Introduction :

L’augmentation de l’incidence du mélanome est un fait observé dans de nombreux pays et ne concerne que les sujets de race blanche.

Si elle oscille de 3 à 8% par an selon les pays, le taux de mortalité n’a le plus souvent pas augmenté dans les mêmes proportions en raison d’un meilleur taux de survie.

Cette amélioration ne peut être attribuée qu’à un diagnostic et un traitement plus précoces en l’absence de progrès thérapeutique décisif.

Le diagnostic précoce des mélanomes est particulièrement important puisque la mortalité est directement corrélée à l’épaisseur de la tumeur, laquelle dépend, dans la majorité des cas, de la durée d’évolution.

Quels sont les signes précoces d’un mélanome ?

Comment distinguer parmi les nombreuses lésions pigmentées celles qui sont des mélanomes sans multiplier les excisions inutiles ?

Le diagnostic clinique de mélanome est visuel ainsi qu’anamnestique et repose sur la forme, la taille et les couleurs de la lésion pigmentée.

Bien que l’oeil humain ait un grand pouvoir de discrimination pour chacun de ces éléments, un diagnostic correct n’est posé que dans 60 à 75 % des cas, et ce score est encore plus faible pour les médecins non entraînés.

Les erreurs proviennent de la subjectivité de notre analyse, et du peu de spécificité et/ou de sensibilité des éléments que nous analysons.

Afin d’améliorer ces performances, divers auteurs ont proposé, depuis plusieurs décennies, l’utilisation d’une technique de microscopie de surface pour l’examen des couches superficielles de la peau.

Une sémiologie a été progressivement élaborée et ces 5 à 10 dernières années ont vu se multiplier les publications visant à démontrer la pertinence de la méthode, en particulier pour l’analyse des lésions pigmentées de la peau.

En pratique, à l’aide d’une source lumineuse épiluminescente, la surface cutanée peut être observée au travers d’un système optique dont les grossissements varient de ´10 à 60.

Un appareil simple comme le dermatoscope offre un grossissement standard de ´10.

Cependant, certaines techniques de vidéomicroscopie offrent des grossissements nettement supérieurs (´100, 200, 400, 1000).

Histoire de la microscopie de surface :

1893. Unna applique à la peau la technique d’observation par microscopie avec huile d’immersion, constatant que l’application d’un film d’huile rend les couches superficielles de l’épiderme beaucoup plus translucides.

1920. Apparition des premières descriptions détaillées de microscopie de surface par Saphier qui utilise pour la première fois le terme de « dermatoscopie ».

Années 1950. Développement de la dermatoscopie aux États-Unis par Goldmann qui décrit l’intérêt de cette technique dans plusieurs dermatoses et tumeurs cutanées.

1971. MacKie reconnaît clairement dans un premier temps l’avantage de la dermatoscopie dans l’amélioration du diagnostic préopératoire, devant des lésions pigmentées suspectes, notamment pour différencier les lésions bénignes des lésions malignes.

À partir des années 1980. Apparition de plusieurs équipes en Europe : les groupes de Vienne et Innsbruck en Autriche et Tübingen, Hambourg et Munich en Allemagne.

À partir des années 1990. Nouveau développement de la dermatoscopie avec l’utilisation de la vidéomicroscopie permettant des grossissements allant jusqu’à ´1000 et l’obtention d’images digitalisées pouvant être stockées.

Principe et outils de la microscopie de surface :

La dermatoscopie ou microscopie de surface est une technique non invasive d’examen des lésions pigmentées de la peau in vivo.

Cette technique est basée sur l’utilisation d’un éclairage incident, dont le rayonnement est absorbé et/ou réfléchi par la mélanine qui est le principal pigment présent dans l’épiderme.

Pour améliorer l’observation, on applique à la surface de la lésion une goutte d’huile d’immersion que l’on recouvre d’une petite lamelle de verre.

Ceci contribue à diminuer les phénomènes de réfraction et de diffraction de la lumière en regard de l’interface épiderme-air, et permet également d’augmenter la pénétration de la lumière au travers de la couche cornée.

On peut ainsi observer jusqu’à la jonction dermoépidermique, voire parfois plus loin si la lésion est peu pigmentée.

L’image résulte ainsi de la distribution et de l’accumulation de la mélanine dans les différentes cellules de l’épiderme et du derme.

