Introduction :

L’accroissement constant ces 20 dernières années de la fiabilité des implants prothétiques, et l’expérience plus grande des résultats à long terme de l’arthroplastie totale comme de la chirurgie de reprise ont peu à peu imposé la prothèse totale de hanche comme unique traitement chirurgical de la coxarthrose primitive.

Désormais, les questions dans cette étiologie précise sont plutôt quand intervenir et avec quel implant, questions dont les réponses sont mieux éclairées par les études publiées ces dernières années.

La coxarthrose secondaire à un vice architectural de la hanche intéresse des patients notablement plus jeunes que la coxarthrose primitive.

Du fait des risques d’une chirurgie prothétique itérative, en particulier pour le capital osseux, de l’exigence des patients quant à leurs aptitudes fonctionnelles, les indications chirurgicales conservatrices gardent en ce cas une place dans les orientations thérapeutiques du chirurgien.

Au fil des années, ont cependant été exclues les interventions peu fiables qui n’ont pas résisté à l’épreuve du temps puis, du fait du développement de l’arthroplastie totale par prothèse, lié à la qualité de la restauration fonctionnelle obtenue et à sa fiabilité rassurante, les indications des traitements conservateurs se sont progressivement circonscrites aux cas où leur efficacité est établie sur le long terme.

Nous allons décrire les différentes interventions en exposant leurs principes, les résultats dans leurs conditions optimales de réalisation et leurs complications éventuelles.

Nous détaillerons ensuite les critères qui guident le choix de l’indication chirurgicale et qui dépendent de l’étiologie, du contexte clinique et du stade évolutif de l’arthrose.

Différentes interventions :

La coxarthrose est, à terme, la convergence malheureuse de la plupart des maladies de la hanche.

Même lorsqu’elle est considérée comme primitive, elle est liée à de nombreux facteurs, qui ne sont pas tous connus.

Lorsqu’elle est liée à une dysplasie fémorale et/ou cotyloïdienne (qui peut dans certains cas ne pas entraîner de conséquences sur l’articulation), l’évolution arthrosique débute en règle dans la troisième décennie par l’apparition de douleurs, sans signes radiologiques.

Dix années plus tard, des signes osseux sont visibles (triangle de condensation, géodes), mais l’interligne est encore respecté.

Après 40 ans, un pincement supéroexterne apparaît, puis dans un délai variable, l’altération de l’interligne devient globale.

La chirurgie, si elle est impuissante contre la dégénérescence cartilagineuse, peut agir sur les facteurs vasculaires et les facteurs mécaniques entrant en jeu dans l’évolution arthrosique.

Selon le but recherché, on peut distinguer trois grands types d’interventions :

– les opérations conservatrices qui cherchent à stabiliser voire à faire régresser le processus dégénératif ; elles modifient pour cela l’environnement mécanique et vasculaire de la hanche (cela suppose une certaine capacité de cicatrisation et de réparation) ;

– les arthroplasties, qui remplacent tout ou partie de l’articulation par des éléments synthétiques ;

– pour mémoire enfin l’arthrodèse qui, supprimant l’articulation, supprime la coxarthrose.

A - Interventions conservatrices :

1- Principes :

Le principe général commun à toutes ces interventions est l’amélioration des conditions mécaniques de fonctionnement de l’articulation.

Elles visent en effet à réduire les pressions (contraintes par unité de surface) supportées par les surfaces articulaires en corrigeant les anomalies morphologiques de la hanche.

La baisse des contraintes mécaniques permet ainsi de freiner l’évolution arthrosique et de « protéger » le cartilage articulaire.

Elles peuvent concerner le versant fémoral comme le versant cotyloïdien de la hanche.

Leurs modes d’action pour obtenir une réduction des contraintes articulaires peuvent être de plusieurs types, éventuellement associés.

– L’augmentation des surfaces articulaires en charge : elle correspond à une réduction des contraintes par unité de surface, et peut être obtenue par l’agrandissement du cotyle (butée ostéoplastique, ostéotomie de Chiari) ou en améliorant la congruence d’une tête subluxée ou déformée par la réorientation relative de la tête fémorale et du cotyle (ostéotomies fémorales, ostéotomie de Ganz).

Il est à noter, contrairement à ce qui est souvent dit, que l’amélioration de la « couverture » d’une tête fémorale centrée sur les radiographies ne s’accompagne pas d’une augmentation des surfaces articulaires en contact, compte tenu de la découverture inférieure équivalente de la tête.

Elle permet cependant une mise en charge d’une zone saine de la tête, dans de meilleures conditions.

– La médialisation de la hanche : elle permet une réduction des contraintes sur la hanche, conformément au classique modèle de la balance de Pauwels.

Cette médialisation est typiquement réalisée par l’ostéotomie de Chiari.

– La réduction de tension du moyen fessier lors de l’appui unipodal : la tension de celui-ci, nécessaire au maintien horizontal du bassin lors du passage du pas, dépend en effet de l’angle iliotrochantérien, dont la variation peut être assimilée approximativement à la variation d’inclinaison du col fémoral.

