Élargissement des exérèses :

A - Exérèses élargies à la paroi thoracique :

1- Exérèses élargies à la paroi costale :

* Techniques :

– L’exploration est menée par une thoracotomie postérolatérale standard ou, si le siège de la tumeur l’impose, par un espace intercostal différent, de façon à ne pas « ouvrir » cette dernière.

Elle permet de rechercher une contreindication telle une carcinose pleurale méconnue, et de définir l’étendue de l’exérèse, tant sur le plan pariétal que parenchymateux, c’est-à-dire de vérifier si l’exérèse et l’élargissement à réaliser correspondent ou non à ce que laissait envisager le bilan préopératoire.

– L’exérèse pariétale constitue habituellement le premier temps de l’intervention.

Si une exérèse limitée à la plèvre pariétale est décidée, la libération de la tumeur se fait par dissection dans le plan extrapleural.

Cette libération doit être aisée et la plèvre pariétale envahie soumise à un examen extemporané.

Tout doute macroscopique ou microscopique sur le dépassement de la plèvre pariétale doit conduire à une pariétectomie.

Sinon, le pourtour de l’excision pleurale pariétale sera repéré par des clips en titane pour diriger une éventuelle radiothérapie ultérieure.

Si une pariétectomie est décidée, son étendue est délimitée lors de l’exploration et la paroi à exciser est exposée par sections ou désinsertions musculaires.

La section costointercostale, après contrôle pas à pas des pédicules vasculonerveux intercostaux, est effectuée en commençant par les zones d’accès facile.

Quel que soit le type d’exérèse pariétale pratiqué, une marge de paroi saine de quelques centimètres est respectée à chaque fois que le siège de la lésion le permet, et les limites de l’exérèse pariétale sont repérées par des clips en titane.

– L’exérèse parenchymateuse sera effectuée après réalisation de la pariétectomie.

En effet, la paroi réséquée attenante à la tumeur fait alors corps avec le poumon qui est ainsi mieux exposé.

Cette exérèse sera une lobectomie ou une pneumonectomie, selon le siège et l’extension intrapulmonaire de la tumeur, et l’existence d’un envahissement pariétal n’implique pas du tout la réalisation systématique d’une pneumonectomie.

Les curages ganglionnaires sont systématiques. La conduite à tenir vis-à-vis de la perte de substance pariétale est fonction d’une part de son siège et de son étendue, d’autre part de l’exérèse parenchymateuse réalisée et de l’importance des fuites aériennes.

Un defect de petite taille (inférieur à une paume de main), et/ou siégeant sous l’omoplate, peut être laissé tel quel après lobectomie, à condition que les fuites aériennes soient absentes ou minimes.

Si la perte de substance est postérieure et siège au-dessus de la sixième côte, la pointe de l’omoplate risque de s’y encastrer lors des mouvements de l’épaule : il est judicieux de réséquer dans ces cas la moitié inférieure de l’omoplate.

Dans tous les autres cas, il est préférable de fermer le defect soit en interposant une prothèse résorbable ou non, imperméable ou non, qui est suturée au pourtour, soit en interposant un muscle pariétal pédiculé sur ses vaisseaux nourriciers ; dans cette hypothèse, lors de la thoracotomie, les muscles grand dorsal et grand dentelé sont préservés selon les principes des myoplasties.

* Indications :

Dans 5 à 8 % des cas, le cancer bronchique envahit la paroi thoracique.

Cet envahissement (T3) se présente au niveau des stades IIB, IIIA, IIIB et IV de la nouvelle classification.

Au stade IIB l’indication chirurgicale est formelle, en dehors de contre-indications extracancérologiques.

La taille de la résection pariétale n’est pas une limite aux exérèses, les pertes de substance les plus importantes pouvant être réparées.

