopie, électrophorèse, est appréciée par des
techniques immunochimiques plus sensibles : immunodiffusion,
inhibition de l’hémagglutination, fixation du complément.
Le dosage de la myoglobine sérique montre une élévation du taux.
La myoglobinémie s’apprécie par inhibition de l’hémagglutination,
méthode ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), et surtout
radio-immuno essai, méthode très sensible décelant dans le sérum
normal un taux de 3 à 80 ng/mL.
Après exercice chez un sujet
normal, le taux peut s’élever à 100 ng/mL.
L’augmentation massive du taux des enzymes sarcoplasmiques, et
particulièrement de créatine kinase sérique, est parallèle à l’intensité
de la myolyse, atteignant des taux dépassant de 100 à 1 000 fois la
normale dans le sérum.
Cette augmentation peut également porter
sur les transaminases, orientant à tort vers une affection hépatique.
L’évolution proprement musculaire est souvent bénigne, sans
faiblesse ni amyotrophie, exceptionnellement avec persistance d’un
déficit permanent. Habituellement, le gonflement musculaire
s’estompe et le muscle régénère sans séquelles.
Cependant, les nécroses massives avec myoglobinurie importante
s’accompagnent de la fuite sérique d’urates, de phosphates, de
potassium, de créatine et de créatinine, de taurine, d’enzymes
sarcoplasmiques diverses (lacticodéshydrogénase [LDH],
phosphorylase).
Au contraire, la calcémie s’abaisse en particulier les
premiers jours, car les fibres nécrotiques captent le calcium et la
solubilité locale produite par le phosphate de calcium s’élève.
Des
calcifications des parties molles peuvent être mises en évidence. Une
coagulation intravasculaire disséminée est très fréquente.
La plus sévère complication, liée à la précipitation intratubulaire de
myoglobine, est une nécrose rénale tubulaire aiguë survenant dans
30 % des cas.
Une anurie s’installe avec diverses modifications biologiques : hypercréatininémie, hyperuricémie et surtout
hyperkaliémie rapidement constituée et atteignant des taux
dangereux.
Particulièrement inquiétante à la période aiguë est la
combinaison de l’hyperkaliémie et de l’hypocalcémie (liée au dépôt
de calcium dans le muscle nécrosé) à l’origine d’arythmie cardiaque
sévère et d’arrêt cardiaque.
D’autre part, l’hyperphosphatémie,
exacerbée par l’insuffisance rénale, déclenche un hyperparathyroïdisme
réactionnel et le taux du 1,25-dihydroxycholécalciférol
s’effondre.
Ultérieurement, lorsque la diurèse reprend, le dépôt de
calcium dans les fibres musculaires nécrosées se libère dans le sang
et cette hypercalcémie tardive entraîne parfois des accumulations
calciques dans la cornée ou la conjonctive.
Le mécanisme de l’insuffisance rénale aiguë dépend, à côté de la
précipitation de pigments dans la partie distale du tubule, de la
vasoconstriction rénale due à l’hypovolémie et à la déplétion du
tubule en ATP, l’ischémie tubulaire indépendante des influences
hémodynamiques et liée à la potentiation de lésions tubulaires
proximales ischémiques par l’hème, la formation de radicaux libres
oxydants catalysée par l’hème intratubulaire.
La régression se fait spontanément ou sous l’effet de l’alcalinisation,
du mannitol, des diurétiques osmotiques, de la réhydratation ou des
plasmaphérèses.
Le pronostic est globalement favorable, bien que
l’insuffisance rénale, et spécialement l’hyperkaliémie, soient à
l’origine de la mort dans environ 20 % des cas.
B - CAUSES :
Les grandes rhabdomyolyses aiguës revêtent des expressions
cliniques variant essentiellement selon l’étiologie, mais cette dernière
est souvent plurifactorielle, faisant souvent intervenir un facteur
traumatique.
1- Causes traumatiques
:
L’écrasement et l’ischémie en sont les principaux facteurs.
Les rhabdomyolyses avec myoglobinurie consécutives à
l’écrasement sont connues depuis les bombardements au cours de la
Seconde Guerre mondiale et répertoriées sous le nom de « syndrome
de Bywaters ».
La rhabdomyolyse est due à la lésion du muscle et à
l’ischémie, et aussi à la reperfusion après ischémie prolongée en
raison de la formation de radicaux libres, de la présence de
granulocytes, ou l’excès de calcium accumulé.
De mécanisme
analogue sont les formes survenant au cours d’anesthésie prolongée
avec position anormale ou les comas entraînant des compressions
des membres ou du thorax, notamment chez des toxicomanes en
overdose, des alcooliques, après intoxication par oxyde de carbone,
asphyxie ou même coma myxoedémateux.
Dans de tels cas, souvent
aggravés par des syndromes de loge, la pression à l’intérieur des
muscles dépasse de dix fois la normale qui est inférieure à
20 mmHg.
La disparition de pouls témoigne de l’ischémie à l’origine
d’un infarctus musculaire.
La compression des grosses artères
entraîne nécroses et oedèmes, comprimant les petits vaisseaux.
Des
compressions nerveuses associées sont à l’origine d’amyotrophie.
2- Causes métaboliques
:
Des troubles métaboliques complexes s’observent au cours des rhabdomyolyses.
Leur individualisation est toutefois artificielle car,
s’ils sont parfois primitifs, ils sont souvent secondaires à des causes
toxiques ou infectieuses.
Une sévère hypokaliémie est la plus importante.
Une hypokaliémie
prolongée entraîne une nécrose musculaire.