Ce dernier mode d’action est sans doute le plus important dans le cadre des ostéotomies fémorales.

À côté des facteurs mécaniques, citons également les facteurs vasculaires qui contribuent à l’efficacité des traitements conservateurs.

Il sont représentés par l’accroissement de la vascularisation artérielle, lié aux phénomènes de cicatrisation, qui suit toute intervention sur la hanche, et par l’augmentation du drainage veineux secondaire aux sections osseuses.

Ces modifications vasculaires participent peut-être à la diminution rapide de certaines douleurs et créent des conditions favorables à la cicatrisation, au moins temporaire, des lésions existantes.

2- Interventions les plus courantes :

* Butée ostéoplastique de hanche :

Il s’agit d’ une intervention déjà ancienne.

Décrite en 1894, elle fut réalisée en France pour la première fois en 1925.

Son but est d’agrandir la surface articulaire en charge en prolongeant latéralement et en avant un cotyle insuffisant par une autogreffe osseuse.

La voie d’abord est une voie de Smith- Petersen, permettant dans le même abord le prélèvement du greffon et la réalisation de la butée.

Son principal danger est la lésion du nerf fémorocutané, lors de l’ouverture de l’aponévrose qui recouvre le droit antérieur.

La réalisation doit en être rigoureuse : la butée doit être positionnée au sein d’une tranchée creusée au ras du sourcil cotyloïdien, la concavité du greffon iliaque s’adaptant à la convexité de la tête découverte, améliorant ainsi la couverture antérieure et externe de celle-ci.

S’il est préférable de ne pas amincir la capsule articulaire, il faut se méfier toutefois d’une capsule très épaisse amenant à positionner trop haut la butée, car celle-ci est alors inefficace et se lyse progressivement.

Certains auteurs proposent de fixer la butée à l’aide d’une ostéosynthèse par plaque.

L’encastrement de la butée dans la tranchée osseuse réalisée nous a toujours semblé suffisant, mais il faut veiller à ne pas réaliser une butée trop étendue, susceptible de limiter les mouvements de la hanche, ou de migrer par un conflit en abduction ou en flexion.

Chez un adulte jeune souffrant d’une insuffisance cotyloïdienne et indemne d’arthrose radiologiquement visible, c’est une opération aux suites simples ne nécessitant pas plus de 8 jours d’hospitalisation avec une reprise complète de l’appui après 1 mois et la disparition de toute boiterie vers les quatrièmesixième mois.

Aucune rééducation n’est nécessaire en dehors d’une mobilisation active et douce du genou et de la hanche entre le huitième et le 60e jour.

Les complications sont exceptionnelles ; les névralgies du nerf fémorocutané doivent être évitées par une voie d’abord précise et une dissection minutieuse.

C’est uniquement une opération antalgique et il ne faut pas en attendre une amélioration de la mobilité articulaire, ni une amélioration de la marche s’il existait une instabilité mécanique préalable.

L’action antalgique est assez constante, mais la butée ne paraît pas capable d’empêcher de façon régulière la dégradation arthrosique.

Elle est inefficace en cas d’altération arthrosique déjà constituée de l’interligne.

Sa durée d’efficacité, au mieux de ses indications, est en moyenne de 10 à 15 ans. Une fois sur deux, elle permet un résultat fonctionnel satisfaisant pendant plus de 20 ans.

* Ostéotomies du bassin :

Les plus utilisées dans la dysplasie de la hanche chez l’adulte sont l’ostéotomie sus-cotyloïdienne de Chiari et les ostéotomies péricotyloïdiennes de Ganz et deWagner.

+ Ostéotomie de Chiari :

Elle consiste en un agrandissement de la cavité articulaire par la réalisation d’une ostéotomie pelvienne supracotyloïdienne.

La voie d’abord peut être soit une voie de Smith-Petersen, soit un abord externe avec trochantérotomie.

Le trait d’ostéotomie doit être ascendant de dehors en dedans, débutant en avant et en dehors au ras de la capsule articulaire qui ne doit pas être ouverte, et se poursuivant de façon curviligne pour se terminer au niveau de la grande échancrure sciatique.

Une fois l’ostéotomie réalisée, la médialisation de la hanche (d’environ 20 mm) est obtenue par abduction et poussée dans l’axe du col du fémur, permettant d’agrandir le cotyle avec interposition de la capsule sous « l’auvent » créé par le débord externe du segment proximal de l’ostéotomie.

Certains auteurs complètent le geste, une fois le déplacement obtenu, par une ostéosynthèse utilisant une ou deux vis.

Pour notre part, le simple engrènement des surfaces de l’ostéotomie a toujours été suffisant, associé au tonus musculaire, pour assurer la stabilité de la correction.

L’intervention de Chiari permet donc de réduire les pressions articulaires par l’accroissement des surfaces en contact d’une part, et par la médialisation de la hanche d’autre part, réduisant l’effort du moyen fessier nécessaire au maintien horizontal du bassin lors du passage du pas.

Les complications sont rares, la pseudarthrose exceptionnelle, et on note seulement un enraidissement modéré de la hanche dans certains cas.