Autrement dit, par l’intermédiaire de la distribution de la mélanine, on recueille une image tridimensionnelle de l’épiderme, de la jonction dermoépidermique et du derme papillaire.

Notons qu’il est également possible d’observer par microscopie de surface d’autres pigments comme l’hémoglobine, l’hémosidérine, ou des pigments exogènes comme ceux utilisés pour les tatouages.

Parmi les différents systèmes de microscopie de surface développés, le dermatoscope, fabriqué par la firme Heine est actuellement l’instrument le plus utilisé.

Cet appareil, dont le principe est dérivé de l’ophtalmoscope, peu encombrant, grossit ´10 la lésion.

Le Dermaphott (Heine) effectue des diapositives correspondant à l’image du dermatoscope.

D’autres instruments existent comme les stéréomicroscopes, sorte de loupes binoculaires, permettant des grossissements allant de ´10 à ´80, mais plus encombrants et moins maniables.

Enfin, le vidéomicroscope est un système associant une source lumineuse conduite par des fibres optiques à une caméra vidéo.

Il permet d’obtenir des images digitalisées avec des facteurs de grossissement allant de ´10 à ´1000.

Ce système peut également être couplé à un système informatique permettant l’archivage des données.

Examen dermatoscopique :

Avant de commencer l’examen, la détermination du phototype est indispensable à l’interprétation des images.

Il est souhaitable d’examiner l’ensemble des lésions mélanocytaires chez le patient de façon à apprécier le type de nævus.

En effet, chaque patient semble exprimer une population nævique qui présente des éléments vidéomicroscopiques communs.

Ainsi, cette reconnaissance facilite le repérage des lésions « atypiques » qui pourront être analysées avec plus d’attention.

L’analyse de ces lésions doit tenir compte de la saison où est pratiqué l’examen et de la localisation sur le tégument.

En effet, l’image d’une lésion du visage diffère de celle d’une paume, d’une plante ou du dos.

Enfin, l’image peut être archivée soit photographiée (dermaphot), soit digitalisée et sauvegardée.

Si une lésion présente suffisamment de critères, elle est excisée et les images sont utilisées pour une confrontation vidéohistologique.

En cas de doute, la lésion est recontrôlée à 6 mois ou 1 an et la nouvelle image obtenue est alors comparée à l’ancienne à la recherche de modifications.

Sémiologie dermatoscopique :

L’analyse d’une image dermatoscopique doit être systématique.

On étudie dans un premier temps la forme, le contour de la lésion et les couleurs puis, dans un deuxième temps, on recherche le réseau pigmenté pour en analyser les caractères.

A - RÉSEAU PIGMENTÉ :

Le réseau forme un dessin réticulaire de couleur brune, allant du brun clair au brun foncé, qui se présente en une succession de lignes pigmentées (les mailles) et de surfaces claires (les entre-mailles).

Les mailles correspondent aux crêtes épidermiques et la pigmentation à l’empilement des kératinocytes chargés en pigment mélanique de la couche basale.

En effet, nous avons observé que ce réseau est présent au sein de l’épiderme après séparation de l’épiderme et du derme au moyen d’une enzyme, la dispase.

L’entre-mailles correspond au sommet de la papille dermique.

Le réseau se caractérise par son degré de pigmentation, la largeur, la régularité, la continuité de ses mailles et la répartition au centre ou en périphérie de la lésion. Sa présence signe une lésion mélanocytaire.

Les modifications du réseau concernent essentiellement les nævus atypiques.

Il s’agit de l’apparition de nouvelles mailles en périphérie signant un agrandissement de la lésion qui permet d’affirmer ou de confirmer le diagnostic de nævus atypique.

Il existe également des modifications de la pigmentation qui sont corrélées au phototype et à la saison où a lieu le contrôle.

Des modifications concernant la taille des mailles et des entremailles sont synonymes de mélanome malin.

B - MOTTES :

Les mottes apparaissent comme des zones le plus souvent arrondies de couleur bleu violacé et dont les limites apparaissent floues.

Cette couleur serait due à un effet Tyndall où les petites longueurs d’ondes, notamment le bleu, semblent être mieux réfléchies lors du passage à travers les couches de la peau.

Les mottes correspondent histologiquement à du pigment mélanique situé dans le derme papillaire ou moyen, mais toujours sous la jonction dermoépidermique.