Des myalgies et une
quadriplégie en sont les conséquences ainsi qu’une myoglobinurie
avec taux élevé de créatine kinase sérique.
L’hypokaliémie est
parfois déclenchée par des drogues : amphotéricine, réglisses,
thiazides, laxatifs et même aldostéronisme ou suralimentation.
L’hypophosphatémie au cours du diabète, de l’alcoolisme aigu ou
après parathyroïdectomie, l’hypernatrémie, l’intoxication par l’eau
sont également à l’origine d’une myolyse, mais des mécanismes
multiples interviennent dans leur production.
L’acidose des
diabétiques peut s’accompagner de crampes, de gonflement des
muscles des jambes et de myoglobinurie.
3- Causes toxiques
:
Certaines formes qui se rattachent au paragraphe précédent ont un
effet de nécrose par l’intermédiaire d’un dérèglement métabolique.
Ces formes se sont parfois accompagnées de coma, ce qui rend plus
complexe leur mode d’action.
* Alcoolisme :
Il fait intervenir, selon les cas, écrasement et ischémie par coma, ou
exercice excessif par delirium tremens ou crise d’épilepsie, ou action
toxique directe sur le muscle, ou anomalies métaboliques diverses :
hypophosphatémie, hypokaliémie, inhibition du transport
cationique, altérations de la perméabilité membranaire.
La myopathie alcoolique aiguë survenant après un excès alcoolique
est fréquente en milieu hospitalier.
Elle se manifeste par une
douleur, une tension et un oedème des muscles des membres et du
tronc, des contractures persistantes avec, dans les formes graves, des
troubles rénaux et une hyperkaliémie.
L’atteinte musculaire est
tantôt diffuse, tantôt focale.
Une zone apparaît, dure et douloureuse,
sur un membre ou un segment de membre, simulant une phlébothrombose ou une obstruction lymphatique.
La rhabdomyolyse se traduit par une myoglobinurie et un taux élevé
de créatine kinase sérique.
La biopsie musculaire montre une
nécrose étendue et un oedème intracellulaire.
La récupération se fait
en quelques semaines ou quelques mois.
Des récidives sont
possibles.
On estime que l’éthanol crée une atteinte directe du sarcolemme,
augmentant la perméabilité du sodium et, de ce fait, la concentration
du calcium.
L’hypophosphatémie joue également un rôle précipitant
sur la rhabdomyolyse des alcooliques en réduisant la capacité de
production d’ATP par le muscle.
Une autre forme d’atteinte musculaire alcoolique comporte des
crampes et une faiblesse musculaire après une période d’excès.
Myoglobinurie et hypercréatinikinasémie sont présentes.
La lactacidémie d’effort sous ischémie ne s’élève pas.
L’hypokaliémie, précédemment signalée, peut être induite par
diverses drogues, les plus usuelles étant les diurétiques, les réglisses
contenant de la glycylrésine, l’amphotéricine B, les laxatifs.
* Médicaments et toxines :
De nombreux médicaments et diverses toxines sont à l’origine de rhabdomyolyses traduites par de simples douleurs ou par une
faiblesse généralisée évoluant vers une insuffisance rénale fatale.
Les
mécanismes d’action de ces facteurs sont variables : troubles
électrolytiques, ischémie d’origine vasculaire, lésions directes du sarcolemme, dégénérescence autophagique, effet sur le métabolisme
énergétique ou la synthèse protéique.
Un effet membranaire est probablement en cause pour une série de
médicaments.
Les hypocholestérolémiants sont souvent à l’origine de myopathies nécrosantes.
Les fibrates sont à l’origine de myalgies, de crampes, de faiblesse
généralisée survenant en 2 ou 3 mois, quelquefois 1 à 2 ans, avec
parfois myoglobinurie et élévation du taux de créatine kinase
sérique.
Des aspects de nécrose disséminée sont visibles sur la
biopsie musculaire.
L’électromyogramme montre des tracés de faible
amplitude, parfois associés à des activités spontanées.
La nécrose
des fibres serait due à une désorganisation des éléments lipophiliques de la membrane musculaire.
De même, la 3 hydroxy-3 méthylglutaryl-coenzyme A réductase,
enzyme contrôlant la synthèse du cholestérol (lovastatine,
simvastatine, provastatine, atorvastatine, fluvastatine, cérivastatine)
sont à l’origine d’un tableau analogue chez environ 5 % des patients
absorbant la drogue.
Une myoglobinurie survient dans la moitié des
cas.
Le taux de créatine kinase est inconstamment élevé.
La biopsie
musculaire comporte des lésions de nécrose et une accumulation de
lysosomes sous sarcolemmiques en microscopie électronique.
L’action de ces médicaments désorganiserait le contenu membranaire en cholestérol, ce qui favoriserait la rhabdomyolyse.
Il
pourrait également s’agir d’une diminution du coenzyme Q
entraînant des troubles de la production d’énergie.
La ciclosporine, qui a normalement un effet hypocholestérolémiant
et a un effet potentiateur, a été à l’origine de rhabdomyolyse avec
myoglobinurie chez des patients absorbant également des
hypocholestérolémiants, surtout après transplantation cardiaque.
L’acide e-aminocaproïque, le labétalol, le propofol, sont également à
l’origine de rhabdomyolyse de mécanismes proches ou inconnus.
Enfin l’oxyde de carbone, l’héroïne, les barbituriques, l’azathioprine,
la méthadone, la terbutaline, l’érythromycine, l’acide nicotinique,
sont également en cause.
Les venins de serpent contiennent des myotoxines spécifiques qui
sont sans doute des phospholipases entraînant des altérations du
réticulum sarcoplasmique.