La reprise de l’appui est généralement possible 2 mois après l’intervention, période pendant laquelle l’abduction et la flexion doivent être prudentes.

L’exclusion professionnelle est de l’ordre de 3 à 6 mois selon la pénibilité de l’activité.

Une instabilité de la hanche avant l’intervention n’est pas corrigée par celle-ci, si elle est réalisée par une voie de Smith-Petersen, l’opération ne modifiant alors pas les conditions de fonctionnement du moyen fessier.

En revanche, dans ces cas, la réalisation d’une voie externe permet l’abaissement du grand trochanter en fin d’intervention, donc une remise en tension du moyen fessier et la restauration ultérieure de la stabilité de la hanche.

Les éléments favorables de choix de cette intervention sont l’existence d’une dysplasie cotyloïdienne marquée, d’une arthrose minime, et le jeune âge du patient.

La subluxation de la tête n’est pas une contre-indication à sa réalisation, et une ostéotomie fémorale de varisation peut y être associée, à condition toutefois que la congruence de l’articulation soit bonne après réalisation du geste chirurgical.

Une tête très aplatie, ou un défaut de congruence important (tête « carrée ») sont des éléments péjoratifs quant à la qualité du résultat.

Enfin, il faut noter qu’une réalisation technique satisfaisante est un élément majeur du pronostic, comme le soulignent la plupart des auteurs, le risque étant de laisser subsister une marche d’escalier au niveau du cotyle, rendant l’intervention inefficace et même nocive.

Ces impératifs pris en compte, l’ostéotomie de Chiari semble toutefois donner des résultats moins performants que l’association varisation + butée, mais qui restent bons ou très bons dans 70 %des cas à 10 ans.

Dans une proportion non négligeable de cas (74 % des cas pour Duquennoy), on observe une régression de l’arthrose préopératoire et une régularisation de l’interligne, mais qui peut parfois n’être que transitoire.

+ Ostéotomies péricotyloïdiennes de réorientation :

Les ostéotomies de réorientation du cotyle ont été décrites depuis de nombreuses années chez l’enfant ou l’adolescent.

De nombreuses variantes ont été proposées modifiant essentiellement le siège de l’ostéotomie du cadre obturateur.

L’ostéotomie de Salter n’en comprend pas, mais il n’est possible de réaliser cette technique que chez le jeune enfant, alors que la symphyse pubienne et les parties molles sont suffisamment souples pour se déformer sans section.

À partir de 10 ans, il devient nécessaire de sectionner le pubis et l’ischion pour permettre la réorientation du cotyle.

Sutherland propose alors une section parasymphysaire, Steel sectionne l’ischion au niveau de la tubérosité, tandis que le pubis est sectionné au ras du cotyle.

L’ostéotomie de Le Coeur se situe entre ces deux options.

Carlioz sectionne pubis et ischion au ras du cotyle.

Ganz, chez l’adulte, propose une intervention de même type, avec triple ostéotomie péricotyloïdienne, permettant le repositionnement du cotyle sur la tête fémorale, accroissant les surfaces articulaires en charge, et dans certains cas s’accompagnant d’une légère médialisation de la hanche.

La voie d’abord utilisée est une voie de Smith-Petersen classique. Une ostéosynthèse permet de fixer la correction obtenue.

La durée de décharge est d’environ 10 semaines, pendant lesquelles la hanche est cependant mobilisée pour entretenir les mobilités.

Les indications de l’ostéotomie de Ganz correspondent à des patients présentant un vice architectural caractérisé par l’insuffisance de couverture cotyloïdienne, sans arthrose évoluée.

L’insuffisance cotyloïdienne, en particulier antérieure, peut être responsable de lésions du bourrelet, mises en évidence cliniquement au début de leur évolution par la flexion-adduction douloureuse de la hanche, sans arthrose radiologique.

La hanche doit être congruente, mais une subluxation plus antérieure qu’externe, disparaissant en flexion, peut être corrigée par cette technique. Une ostéotomie fémorale peut y être associée.

Les auteurs rapportent de bons résultats mais soulignent les difficultés techniques de l’intervention qui la réservent à des mains entraînées.

* Ostéotomies fémorales :

Le fait que les indications du traitement conservateur de la coxarthrose se soient peu à peu circonscrites aux corrections des anomalies architecturales de la hanche ont peu à peu fait disparaître les ostéotomies de translation interne et rendu exceptionnelles les ostéotomies de valgisation.

Les ostéotomies de translation interne avaient pour but une réduction du bras de levier externe de la balance de Pauwels, par la médialisation de la diaphyse fémorale, réduisant ainsi la tension du moyen fessier lors du passage du pas et par conséquent les pressions articulaires.

Elles étaient d’efficacité inconstante et partielle, rendant de surcroît délicate la réalisation ultérieure d’une arthroplastie totale.

Elles ont été abandonnées.

Les ostéotomies de valgisation ont pour but d’améliorer la congruence articulaire, en plaçant éventuellement en charge un secteur non dégradé de l’interface articulaire, ou en plaçant en charge la zone ostéophytique interne de la tête fémorale.

