Il est évoqué sur la conjonction d’indices de suspicion le
plus souvent cliniques, de données anamnestiques et de
résultats d’examens complémentaires systématiques ou
orientés.
Autant d’informations obtenues lors d’une
hospitalisation au mieux consentie par la famille.
A - Indices de suspicion et informations
apportés par l’examen clinique :
1- Indices de suspicion de mauvais traitements
physiques :
• Il s’agit en premier lieu de lésions tégumentaires :
– hématomes et ecchymoses multiples, de morphologie
parfois évocatrice (linéaire, boucle) ; de topographie
particulière (visage, cuir chevelu, oreilles, parties couvertes
: thorax, région dorsale ; lombes) ; et d’âges différents
;
– brûlures (évocatrices si cigarette), siégeant en particulier
au dos des mains ou dans la bouche ;
– griffures ou traces de contention aux extrémités des
membres ;
– morsures ;
– plaques de cheveux arrachés.
• On recherchera de façon systématique des lésions de
la cloison nasale (une éventuelle otorragie), de la région endobuccale, des organes génitaux externes, de l’anus.
• Des fractures suspectées par la clinique et confirmées
par les examens radiologiques peuvent être :
– uniques, diaphysaires, parfois répétées dans le même
territoire ;
– ou multiples, souvent situées dans certains sites atypiques
: côtes, sternum, omoplates.
• On retiendra aussi comme évocateurs de sévices :
– les arrachements métaphysaires multiples et décollements périostés, souvent latents, découverts par l’examen
systématique de l’ensemble du squelette (syndrome
de Silverman) ;
– des sévices physiques peuvent être également suspectés
sur un mode sévère devant des troubles neurologiques
aigus (crises convulsives ou coma à début brutal
avec pâleur, évoquant un hématome sous-dural, ou des
lésions cérébrales d’enfants secoués) ;
2- Indices de suspicion de négligences
ou de mauvais traitements psychologiques
ou émotionnels
:
Ils peuvent être associés aux signes de maltraitance physique
(ils doivent être recherchés systématiquement) ou
être reconnus isolément.
• La négligence physique peut être suspectée sur :
– une hygiène corporelle déficiente ;
– une conduite parentale diététique inappropriée ;
– un retard de croissance staturopondéral sans cause
évidente et pouvant aller dans les formes extrêmes jusqu’au
« nanisme psychosocial » ;
– des administrations médicamenteuses anarchiques ;
– des intoxications répétées mal élucidées.
• La négligence affective peut s’exprimer sous forme de :
– troubles du comportement psychomoteur avec un
retard du langage ;
– troubles du comportement affectif avec peur excessive
ou au contraire quête affective indifférenciée envers tout
adulte ;
– troubles de l’alimentation (boulimie, anorexie, pica).
Le syndrome de Münchhausen par procuration est une
forme particulière mais non exceptionnelle de maltraitance.
Les parents (habituellement la mère) allèguent
des symptômes chez l’enfant conduisant à multiplier les
examens et l’hospitalisation, voire les interventions.
Toutes ces manifestations, sans être spécifiques de la
maltraitance, sont autant d’indices d’appel justifiant
d’être intégrés dans le contexte anamnestique et précisé
par l’examen.
B - Données anamnestiques
:
Le recueil des données anamnestiques peut, conduite
particulière dans le contexte de la maltraitance, être réalisé
de façon simultanée ou postérieure à l’examen clinique,
de façon progressive sans qu’à aucun moment aucun des
intervenants ne cherche à obtenir un aveu de culpabilité
ou n’exprime un jugement ou une accusation.
• Il convient de toujours préciser la source des informations
:
– parents (informations si possible après entrevue séparée
du père et de la mère) ou d’autres accompagnants
éventuels ;
– l’enfant seul, s’il est capable de s’exprimer ;
– le personnel paramédical qui a eu l’occasion d’observer
l’enfant et le milieu familial.