Il en est de même pour certaines
araignées ou les guêpes.
Le plasmocide et le toluène ont une action
analogue.
La succinylcholine entraîne une myolyse avec élévation
de créatine kinasémie chez les amputés pour fractures ou brûlures
étendues.
Parmi les variétés de mécanisme inconnu, la maladie du Haff où
des accès aigus de myalgies surviennent après ingestion de certains
poissons, ou dans les régions méditerranéennes les myoglobinuries
consécutives à l’ingestion de cailles ayant elles-mêmes ingéré de la
ciguë ou de l’hellébore.
Le syndrome malin des neuroleptiques occupe une place à part.
Hyperthermie, rigidité musculaire, troubles de la conscience,
fluctuations du système autonome apparaissent progressivement.
Une rhabdomyolyse avec myoglobinurie peut survenir.
Les
médicaments en cause sont les butyrophénones, les phénothiazines
et d’autres antipsychotiques ou thymoleptiques.
Le mécanisme est central et non pas musculaire.
4- Myolyses infectieuses
:
Elles relèvent également de mécanismes complexes, en particulier
lorsqu’une fièvre élevée les accompagne et est un facteur
d’hyperthermie.
Parmi les myolyses virales, des myalgies avec myoglobinurie
s’observent après des infections virales très diverses telles que virus
grippal, virus coxsackie, adénovirus, virus herpétique, échovirus,
virus d’Epstein-Barr.
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
est à l’origine d’épisodes rhabdomyolytiques récidivants.
Les myolyses bactériennes sont rares.
La staphylococcie est la plus
souvent décrite avec choc staphylococcique, hypotension artérielle,
fièvre, rash.
On signale également les myolyses avec myoglobinurie
de la fièvre typhoïde, des infections à Clostridium, de la maladie des
« légionnaires ».
5- Forme rhabdomyolytique de la myopathie
de réanimation
:
La myopathie de réanimation, myopathie quadriplégique aiguë
(critical illness myopathy), relève d’une pathogénie multifactorielle,
notamment après administration de corticostéroïdes à posologie
élevée ou de curares, dépolarisants ou non, chez des patients
ventilés.
La survenue d’une rhabdomyolyse sévère est inconstante.
La faiblesse musculaire généralisée s’installe sur une période de
quelques jours.
Le taux de créatine kinase est parfois très élevé.
La myoglobinurie est inconstante.
La biopsie musculaire montre la
nécrose et, en microscopie électronique, une perte élective des
filaments épais de myosine, peut-être en raison d’un excès de calpaïne, protéase activée par le calcium.
Rhabdomyolyses intermittentes
sporadiques déclenchées par l’exercice
ou la chaleur
:
Différentes des précédentes, elles surviennent surtout à l’effort et
sont parfois favorisées par l’hyperthermie.
A - RHABDOMYOLYSES DES SYNDROMES DE LOGE
:
Les syndromes de loge, dont la fréquence est encore mal appréciée,
sont la conséquence d’une augmentation de volume du tissu
musculaire dans un espace anatomiquement clos.
Ce phénomène
entraîne un dépassement de la pression intramusculaire critique à
l’origine d’une ischémie microcirculatoire créant un oedème et une
nécrose musculaires qui, en retour, augmentent la pression.
Ainsi,
les deux facteurs favorisants sont une loge aponévrotique entourant
le muscle, de capacité insuffisante, et un effort trop intense. Les
syndromes de loge, exceptionnels chez l’enfant, s’observent chez
l’adulte jeune, essentiellement dans le sexe masculin.
Les compartiments atteints se situent surtout aux membres
inférieurs (compartiment antérieur de la jambe et parfois
participation de la loge péronière), plus rarement aux masses
musculaires paravertébrales.
La forme aiguë est une nécrose ischémique des muscles, survenant
électivement après une marche prolongée chez de jeunes recrues,
véritable « gangrène de marche » avec douleur, gonflement et parfois
paralysie du nerf sciatique poplité externe.
L’exercice inaccoutumé,
et particulièrement la course en descente entraînant une contraction
allongeant les muscles, provoque des déchirures du sarcolemme,
l’issue de protéines contractiles et une nécrose.
L’évolution est plus
prolongée qu’au cours des autres rhabdomyolyses, douleur et
gonflement étant au maximum 1 à 2 jours après l’exercice.
On rapproche de cette forme aiguë les endolorissements musculaires
retardés, de mécanisme analogue, survenant 1 à 2 jours après un
exercice inaccoutumé chez des sédentaires voulant améliorer leurs
performances et développant une rhabdomyolyse avec
myoglobinurie.
La sémiologie, mineure au début, se constitue avec
retard.
En 24 à 48 heures apparaît une pigmenturie accompagnée de
courbatures.
La forme chronique s’observe plutôt chez des athlètes, surtout
coureurs à pied, normaux au repos.
À l’exercice apparaît un
syndrome du compartiment antérieur à intervalles variables,
souvent amélioré avec le temps.
L’hypertrophie musculaire dans une
loge étroite joue un rôle.
La pression intramusculaire augmente à
l’effort en raison du passage de liquides des vaisseaux dans le
compartiment interstitiel extramusculaire.
Ceci crée une
augmentation du volume musculaire.
À titre d’exemple, un effort
rapide sur bicyclette crée d’une part une diminution de 19 % de
l’eau intravasculaire (avec augmentation de concentration des
protéines plasmatiques et de l’hématocrite), d’autre part une
augmentation de 15 % de l’eau intramusculaire.
