Les infections génitales :
A - INTRODUCTION :
Première cause de MST (maladie sexuellement transmissible)
en France.
Les infections à Chlamydia trachomatis
touchent de 1 à 15% de la population.
Légère
diminution de la prévalence des infections à gonocoques en
France depuis quelques années.
Sans doute due à
l'apparition du SIDA, et donc à un renforcement de la
prévention.
1) LES INFECTIONS A CHLAMYDIA TRACHOMATIS :
C'est un germe de la famille Gram (-).
Il agit de
façon intracellulaire.
Une des espèces pathogènes
les plus répandues dans le règne animal.
Il n'est
pathogène que chez l'homme.
Il a un tropisme
particulier pour les cellules des épithéliums génitaux et
oculaires.
Il va surtout se localiser au niveau des
trompes chez la femme.
70% des infécondités
d'origine tubaire lui sont dues.
2) LES INFECTIONS A GONOCOQUES :
C'est un cocci Gram (-).
Il est à l'origine
d'infections urogénitales aiguës ou asymptomatiques.
Il a aussi un rôle, mais beaucoup moins important, dans
l'infécondité d'origine tubaire.
Le gonocoque se
transmet exclusivement au cours du rapport sexuel.
La probabilité de contracter un gonocoque lors d'un premier
contact pour une femme est de 60 à 90%.
Les formes
asymptomatiques sont très fréquentes chez la femme.
On le recherchera particulièrement au niveau des glandes de
Skène et de Bartholin (lubrifiant le vagin).
Le
dépistage apparaît justifié chez toute femme présentant une
autre MST.
A fortiori chez une femme qui présente
les facteurs de risques suivants :
• Âge au dessous
de 24 ans
• Niveau scolaire peu élevé
• Partenaire symptomatique
• Changement de
partenaire depuis moins de 3 mois
• Plusieurs
partenaires depuis moins de 3 mois
En présence de
ces facteurs, le risque de faire une infection est 6 fois
plus important que la normale.
La prévention passe par l'éducation sur les pratiques
sexuelles à risque :
• La sodomie
• L'absence d'utilisation de préservatifs
• L'insuffisance d'hygiène dans et après les rapports
sexuels
Le rapport sexuel modifie l'équilibre de
l'écosystème que constitue la muqueuse.
Il provoque
des microlésions propices à la contamination.
3) ÉTIOLOGIE :
a) Facteurs de risques comportementaux sexuels :
• Précocité des rapports sexuels : flore de Döderlain pas
encore constituée
• Partenaires sexuels multiples
• Partenaires infectés
• Pratiques à risques :
sodomie
• Tourisme sexuel
b) Cause principale :
Microlésions :
• Transmission augmentée : VIH, MST
Diminution de
l'immunité.
Favorisent l'infection.
Recherche systématique du VIH.
B - DIAGNOSTIC CLINIQUE :
1) SIGNES :
a) Algies pelviennes :
• Sourdes
• Majorées par les rapports sexuels
b) Leucorrhée :
• Mucopurulente
• Verdâtre
• Nauséabonde
• Entraînant un
prurit
c) Métrorragie :
Saignement de la muqueuse au
moment des rapports.
d) Signes urinaires :
• Brûlure mictionnelle
• Pollakiurie
e) Fébricule ou fièvre :
Selon l'évolution.
f)
Pesanteur pelvienne :
g) Stérilité :
Il arrive qu’une femme
asymptomatique consulte pour une stérilité causée par
l’infection.
2) LOCALISATION :
a) Glandes de Bartholin : Bartholinite
Surtout
pour le gonocoque.
Prélèvement à ce niveau.
La
bartholinite aiguë entraîne un abcès au tiers postérieur de
la grande lèvre.
Très douloureux : entraîne parfois
le refus d'examen.
Syndrome inflammatoire : fièvre.
b)
Col de l'utérus : Endocervicite
Inflammation du
col de l'utérus.
Dans les infections à chlamydiae,
on la retrouve à 90%.
Rapports très douloureux, avec
écoulements de sang.
Microlésions au niveau du col,
avec points rouges : colpite.
La cervicite
gonococcique est plus rare mais provoque les mêmes
symptômes.
Les deux germes peuvent coexister.
Prélèvement pharyngé.
Prélèvement rectal.
Prélèvement au niveau des glandes de Skène et de Bartholin.