Il peut s’agir de mélanophages, dont l’aspect vidéomicroscopique au fort grossissement est celui de grains de poivre (peppering).

Ce pigment constituant les mottes peut aussi correspondre à des mélanocytes au sein des thèques et apparaître plus compact sur l’image au fort grossissement.

Ainsi, toute modification portant sur les mottes intervient sur le degré de pigmentation du nævus via la charge en pigments au sein des mélanocytes ou des mélanosomes.

Les mottes se caractérisent par leur taille, leur nombre, leur pigmentation et leur répartition au centre ou en périphérie.

La charge en pigment des mottes est donc corrélée à la saison donc à l’exposition solaire et au phototype du patient.

Au cours des modifications touchant l’architecture des nævus atypiques et de Spitz, il existe également des variations de l’intensité de la pigmentation des mottes.

C - GLOBULES BRUNS :

Les globules bruns sont des structures rondes ou ovales, d’un diamètre de 100 à 300 ím, de couleur brune.

Ils s’observent au niveau des entre-mailles ou des mailles du réseau. Sur les mailles, les globules bruns correspondent histologiquement à un nid de mélanocytes au sein de la jonction dermoépidermique ou immédiatement sous l’épiderme.

Entre les mailles, ils traduisent la présence d’un nid de mélanocytes en regard du sommet de la papille. Les globules bruns se caractérisent par leur taille, leur nombre, leur siège en regard des mailles ou des entremailles et leur répartition au centre ou en périphérie.

Une réduction du nombre de ces globules bruns peut s’observer lors des modifications architecturales des nævus atypiques.

D - POINTS NOIRS :

Les points noirs correspondent à de petites structures punctiformes de 30 à 100 ím, de couleur noire, voire brun-noir bien limitées.

Ils traduisent une accumulation focale de pigments mélaniques ou de mélanocytes pigmentés dans les couches suprabasales de l’épiderme.

Ces structures apparaissent d’autant plus nettes et noires qu’elles sont superficielles, c’est-à-dire dans la couche cornée.

Ceci peut être confirmé en arrachant la couche cornée au moyen d’un scotch ou d’une colle de cyanoacrylate.

Parfois les points noirs se regroupent et constituent une nappe ou tache noire allant de quelques centaines de micromètres à 1 ou 2mm, qui lorsqu’elle recouvre tout ou une partie de la lésion pigmentée, rend difficile l’analyse dermatoscopique.

Le recours alors au strip (arrachage de la couche cornée comme mentionné ci-dessus) permet de dégager les structures pour les analyser en vue d’un diagnostic.

Nous avons montré que les points noirs siègent le plus souvent en regard des mailles du réseau, suggérant la présence d’unités fonctionnelles mélanocytes-kératinocytes au niveau des crêtes épidermiques.

Ils se caractérisent par leur taille, leur nombre et leur répartition au centre ou en périphérie.

Le nombre des points noirs augmente avec l’exposition solaire et le phototype du patient.

E - VOILE GRIS-BLANC :

Il se définit comme une structure trouble, opaline, comparable à de la brume, de couleur blanche, voire grise, recouvrant une partie de la lésion.

Cette structure, lorsqu’elle apparaît diffuse, traduit histologiquement une hyperkératose et une augmentation de la granuleuse.

Localisé, ce voile correspond alors à une fibrose ou une cicatrice, ce d’autant qu’il recouvre une zone dépigmentée.

Une modification de ce voile s’associe avec les changements architecturaux du nævus atypique et du nævus de Spitz.

On la retrouve également lors des changements de la pigmentation induits par le soleil.

F - ZONE ROUGE-ROSÉ :

Elle se définit comme une aire dont la couleur se situe entre le rouge et le rose.

On ne voit habituellement pas de structure vasculaire au sein de cette zone.

Bien que la corrélation histologique n’ait pas été approfondie, il semble que cette zone corresponde néanmoins à une vasodilatation des petits capillaires du derme papillaire avec hyperhémie traduisant souvent une inflammation ; cela peut également être le reflet d’une néovascularisation, comme on peut le voir au sein des zones de régression.

Cet aspect est différent de la dilatation capillaire de la papille dermique qui se présente en dermatoscopie comme un peloton vasculaire au centre de la papille.

De même, les télangiectasies correspondent à une dilatation du plexus horizontal et apparaissent comme de petits vaisseaux tortueux vus horizontalement.