Avec l’inuline tritiée,
l’eau intramusculaire augmente de 80 % après effort.
La mesure comparative des pressions musculaires à l’intérieur des
loges affirme le diagnostic.
Expérimentalement, le flux capillaire
s’arrête au-dessus d’un seuil critique estimé à 30 mmHg.
Diverses
techniques sont proposées (techniques invasives à l’aiguille,
scintigraphie au thalium ou à l’hydroxyméthylène diphosphate).
Une aponévrotomie, ou une aponévrectomie, serait indiquée lorsque
la pression dépasse 40 mmHg, mais les indications, parfois abusives,
doivent être soigneusement posées.
B - RHABDOMYOLYSES DÉCLENCHÉES PAR LA CHALEUR
ET L’EXERCICE :
La myoglobine favorise la diffusion de l’oxygène des capillaires vers
les mitochondries des fibres musculaires à métabolisme oxydatif
prédominant.
Cette activité est particulièrement développée chez les
coureurs de fond bien entraînés dont le système oxydatif est utilisé
au maximum et chez lesquels les mitochondries sont augmentées en
nombre et en dimension.
Les enzymes mitochondriales et la
myoglobine ont leur concentration augmentée.
Ces caractères
opposent les coureurs de fond, chez lesquels l’endurance est
travaillée, aux sprinters dont les fibres de type II sont principalement
développées.
Chez les premiers, l’activité de la succinodéshydrogénase
est trois à quatre fois plus importante que chez les
sédentaires.
Leurs muscles comportent un pourcentage élevé de
fibres de type I et un taux important de triglycérides, alors que les fibres de type II B sont peu développées. Une forte température
ambiante augmente les besoins énergétiques.
De ce fait, un
entraînement insuffisant, combiné à une chaleur excessive, est
susceptible de créer une myolyse chez les sportifs ou de jeunes
militaires sous certains climats chauds et humides, traduite par une
myoglobinurie, un choc thermique et une insuffisance rénale.
Ce type de rhabdomyolyse est sans doute la cause la plus fréquente
des formes sévères.
Le mécanisme paraît fonction de la combinaison
d’altérations musculaires mécaniques et thermiques et de déplétion
en ATP.
Ces deux processus conduisent à l’accumulation de calcium
intracellulaire.
Le début se fait à l’occasion d’un effort physique intense et
inhabituel, fréquent en milieu militaire (marche rapide, marche
« commando culturiste », marathon) ou civil, qu’il s’agisse d’athlètes
exposés à une chaleur excessive, de body-builders ou de sujets non
entraînés, le plus souvent des sujets jeunes de sexe masculin.
La
chaleur ambiante élevée est un facteur favorisant, de même que le
manque de sel alimentaire ou l’absorption d’alcool.
Un trouble sousjacent
de la thermorégulation par sudation insuffisante dû à la
mucoviscidose, à une ichtyose, à une dysplasie ectodermique
anhidrotique avec absence de glandes sudoripares, est rarement
présent.
Des circonstances plus rares sont l’état de mal épileptique, l’état de
mal asthmatique, l’électrocution, des affections métaboliques
musculaires (glycogénoses), une mitochondriopathie, la thalassémie.
Un syndrome de myolyse maligne avec fièvre, tremblement, rigidité,
obnubilation, évoluant vers la mort deux fois sur dix, apparaît après
une activité musculaire intense d’origine toxique : la strychnine, les
amphétamines provoquent une activité musculaire excessive avec
fièvre, confusion, crises comitiales généralisées, myoglobinurie.
Il en
est de même pour la toxine tétanique.
La ciguë entraîne des crises
généralisées avec myoglobinurie et insuffisance rénale.
L’accès débute brutalement lors de l’exercice.
La température est très
élevée. Le début précédé de myalgies, de sensation
d’endolorissement localisé à toute la musculature, associées à une
sensation de fatigue, suivie de crampes persistantes, diffuses.
Puis
se constitue un véritable syndrome d’intolérance à l’exercice
associant aux myalgies des douleurs épigastriques et des
vomissements, une faiblesse musculaire avec état ébrieux, une
impossibilité de la marche, un enraidissement, une myoglobinurie,
parfois des crises comitiales, une agressivité et une désorientation.
Les signes neurologiques sont au premier plan.
Les troubles de la
conscience sont importants, obnubilation, coma transitoire ou
progressif. Ils s’associent à l’hyperthermie qui atteint 41 °C.
Une
élévation au-dessus de 42 °C a une signification péjorative.
Des
crises comitiales, un syndrome cérébelleux, des signes de
décérébration, une hémiplégie sont associés.
La tension artérielle
s’abaisse et précède de peu un collapsus cardiovasculaire.
La rigidité
musculaire est importante et diffuse, les muscles sont fermes et
tendus, douloureux à la palpation avec myooedème.
Aux signes
neurologiques s’associent des hémorragies cutanées et muqueuses,
une épistaxis, des hématomes liés à une coagulation intravasculaire
disséminée.
Une myoglobinurie massive entraîne une insuffisance
rénale aiguë.
L’évolution de l’accès cependant est le plus souvent favorable.
Les
troubles de la conscience sont transitoires.
L’hyperthermie s’abaisse,
des courbatures persistent.
Le traitement associe refroidissement,
prise de boissons, dantrolène dans les cas graves.
Les signes biologiques témoignent de l’importance de la rhabdomyolyse.
Le taux de créatine kinase sérique est très élevé.
La myoglobinémie est importante.
Son risque est une tubulopathie
rénale.
L’acidose est habituelle avec augmentation de la lactacidémie.