Les taux de survie à 5 ans de ces stades varient de 36 à 44,7 % pour les N0, sont beaucoup plus bas pour les N1, et quasi nuls pour les N2, mais des taux de 8,3 à 14% ont été rapportés : tout dépend du siège du N2, et l’exérèse n’est pas indiquée en cas de N2 sur plusieurs sites sauf à visée palliative (douleurs, sepsis, hémoptysie...)

2- Exérèses élargies au diaphragme :

L’invasion diaphragmatique est particulièrement rare.

Elle est le plus souvent découverte en peropératoire, lors de l’exploration réalisée par thoracotomie standard.

L’exérèse du diaphragme est réalisée plus facilement en passant par un espace intercostal plus bas situé (en utilisant la même incision cutanéomusculaire), de préférence en monobloc, et en faisant porter la résection à au moins 2 cm de la lésion.

L’exérèse parenchymateuse, lobectomie ou pneumonectomie, avec curage ganglionnaire, est ensuite réalisée.

La réparation du diaphragme est fonction de la taille et du siège du defect.

Elle peut se faire par suture directe en un ou deux plans au fil non résorbable, ou par réinsertion du diaphragme à un niveau supérieur sur la paroi thoracique, ou bien par remplacement prothétique.

Dès lors que l’envahissement diaphragmatique ne s’étend pas au-delà vers les organes intra-abdominaux de l’étage sus-mésocolique, ce qui est en général suspecté sur l’imagerie préopératoire, il n’y a pas de contre-indication à réséquer le diaphragme attenant à la tumeur, et ceci quelle que soit l’étendue si l’état respiratoire du patient le permet.

Le pronostic est bon en cas de patient N0, mais l’envahissement de ce muscle riche en vaisseaux lymphatiques s’accompagnerait pour certains d’une diffusion métastatique précoce.

Weksler, sur huit cas rapportés, n’a pas observé de survie à 5 ans, et Inoué propose de changer ce T3 en un T4.

3- Exérèses élargies des cancers apicaux (syndromes de Pancoast et Tobias) :

Enchâssés dans la gouttière costovertébrale et le défilé cervicothoracique (superior sulcus), les cancers apicaux envahissent la partie inférieure du plexus brachial, la plèvre et les premières côtes, le sympathique (ganglion stellaire) et les vaisseaux sous-claviers, et sont actuellement classés T3.

Il est classique, depuis 1961, de faire précéder la chirurgie de ces tumeurs par une radiothérapie néoadjuvante, mais cela n’est pas systématique d’une part, et les études le plus récemment publiées ne sont toujours pas randomisées : cela ne permet pas de savoir quel est le réel impact de ce traitement sur le taux de résécabilité et de survie, même si l’étude d’Attar semble montrer un meilleur taux de survie avec cette association.

* Techniques :

+ Exérèse par voie postérolatérale :

C’est la technique le plus souvent utilisée.

L’exploration est menée à travers une thoracotomie classique, ou passant au moins par un espace intercostal et une côte en dessous de l’envahissement pariétal.

En l’absence de contreindication (carcinose pleurale, médiastinite cancéreuse, métastases pulmonaires), l’incision est agrandie en interscapulovertébral au-delà de l’épine de l’omoplate que l’on récline, ce qui expose la paroi thoracique postérolatérale jusqu’à la première côte.

On commence par le temps antérieur de la pariétectomie qui est menée de bas en haut jusqu’à la première côte qui est sectionnée à la jonction costochondrale.

La face supérieure de la première côte est ensuite libérée par section des scalènes, et la côte est écartée des vaisseaux sous-claviers.

Le temps postérieur de la pariétectomie est effectué soit par désarticulation costale et exérèse du ligament vertébral antérieur si l’envahissement ne dépasse pas la plèvre pariétale, soit par section des transverses et ostéotomie du corps vertébral si l’envahissement atteint le périoste (ce qui fait passer le staging de T3 en T4).

Ce temps postérieur est mené de bas en haut jusqu’à la première côte.

Le pôle supérieur de la tumeur est alors disséqué, excisant avec elle la ou les racine(s) du plexus brachial envahies (C8 et D1) et le sympathique.