Prélèvement des leucorrhées.
Hémoculture pour le
gonocoque.
c) Trompes : Salpingite
Voir chapitre suivant.
C - TRAITEMENT :
1) LA BARTHOLINITE :
a) Chirurgie :
Il faut ouvrir l'abcès :
marsupialisation
Se fait au bloc avec des
précautions particulières : risque de récidive.
On
prélève.
b) Antibiothérapie :
* Traitement minute
• Pénicilline G (4 millions)
EXTENCILLINE
ou
• Céphalosporine de 3ème
génération : Céfotaxime (CLAFORAN) 1 g en IM.
* Traitement local
• Soin de lame
* Traitement combiné
Si chlamydiae et gonocoques
associés, ajout d’une Cycline per os pendant 15 jours
(VIBRAMYCINE ®).
Chez la femme enceinte :
Céphalosporine de 3ème génération + Érythromycine.
Si
allergie à la pénicilline, on donne :
• CIFLOX ®
• NEUROXINE
Si allergie à la Cycline, pour les infections à Chlamydia :
• Macrolide
c) Mesures de prévention :
• Repérage des femmes
à risques ; particulièrement les adolescentes
• Éducation sur les conduites sexuelles à risques
• Proposition de sérologie pour le Chlamydia
• Prélèvement pour le gonocoque
• Orientation sur
une PMI pour un dépistage gratuit et anonyme
Traitement pris en charge par la Sécu, même pour les gens
qui n'en bénéficient pas.
Principale cause de
stérilité en France.
d) Dépistage :
• Examen gynécologique complet
• Toucher vaginal
• Frottis cervico-vaginal
• Recherche de chlamydiae et de gonocoques
• Sérologie du Chlamydia
• Dépistage VIH et hépatite
B
Les prélèvements sont portés au labo par la
patiente.
La salpingite :
A - INTRODUCTION :
Syndrome clinique aigu, lié à l'ascension de
micro-organismes vers les trompes, milieu normalement
aseptique.
1) ÉTIOLOGIE :
Dominée par le Chlamydia trachomatis.
Il donne
beaucoup de formes frustres : très peu symptomatiques.
Principale complication : séquelles tubaires qui conduisent
à la stérilité.
Principale indication des
fécondations in vitro (FIV).
Principales causes de salpingite :
• Chlamydia
• Gonocoque
Mais on rencontre aussi :
• La tuberculose
• La bilharziose
2) ÉPIDÉMIOLOGIE :
L'incidence en France est estimée à 100 000 cas annuels.
Il y aurait en ce moment une légère diminution.
Les
3/4 des salpingites touchent les femmes de moins de 25 ans.
Or, l'épidémiologie ne s'est pas modifiée pour cette tranche
d'âge.
Trois facteurs de risques principaux :
* Âge : plus la femme est jeune, plus le risque augmente.
Maximum de risque entre 15 et 19 ans.
* Facteurs comportementaux :
• Âge du 1er rapport
sexuel : 3 fois plus avant 15 ans. Abaissement de l'âge du
1er rapport
• Activité sexuelle et surtout le nombre
de partenaires
• La pratique de douches vaginales :
détruisent l'écosystème
• Type de contraception :
les œstroprogestatifs diminuent le risque d'infection
• Pose d'un stérilet : révèle une infection latente dans la
1ère semaine après la pose
• L'usage de préservatifs
et de produits spermicides diminuent le risque.
* Antécédents de MST ou de salpingite chez 1/3 des
patientes.
Plus de la moitié des femmes qui
ont eu une salpingite récidivent dans l'année.
3)
LES GERMES RESPONSABLES :
a) Le principal est le Chlamydia :
Cause de
formes frustres : c'est un germe qui a un cycle.
Responsable de plus d'une salpingite sur deux.
Décelé seulement sur 31% des
Pic de fréquence entre
15 et 19 ans.
b) Gonocoque :
c) Mycoplasme (Mycoplasma hominis)
d) Uréaplasma (Urateraticum)
e) Agents microbiens endogènes :
• Pose de
stérilet
• Pose de bougies pour écarter le col avant
une IVG
Streptocoque B (Escherichia coli)
4)
PATHOGENESE DE L'INFECTION :
a) Voie canalaire ascendant :
Les germes passent
à travers la paroi de la cavité utérine : voie canalaire
ascendante.
b) Voie lymphatique :
Entre autres, en cas
d'ingestion buccale
c) Par le col utérin :
Rôle des microlésions
d)
Par le myomètre :
Muscle utérin, lors du coït.
e)
Par les spermatozoïdes :
Ils accompagnent les
agents infectieux.
f) Par les menstruations :
Vont réveiller le
risque d'infection.