En pratique, cette situation ne correspond qu’exceptionnellement aux malformations congénitales rencontrées, et sont aujourd’hui d’indications exceptionnelles, correspondant à de rares cas de séquelles d’ostéochondrite ou de nécrose circonscrites de la tête fémorale.

Les ostéotomies de varisation gardent pour leur part une place dans le traitement de la coxarthrose secondaire à un vice architectural.

L’horizontalisation du col fémoral obtenue par cette technique peut avoir plusieurs conséquences positives.

Dans le cas d’une tête fémorale centrée, la varisation ne modifie pas l’importance des surfaces articulaires en charge mais modifie l’homologie des points en contact, pouvant ainsi ramener une hauteur plus homogène de cartilage sain au niveau de l’interligne.

Dans le cas d’une tête fémorale excentrée, se recentrant bien lors de l’abduction, la varisation va entraîner une réelle augmentation des surfaces en contact, diminuant les pressions unitaires.

Dans le même ordre d’idées, la rotation de la tête fémorale peut améliorer la congruence d’une tête partiellement déformée.

Enfin, la varisation va réduire la tension du moyen fessier lors du passage du pas, réduisant de fait les pressions intra-articulaires.

Toutefois, la courbe de tension du moyen fessier nous indique que cet effet n’existera que si la hanche est suffisamment « valga » avant l’intervention.

Les indications idéales découlent de ces considérations et cette intervention peut être associée à une butée cotyloïdienne.

Le symposium de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) de 1978 constatait l’importance de la congruence postopératoire, 75 % des hanches congruentes voyant leur interligne s’améliorer après l’intervention ; 86 % des hanches peu arthrosiques opérées chez des sujets de 20 à 30 ans gardaient un bon résultat à 10 ans.

La voie d’abord est une voie externe classique. Après réalisation de l’ostéotomie, la varisation est obtenue par le positionnement du clou-plaque décalé et par le choix de son angle.

La durée de décharge est d’environ 2 mois, parfois 3.

La réduction de la course du moyen fessier le rend moins efficace de nombreux mois, entraînant une instabilité et donc une boiterie qui persiste habituellement de 8 mois à 1 an.

L’exclusion professionnelle à prévoir est habituellement de l’ordre de 6 à 8 mois, sauf travail sédentaire adapté.

Au mieux de ses indications, elle permet de retarder la progression arthrosique de façon très significative, plus de 10 ans en règle, et parfois jusqu’à 20 ans.

Mais son efficacité s’épuise avec la progression de l’arthrose.

Kerboull rapporte 95 % de bons résultats à 10 ans en l’absence d’arthrose constituée, 60 % en cas d’arthrose débutante, seulement 30 % à 7 ans en cas d’arthrose plus évoluée.

En association avec une butée cotyloïdienne, ses résultats sont encore plus probants, restant efficace sur des hanches modérément arthrosiques avec 90 %de bons résultats à 10 ans, et dans certains cas permettant une régression radiologique de l’arthrose.

B - Remplacements prothétiques :

Les arthroplasties totales sont des opérations de reconstruction articulaire.

Après l’abandon des arthroplasties d’interposition par cupule simple (introduites en 1954 par Smith-Petersen), puis celui des cupules doubles avec un versant cotyloïdien mobile ou scellé, et enfin de la prothèse fémorale simple, il ne persiste, dans le traitement de la coxarthrose, que l’arthroplastie totale, qui implique la résection préalable de la tête et du col.

Il s’agit du remplacement de la hanche arthrosique par deux pièces prothétiques parfaitement adaptées l’une à l’autre et solidement fixées, l’une au bassin, l’autre au fémur.

La première est une cupule proche de l’hémisphère et la seconde une sphère se prolongeant par une tige qui recrée le bras de levier externe de la hanche.

1- Principes mécaniques :

Depuis leur apparition en 1963, les prothèses totales de la hanche ont considérablement évolué, dans des directions souvent très différentes mais toujours dans le but d’améliorer l’une ou l’autre de deux qualités fondamentales : la fixation des implants à l’os du receveur et l’usure minimale du couple de frottement.

Actuellement, avec l’expérience des grandes séries et des durées d’observation de 15 à 25 ans se dégagent les éléments suivants :

– le couple le plus fiable est métal/polyéthylène ou céramique/polyéthylène ; des couples céramique/céramique sont intéressants pour leur moindre usure et leur excellente biocompatibilité, mais la perte d’élasticité du composant cotyloïdien rend leur fixation à l’os plus aléatoire ;

– la dimension de la tête prothétique a évolué vers une diminution de son diamètre pour avoir un couple de friction le plus bas possible (principe de la low friction arthroplasty préconisé par Charnley dès 1964) ; les diamètres actuels sont de 26 ou 22,2 mm, sauf dans le cas des couples céramique/céramique où la structure même du matériau impose des diamètres plus importants pour éviter la survenue de fracture en leur sein ;

– la fixation des pièces prothétiques nécessite une adaptation la meilleure possible entre le composant et la cavité osseuse réceptrice ; cela nécessite la disposition d’une gamme étendue de pièces de tailles différentes.