L’apparition d’une zone rouge-rosé se voit lors des modifications architecturales du nævus atypique et du nævus de Spitz et après une période d’exposition solaire, le plus souvent chez les sujets de phototype clair, précédant l’apparition de la pigmentation nævique.

G - ZONE BLEU-VIOLACÉ :

Cette zone se définit par un cordon bleu-violacé situé la plupart du temps sous les mailles du réseau.

Elle diffère des mottes par l’absence d’élément figuré arrondi ou ovalaire bien défini.

La correspondance histologique est équivalente à celle des mottes.

On va donc rencontrer préférentiellement cette structure dans des lésions qui présentent un réseau.

L’intensité de la pigmentation varie selon la période du contrôle et le phototype du patient.

D’autre part, les modifications particulières générées par un nævus atypique se répercutent également sur la zone bleu-violacé en majorant la teinte et/ou la surface.

H - ZONE DÉPIGMENTÉE :

Elle correspond à une aire sans pigment par rapport au reste de la lésion. Histologiquement, elle correspond à une zone sans pigment mélanique associée ou non à une fibrose.

Son apparition associée à un voile gris-blanc se retrouve au sein du nævus atypique qui se modifie et au sein du mélanome correspondant histologiquement à une zone de régression.

I - PSEUDOPODES ET COURANT RADIAIRE :

Les pseudopodes s’observent en périphérie et correspondent à une extension digitiforme de mailles très pigmentées du réseau.

Le courant radiaire correspond à une extension périphérique le plus souvent linéaire de certaines mailles du réseau.

Parfois, si la lésion est peu pigmentée le courant radiaire peut être vu à l’intérieur de la lésion du centre vers la périphérie.

Sur le plan histologique, les pseudopodes traduisent la confluence des nids de mélanocytes pigmentés jonctionnels et le courant radiaire, leur croissance radiaire.

Ces deux signes dermatoscopiques correspondant à la phase de croissance horizontale du mélanome sont donc synonymes de malignité.

J - ANALYSE DE LA PROFONDEUR :

L’image observée en dermatoscopie est une image horizontale et la profondeur est donnée par les différentes couleurs et la netteté des structures.

Ainsi, tout ce qui est en surface apparaît noir ou brunnoir et les limites sont très nettes.

Tout ce qui est au niveau de la membrane basale apparaît brun plus ou moins foncé (c’est la couleur du réseau).

Si les crêtes épidermiques sont profondes, l’empilement des kératinocytes chargés de pigment rend la pigmentation plus intense que si ces crêtes sont peu profondes ou plates.

D’autre part, la charge en pigment via le phototype et la saison intervient également dans l’intensité de la pigmentation du réseau.

Les limites de ces structures sont moins nettes. Tout ce qui est au niveau du derme papillaire et superficiel apparaît bleu-violacé avec une limite floue.

Plus on descend vers le derme moyen, plus la limite est floue et plus la couleur bleu-violacé s’éclaircit pour devenir bleu clair et blanche.

Diagnostic dermatoscopique :

L’organisation des éléments sémiologiques au sein d’une lésion pigmentée permet à l’observateur entraîné de porter des diagnostics avec une grande pertinence, anticipant la confirmation histopathologique lorsque la lésion ainsi analysée requiert l’exérèse, ou autorise l’abstention, avec ou sans surveillance selon le type de lésion.

Dermatoscopie et dermatologie en pratique :

L’examen dermatoscopique est devenu, quelles qu’aient été les résistances initiales, notamment en France, un examen incontournable face à une lésion pigmentée.

Les résistances résultaient non pas de soucis d’économies, puisque la méthode ne nécessite pas de matériel coûteux, mais d’une crainte devant l’organisation d’une formation hautement spécifique, dans un contexte où la spécificité et la sensibilité des signes n’étaient pas établies, alors que la responsabilité de l’observateur est engagée dans le diagnostic d’une lésion potentiellement mortelle.

C’est pourquoi il est important que les dermatologistes se forment à cette technique en utilisant régulièrement le dermatoscope devant toute lésion pigmentée.

La méthode est pourtant incontournable dans la pratique quotidienne d’un dermatologiste ; elle augmente la pertinence diagnostique et limite les excisions inutiles.

Un certain nombre de critères d’observation ont été définis.

