H - Fractures de la colonne postérieure associées à une fracture de la paroi postérieure :

Il s’agit de fractures de la paroi postérieure du cotyle associées à une fracture de la colonne postérieure en général peu déplacée.

1- Cliché de face :

Les éléments de la colonne antérieure sont intacts : ligne iliopectinée et bord antérieur du cotyle.

Il existe sur les clichés initiaux une luxation postérieure de la tête fémorale qui emporte avec elle la paroi postérieure.

La fracture de la colonne postérieure peut être évidente si elle est très déplacée, mais souvent des signes indirects comme une épine sciatique trop visible ou un trait au niveau du cadre obturateur sont les seuls indices.

2- Oblique obturatrice :

Elle confirme l’absence de lésion sur la ligne innominée et met bien en évidence la lésion de la paroi postérieure du cotyle.

3- Oblique alaire :

On recherche sur cette incidence l’importance du déplacement de la colonne postérieure et l’endroit exact où le trait débute au niveau de la grande échancrure sciatique.

4- Tomodensitométrie :

Le trait qui détache la paroi postérieure est perpendiculaire à la surface articulaire et au trait qui détachait plus haut la colonne postérieure.

Le déplacement de la paroi postérieure est plus important que celui de la colonne postérieure.

I - Fractures transversales associées à une fracture de la paroi postérieure :

Ces lésions arrivent en second pour leur fréquence, juste derrière les fractures des deux colonnes.

1- Description :

On divise classiquement ces lésions en deux sous-groupes selon le type de luxation.

Dans les formes avec luxation centrale, la lésion principale est une fracture transversale déplacée qui va permettre à la tête de s’échapper en dedans.

La fracture de la paroi postérieure est une lésion accessoire.

Dans les formes avec luxation postérieure, c’est l’inverse, et la fracture transversale est peu déplacée. Les lésions du nerf sciatique et les nécroses de la tête fémorale sont ici beaucoup plus fréquentes.

Le trait est franchement vertical et plutôt intraet juxtatectal si la luxation est centrale.

En cas de luxation postérieure, le trait est plus souvent juxta- et infratectal.

2- Cliché de face :

Luxation postérieure.

La tête est surmontée par la paroi postérieure.

Tous les repères radiologiques verticaux de face sont rompus : ligne innominée, ligne ilio-ischiatique, paroi antérieure du cotyle, paroi postérieure du cotyle.

Le « U » radiologique et la partie basse de la ligne ilio-ischiatique gardent leur rapport habituel.

Le toit du cotyle reste bien en continuité avec l’aile iliaque qui n’est pas lésée.

Luxation centrale.

Les lésions de la paroi postérieure ne sont pas toujours visibles mais la fréquence de l’association fracture transversale-fracture de la paroi postérieure doit pourtant inciter l’examinateur à rechercher systématiquement une lésion postérieure en cas de fracture transversale évidente.

3- Oblique obturatrice :

Elle met bien en évidence la position de la luxation et la taille des fragments de la paroi postérieure.

Cette incidence montre l’obliquité du trait transversal.

4- Oblique alaire :

Elle confirme l’absence de lésion sur l’aile iliaque.

La zone de rupture au niveau du bord postérieur de l’os coxal est bien mise en évidence.

5- Tomodensitométrie :

La position de la luxation est très bien vue ; le trait transversal possède les caractéristiques habituelles

J - Fractures de la colonne antérieure et hémitransversale postérieure :

1- Description :

Le déplacement est toujours prédominant sur la colonne antérieure, le trait sur la composante hémitransversale postérieure pouvant même être incomplet.

On les distingue des fractures des deux colonnes du cotyle car il persiste toujours un fragment du toit qui reste solidaire de la colonne postérieure.

Dans une fracture des deux colonnes, le toit est totalement libre.

Colonne antérieure.

Il s’agit, soit d’une lésion de la colonne antérieure, soit d’une lésion de la paroi antérieure du cotyle.

Le trait est volontiers plurifragmentaire.

Une fracture du cadre obturateur est souvent associée à cette lésion et complique la description des traits.

Le déplacement est toujours important avec une luxation antérieure de la tête fémorale.

Colonne postérieure.

La colonne postérieure est traversée par un trait en tout point identique à celui d’une fracture transversale du cotyle.

Il faut cependant remarquer deux éléments importants.

Le trait est dans la plupart des cas très bas sur le cotyle et vient souvent mourir sur l’épine sciatique qu’il divise en deux. Le déplacement est toujours modéré et souvent incomplet en arrière.

On ne peut pas confondre cette lésion avec une fracture transverse du cotyle ou une fracture en « T » car le trait qui divise les deux colonnes n’est pas dans le même plan.

2- Cliché de face :

Le bord postérieur du cotyle est marqué par un trait horizontal simple.

La ligne ilio-ischiatique est systématiquement lésée.

Son atteinte varie de la simple irrégularité à un décrochage franc.

Ses rapports avec le « U » radiologique sont modifiés.

3- Oblique alaire :

C’est la meilleure vue pour apprécier la hauteur du trait sur la colonne postérieure.

Il est souvent bas et vient fréquemment diviser l’épine sciatique. Oblique obturatrice

Le trait hémitransversal est recherché très bas, presque à la limite de l’ischion.

4- Tomodensitométrie :

L’interprétation scanographique de cette lésion est délicate.