La kaliémie est basse, ainsi que la calcémie et la phosphorémie.
Des anomalies biologiques hépatiques, élévation des
enzymes, des phosphatases alcalines, de la bilirubine sont
fréquentes.
Les tests de provocation à l’halothane et à la caféine
pratiqués sur le muscle in vitro montrent une contracture excessive
telle qu’elle est observée dans la susceptibilité à l’hyperthermie
maligne peranesthésique.
La biopsie musculaire montre des signes de rhabdomyolyse.
Certains cas ne s’accompagnant pas d’hyperthermie comportent
parfois des tests de contracture in vitro positifs, autorisant
l’hypothèse d’un lien physiopathologique.
La sémiologie est celle
de toute rhabdomyolyse d’effort survenant soit après un exercice
bref et intense, soit après une marche prolongée avec
endolorissement de la musculature, avec sensation de fatigue, puis
crampes, avec contractures spasmodiques de plusieurs muscles, puis
dureté ligneuse laissant persister des courbatures prolongées.
Au
maximum, l’enraidissement rend toute poursuite de l’effort
impossible.
Le taux de créatine kinase est élevé, non seulement à
l’effort, mais aussi au repos.
Une myoglobinurie est fréquente.
La
prescription de doses modérées de dantrolène est justifiée.
Le traitement par dantrolène sodium ou par anticalciques peut
améliorer la sémiologie.
Rhabdomyolyses des maladies
métaboliques génétiques
:
Des rhabdomyolyses, dont les témoins sont soit uniquement
biologiques, soit cliniques, s’observent au cours de nombreuses
maladies génétiques métaboliques.
Les mécanismes précédemment
invoqués, l’exercice en particulier, peuvent s’intriquer dans leur
survenue.
Parmi les atteintes musculaires métaboliques, les déficits
en enzymes glycolytiques ou mitochondriales sont principalement
en cause.
A - DÉFICIT EN ENZYMES GLYCOLYTIQUES :
La première maladie génétique décrite à l’origine de rhabdomyolyse
est le déficit en phosphorylase ou maladie de Mac Ardle, de
transmission autosomique récessive.
La rhabdomyolyse apparaît par
périodes successives, une fatigabilité musculaire excessive et une
myoglobinurie intermittente lors de l’enfance ou de l’adolescence.
Secondairement, myalgies et contractures apparaissent chez l’adulte
jeune lors d’exercices importants.
Des épisodes de myoglobinurie
s’observent dans 50 % des cas avec occasionnellement une
insuffisance rénale aiguë réversible.
Les épisodes rhabdomyolytiques
sont ainsi le symptôme majeur, manifesté par des myalgies, des
contractures, un gonflement des masses musculaires et un déficit
moteur.
Tachycardie et dyspnée sont fréquemment associées,
nausées et vomissements sont plus rares.
Le type d’exercice
déclenchant la crise est variable dans son intensité, il s’agit d’efforts
isométriques intenses et brefs ou d’efforts moins intenses mais
prolongés.
Les troubles sont calmés par le repos.
Des exercices brefs
et intenses, un sprint, le soulèvement de poids lourds, activent l’ATP
et déclenchent de sévères lésions focales de type rhabdomyolytiques
aggravées par un syndrome de loge, avec un taux de créatine kinase
augmenté de 200 fois, mais peu douloureux.
D’autres fois, c’est
surtout après un traumatisme musculaire local qui provoque des
douleurs importantes dorsales ou scapulaires.
Caractéristique des
syndromes de loge, c’est avec un retard de quelques heures que la
douleur apparaît, du fait du développement de la nécrose ou du
gonflement.
Le phénomène du « second souffle » est caractéristique,
lié à une suppléance de la glycogénolyse par l’utilisation des acides
gras libres d’origine sanguine.
La nécrose porte principalement sur les fibres de type II, qui sont
plus dépendantes de la glycolyse pour la production d’énergie et
donc sont particulièrement sensibles au défaut de l’enzyme qui
préside à la formation de glucose à partir du glycogène.
Le déficit en phosphofructokinase de la maladie de Tarui est
également de transmission autosomique récessive, en relation avec
une anomalie localisée sur le chromosome 1 (1q32).
La rhabdomyolyse débutant dans l’enfance, devenant gênante à
l’adolescence, se manifeste par des myalgies et des contractures des
membres inférieurs accompagnées de fatigue importante et souvent
de nausées et de vomissements.
Parfois, la sémiologie prédomine
sur les membres supérieurs, entraînant notamment une difficulté à jouer du piano.
La myoglobinurie est inconstante, le taux de créatine
kinase est élevé en permanence.
Ici encore un syndrome de loge
participe à la survenue de rhabdomyolyses récidivant lors
d’exercices inhabituellement intenses.
Les autres déficits glycolytiques se manifestent également par des
épisodes rhabdomyolytiques avec myalgies, contractures,
myoglobinurie, notamment le déficit en phosphoglycérate kinase, le
déficit en phosphoglycérate mutase, le déficit en lactate
déshydrogénase.
Enfin le déficit d’AMP désaminase est parfois associé à une rhabdomyolyse, mais les relations entre ces deux événements restent
discutées.
B - DÉFICIT EN CARNITINE PALMITYLTRANSFÉRASE :
Ce déficit est à l’origine d’importants épisodes rhabdomyolytiques
portant plus particulièrement sur les fibres de type I oxydatives. La
transmission est de type autosomique récessif.
L’anomalie porte sur
le chromosome 11 (11p 11p13).