En cas d’atteinte de l’artère sousclavière, la dissection est difficile, mais une libération dans le plan sousadventitiel, ou mieux, la résection suivie de réparation restent possibles.

En fait, l’atteinte de la sous-clavière doit être détectée en peropératoire et doit conduire à une exérèse par voie antérieure.

+ Exérèse par voie antérieure :

Elle est réalisée sur un patient non plus en décubitus latéral mais en décubitus dorsal.

L’abord de la tumeur se fait après contrôle des vaisseaux sous-claviers.

Le premier temps opératoire est une cervicotomie antérieure élargie avec soit une résection de la moitié interne de la clavicule, soit le respect de celle-ci, utilisant certains artifices soit le recours à des voies d’abord anciennes, plus classiques mais toujours d’actualité.

Il est alors possible d’accéder à la tumeur après contrôle des vaisseaux et leur remplacement prothétique éventuel. Le pôle supérieur de la tumeur est alors disséqué, excisant avec elle la ou les racines du plexus brachial envahies.

La partie antérieure des corps vertébraux peut être contrôlée, mais un envahissement pariétal postérieur est difficile à réséquer et doit conduire à une exérèse par une voie combinée nécessitant un temps opératoire postérieur et la réinstallation du malade en décubitus latéral.

+ Exérèse pulmonaire :

La tumeur libérée, l’exérèse pulmonaire, le plus souvent une lobectomie, est alors effectuée.

La fermeture d’un defect pariétal postérieur n’est habituellement pas nécessaire.

Il arrive qu’une partie antérieure envahie de paroi (manubrium), ait dû être réséquée par voie antérieure : dans ce cas, du fait de la possibilité de survenue d’une hernie pulmonaire, il est préférable de mettre une plaque prothétique.

Le curage ganglionnaire doit être systématique.

La lobectomie supérieure peut être réalisée par voie antérieure et le curage réalisé au niveau du médiastin supérieur, mais par cette voie il est difficile de faire un curage correct du médiastin inférieur.

Il arrive qu’une petite tumeur puisse être attirée par l’incision, et dans ce cas, la tentation est grande pour certains de se contenter d’une résection atypique : ce geste n’a aucune valeur carcinologique et n’est suffisant que par chance.

Il doit être considéré comme palliatif.

* Indications :

Les facteurs essentiels de pronostic sont le caractère complet ou non de l’exérèse et l’existence d’un envahissement ganglionnaire.

Le taux de survie à 5 ans peut atteindre 50 % dans les cas N0 où une exérèse complète a pu être effectuée.

Toutes les formes a priori extirpables et N0 sont donc une indication opératoire.

Les contre-indications relatives sont celles où aucune survie à long terme n’est observée malgré une exérèse complète (N2 notamment), mais où une exérèse palliative (à visée antalgique par exemple) reste indiquée.

Une métastase ganglionnaire sus-claviculaire homolatérale serait, pour certains, moins péjorative qu’un N2 et ne contre-indiquerait donc pas l’exérèse.

Les vraies contre-indications sont celles où une exérèse complète n’est à l’évidence pas réalisable, a fortiori en cas de N2 : envahissement important du plexus brachial comportant plus que les racines C8 et D1, et extension vers le creux axillaire qui nécessiterait de sacrifier le membre supérieur ; envahissement du creux sus-claviculaire ou des structures du médiastin dans le défilé cervicothoracique ; extension à travers les trous de conjugaison vers la dure-mère et la moelle épinière ; envahissement manifeste du corps vertébral encore que, dans ces derniers cas, les possibilités de la chirurgie soient en cours d’évaluation.

4- Exérèse des tumeurs fixées au corps vertébral :

L’atteinte vertébrale est théoriquement possible à tous les niveaux, mais sa fréquence est plus importante au niveau des tumeurs de l’apex et la majorité des extensions d’exérèse chirurgicale est tentée à ce niveau.