Il peut s’agir d’une simple fracture de la paroi antérieure avec un trait perpendiculaire à la surface articulaire antérieure ou d’une lésion complexe avec fracture de la paroi antérieure, fracture de la branche iliopubienne et extension dans l’aile iliaque.

Le trait est alors grossièrement coronal avec, sur certaines coupes, un trait perpendiculaire à la surface articulaire.

Le trait hémitransversal postérieur s’étudie de manière dynamique sur toutes les coupes.

L’étude d’une seule coupe pourrait à tort laisser penser qu’il s’agit d’une fracture de la paroi postérieure.

Point fondamental, l’hémitrait transversal coupe la colonne postérieure sous le toit du cotyle.

K - Fractures des deux colonnes :

On peut décrire une fracture des deux colonnes comme une fracture de la colonne postérieure sur laquelle se greffe un trait dirigé vers l’avant, qui viendrait détacher la colonne antérieure.

1- Description :

* Colonne postérieure :

Le trait sur la colonne postérieure débute à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, descend en bas et en avant vers la surface rétroacétabulaire qu’il coupe en arrière du toit.

Au cotyle, il descend en arrière jusque dans l’arrière-fond puis remonte vers l’avant et vient au contact de la corne antérieure pour atteindre le trou obturateur juste sous la partie basse de la corne antérieure du cotyle.

Le cadre obturateur peut être lésé sur toute sa portion inférieure, de l’ischion au pubis.

À la face interne de l’os coxal, le trait descend en arrière de la ligne innominée pour rejoindre le trou obturateur.

* Colonne antérieure :

Selon que le trait se dirige vers la crête iliaque ou vers l’épine iliaque, on distingue deux grands types de fractures des deux colonnes.

* Fracture haute des deux colonnes : quatre fois sur cinq, le trait va progresser dans l’aile iliaque.

Fracture basse des deux colonnes : le trait se dirige, après avoir divisé le détroit supérieur vers le bord antérieur de l’os coxal, entre les deux épines iliaques antérieures.

Il est exceptionnel que cette grande colonne antérieure soit en un seul fragment.

* Déplacement des fragments :

Le déplacement des fragments est provoqué par la poussée centrale de la tête fémorale qui s’enfonce entre les deux colonnes, recréant quelquefois en position médialisée une nouvelle congruence.

Cette néocongruence, ainsi que l’ont appelée Judet et Letournel, est à l’origine de certains bons résultats du traitement orthopédique.

2- Radiographie :

Tous les repères radiographiques sont perturbés et ceci sur les trois incidences.

* Clichés de face :

La luxation centrale de la tête est manifeste.

La rotation de l’ischion le rend trop visible et toute la colonne postérieure semble refoulée en dedans.

La ligne ilio-ischiatique a perdu ses rapports avec le « U » radiologique qui peut avoir disparu sur le cliché de face et être visible sur l’oblique alaire.

Le toit du cotyle est médialisé et horizontalisé quand on le compare au côté opposé.

Il a perdu toutes ses attaches avec l’aile iliaque.

La ligne innominée est rompue à plusieurs niveaux et de manière systématique, il existe une solution de continuité assez haut et en arrière.

* Oblique obturatrice :

L’examen de la ligne innominée met en évidence les traits de refend sur la colonne antérieure et précise leur position.

L’oblique obturatrice est l’incidence où il faut rechercher le signe de l’éperon décrit par Letournel.

Il correspond à la saillie de l’aile iliaque là où elle se rattache habituellement au cotyle.

Ce signe de l’éperon est caractéristique d’une fracture des deux colonnes.

* Oblique alaire :

Elle précise le point de rupture sur la grande échancrure sciatique et étudie l’aile iliaque.

* Tomodensitométrie :

On étudie et l’on suit d’abord de haut en bas le segment intact d’aile iliaque attenant à l’articulation sacro-iliaque.

C’est lui qui est l’origine du signe de l’éperon à sa partie basse.

Il apparaît comme une section osseuse allongée dans le plan sagittal qui va disparaître progressivement alors qu’apparaît en arrière et en dedans de lui la colonne postérieure.

La colonne postérieure apparaît en général sur la coupe qui passe par le sommet de la grande échancrure sciatique.

Elle se détache de la partie intacte de l’aile iliaque par un trait frontal ou coronal.

Elle est déplacée en rotation interne.

La colonne antérieure est suivie depuis la crête iliaque.

Le scanner va parfaitement montrer la différence de trajet du trait au niveau de la table interne et externe de l’aile iliaque.

La colonne antérieure est déplacée en rotation externe.

Il existe fréquemment une comminution sur l’un des traits, plus particulièrement au niveau du canal obturateur.

À l’arrière-fond, le trait divise les deux colonnes en arrière de la corne antérieure du cotyle, laissant l’arrière-fond attenant dans sa plus grande partie à la colonne postérieure.

Des lésions de l’arrière-fond et de la lame quadrilatère sont fréquentes.

La tête est en luxation centrale et repousse les deux fragments autour d’elle.

Lésions associées :

Les fractures du cotyle sont la résultante de traumatisme à haute énergie.

Dans près de 50 % des cas, ces fractures sont associées à d’autres lésions.

Il peut s’agir de complications générales ou régionales qui doivent être prises en charge par une équipe pluridisciplinaire.

A - Lésions générales et locorégionales :

1- Choc hémorragique :

Il peut nécessiter le placement du patient dans une unité de soins intensifs quelques jours.

Leur traitement ne sera pas développé ici.

2- Hématome rétropéritonéal :

C’est une complication habituelle.