Les signes observés à l’aide du dermatoscope permettent d’améliorer la performance diagnostique des lésions pigmentées.

Il est ainsi possible de faire la distinction de façon relativement sûre entre une lésion d’origine mélanocytaire, une kératose séborrhéique, un carcinome basocellulaire pigmenté ou une lésion vasculaire comme un hémangiome capillaire.

Il est également possible de dépister les nævus dysplasiques.

De même, des signes évocateurs de mélanome ont été identifiés, permettant d’augmenter la performance de l’examen dermatoscopique de 5 à 10% par rapport à l’examen clinique, mais leur sensibilité et leur spécificité sont encore à l’étude.

Néanmoins, une étude montre que l’association examen clinique et dermatoscopique a une sensibilité de 95 % et une spécificité de 100 %.

Un autre avantage est de pouvoir bénéficier d’un système de capture d’images (appareil photo dermatoscopique [Dermaphott], ou enregistrement vidéo avec système informatique d’archivage des données).

Ceci est particulièrement utile chez les patients à risque de développer un mélanome malin et couverts de multiples lésions mélanocytaires qui rendent une excision systématique illusoire.

En effet, une comparaison des images stockées lors de chaque consultation permet un suivi temporel des lésions mélanocytaires bénignes et l’objectivation de deux types de modifications morphologiques.

L’une concerne la structure même du nævus comme pour le nævus atypique, le nævus de Spitz et le nævus de Sutton, l’autre touche la pigmentation.

Nous avons également objectivé un lien entre les saisons, le phototype et l’évolution de l’intensité de la pigmentation.

Ainsi, sous l’effet du soleil, tous les nævus modifient leur charge en pigments sans que leur structure se modifie.

Cela se traduit vidéomicroscopiquement par une majoration des points noirs, des mottes, de la zone bleu-violacé, plutôt au centre pour les nævus composés et/ou jonctionnels et les lentigos, plutôt de façon diffuse sur toute la lésion pour les nævus atypiques.

Des modifications plus spécifiques ont été observées.

Le nævus atypique peut évoluer en modifiant sa structure, ce qui s’exprime par des changements en regard du réseau, la création de nouvelles mailles en périphérie, l’apparition d’une zone rouge-rosé, d’une zone dépigmentée et parfois d’un voile gris-blanc.

La mise en évidence de telles modifications au cours du contrôle d’une lésion mélanocytaire pour laquelle se posait le problème du diagnostic de nævus atypique, confirme ce diagnostic avec une corrélation « vidéohistologique » de 100 %.

Cette évolution traduisant la croissance d’un nævus et/ou un changement de teinte, constitue à notre avis, une indication à l’exérèse du nævus, bien que ces modifications ne soient pas encore cliniquement perceptibles.

Ainsi, l’observation prospective des lésions pigmentées chez des sujets porteurs de nævus dysplasiques multiples commence à fournir de nouveaux critères permettant de décider d’une attitude thérapeutique pour chaque lésion.

En aucun cas, toutefois, l’examen dermatoscopique ne peut se substituer à l’histologie qui demeure la seule méthode permettant d’affirmer, in fine, la nature d’une lésion.

La dermatoscopie permet seulement d’accéder à des critères plus pertinents que l’examen clinique simple pour décider de l’excision ou non d’une lésion pigmentée.

Dermatoscopie d’avenir :

L’examen vidéomicroscopique peut être utilisé dans les centres universitaires en tant que technique de référence et d’outil pour l’enseignement et la recherche.

L’intérêt de la vidéomicroscopie est de permettre des grossissements plus importants facilitant l’analyse de l’image, et d’associer un système informatique autorisant un archivage immédiat des données servant au suivi des lésions dans le temps.

Cette association permet d’augmenter considérablement la pertinence diagnostique de la dermatoscopie.

La méthode permet aussi l’utilisation de la transmission d’images à distance (télémédecine). Nous avons d’ores et déjà établi une telle consultation.

La qualité des images reçues permet l’analyse diagnostique, et le système offre l’occasion d’une interaction didactique avec le correspondant.

L’avenir est peut-être dans l’analyse des images ainsi transmises par une intelligence artificielle ; les recherches en cours indiquent qu’un long chemin reste à parcourir avant de pouvoir distinguer par intelligence artificielle un mélanome débutant d’une lésion bénigne.

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