Les salpingites les plus fréquemment rencontrées sont liées
aux MST : salpingites exogènes.
Elles peuvent être
iatrogènes : pose de stérilet, IVG, hystérographie.
Salpingites secondaires : appendicite, césarienne,
péritonite (chirurgie du petit bassin).
B - DIAGNOSTIC CLINIQUE :
1) FORME AIGUË :
a) Forme typique :
Jeune femme de 25 ans, non
mariée, qui présente des douleurs pelviennes violentes,
ayant commencé avec le début ou la fin des règles.
• Fièvre très élevée
• Leucorrhées purulentes
(puriformes) mêlées de sang (métrorragie)
b) Examen :
• Questionnaire sur le changement de
partenaire
• Recherche de signes d’accompagnement
urinaires
• Examen pharyngé
• Examen rectal
c)
Signes :
Défense abdomino-pelvienne à la
pression : ventre qui se contracte.
Examen au
spéculum :
• Muqueuse inflammatoire
• Écoulement mucopurulent avec présence de sang
Toucher vaginal douloureux.
Altération de l'état
général :
• Anorexie
• Asthénie
2)
FORMES TROMPEUSES, FRUSTRES :
Le gonocoque a un cycle de 3 jours.
Le Chlamydia un
cycle de 15 jours.
Douleurs ou lourdeurs pelviennes, souvent unilatérales.
Douleurs appendiculaires (qui miment l’appendicite).
Fébricule.
Formes décapitées par les antibiotiques.
C - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
a) NFS :
Syndrome inflammatoire biologique.
b)
Prélèvements :
• Vaginal
• Rectal
• Glandes vulvaires
• Pharynx
• Leucorrhées
• Sérologie à la recherche du Chlamydia : Ig A, Ig M
c)
Échographie vaginale :
• Épanchement au niveau
du cul de sac de Douglas
• Tuméfaction d'un ovaire
ou d'une trompe que l'on voit épaissis
d) Cœlioscopie en urgence :
Trompes très
inflammatoires : rouges, œdémaciées, épaissies.
Baignent dans du liquide purulent.
Présence
éventuelle d'adhérences.
En fonction des atteintes,
on va classifier les salpingites en 3 stades :
• Léger
• Modéré
• Sévère
Le pronostic de stérilité dépend de la gravité.
D - TRAITEMENT :
1) CHIRURGICAL : CŒLIOCHIRURGIE
À un stade sévère :
• Incision des trompes
• Mise à plat des abcès
• Drainage chirurgical
• Aspiration
On fait un prélèvement.
Peut déboucher sur une laparotomie : ouverture de l’abdomen.
2)
TRAITEMENT MÉDICAL :
a) Antibiothérapie :
Deux protocoles :
* Protocole classique : trithérapie. Traitement antibiotique
par voie intraveineuse.
• Aminopénicilline en IV (6
à 12 g par 24 h
• Aminosides
• Métronidazole
: FLAGYL (2 g/j en IV
Pendant 10 jours.
Puis
relais par Cycline pendant 21 jours.
* Protocole plus récent
• Ofloxacine : 400 mg/jour
ou en IV
• Amoxicilline : CLAMOXYL
• Acide
clavulanique
Les deux derniers sont regroupés dans
l'AUGMENTIN.
Traitement pendant 10 jours en IV.
Relais per os pendant 21 jours.
b) Moyens associés :
• Repos : arrêt de travail
• Abstinence sexuelle
• Retrait du stérilet
• Contraception orale :pilule
• Anti-inflammatoires
(antalgiques)
E - SALPINGITE ET STÉRILITÉ :
Première cause de stérilité en France.
Après un
premier épisode de salpingite, une femme sur 8 entre 15 et
25 ans, et une femme sur 4 entre 25 et 34 ans sont stériles.
La stérilité est estimée entre 20 et 40% des salpingites.
Le
risque d'infertilité post-salpingite dépend :
• Du
nombre d'épisodes de salpingite
• De la sévérité du
tableau
• De l'étiologie : plus grave dans les
infections par le Chlamydia.
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