Les premiers épisodes débutent tôt,
dans l’enfance ou chez des hommes jeunes qui, après un exercice
prolongé, ressentent des myalgies, un engourdissement et une
faiblesse à l’exercice.
Des épisodes de myoglobinurie sont habituels
et parfois graves.
Le jeûne déclenche quelquefois les accès, de même
que l’exposition au froid, le manque de sommeil et les infections
intercurrentes.
Une insuffisance rénale est présente dans un quart
des cas.
Contrairement aux glycogénoses, des contractures ne
précèdent pas les accès de myoglobinurie, ce qui fait que les patients
ne ressentent aucun prodrome et que les accès se répètent
fréquemment.
De plus, l’ensemble de la musculature peut être
affecté et pas seulement les muscles qui ont été soumis à l’exercice,
ce qui explique la survenue éventuelle d’insuffisance respiratoire.
Il
est cependant des cas où un syndrome de loge est déclenché à la
fois par un exercice violent associé à un jeûne.
L’épreuve de jeûne
prolongé entraîne une élévation rapide de la créatine kinase sérique,
normale en dehors des accès, et la présence de corps cétoniques dans
la moitié des cas.
La biopsie musculaire est normale ou montre une
myopathie lipidique, principalement si elle a été entreprise dans le
décours d’un épisode de myoglobinurie.
Le déficit enzymatique
porte sur la CPT II.
Les régimes riches en glucides et pauvres en
graisses sont préconisés et réduiraient le nombre d’accès de myoglobinurie.
Le déficit en CPT II pourrait être simulé par des déficits
enzymatiques membranaires de la bêtaoxydation des acides gras :
l’acylcoenzyme A déshydrogénase des acides gras à très longue
chaîne, la protéine trifonctionnelle.
C - DÉFICIT EN ENZYMES MITOCHONDRIALES :
Des épisodes rhabdomyolytiques surviennent lors de déficits de la
chaîne respiratoire des mitochondries.
Le déficit en complexe I survient chez des enfants avec accès de
myalgies, de céphalées et de nausées lors de la montée d’un escalier.
La lactacidémie est très élevée à l’effort.
Une faiblesse musculaire
met en évidence des fibres rouges déchiquetées (ragged red fibres).
Le déficit en complexe III est dû à une mutation du gène du
cytochrome b.
Des épisodes de rhabdomyolyses avec myalgies
d’effort apparaissent dans l’enfance.
Des fibres rouges déchiquetées
sont présentes sur la biopsie musculaire.
Le déficit en coenzyme Q10 associe des épisodes d’intolérance à
l’effort avec fibres rouges déchiquetées sur la biopsie musculaire et
des troubles neurologiques (épilepsie, retard mental).
L’administration du coenzyme Q10 améliorerait la sémiologie.
D - EXCÈS DE LIBÉRATION DE CALCIUM
PAR LE RÉTICULUM SARCOPLASMIQUE :
L’hyperthermie maligne, maladie familiale de transmission
autosomique dominante, est à l’origine d’accidents anesthésiques
redoutables déclenchés par les agents gazeux fluorés de type
halothane ou un agent curarisant dépolarisant.
Parmi les
symptômes, à côté de l’hyperthermie et de la rigidité musculaire
progressive, survient une nécrose musculaire importante et diffuse
traduite par une myoglobinurie massive.
L’accès d’hyperthermie maligne s’accompagne d’une augmentation
du taux de créatine kinase sérique (de 10 à 50 fois la normale) et des
autres enzymes d’origine musculaire.
L’acidose est précoce avec
augmentation de la lactacidémie veineuse, augmentation du CO2 et
diminution du pH veineux et artériel.
Des troubles ioniques sont
également présents à la phase précoce : hyperkaliémie,
hypercalcémie, hypernatrémie, hyperglycémie, diminution des
bicarbonates, suivis dans la phase tardive par une hypokaliémie et
une hypocalcémie, en même temps que s’élèvent les taux des
différentes enzymes musculaires et de la myoglobine.
Quand une myoglobinurie importante survient, le tableau biologique est
susceptible de se compliquer d’une acidose tubulaire rénale.
La
biopsie montre des anomalies musculaires, souvent non spécifiques
et discrètes.
Les fibres de type I sont particulièrement atteintes dans
l’hyperthermie maligne en raison de leur faible capacité anaérobie
et donc une plus rapide déplétion en ATP au cours de
l’hypermétabolisme de la maladie.
Le défaut génétique a été attribué, dans un certain nombre de
familles mais pas dans toutes, au gène du récepteur à la ryanodine,
canal calcium énergie-dépendant dont la durée d’ouverture est
anormalement prolongée.
L’excès de libération de calcium déclenche
une cascade d’événements dont le résultat est une production
calorique excessive, une acidose et une contracture musculaire.
D’une part, l’élévation du taux de calcium stimule la phosphorylase
kinase, activant la glycolyse et entraînant la production d’acide
lactique.
D’autre part, le calcium en excès se fixe sur la troponine,
provoquant la liaison de l’actine et de la myosine en actomyosine à
l’origine de la contraction et de la rigidité musculaires (contracture).
L’ATPase de la myosine est activée et la demande d’ATP augmente.
Pour répondre à la demande énergétique, le métabolisme
énergétique s’emballe et produit de la chaleur.
L’élévation de la
température rend les protéines contractiles plus sensibles au calcium.
En outre, la chute du taux d’ATP réduit les possibilités de
dissociation de l’actomyosine, ce qui entretient la rigidité
musculaire.
Un cercle vicieux est ainsi initié.