Dans les formes graves, le saignement est abondant et peut faire penser à tort qu’il s’agit d’une lésion intrapéritonéale.

Ce sont l’échographie et le scanner qui redressent le diagnostic.

3- Lésions osseuses du bassin :

Les lésions osseuses touchant le bassin sont fréquentes.

Les fractures verticales du cadre obturateur sont les plus nombreuses.

Trois fois sur quatre, elles touchent le côté opposé à la fracture du cotyle.

Elles se rencontrent surtout en cas de fracture transversale.

4- Lésions du fémur ipsilatéral :

C’est une association fréquente.

La mise en place d’une ostéosynthèse par clou endomédullaire peut gêner un futur abord postérieur du cotyle.

B - Lésions locales :

1- Lésions nerveuses :

La recherche d’une atteinte du nerf sciatique doit être systématique.

Les conséquences au plan médicolégal sont importantes et le résultat de cette recherche doit être noté et signalé au patient.

Il peut s’agir d’une lésion complète, mais plus souvent l’atteinte est bigarrée, incomplète, touchant le territoire du nerf sciatique poplité externe (SPE) et du nerf poplité interne (SPI).

L’atteinte isolée du SPE est fréquente et s’explique par la distribution des fibres nerveuses dans le tronc sciatique et par des lésions plexielles de la racine L5.

Les lésions du nerf sciatique sont essentiellement le fait des luxations postérieures de la tête fémorale où l’on retrouve 20 %de lésions du nerf sciatique.

En cas de luxation centrale, ce chiffre est de 10 %.

Il est de 5 % dans les luxations antérieures.

Dans la majorité des cas, l’examen macroscopique du nerf sciatique est normal.

Une fois sur deux, ces lésions disparaissent progressivement sur une période qui peut être de 2 ans.

Dans près de 70 %des cas, la gêne est mineure et n’entrave pas la vie quotidienne.

2- Lésions macroscopiques de la tête fémorale :

On les retrouve surtout dans les fractures avec un trait transversal.

Des fractures associées de la tête fémorale se voient dans 1 à 2 %des fractures du cotyle.

C’est surtout durant l’acte chirurgical qu’il faut rechercher et noter des lésions du cartilage fémoral.

Enfin, dans les luxations, il est impératif d’exciser tout fragment ostéocartilagineux détaché par la rupture du ligament rond.

3- Décollement de Morel-Lavallée :

Il s’agit d’un décollement sous-cutané au niveau de la région trochantérienne.

Cette lésion évolue souvent pour son propre compte et la poche de décollement n’a pas tendance à se résorber spontanément.

Prise en charge d’un patient présentant une fracture du cotyle :

A - Traitement orthopédique :

1- Méthode :

En cas de luxation de hanche, la réduction doit bien sûr s’effectuer en urgence sous anesthésie générale.

Si la hanche réduite est stable, le patient peut rester dans son lit sans aucune traction.

Si la hanche est très instable, on peut mettre en place une traction axiale, condylienne de préférence, en attendant un geste chirurgical.

Ces grandes instabilités sont le fait des fractures emportant un gros fragment postérosupérieur ou un fragment incarcéré volumineux.

S’il existe une fracture de la tête fémorale, les manoeuvres de réduction doivent s’effectuer avec la plus grande douceur car le risque de fracture secondaire du col fémoral est réel.

Le traitement orthopédique doit-il encore passer par des appareils de traction ?

L’indication idéale d’un traitement orthopédique s’adresse à une hanche stable, non luxée, présentant une bonne congruence articulaire sur les trois incidences et sur des coupes fines au scanner.

Dans ces cas, le but du traitement orthopédique est donc bien de laisser la hanche dans l’état dans lequel elle se trouve après la fracture.

Le patient reste alité 5 à 6 semaines sans traction sous prophylaxie anticoagulante.

Au bout de 1 semaine, une mobilisation douce de la hanche, sur une attelle de mobilisation passive, plusieurs heures par jour, est instaurée.

Le lever est autorisé entre 2 et 5 semaines.

L’appui complet se fait entre le 75e et le 90e jour.

En cas de fracture déplacée, nous retiendrons la méthode orthopédique proposée par l’école lilloise.

La réduction s’effectue sous anesthésie générale sur table orthopédique.

La traction s’effectue par l’intermédiaire d’une broche transcondylienne.

Le genou est fléchi à 45°.

Une traction forte, sous contrôle scopique, associée à des manoeuvres en abduction et rotation permettent en principe, par l’intermédiaire de la capsule, de contrôler les colonnes et d’obtenir la réduction.

Le patient est ensuite replacé dans son lit.

La contention est assurée par une traction en abduction exerçant un sixième du poids du corps pendant 21 jours, puis un dixième du poids du corps pendant 21 autres jours.

Au 45e jour, la traction est retirée.

L’appui n’est autorisé qu’au cours du troisième mois.

Son promoteur reproche néanmoins la longueur de l’hospitalisation et la fréquence des séquelles douloureuses au niveau du genou qui a supporté la traction.

En conclusion, la simple traction progressive n’est pas logique.

Si la réduction n’est pas acquise très rapidement, elle risque d’entraîner une perte de temps précieux.

Si une décision chirurgicale doit être prise, elle doit l’être rapidement car les résultats de la chirurgie sont meilleurs si l’on opère les patients la première semaine.

2- Complications :

Un traitement orthopédique nécessite souvent des hospitalisations de 2 à 3 mois.