La fixation proprement dite de l’implant à l’os receveur peut être obtenue de deux façons :

– l’utilisation de résine acrylique (ciment) permet une adaptation précise de forme entre la tige prothétique et la cavité médullaire fémorale qui la reçoit ; cette fixation est durable et l’altération possible à long terme des propriétés mécaniques du ciment n’a jamais été mise en évidence comme facteur limitant de la survie des prothèses ; le ciment permet de surcroît une répartition des contraintes plus harmonieuse entre l’implant et l’os, et permet une ablation des pièces prothétiques relativement aisée lors d’une éventuelle reprise ultérieure ; à l’inverse, il résiste mal au granulome développé en réaction aux débris d’usure des pièces prothétiques, qui, s’insinuant entre le ciment et l’os, aboutit à terme au descellement des implants ;

– l’autre option, dite sans ciment, recherche par la repousse osseuse une fixation qui peut être mécanique au niveau de la surface métallique irrégulière de l’implant ou biologique grâce à des revêtements à base de dérivés calciques (hydroxyapatite) ; cette fixation résiste peut-être mieux au granulome lié aux débris d’usure, mais rend souvent plus complexe une reprise ultérieure, du fait de la fixation intime de l’implant et de l’os environnant.

2- Réalisation :

L’opération nécessite une préparation soigneuse du patient.

Il faut éradiquer tout foyer infectieux, traiter un éventuel adénome prostatique ou une lithiase vésiculaire, stabiliser un état cardiologique déficient en s’assurant qu’il permet l’opération, prévoir la nécessité de transfusions et en organiser les modalités (autotransfusion, récupération peropératoire..).

L’hospitalisation dure de 8 à 10 jours.

La marche est reprise le troisième ou quatrième jour en soulageant l’appui pour 4 à 5 semaines, ce qui est nécessaire en cas d’abord externe avec section du grand trochanter et de toute façon préférable pour une reprise harmonieuse de la marche pour des voies d’abord ne comprenant pas de section osseuse.

La récupération de l’amplitude articulaire se fait le plus souvent spontanément.

En cas de hanche très raide avant l’opération, une rééducation consistant essentiellement en une mobilisation passive est nécessaire pendant 3 à 4 semaines.

Trois traitements médicamenteux entourent habituellement l’intervention :

– une antibiothérapie prophylactique par voie veineuse pendant 48 heures ;

– un traitement anticoagulant prolongé 4 à 5 semaines ;

– la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant 5 à 8 jours, qui, à côté d’une action antalgique, prévient efficacement le développement des ossifications périarticulaires.

La reprise éventuelle de travail s’effectue 2 à 3 mois après l’opération.

3- Résultats :

Les résultats fonctionnels des arthroplasties totales sont en règle excellents avec cependant des complications possible à court ou à long terme.

– L’infection est devenue exceptionnelle dans son expression précoce, c’està- dire dans les jours suivant l’opération.

Elle demeure avec un taux inférieur à 1 % dans son expression tardive, suivant une contamination opératoire ou une contamination hématogène à partir d’un foyer dentaire ou urinaire.

C’est de toute façon un échec grave nécessitant toujours une réintervention pour nettoyage et élimination des tissus infectés et, dans le cas des infections tardives, un changement des pièces prothétiques.

– Les luxations : leur fréquence est aussi de l’ordre de 1 %.

Elles sont le plus souvent secondaires à une malposition des implants ou à des altérations musculaires créées par la chirurgie.

Ceci montre l’importance de la voie d’abord lors de l’intervention : elle doit être le plus atraumatique possible et donner une vision suffisante de l’articulation pour permettre un positionnement précis des implants.

La récidive de luxations peut conduire à une reprise chirurgicale.

– Les descellements : on désigne sous ce terme la perte de la fixité des implants par rapport à l’os, facteur de douleurs importantes et d’échec fonctionnel.

Soit ils sont d’origine mécanique, la cause pouvant être une réalisation défectueuse de l’arthroplastie ou une prothèse de conception imparfaite, soit ils sont d’origine biologique, secondaires à la réaction tissulaire locale aux débris d’usure, métalliques ou plastiques, qui entraîne également une ostéolyse locale.

La survenue d’un descellement s’accompagne de ce fait habituellement d’une dégradation plus ou moins rapide du capital osseux de la hanche.

– L’usure est la complication majeure à long terme puisqu’elle est l’élément qui met habituellement un terme à la vie de la prothèse totale de la hanche.

Les particules de plastique ou de métal sont à l’origine d’un granulome migrant progressivement le long des implants et créant une ostéolyse qui descelle la prothèse tout en affaiblissant la structure osseuse.

La réaction à l’usure dépend de nombreux paramètres : matière et taille des particules (qui dépendent du couple de frottement utilisé et du diamètre de la sphère prothétique), type de prothèse, activité du patient et certainement de facteurs individuels encore mal connus.

Dans de bonnes conditions de choix d’implant et de réalisation technique, la durée de vie actuelle d’une prothèse est de 15 à 25 ans.