* Techniques :

– Les excisions partielles peuvent se limiter à la plèvre et au ligament paravertébral, ou s’enhardir en mordant le corps vertébral et en excisant le triangle costotransversaire.

Elles peuvent être réalisées par le chirurgien pulmonaire.

– Les résections de corps vertébraux nécessitent des temps plus ou moins complexes de recontruction et de fixation du rachis et sont réalisables par voie antérieure ou par thoracotomie.

– Les résections d’hémivertèbres ou de vertèbres entières nécessitent la combinaison de deux voies d’abord et une synthèse du rachis.

Celle-ci est réalisée par voie médiane postérieure, le malade installé en décubitus ventral.

Dans ces deux derniers types de chirurgie, l’intervention est réalisée à double équipe, le chirurgien pulmonaire travaillant avec un chirurgien orthopédiste spécialisé en chirurgie du rachis.

* Indications :

Quand l’envahissement du corps vertébral est limité à la plèvre pariétale et encore contenu par le ligament prévertébral, une exérèse emportant le ligament vertébral antérieur est suffisante.

En cas d’atteinte du périoste, une exérèse osseuse systématique partielle est nécessaire.

Ces envahissements sont habituellement de découverte peropératoire, ou seulement suspectés en préopératoire.

En cas d’atteinte osseuse manifeste de la vertèbre faisant classer le patient en T4, la chirurgie est contre-indiquée en cas d’extension vers les trous de conjugaison ou de N2 ; en cas d’atteinte isolée, non associée à d’autres nécessités de sacrifice étendues chez un sujet physiologiquement performant, les exérèses élargies, encore contre-indiquées récemment, doivent être discutées de façon collégiale en demandant l’avis et l’aide d’un chirurgien-orthopédiste ou d’un neurochirurgien.

L’exérèse complète en cas de N0 devrait permettre l’observation de survies prolongées, mais à part quelques résultats sporadiques favorables, cette chirurgie extrême demande à être évaluée par des centres spécialisés.

Certaines de ces exérèses ont un effet antalgique remarquable et peuvent mieux que la laminectomie régler des problèmes neurologiques.

Leur indication, en tant que chirurgie palliative, ne doit pas être sous-estimée.

B - Exérèses élargies au médiastin et à sa structure :

1- Exérèses élargies à la plèvre médiastinale ou/et au péricarde :

Qu’il soit suspecté en préopératoire (disparition du liseré de sécurité) ou non, l’envahissement de la plèvre médiastinale ou du péricarde est facilement accessible à une exérèse complète, large si nécessaire, avec une survie appréciable.

Quand le defect péricardique est important, sa fermeture, non étanche, généralement par plaque résorbable, est indiquée pour éviter toute luxation du coeur.

On peut associer à ces exérèses celles du nerf phrénique dont les possibilités d’exérèse dépendent de l’anatomie : il est facilement réséqué avec le péricarde à sa partie inférieure, alors que son atteinte au niveau du médiastin supérieur est conditionnée, à droite par ses rapports avec la veine cave, et à gauche par une atteinte sévère des ganglions préaortocarotidiens en haut et plus bas par l’atteinte de l’artère pulmonaire associée.

Il n’y a en général pas de contre-indication à élargir les exérèses à la plèvre médiastinale et au péricarde.

Ces lésions sont classées dans les T3.

2- Exérèses élargies à la trachée :

* Techniques :

L’intervention habituellement réalisée est une pneumonectomie droite dans la majorité des cas, élargie à la carène, suivie de suture entre la partie basse de la trachée et l’extrémité proximale de la bronche souche gauche.

Certains auteurs ont proposé des techniques de plastie bronchique permettant la conservation de la carène, parfois même avec conservation possible d’un lobe.

Les résections du cancer, associées à une résection de trachée, sont des histoires de chasse.

* Indications :

L’envahissement de la trachée ou de la carène par des ganglions péritrachéaux ou intertrachéobronchiques métastatiques est une contre-indication.