Le transfert en centre de rééducation n’est que rarement réalisable.

Les complications de la traction sont : l’infection locale au niveau de la broche ; la raideur, le déficit de l’extension et les douleurs résiduelles du genou difficiles à traiter.

Elles sont plus fréquentes en cas de traction transtibiale ; les complications classiques du décubitus.

On retiendra bien sûr les cals vicieux du cotyle et l’arthrose post-traumatique.

Leur traitement conduit souvent à un geste chirurgical : arthrodèse, sujet jeune, paralysie importante des fessiers ou du sciatique, séquelles d’arthrite septique ; prothèse totale de hanche qui risque de poser des problèmes techniques et dont les résultats à long terme sont moins bons qu’en cas d’arthrose banale.

Ainsi Romness et Stauffer (prothèse de Charnley) retrouvent des descellements cotyloïdiens cinq fois supérieurs à la normale.

Selon Romness, si les patients ont moins de 60 ans, les résultats sont encore plus mauvais : 62,5 %de descellements dont 17 %de reprises contre 38,5 % et 7,7 % de reprises si le sujet a plus de 60 ans.

B - Traitement chirurgical :

1- Méthodes :

* Principes généraux :

Cette chirurgie doit s’effectuer en centre spécialisé par une équipe médicale et paramédicale habituée à cette chirurgie difficile et longue.

La réduction chirurgicale d’une fracture du cotyle n’est pas une urgence.

La meilleure période pour opérer une fracture du cotyle se situe entre le troisième et le septième jour après le traumatisme.

En cas de déglobulisation sévère associée à des lésions osseuses de la grande échancrure sciatique, il faut suspecter une lésion de l’artère glutéale et proposer une angiographie que l’on associera à une embolisation si nécessaire.

Cette chirurgie nécessite un matériel particulier qui comprend : des daviers réducteurs spécifiques ; un ancillaire et un matériel d’ostéosynthèse adapté ; une table adaptée, la table orthopédique de Judet est souhaitable mais dans de nombreux cas une table ordinaire peut être suffisante.

* Voies d’abord :

En matière de chirurgie du cotyle, aucune voie d’abord n’est parfaite.

Le chirurgien doit apprendre à tirer partie des avantages et des inconvénients de chacune des voies qu’il connaît et maîtrise.

+ Voies d’abord postérieures :

Voie de Kocher-Langenbeck.

Avantages : voie d’abord facile et bien connue ; accès visuel à toute la colonne postérieure ; accès endopelvien aveugle par la grande échancrure sciatique.

Inconvénients : accès très limité, voire impossible de la colonne antérieure ; accès difficile au toit du cotyle ; lésions du nerf sciatique ; possibilité d’ossifications hétérotopiques.

Voie de Kocher-Langenbeck associée à une trochantérotomie digastrique.

Avantages : l’accès visuel et gestuel s’étend à une partie limitée de la paroi antérieure du cotyle.

Inconvénients : toujours aucun accès à l’aile iliaque ; lésions du nerf sciatique ; possibilité d’ossifications hétérotopiques un peu plus importante que par voie de Kocher-Langenbeck pure ; pseudarthrose du grand trochanter théorique.

+ Voies antérieures :

Voie ilio-inguinale.

Avantages : accès étendu à la colonne antérieure ; bien réalisée, c’est une voie d’abord très anatomique ; suites simples et récupération rapide ; accès à la partie haute de la colonne postérieure ; pas d’ossification postopératoire.

Inconvénients : voie d’abord délicate et mal connue (expérience) ; accès limité à la partie supérieure de la colonne postérieure ; pas de vision intraarticulaire directe ; lésions fréquentes du nerf fémorocutané (sensitif pur).

Voie iliofémorale.

Avantage : voie d’abord facile.

Inconvénient : exposition limitée à la partie supérieure de la colonne antérieure.

+ Voies externes :

Ces voies ont toutes comme objectif une exposition la plus complète possible des deux colonnes de l’os coxal par une seule voie d’abord.

Voie iliofémorale étendue.

Avantage : exposition large et complète des deux colonnes.

La voie des cas difficiles !

Inconvénients : ossifications hétérotopiques ; délicate à bien réaliser ; nécessite une fermeture très soigneuse ; récupération lente des fessiers (6 mois en général !).

Voie triradiaire de Dana Mears.

C’est une voie de Kocher-Langenbeck sur laquelle se greffe une incision cutanée en « Y » dirigée vers l’épine iliaque antérosupérieure.

Avantages : permet de passer d’une voie postérieure à une voie externe ; exposition large sur les deux colonnes dans la région péricotyloïdienne.

Inconvénients : moins performante qu’une vraie voie iliofémorale étendue ; ossifications hétérotopiques très fréquentes ; mauvais accès à la partie alaire de la colonne antérieure.

Voie d’Ollier modifiée par Sénégas.

Avantage : exposition des deux colonnes.

Inconvénients : exposition médiocre de la colonne antérieure ; ossifications ; pas d’accès endopelvien ; réduction difficile des fractures des deux colonnes hautes (pas de contrôle sur l’aile iliaque) ; cicatrice horizontale.

+ Voies combinées :

On peut associer une voie de Kocher-Langenbeck avec une voie iliofémorale ou avec une voie ilio-inguinale.

Historiquement, ces voies étaient pratiquées successivement.

On peut aussi pratiquer le double abord de façon simultanée.