4- Surveillance d’une arthroplastie totale :

Les différents éléments qui viennent d’être cités (usure, descellement, infection tardive) imposent une surveillance régulière, et ce d’autant plus que leur survenue peut être insidieuse, avec un retentissement important sur le capital osseux, tandis que la hanche est asymptomatique.

La surveillance d’une arthroplastie totale de hanche, clinique et radiologique, tous les ans ou tous les 2 ans est donc indispensable.

La surveillance clinique étudie la mobilité articulaire et la qualité de la marche, recherche des douleurs ou des phénomènes d’instabilité. On étudie sur la radiographie :

– la qualité de la fixation des implants : les interfaces os/ciment ou os/prothèse doivent être virtuels ; l’existence d’un espace radiologique (liseré) est une anomalie qui est inquiétante si elle est évolutive c’est-à-dire si le liseré s’élargit au fil du temps ; il faut aussi rechercher une éventuelle modification de position des pièces prothétiques : enfoncement ou bascule de la tige fémorale dans la diaphyse, ascension, verticalisation ou migration centrale de la cupule cotyloïdienne ;

– les modifications des implants : la rupture est devenue rare mais reste possible en cas de fixation imparfaite et partielle ; l’étude de l’usure consiste à apprécier l’enfoncement de la boule prothétique dans le cotyle, par exemple en mesurant l’écart entre les centres respectifs des deux pièces qui sont initialement confondus ;

– les modifications de l’os receveur : il peut s’agir de simples réactions mécaniques aux contraintes subies par l’os, condensation ou épaississement cortical sans gravité, mais il faut surtout rechercher une ostéolyse à la périphérie des implants, sous forme de géodes plus ou moins localisées traduisant une réaction à corps étranger, liée aux débris de polyéthylène, de métal, ou de ciment ; particulières sont les réactions d’origine infectieuse associant à des degrés divers des appositions périostées, des géodes endocorticales, une lyse corticale et une déminéralisation régionale.

5- Arthroplasties itératives :

Si la durée de vie du patient excède celle de la prothèse, une reprise chirurgicale pour remplacement des pièces prothétiques est alors inéluctable.

L’indication d’une arthroplastie itérative doit être discutée lors de la surveillance régulière avant que l’altération osseuse ne soit trop importante.

La reprise chirurgicale doit, après ablation de la prothèse, éliminer tout granulome évolutif et reconstituer si nécessaire le support osseux déficient pour réimplanter une nouvelle prothèse dans des conditions mécaniques satisfaisantes, c’est-à-dire en restaurant le centre de rotation de l’articulation et le bras de levier externe de la hanche.

L’existence de gammes étendues de prothèses et l’utilisation des allogreffes et substituts osseux permettent de faire face aux situations rencontrées en ce qui concerne la reconstitution du capital osseux et le choix des implants.

Plus limitées sont les possibilités de récupération musculaire après des abords itératifs transmusculaires.

C’est dire l’importance d’une chirurgie prothétique bien réglée et atraumatique pour préserver au maximum ce capital musculaire, particulièrement lorsque l’espérance de vie de l’opéré est supérieure à celle des implants actuels.

Dans de bonnes conditions, le résultat d’une arthroplastie itérative est très proche de celui d’une arthroplastie de première intention, mais il est certain que la répétition des interventions conduit à une dégradation de la fonction de la hanche artificielle, et accroît le risque de complications, infectieuses en particulier.

Indications opératoires :

A - Principes généraux :

L’indication du geste chirurgical et le choix de celui-ci doivent se fonder sur la personnalité du patient, les caractéristiques de sa maladie et les possibilités des différentes interventions.

1- Patient :

Il se caractérise par son âge physiologique, ses aptitudes physiques (en particulier en cas de pathologie associée), ses impératifs professionnels et sociaux, ses capacités intellectuelles et sa personnalité psychique.

L’atteinte éventuelle d’autres articulations (hanche controlatérale, genoux, rachis) va contribuer à l’évaluation de ses espérances fonctionnelles après l’intervention.

2- Caractéristiques de la maladie :

Le retentissement fonctionnel de l’arthrose est un critère décisif pour décider de la réalisation ou non d’un geste chirurgical : douleur, limitation variable des amplitudes articulaires, instabilité.

Dans le cas d’une coxarthrose, le choix du geste à réaliser va dépendre de son caractère primitif ou secondaire : existence d’une malformation congénitale, déformation acquise ou architecture normale, existence d’une pathologie arthrogène sous-jacente.

Il faut également prendre en compte son allure évolutive : arthrose encore absente, débutante ou évoluée, arthrose s’aggravant lentement ou rapidement destructrice.

Il est utile de rappeler ici la classification du stade évolutif de l’arthrose, proposée par De Mourgues et Patte, modifiée par Courpied :

– stade 0 : pas d’arthrose ;

– stade 1 : interligne normal, mais présence de signes indirects d’arthrose, tels que géodes et/ ou condensation et/ou ostéophytes ;

– stade 2 : interligne diminué de moins de la moitié de sa hauteur normale, avec ou sans signes indirects ;

– stade 3 : interligne diminué de plus de la moitié de sa hauteur normale avec ou sans signes indirects.