En présence d’un taux élevé de calcium, les mitochondries
séquestrent celui-ci par un mécanisme énergie-dépendant, ce qui, en
perturbant la phosphorylation oxydative, réduit la production
d’ATP.
Enfin, l’utilisation d’ATP dépassant largement sa production, les
autres fonctions cellulaires nécessitant de l’énergie, comme l’intégrité
de la membrane sarcolemmique, ne peuvent être maintenues.
L’influx calcique augmente encore dans le muscle et la créatine
kinase, le potassium, la myoglobine entre autres, fuient vers le
milieu extracellulaire et la circulation sanguine, et traduisent
l’importance de la rhabdomyolyse.
L’élévation permanente du taux de créatine kinase sérique ainsi que
des transaminases musculaires serait un témoin de la destruction de
fibres musculaires lors de petits épisodes de rhabdomyolyse.
Un plus grand nombre d’anomalies sur les biopsies musculaires des
sujets âgés susceptibles à l’hyperthermie maligne est attribué à des
séquelles de rhabdomyolyses localisées.
Enfin, un certain nombre
de sujets susceptibles à l’hyperthermie, mais n’ayant jamais présenté
d’épisodes d’hyperthermie maligne, se plaignent de myalgies
d’apparition variable, à la fois dans leur localisation et dans le
temps.
Aux frontières des rhabdomyolyses
:
Stricto sensu, le terme de « rhabdomyolyse » pourrait s’appliquer à
toute lésion lytique et nécrosante du tissu musculaire.
Il est
préférable de le réserver aux cas dans lesquels le phénomène rhabdomyolytique tel qu’il a été précédemment décrit est au premier plan du tableau clinique, qu’une cause soit mise en évidence ou, ce
qui n’est pas exceptionnel, que l’étiologie ne soit pas déterminée.
Au cours de nombreuses maladies neuromusculaires, myopathiques
ou non, parfois au cours de dénervation, s’observent tantôt des
lésions de myonécrose, tantôt un taux élevé de créatine kinase
sérique, plus rarement une myoglobinurie.
A - LÉSIONS DE NÉCROSE
:
Lors de diverses dystrophies musculaires, surtout les dystrophinopathies de Duchenne et de Becker, plus rarement la
maladie de Steinert, les myopathies facio-scapulo-humérales et
même les amyotrophies spinales progressives, la myoglobine
sérique, mesurée par dosage radio-immunologique, est susceptible
de s’élever à des taux dépassant de 40 fois la normale, ce qui
témoigne de la myolyse sous-jacente qui n’a cependant pas le
caractère massif des grandes myolyses aiguës.
Dans les dystrophies musculaires congénitales, avec ou sans déficit
en laminine, le taux de créatine kinase est souvent élevé jusqu’à
30 fois la normale, bien que la biopsie ne montre que quelques fibres
nécrotiques.
Dans les dystrophinopathies, le taux de créatine kinase s’élève très
précocement et avant l’apparition des signes cliniques qui diminuent
par la suite et sont sans relation avec la sévérité clinique.
Les lésions de nécrose sont habituelles au cours des dystrophies
musculaires.
Stricto sensu, il s’agit donc de lésions rhabdomyolytiques, mais elles diffèrent en tous points des
rhabdomyolyses aiguës.
Cliniquement, les patients ne constituent
pas de phénomènes musculaires aigus.
Les myalgies, le gonflement
musculaire sont le plus souvent absents. Biologiquement, le taux de
créatine kinase et celui de myoglobinémie sont donc souvent élevés,
mais la pigmenturie est rare.
L’évolution est chronique et il n’y a
jamais d’insuffisance rénale aiguë.
Les lésions musculaires visibles
sur biopsie témoignent de l’entrée massive de calcium dans le
muscle (avec, par exemple dans la maladie de Duchenne, l’aspect prénécrotique de grandes fibres rondes opaques) et les images de
régénération portent sur des groupes de fibres musculaires et non
sur des fibres isolées.
Le terme de rhabdomyolyse ne devrait pas
être appliqué à ces formes.
Dans un autre sens, une dystrophie musculaire est parfois évoquée
sur une augmentation du taux des enzymes musculaires sériques,
alors qu’il s’agit de rhabdomyolyse.
B - HYPERCRÉATINE KINASÉMIE IDIOPATHIQUE
:
Ce terme réunit les cas pour lesquels la seule anomalie est
biologique : un taux élevé et persistant de créatine kinase sérique,
sans manifestation clinique, sans altération morphologique
prédominante et sans cause précise.
Ces formes doivent être séparées des élévations transitoires et
modérées de créatine kinase sérique survenant chez un sujet non
entraîné ou même chez un sportif après un exercice inhabituel.
C - RHABDOMYOLYSES ET POLYMYOSITES :
Les relations entre polymyosites et rhabdomyolyses sont à
considérer sous plusieurs aspects.
La nécrose segmentaire suivie de régénération est un élément
morphologique de base des polymyosites que son origine soit
ischémique au cours des dermatomyosites, ou en relation avec une
dysimmunité cellulaire au cours des polymyosites.
Ces lésions de
nécrose sont plurifocales, ce qui explique qu’une biopsie musculaire
puisse se faire en territoire sain.
De même, le taux de créatine kinase
sérique n’est qu’occasionnellement élevé.
La polymyosite nécrosante, la polymyosite myoglobinurique ne sont
qu’un degré de plus des formes habituelles.
La rhabdomyolyse est
au premier plan.
Il s’agit surtout de formes aiguës avec faiblesse
musculaire importante et souvent manifestations cutanées.