On débute par l’une des deux incisions, pour réduire au mieux la colonne osseuse accessible et, par des artifices divers (roulis de la table et corset de Pujet), on positionne le patient pour le deuxième abord.

Avantages : exposition des deux colonnes.

On ne touche pas au muscle moyen fessier.

Inconvénients : intervention plus longue (intérêt de la double équipe) ; installation particulière du patient (corset sur table ordinaire).

+ Choix de la voie d’abord :

Il dépend de quatre facteurs principaux : type anatomique de la fracture ; délai entre le traumatisme et le geste chirurgical ; possibilités offertes par les différentes voies d’abord ; complications éventuelles des différentes voies d’abord (ossifications hétérotopiques, lésions des fessiers, lésions nerveuses...).

Pour les fractures de la paroi postérieure, les fractures de la colonne postérieure et les fractures associées de la colonne postérieure et de la paroi postérieure, la voie de Kocher-Langenbeck ne se discute pas.

Pour les fractures de la paroi antérieure, les fractures de la colonne antérieure et les fractures associées de la colonne antérieure et hémitransversale postérieure, on utilise la voie ilio-inguinale.

Pour les fractures transversales, la voie postérieure semble s’imposer si le trait est infratectal ou juxtatectal et si le traumatisme ne date pas de plus de 2 semaines.

Si le trait est transtectal ou le traumatisme plus ancien, il est logique de recourir à une double voie ou à une voie externe pour obtenir une réduction parfaite.

La manière la plus élégante et la moins agressive de traiter les fractures de deux colonnes est de tout réduire par voie ilio-inguinale.

Quand la colonne postérieure est multifragmentaire, que le traumatisme date de plus de 15 jours, qu’il existe des lésions de l’articulation sacro-iliaque, la voie ilio-fémorale étendue ou d’un double abord simultané est préférable.

* Soins postopératoires :

Aucune traction n’est mise en place dans les suites postopératoires.

Si la synthèse est correcte et stable, le patient reste simplement alité une dizaine de jours.

La rééducation sur attelle de mobilisation passive est débutée au deuxième jour.

Le béquillage sans appui est permis à la fin de la première semaine.

La remise en charge est possible entre le 75e et le 90e jour.

La balnéothérapie est souhaitable.

Si la réduction n’a pas été obtenue de manière chirurgicale, aucune traction ne permettra de l’améliorer.

Si la réduction n’est pas stable, la traction n’est qu’un leurre !

Si la réduction est stable, la traction est une entrave à la physiothérapie.

Les anticoagulants sont à prescrire systématiquement comme pour toute chirurgie lourde du bassin.

2- Complications :

* Ossifications hétérotopiques postopératoires :

L’apparition d’ossifications postopératoires est difficilement prévisible et varie considérablement d’un cas à l’autre.

La classification de Brooker décrit ces ossifications sur une radiographie de face en quatre catégories :

– îlots osseux de moins de 1 cm ;

– îlots osseux plus importants, laissant au moins 1 cm entre fémur et aile iliaque ;

– l’espace libre entre les deux os de la hanche est de moins de 1 cm ;

– ankylose apparente de la hanche.

Cette classification, si elle est adoptée par la plupart des auteurs, ne reflète pas la réalité fonctionnelle de la hanche. Des coupes scanners de la région permettent d’appréhender beaucoup mieux la réalité.

Il est donc indispensable de la corriger en l’associant à une classification fonctionnelle, en l’occurrence celle de Merle d’Aubigné (de 1 : ankylose complète à 6 : mobilité normale).

La prévention des ossifications hétérotopiques peut bénéficier de différentes méthodes qui, selon les auteurs, apportent plus ou moins de résultats.

La prise en compte du risque d’ossification ne doit pas conduire à une attitude systématique mais précisons que :

– les diphosphonates n’ont pas prouvé leur intérêt et ne doivent plus être prescrits ;

– la prescription d’une séance de radiothérapie de 7 Gy en une seule fois, le lendemain de l’intervention, est recommandée mais elle est difficile à prescrire chez les sujets jeunes en raison des risques à long terme ;

– la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (indométacine 75 mg/j ou naproxène 550 mg/j) débute 24 heures avant la chirurgie.

Ce traitement est prescrit pour 3 à 4 semaines. On l’associe à un protecteur gastrique ;

– l’association AINS et radiothérapie (7 Gy en une fois) semble annuler le risque d’ossification secondaire.

Les AINS seuls diminuent d’environ 50 % le risque d’ossification mais les complications hémorragiques postopératoires ne sont pas nulles.

* Lésions nerveuses :

Elles surviennent surtout en cas de voie postérieure.

Dans la série de Letournel, avant l’utilisation d’une broche de traction transcondylienne, 18,4 % des patients présentaient en postopératoire une lésion du nerf sciatique.

Ce chiffre est ensuite tombé à 3,3 %, préfigurant les résultats de la littérature récente.

* Infections :

La survenue d’une arthrite septique est l’une des complications les plus pourvoyeuses de mauvais résultats.

Sa prévention (antibiothérapie peropératoire) doit être systématique.

Résultats :

La principale complication d’une fracture du cotyle est l’arthrose posttraumatique sévère.

D’autres séquelles moins fréquentes sont possibles, comme la nécrose de la tête fémorale, les pseudarthroses, les inégalités de longueur des membres inférieurs.

A - Résultats du traitement orthopédique :

La revue de la littérature rapportant les résultats du traitement conservateur dans les fractures du cotyle est assez pauvre et disparate.