Il est encore nécessaire de noter l’aspect morphologique de l’atteinte articulaire : usure cartilagineuse localisée ou étendue, interligne encore large, régulièrement ou irrégulièrement pincé, attitude vicieuse.

Cette analyse nécessite un bilan radiographique complet de la hanche : bassin de face, faux profil de Lequesne sont en règle suffisants lorsqu’il n’existe pas de vice architectural patent.

En cas de dysplasie, un profil chirurgical du fémur, voire une mesure d’antéversion fémorale sont utiles.

Un pangonogramme est également utile lorsqu’on suspecte une différence de longueur ou un défaut d’axe du membre ne siégeant pas dans la hanche.

Des clichés en adduction ou en abduction complètent ce bilan, dont la réalisation par le radiologue doit être rigoureuse, lorsque est envisagé une ostéotomie de réorientation.

3- Possibilités des différentes interventions :

Elles ont été décrites précédemment et s’apprécient en connaissant leurs limites afin de ne pas en attendre plus que ce qu’elles peuvent apporter.

La discussion de l’indication doit se faire avec le patient.

Il est indispensable de lui expliquer le but de l’opération proposée, ses avantages et ses inconvénients (en particulier ses limites) et ce qu’il peut en attendre comme amélioration fonctionnelle.

B - Indications :

Au terme de ce bilan, les indications peuvent être schématisées de la façon suivante.

1- Hanches de morphologie normale :

En l’absence d’anomalie morphologique évidente et si le diagnostic le plus fréquent à partir de la sixième décennie est celui de coxarthrose primitive, le constat d’une hanche douloureuse et d’un début d’arthrose chez un patient jeune doit faire éliminer une pathologie arthrogène éventuellement accessible au traitement chirurgical : synovite villonodulaire, ostéochondromatose (arthroscanner).

Une synovectomie peut alors retarder très longtemps la dégradation arthrosique.

Lorsqu’il s’agit d’une coxarthrose primitive, le seul traitement chirurgical sera à terme la réalisation d’une arthroplastie totale.

La question est alors de déterminer quand la réaliser, en se rappelant qu’il n’y a pas de parallélisme anatomoclinique entre l’arthrose radiologique et la gêne fonctionnelle.

Cette première notion impose de n’opérer que lorsque la gêne fonctionnelle objective (douleur, périmètre de marche, raideur, boiterie) est réelle et mal vécue par le patient.

Toutefois, les coxarthroses sclérogéodiques banales pour lesquelles la destruction articulaire est homogène, ou les coxarthroses protrusives à interligne régulier peuvent évoluer par poussées douloureuses entre lesquelles la fonction peut être tout à fait conservée, parfois pendant plusieurs années, avec l’appui d’un traitement médical et kinésithérapique bien conduit.

Il y a lieu de tenir compte de cette possibilité avant de programmer l’intervention, particulièrement chez des patients de moins de 60 ans.

À l’inverse, les coxarthroses dont la congruence est médiocre (pincement supéroexterne, pincement antérieur ou postérieur parfois non détecté sur l’incidence radiographique de face ou mieux sur le faux profil) seront moins sujettes à une éventuelle rémission et amèneront devant un tableau douloureux à programmer plus rapidement l’intervention.

Dans tous les cas, l’évolution parfois capricieuse de la douleur engendrée par la coxarthrose doit faire prendre en compte l’évolution de la maladie sur les dernières années et les derniers mois avant de prendre une décision opératoire.

C’est souvent l’aggravation régulière, sans période de rémission même partielle, qui entraîne la décision.

À part, la survenue d’une aggravation radiologique rapide intéressant le cotyle et la tête fémorale, sans construction ostéophytique, associée souvent à une fracture parcellaire du toit, sur quelques mois, doit faire évoquer le diagnostic de coxarthrose destructrice rapide (ou secondairement destructrice rapide).

Elle est en règle associée à des douleurs vives, devenant nocturnes, à la perception de craquements douloureux, tandis que la mobilité est paradoxalement bien conservée et que la mobilisation de la hanche réveille les douleurs.

Ce diagnostic impose une intervention rapide, avant que la destruction osseuse ne devienne majeure.

Le relativement jeune âge du patient (en particulier pour les coxarthroses faisant suite à un traumatisme de la hanche) doit orienter le chirurgien vers des prothèses éprouvées, ayant fait la preuve d’une longévité importante, de préférence à des implants ne disposant pas d’un recul suffisant, sur des séries d’effectifs suffisants.

La voie d’abord doit impérativement respecter au mieux la musculature périarticulaire, dans la perspective d’une chirurgie itérative probable (trochantérotomie).

2- Hanches de morphologie anormale :

La découverte fortuite d’une dysplasie même sévère, mais encore totalement asymptomatique, doit conduire éventuellement à une surveillance régulière, mais en aucun cas à une chirurgie « préventive », bon nombre de dysplasies n’entraînant aucune conséquence même à long terme.

Il est de plus raisonnable de n’opérer que des hanches douloureuses depuis au minimum 6 mois à 1 an.