• Il sera toujours nécessaire d’effectuer une analyse
critique des facteurs favorisants liés :
– aux responsables de l’enfant : éthylisme, chômage ;
psychose ou état dépressif ; toxicomanie ; immaturité ou
jeune âge parental ; antécédents de sévices à l’enfant
dans l’enfance ;
– à l’enfant : prématurité ; multiples consultations aux
urgences vespérales ou nocturnes ; hospitalisations ou
séparations prolongées ; troubles du comportement (agitation
; pleurs incessants ; anorexie ; troubles du sommeil
; handicap physique ou intellectuel) ;
– à la fratrie : placements, décision judiciaire ; mort
subite inexpliquée ;
– au contexte des informations apportées concernant la
maltraitance, on retiendra en particulier comme ayant
une valeur d’orientation essentielle à toujours prendre
en compte :
. l’incohérence entre le motif invoqué des consultations
et le tableau clinique,
. le hiatus entre les explications fournies par les parents
en réponse aux questions et les signes physiques observés,
. le délai parfois inexplicable entre le début des signes
et la consultation médicale,
. la responsabilité reportée sur une tierce personne des
blessures de l’enfant,
. le manque d’intérêt pour la gravité possible de la
condition médicale de l’enfant.
C - Examen clinique
:
Il doit être conduit chez un enfant mis en confiance en
évitant les examens douloureux ou agressifs inutiles.
La
présence d’une personne connue de l’enfant peut continuer
à apaiser celui-ci.
Cet examen vise à :
– une observation des réactions et du comportement de
l’enfant : figé, irritable, hostile, indifférent ;
– l’évaluation de la croissance staturopondérale et des
grands repères de l’acquisition du développement psychomoteur
;
– l’inspection des téguments : description détaillée et
non interprétative des lésions (coloration, dimension,
topographie) ;
– l’évaluation de la mobilité des membres et des articulations
;
– l’inspection des organes génitaux externes et de la
région anale ;
– la recherche d’hémorragies rétiniennes (au fond
d’oeil).
Aucun des éléments de l’anamnèse et de l’examen clinique
très étroitement intégrés n’est pathognomonique
des situations de maltraitance.
D - Examens complémentaires
:
Certains sont systématiques : numération formule sanguine
; étude de l’hémostase (+ facteur XIII), fond d’oeil
à la recherche d’hémorragies rétiniennes (enfant
secoué) ; transaminases ; recherche de toxique ; examen
radiographique du squelette (complet chez l’enfant de
moins de 2 ans).
Il affirme seul les fractures.
D’autres sont orientés selon la clinique : le fond d’oeil,
l’échographie transfontanellaire ou surtout l’examen
tomodensitométrique cérébral, l’échographie abdominale.
E - Diagnostic différentiel :
• Les hématomes et les ecchymoses sont fréquents sur la
face antérieure des membres inférieurs chez les jeunes
enfants.
Ils sont plus inhabituels chez le jeune nourrisson.
Il importe cependant d’éliminer par l’anamnèse les
rituels d’endormissement (hématomes frontaux) ; par
l’étude de l’hémostase : une thrombopénie, une hémophilie
ou d’autres affections constitutionnelles ou
acquises des facteurs de l’hémostase.
• Les brûlures doivent être dissociées des lésions vésico-bulleuses d’origine infectieuse ou allergique.
• Les ecchymoses seront dissociées des taches mongoloïdes
(taches pigmentées sur la peau des Africains ou
Asiatiques) ou de certaines thérapeutiques parallèles
[Cao-Giao des Asiatiques (topographie linéaire intercostale)].
• Les fractures pathologiques (scorbut, rachitisme) sont
enfin moins exceptionnelles que celles liées à d’authentiques
fragilités osseuses constitutionnelles très souvent
invoquées par la famille.
Conduite médico-légale :
A - En ville
:
Devant des indices de suspicion de maltraitance, la
famille, les proches, le médecin traitant peuvent intervenir
dans un premier temps auprès de la PMI (Protection
maternelle et infantile), l’ASE (Aide sociale à l’enfance)
ou mieux, en orientant l’enfant vers une structure hospitalière.
L’accord d’un des parents peut permettre l’hospitalisation
que la raison donnée soit véritable ou prétexte.
Le numéro vert national (119 ou 08 00 05 41 41)
peut également être utilisé par le médecin mais aussi par
tout enfant ou adulte, pour demander conseil et faire
transmettre un signalement à l’institution adéquate.