Plusieurs séries tentent de comparer traitement chirurgical et conservateur mais, à l’évidence, les patients et leurs lésions ne sont pas comparables.

Le traitement orthopédique est plutôt réservé aux formes non déplacées ou présentant une bonne congruence tête-cotyle.

Avec 433 dossiers dont 218 traitements conservateurs, la série de la SOFCOT de 1982 est probablement l’une des plus complètes.

Dans cette série, selon la cotation de Merle d’Aubigné, les résultats du traitement conservateur sont bons et très bons dans 68 % des cas.

Ces chiffres sont retrouvés dans beaucoup d’autres séries orthopédiques.

Si la congruence tête-toit est parfaite, les bons et excellents résultats se retrouvent dans 80 %des cas et atteignent 88 %en cas de réduction anatomique du cotyle.

Si la congruence entre la tête et le toit du cotyle n’est pas parfaite et laisse apparaître une « corne d’abondance », les bons et très bons résultats sont de 62 %.

Si la réduction n’a pu être obtenue, les chances d’obtenir un bon et/ou un très bon résultat s’effondrent pour n’intéresser que 20 % des patients.

Il est clair que le traitement orthopédique n’a plus alors sa place.

Cette notion de congruence tête-toit est admise par tous les auteurs.

Il nous semble fondamental par ailleurs de la rechercher sur les trois incidences et de ne surtout pas se contenter du seul cliché de face.

Hesp etWeise insistent sur la gravité des lésions de la partie supérieure de la paroi.

En cas de fracture transversale du cotyle, surtout si le trait est juxta- ou transtectal, il ne nous semble pas raisonnable de proposer un traitement orthopédique, même si le déplacement est peu important.

Les échecs du traitement orthopédique se recrutent très souvent dans cette classe fracturaire.

À l’opposé, si le trait est infratectal, le traitement orthopédique retrouve sa place.

Les fractures des deux colonnes représentent une entité spécifique.

Ce sont les seules fractures qui, déplacées et traitées orthopédiquement, donnent régulièrement d’excellents résultats.

B - Résultats du traitement chirurgical :

Il y a 15 ans, à part la série de Letournel, les résultats des séries chirurgicales publiées dans la littérature avaient des difficultés à soutenir la comparaison avec le traitement conservateur.

Il en va autrement aujourd’hui. De nombreuses séries publiées en langue anglaise présentent des résultats bons et excellents dans plus de 80 % des cas.

1- Facteurs influençant la qualité du résultat :

Plusieurs facteurs influencent la qualité des résultats fonctionnels mais, pour tous les auteurs, la qualité de la réduction chirurgicale est le facteur pronostique le plus important.

* Qualité de la réduction :

Pour Letournel, une réduction considérée comme parfaite entraîne 82,3 %de bons et excellents résultats selon le score de Merle d’Aubigné.

Si l’on ne considère comme objectif chirurgical que la simple présence d’une tête centrée sous le toit cotyloïdien, les bons et excellents résultats cliniques ne représentent plus que 54 % des cas (32 % d’excellents résultats).

S’il existe une perte de parallélisme de l’interligne supérieur, le score des excellents résultats n’est plus que de 18,7 %.

Les bons résultats se maintiennent autour de 37,5 %.

En cas de protrusion de la tête fémorale, les excellents résultats disparaissent et ne persistent que 23 % de bons résultats.

En cas d’échec chirurgical, Letournel (dix cas) n’obtient que deux bons résultats.

Les huit autres cas évoluent vers une arthrose post-traumatique rapide.

Les résultats de Matta sont plus nuancés mais ne concernent, en fait, pas tout à fait les mêmes patients puisqu’il ne parle pas d’« échec chirurgical » comme Letournel, mais de « réduction de qualité médiocre ».

Matta obtient sur 18 patients, trois excellents, six bons et neuf mauvais résultats à 5 ans.

* Type de fracture :

Pour Matta, le traitement d’une fracture simple est à l’origine de 96 % de réduction anatomique.

Il n’est plus que de 64 % en cas de fractures complexes.

Les plus mauvais résultats anatomiques sont obtenus avec les fractures en « T » (52 % de réductions parfaites) à l’origine de 17 % de résultats fonctionnels excellents et de 58 % de bons et très bons résultats.

Les fractures de la paroi postérieure, malgré un taux de réduction parfaite très important dans presque toutes les séries (Matta 100 %, Letournel 93,7 %, Helfet 100 %), sont à l’origine de beaucoup de mauvais résultats.

Ces mauvais résultats s’expliquent par la fréquence de la comminution ostéocartilagineuse, des paralysies sciatiques, des nécroses de la tête fémorale et du mur acétabulaire.

En règle générale, toutes les fractures entraînant une fracture de la paroi postérieure ont un pronostic légèrement moins favorable.

* Âge du patient :

Si l’on ne s’intéresse qu’aux réductions anatomiques, il n’existe pas de différences significatives au plan fonctionnel entre la cohorte des patients âgés de plus de 40 ans et celle des patients plus jeunes.

Cependant, la fréquence des réductions parfaites diminue avec l’âge.

Chez le sujet jeune, les synthèses sont plus anatomiques, les déplacements secondaires sont moins fréquents.

La complexité des fractures et les comminutions ostéocartilagineuses sont plus fréquentes après 40 ans.

* Délai entre le traumatisme et l’intervention :

Le délai entre le traumatisme et la date d’intervention a une influence importante sur la qualité de la réduction.