Dans d’autres cas, l’étiquette de polymyosite est parfois attribuée à
tort à des tableaux cliniques de rhabdomyolyse indépendants de
toute atteinte musculaire inflammatoire et traités abusivement par
une corticothérapie parfois massive.
Ceci est dû à la conjonction
d’éléments trompeurs dont les principaux sont une sémiologie
comportant des myalgies diffuses ou une faiblesse musculaire plus
ou moins étendue, ou les deux, une myoglobinurie, l’association à
un taux élevé de créatine kinase sérique, la constatation d’anomalies
musculaires à type de nécrose et de régénération.
Ces arguments
paraissent parfois suffire à installer une thérapeutique
immunosuppressive, le plus souvent cortisonique.
Paradoxalement,
les symptômes paraissent plus ou moins s’amender et le taux de
créatine kinase s’abaisse parfois.
Dès lors, cette modification
biologique est mise à l’actif du traitement et semble autoriser à
augmenter la posologie.
Cependant n’existent aucun signe
musculaire objectif, ni aucune lésion de type inflammatoire sur la
biopsie musculaire.
Des signes de surimprégnation cortisonique :
aspect cushingoïde, vergetures pourpres, myopathie cortisonique se
constituent secondairement.
Une dernière éventualité inverse est un tableau clinique subaigu
ou chronique d’allure rhabdomyolytique dont la cause n’est pas
déterminée et qui masque un processus polymyositique mais ne
comporte pas de signes évidents d’inflammation biologique ou
tissulaire.
Ces formes, jadis étiquetées polymyosites sans
inflammation, comportent, sur le sarcolemme de la plupart des
fibres musculaires, une expression diffuse de l’antigène HLA de
classe I, ce qui ne s’observe pas au cours des rhabdomyolyses.
Traitement
:
Celui des grandes rhabdomyolyses aiguës s’inspire directement de
la physiopathologie.
Il a en particulier pour but de prévenir les
complications les plus graves.
L’hypovolémie nécessite une posologie élevée de solutions salines,
2 à 3 L/h.
Une erreur commune est de ne pas apporter une quantité
suffisante.
Les anomalies électrolytiques doivent être corrigées : contre
l’hyperkaliémie, les perfusions de glucose-insuline, les agonistes bêta
et les bicarbonates sont parfois insuffisants du fait des lésions
sarcolemmiques, et une dialyse ou des échanges plasmatiques sont
nécessaires. Une hyperuricémie élevée nécessite de l’allopurinol.
L’hyperphosphatémie est traitée par des absorbants de phosphates.
La perfusion de calcium doit être limitée aux hyperkaliémies graves
ou aux troubles ventriculaires car elle risque d’aggraver le dépôt de
calcium dans les fibres musculaires et d’augmenter l’hypercalcémie
lors de la phase de diurèse, au moment de la récupération d’une
insuffisance rénale aiguë.
La prévention de l’insuffisance rénale aiguë est l’objet de
controverses.
L’alcalinisation des urines par des bicarbonates,
augmentant la diurèse et luttant contre l’acidification des urines,
protège en principe contre l’accumulation de myoglobine.
Cependant, l’administration de bicarbonate fait courir le risque
d’une alcalose métabolique pouvant aggraver l’hypocalcémie.
L’administration de mannitol est également discutée. Le mannitol
peut réduire la consommation tubulaire d’oxygène en diminuant la
résorption du sodium, ce qui améliore l’ischémie rénale.
Cependant,
il peut entraîner une diurèse osmotique sans accroissement suffisant
de la diurèse, ce qui peut aggraver l’hypovolémie.
En pratique, les perfusions salines sont indiquées en cas de myoglobinurie importante à un taux de créatine kinase au-delà de
5 000 UI/L.
Les bicarbonates sont utilisables lorsque le pH urinaire
s’abaisse au-dessous de 6, mais arrêtés lorsque ce dernier s’élève
au-dessus de 7,45.
La perfusion de bicarbonate est alors remplacée
par de l’acétazolamide.
Lorsque l’hypovolémie est corrigée, le
mannitol est justifié.
La diminution du taux de créatine kinase doit être régulièrement
surveillée.
Si la diminution n’atteint pas 50 % en 48 heures, un
syndrome de loge méconnu est à rechercher et à traiter.
Selon les cas, un syndrome de loge nécessite une aponévrotomie ou
une aponévrectomie.
Les rhabdomyolyses déclenchées par la chaleur ou l’exercice
peuvent être améliorées par le dantrolène, de même que celles de
l’hyperthermie maligne.
Dans les autres éventualités, le traitement de la maladie causale est
de règle et suffit habituellement à réduire la nécrose musculaire.
Conclusion
:
Les rhabdomyolyses sont des affections fréquentes, souvent graves et
même gravissimes dans leur expression aiguë. Certaines restent
d’origine inconnue.
La plupart sont provoquées par des causes variées,
génétiques ou acquises, caractérisées par une nécrose musculaire et la
libération de composants de la cellule musculaire dans la circulation,
essentiellement la myoglobine et la créatine kinase.
Le processus de base
lésant le muscle est la surcharge en calcium sarcoplasmique activant les
enzymes de dégradation.
Ce phénomène est secondaire à divers
événements : la déplétion en ATP et l’augmentation du sodium
intracellulaire ; la lésion sarcolemmique directe.
L’évolution, parfois
grave en raison d’une insuffisance rénale aiguë ou d’un risque d’arrêt
cardiaque nécessite un traitement rapidement actif.
Les très nombreuses références concernant des cas isolés de rhabdomyolyses ne sont pas citées ici. Seuls sont indiqués quelques
articles généraux.
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