B -
À l’hôpital :
La décision d’hospitalisation est le plus souvent souhaitable.
En cas de refus, dans une situation de danger
immédiat ou en cas de menace de retrait de l’enfant de la
structure hospitalière, il est nécessaire de faire appel en
urgence au procureur de la République ou à son substitut
et de formuler une demande en urgence d’OPP (ordonnance
de placement provisoire) permettant le maintien
de l’enfant dans la structure hospitalière.
C’est, en effet, en milieu hospitalier que sera réalisée au
mieux une période d’observation pendant plusieurs
jours, dans un cadre stable sur le plan affectif et stimulant
pour l’enfant.
Cette observation permettra l’évaluation
prolongée de l’environnement et de l’état somatique
de l’enfant (comportement, appétit).
Elle peut constituer la base d’un projet thérapeutique, en
évitant la banalisation et le jugement.
Ce projet ne peut être que le fruit du travail d’une équipe :
– à l’intérieur du service, réunions de synthèse regroupant
médecins, assistante sociale, personnel soignant,
psychologue ;
– avec les intervenants extrahospitaliers : centres de
protection maternelle et infantile, médecin traitant, équipe
sociale de secteur,
Aide sociale à l’enfance, intersecteur,
médecin scolaire.
Cette hospitalisation conduit à alerter les autorités administratives
ou judiciaires.
Un certificat médical initial descriptif, rédigé par un
docteur en médecine doit être établi.
Il sera transmis en
cas de demande d’intervention auprès du procureur de la
République ou gardé dans le dossier dans les situations
où des mesures judiciaires n’ont pas semblé immédiatement
nécessaires.
Toutes les conditions pour une surveillance
régulière de l’enfant à court terme doivent par
ailleurs être réunies après contact avec les services de
protection maternelle et infantile, la crèche, l’école ou le
service social de secteur.
L’essentiel de la conduite médico-légale repose sur le
signalement ; il peut être :
– administratif (à l’inspecteur de l’Aide sociale à l’enfance),
si la coopération de la famille paraît possible ;
– ou judiciaire (au procureur de la République) dans le cas contraire ou si la maltraitance est particulièrement
grave ou nécessite une protection immédiate.
C - Le procureur ou son substitut
au parquet des mineurs :
Il peut délivrer une ordonnance de placement provisoire :
l’enfant est alors confié pour une durée temporaire à
l’hôpital ou à l’Aide sociale à l’enfance.
Dans les 8
jours, le juge des enfants sera saisi au titre de l’assistance
éducative.
Le procureur peut demander une enquête
complémentaire (Brigade de protection des mineurs).
Si
des poursuites sont estimées nécessaires contre les éventuels
auteurs de violences, le parquet requerra la désignation
d’un juge d’instruction ou transmettra le dossier
à la juridiction compétente.
D - Le juge des enfants :
Au terme d’un travail d’instruction (enquête sociale
complémentaire, audition des familles, expertise) il
détermine la mesure qui lui semble la plus appropriée à
l’intérêt de l’enfant, ou de l’adolescent.
Il peut :
– ordonner un complément d’informations ;
– ordonner une mesure d’investigations et d’orientation
éducative (IOE) ;
– ordonner une mesure d’assistance éducative en milieu
ouvert (AEMO) ;
– décider du placement de l’enfant (foyer, famille d’accueil
ou tiers…) ;
– maintenir l’enfant dans sa famille en assortissant cette
décision d’obligations précises ;
– prononcer un non-lieu en assistance éducative.
Dans tous les cas, le juge des enfants doit :
– s’efforcer de recueillir l’adhésion de la famille à la
mesure envisagée ;
– maintenir si possible le mineur dans sa famille.
Les décisions prononcées ont, certes, un caractère obligatoire,
mais sont susceptibles d’appel.
Le retrait des droits d’autorité parentale, rarement envisagé,
est identifié plus comme une mesure de protection
des enfants que comme une sanction d’une faute des
parents.
Cette mesure facultative et réversible peut
n’être que partielle.
Elle est prononcée par la chambre
civile du tribunal à la requête du procureur ou de l’un
des parents ou en cas d’infractions pénales commises
par les parents sur l’enfant par le tribunal correctionnel
ou la cour d’assises.
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