Il faut aussi se souvenir qu’après 21 jours, le choix de la voie d’abord se modifie en faveur des voies externes et des doubles voies.

Même en cas de réduction anatomique, il y a moins de bons résultats fonctionnels si le délai opératoire dépasse 3 semaines. Ainsi, Johnson obtient 62 %de bons et excellents résultats dans sa série de reconstruction tardive.

* Expérience du chirurgien :

Cette notion d’expérience est rappelée par tous les auteurs qui publient des séries importantes.

Letournel a particulièrement étudié la qualité de ses réductions en fonction de son expérience.

De 1958 à 1962, années qui correspondent à la mise au point de nouvelles techniques, ses 68 % de résultats anatomiques sont inférieurs aux 90 % de réductions parfaites des années 1980.

Pour Matta, les séries de la littérature rapportant des résultats inférieurs sont le fait de séries chirurgicales reflétant l’inexpérience de plusieurs chirurgiens.

* Autres facteurs :

La survenue d’une luxation postérieure n’entraîne pas de modification notable du résultat final.

Seule la réduction tardive, au-delà de la 24e heure, est à l’origine d’un taux plus important de nécrose de la tête fémorale.

L’importance du déplacement ne modifie pas non plus de manière significative le résultat final.

La présence d’ossifications hétérotopiques diminue la qualité du résultat fonctionnel final dans les types III et IV de Brooker.

2- Nécrose aseptique :

La fréquence des nécroses aseptiques de la tête fémorale est beaucoup moins élevée qu’on ne le pensait.

De nombreuses nécroses ne sont en fait que des usures prématurées du cartilage et de la tête fémorale sur des imperfections de réduction ou sur des corps étrangers intra-articulaires.

Si les patients sont opérés dans les trois premières semaines, Matta en retrouve 3 %, Letournel 4,5 %, Helfet 3,6 %et Mayo une seule sur ses 163 patients (patient ayant aussi une fracture du col fémoral).

On est bien loin des résultats deWright (26 %) et d’autres auteurs.

En revanche, le risque de nécrose augmente de manière significative en cas de chirurgie tardive. Letournel retrouve 14,6 % de nécroses dans sa série de patients opérés entre 21 et 120 jours.

Ces nécroses surviennent essentiellement dans le groupe des patients présentant une subluxation postérieure.

3- Arthrose post-traumatique :

Si la réduction postopératoire est parfaite, l’arthrose apparaît dans 10 % des cas.

Cette arthrose apparaît entre 10 et 25 ans après le traumatisme. Elle est en général peu sévère. Près de la moitié de ces patients gardent un bon ou un très bon résultat.

Si la réduction est imparfaite, l’arthrose se développe dans plus du tiers des cas.

Elle est volontiers plus sévère et apparaît dans 80 % des cas avant 10 ans.

La protrusion de la tête fémorale et l’absence de congruence articulaire au niveau du toit du cotyle sont responsables des arthroses les plus évolutives.

L’existence d’une collerette ostéophytique périacétabulaire est retrouvée fréquemment.

Ces lésions ne peuvent pas être considérées comme arthrosiques car près de la moitié de ces patients n’a pas de signe clinique à 20 ans.

Les lésions qui donnent le plus d’arthrose évolutive sont : les fractures de la paroi postérieure ; l’association d’une fracture transversale et d’une lésion du mur postérieur ; les fractures des deux colonnes.

Indications :

A - Indications du traitement orthopédique :

1- Indications d’ordre général :

Contre-indications médicales sérieuses :

– une arthrose préexistante à la fracture ;

– une infection locale qui pourrait coloniser la hanche opérée : broche de traction transcervicale, traction transcondylienne, broche de fixateur externe, perte de substance en regard de la fracture, décollement de Morel-Lavallée surinfecté.

Dans la plupart de ces cas, il est très nettement préférable d’attendre une période plus favorable pour envisager l’intervention chirurgicale ;

– une ostéoporose sévère : la qualité de l’os n’est alors pas suffisante pour permettre la manipulation des différents fragments fracturaires et une ostéosynthèse de qualité.

2- Indications liées à la fracture :

Il est illogique d’opérer les fractures sans déplacement et les fractures dont la congruence articulaire n’est que peu modifiée : les fractures transversales très basses ne touchant que l’une des deux cornes du cotyle ; les fractures basses de la colonne antérieure (la partie basse de la corne antérieure du cotyle naît 1 cm au-dessus du trou obturateur) ; les petites fractures de la paroi postérieure du cotyle qui n’accepteraient qu’une ou deux vis au maximum.

Cela n’est vrai que s’il n’existe aucun fragment intra-articulaire et aucune impaction cartilagineuse ; les fractures peu déplacées des deux colonnes du cotyle qui présentent une néocongruence d’excellente qualité.

Cette néocongruence doit être parfaite sur les trois incidences standards et sur des coupes tomodensitométriques fines.

La consolidation de ces fractures se fait en 5 à 6 semaines avec des résultats à long terme qui sont bons.

Il convient cependant de noter que la médialisation du cotyle, la pénétration de la tête fémorale dans le néocotyle qui s’est refermé sur elle entraînent dans la plupart des cas une diminution nette des mobilités de la hanche atteinte.

C’est la rotation externe qui est la plus touchée.