En cas de coxarthrose débutante, la hanche est douloureuse avec des modifications radiologiques très discrètes.

À ce stade, l’évolution arthrosique peut être longtemps différée chez les sujets jeunes si l’on restaure une articulation à pression unitaire basse, grâce aux différents gestes déjà décrits.

L’efficacité d’une intervention conservatrice est d’autant plus prolongée qu’elle a été réalisée chez un patient jeune.

Réalisée tardivement (vers la cinquantaine), elle peut être très peu durable et son indication est alors discutable.

Les indications des différentes interventions se recoupent dans certains cas, on peut toutefois schématiser les indications opératoires de la façon suivante :

– dysplasie cotyloïdienne isolée avec défaut de couverture antérieur et externe (HTE > 25-30°, VCA < 10°), hanche centrée et congruence conservée : butée ostéoplastique ;

– même anomalie avec coxa valga associée : ostéotomie de varisation + butée ostéoplastique, réalisable en cas de subluxation modérée externe se recentrant sur les clichés en abduction ; dans tous les cas la congruence de l’articulation sur les clichés de recentrage en abduction doit être bonne ; en cas de subluxation antérieure associée se recentrant en flexion, possibilité de flexion dans l’ostéotomie fémorale ou réalisation d’une ostéotomie péricotyloïdienne ;

– dysplasie cotyloïdienne importante avec cotyle très fuyant, découvert plus en dehors qu’en avant, subluxation externe se recentrant imparfaitement en abduction, incongruence créée par la varisation : l’ostéotomie de Chiari peut dans certains cas être proposée, en particulier lorsque la tête est aplatie et latéralisée ; de plus celle-ci tolère mieux, pour certains auteurs, une arthrose déjà constituée mais encore modérée ; elle peut être associée à une ostéotomie de varisation en cas de coxa valga majeure ;

– lorsqu’il s’agit d’une malformation acquise, liée à une coxa vara ou à des séquelles d’épiphysiolyse, une ostéotomie de valgisation peut permettre la mise en charge d’un secteur plus important de la tête fémorale ou d’un ostéophyte interne, apprécié sur des clichés de la hanche en adduction ;

– dans le cas particulier des séquelles d’ostéochondrite, le type de la déformation est utile à connaître, correspondant à des évolutions spontanées sensiblement différentes :

– le type I (aplatissement modéré du pôle supérieur de la tête, élargissement frontal et sagittal minime, col de longueur normale en valga, cotyle très dysplasique vertical) évolue vers une arthrose précoce et une subluxation secondaire rapide, correspondant à des pressions unitaires très élevées ;

– le type II (col court, varisé, tête élargie dans le plan sagittal, cotyle beaucoup plus couvrant), bien que correspondant à des déformations nettement plus importantes, connaît une évolution beaucoup plus favorable à long terme, surtout gênante par la raideur ;

– le type III (tête fémorale élargie dans tous les plans, développement céphalique interne en « bec » sur l’incidence de face, col court en valgus, cotyle peu couvrant) reste plus imprévisible quant à son évolution arthrosique, aboutissant cependant dans la moitié des cas à une arthrose très précoce (30 ans) mais pouvant être tolérée jusqu’à la cinquantaine.

Le traitement chirurgical dépend donc ici du type des séquelles constatées.

Dans les séquelles de type I, l’ostéotomie fémorale, avec ou sans butée associée, réalisée suffisamment tôt avant l’apparition de l’arthrose, donne jusqu’à 60 % de bons résultats, pendant environ 20 ans.

Lorsque le col est court avec un développement antéropostérieur important et un cotyle dysplasique (type II), il ne semble pas y avoir de bonne intervention conservatrice à proposer.

La meilleure solution semble être l’abstention en attendant le remplacement prothétique.

En cas de séquelles de type III, l’intervention de Chiari semble être la meilleure solution pour obtenir un résultat fonctionnel durable.

Enfin, lorsqu’il existe une arthrose constituée (stade 2 avec incongruence et stade 3), la plupart des interventions conservatrices actuelles sont vouées à un échec probable.

La prudence est alors la règle, et le plus souvent la sagesse est d’éviter au patient un geste chirurgical au résultat aléatoire, qui, comme toute chirurgie, n’est pas sans risque, et dont le coût socioprofessionnel est lourd.

Le traitement médical et la rééducation permettront de maintenir le statu quo fonctionnel le plus longtemps possible avant de réaliser une arthroplastie totale.

En conclusion, il ne faut jamais perdre de vue que les interventions conservatrices sont des interventions lourdes, entraînant souvent de longs mois d’exclusion professionnelle.

Cette notion impose de les proposer à des patients ayant parfaitement compris les impératifs d’une telle chirurgie, et dans des cas où les espoirs d’un résultat satisfaisant et durable sont importants.

En pratique, et compte tenu de la longévité actuelle des arthroplasties, ce seront le plus souvent des patients jeunes, ayant moins de 35 ans, sans arthrose évoluée, et dont l’anomalie architecturale est accessible à un geste de correction restaurant une pression unitaire basse sans zone d’incongruence.

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