En cas de fracture déplacée, si l’on opte pour le traitement orthopédique, il est indispensable que les critères suivants soient réunis :

– absence de fragment intra-articulaire ;

– très bonne congruence articulaire sans traction, au niveau du dôme articulaire sur plus de 10 mm ;

– plus des deux tiers de surface articulaire intacte en cas de fracture de la paroi postérieure.

Dans ce cas, le traitement conservateur est probablement licite et devrait entraîner un bon résultat dans plus de 80 %des cas.

Dans le cas contraire, il est logique de se tourner vers le traitement chirurgical.

B - Indication du traitement chirurgical :

En théorie, si l’on excepte les fractures des deux colonnes présentant une néocongruence, on peut considérer que toutes les fractures déplacées du cotyle ne remplissant pas les critères définis plus haut doivent être opérées. On modulera cette attitude en tenant compte :

– de l’expérience de l’équipe chirurgicale : un chirurgien n’ayant que peu d’expérience se contente d’opérer les fractures simples et oriente les cas complexes vers un collègue plus au fait de cette chirurgie.

Cette attitude raisonnable lui permet de se familiariser progressivement avec cette chirurgie sans nuire au patient ;

– de l’âge du patient : une réduction parfaite est plus difficile à obtenir audelà de 40 ans.

L’âge pourtant ne doit pas être un facteur motivant « l’abandon du traitement chirurgical ».

Si le chirurgien pense être capable de réduire parfaitement la fracture, les résultats sont aussi bons que chez le sujet jeune.

Chez le sujet de plus de 55 ans, on préfère cependant les voies ilioinguinales ou postérieures aux grandes voies d’abord externes ;

– du délai entre le traumatisme et la date d’intervention : les résultats du traitement chirurgical perdent en qualité au-delà de 21 jours, même entre les meilleures mains.

Si un traitement orthopédique est tenté, il ne doit pas retarder de plus de quelques jours un geste chirurgical ;

– de la complexité de la fracture (fracture en « T » avec ou sans paroi postérieure, fracture des deux colonnes très comminutives).

La mise en place immédiate d’une prothèse totale de hanche sur fracture du cotyle a été proposée par Dana Mears.

Cette attitude se justifie pour la plupart des auteurs en cas d’arthrose préexistante, de fractures pathologiques et pour les fractures du cotyle associées à une fracture du col fémoral déplacée. Mears étend ces indications aux formes de mauvais pronostics chirurgical et orthopédique quand facteurs généraux et locaux s’associent pour grever le résultat final :

– facteurs généraux : obésité et mauvais état général, âge avancé ;

– facteurs locaux : ostéoporose, grande impaction avec lésions cartilagineuses de la tête fémorale ou du cotyle, délai chirurgical supérieur à 1 mois, surtout s’il s’agit d’une fracture de la colonne postérieure ou d’une fracture en « T » associées à une fracture de la paroi postérieure.

Mais il s’agit là d’une chirurgie difficile qui n’a souvent rien à voir avec la mise en place d’une prothèse totale de hanche sur coxarthrose banale.

L’importance du déplacement, les pertes de substance osseuse, les rétractions musculoaponévrotiques et l’extension des traits de fracture vers l’aile iliaque sont à l’origine d’autant de difficultés.

De plus, Mears ne publie pas ses résultats à long terme. Les traumatismes du cotyle intéressent non seulement l’articulation de la hanche mais ils s’intègrent très souvent dans le cadre d’une lésion complexe de l’os coxal et quelquefois du bassin.

La fréquence des lésions associées complique encore la prise en charge dans un cas sur deux.

L’expérience de la chirurgie du cotyle ne peut s’acquérir qu’après une longue phase d’apprentissage où se conjuguent travail bibliographique exhaustif et compagnonnage.

Pour comprendre le « langage » des fractures du cotyle, il faut se plonger dans une « grammaire » très spéciale : celle-ci repose sur le concept anatomique des deux colonnes du cotyle, sur l’interprétation des lignes radiologiques et sur la connaissance de la classification proposée par Letournel.

Le chirurgien qui accepte de relever ce défi doit ensuite s’armer d’une bonne dose de patience et de ténacité lors de la réalisation de l’acte chirurgical, d’abord auprès d’un « maître », puis seul.

C’est à ce prix qu’il évitera les « errements » des premières séries chirurgicales publiées et qu’il sera à même d’offrir à ses patients un résultat satisfaisant.

Les progrès de la chirurgie cotyloïdienne ne viendront probablement pas d’avancées techniques majeures comme ce fut le cas ces 30 dernières années.

On peut bien sûr attendre des améliorations dans l’analyse radiographique, corollaire des progrès de l’imagerie.

La mise au point de nouvelles voies d’abord originales, comme l’a démontré Cole, est aussi envisageable.

Il serait surprenant que la traumatologie du cotyle ne bénéficie pas aussi des progrès de la biologie moléculaire : colle et ciment biologiques, traitement des chondrolyses, maîtrise des ossifications hétérotopiques...

Enfin, à n’en pas douter, l’assistance informatique opératoire devrait, dans un futur proche, en améliorant le contrôle de zones difficilement accessibles, faciliter le travail du chirurgien.

Loin de s’opposer, traitement conservateur et traitement chirurgical doivent se compléter et c’est sûrement ici qu’il faut attendre une amélioration de la prise en charge des patients.

Les progrès à venir seront moins spectaculaires que ceux rapportés par Letournel et Judet.

Il seront le résultat de meilleures indications raisonnées des traitements chirurgicaux et orthopédiques et d’une prise en charge dans des centres expérimentés, surtout pour les fractures complexes.

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