L’envahissement de la trachée et/ou de la carène par extension proximale d’un cancer de la bronche souche ou de la bronche lobaire supérieure droite est l’indication standard, mais cette extension ne doit pas excéder 2 cm, la hauteur de carène résécable étant limitée.

L’envahissement microscopique de la tranche de section bronchique après pneumonectomie est une indication théorique.

Toutefois, elle doit être pondérée et des survies prolongées ont été rapportées dans ces cas.

Elle n’est pas nécessaire si le cancer est péribronchique lymphatique, si le malade est N1, et a fortiori N2, et si le cancer est in situ.

La mortalité et la morbidité restent lourdes : si la mortalité postopératoire immédiate actuellement est de l’ordre de 8 %, la mortalité liée à la chirurgie s’étale sur les 4 premiers mois et son taux global est alors de 18,9 à 28,5 %.

3- Exérèses élargies à l’oesophage :

* Techniques :

Le plus souvent, un envahissement limité ne dépassant pas la musculeuse est résécable.

Exceptionnellement, il est nécessaire d’associer à l’exérèse pulmonaire l’exérèse de l’oesophage thoracique.

Cette oesophagectomie implique de rétablir la continuité digestive.

Celle-ci est réalisée en général par tubulisation gastrique soit dans le même temps opératoire, soit de façon différée.

* Indications :

L’envahissement de l’oesophage est une contre-indication classique, ce d’autant que les lésions proximales responsables de cet envahissement sont en soit inextirpables, ou que cet envahissement se fait à partir du N2.

L’excision musculeuse associée, bien que rare, est sans danger si elle est facilement réalisable, mais fait de l’opération une exérèse à caractère palliatif. Les indications précises de l’oesophagectomie dont la morbimortalité peut être importante restent du domaine du fait clinique.

Toutefois, en cas d’association cancer pulmonaire et cancer de l’oesophage, la chirurgie simultanée est plus couramment répandue.

4- Exérèses élargies à la veine cave supérieure :

* Techniques :

Une résection partielle de la veine cave peut être réalisée si l’excision ne dépasse pas un tiers de la circonférence ; sinon, la veine cave doit être réséquée et remplacée par une prothèse artificielle ou autologue.

La veine cave supérieure est habituellement concernée, et rare est l’atteinte de la veine cave inférieure.

* Indications :

La meilleure indication est celle d’un envahissement limité chez un patient N0.

Une lobectomie supérieure droite est exceptionnellement réalisable en cas d’atteinte T4 localisée, et le plus souvent ce geste est associé à une pneumonectomie.

Dans un tel contexte, l’atteinte de la veine cave supérieure représenterait près d’un quart des atteintes médiastinales.

L’envahissement habituellement diagnostiqué en préopératoire se fait plutôt à partir des métastases ganglionnaires de la loge de Baréty, et est une contreindication, sauf éventuellement après régression sous traitement néoadjuvant.

La chirurgie à visée palliative est exceptionnelle, ce d’autant plus qu’il est possible actuellement d’avoir recours à l’utilisation d’endoprothèse.

5- Exérèses élargies à l’aorte :

Il s’agit de cancers du poumon gauche.

L’envahissement peut n’intéresser que l’adventice de l’aorte et la tumeur est alors disséquée en sous-adventiciel.

Cela est difficile, et les exérèses sont souvent incomplètes et peu satisfaisantes.

Il est conseillé de draper ensuite l’aorte dans une prothèse en Dacron.

Ailleurs, l’aorte est réséquée en même temps que la tumeur, le segment réséqué est remplacé par une prothèse si la résection est totale, ou par un patch synthétique si la résection est partielle.

Durant l’opération, il est souvent nécessaire d’avoir recours à des techniques permettant de maintenir la perfusion cérébrospinale.

L’envahissement de l’aorte est une contre-indication, et aucun des cas rapportés par Martini ne fut réséqué.

Les résections publiées sont souvent un fait clinique, rarement une courte série.

L’indication potentielle est le T4 N0, avec possibilité d’une chirurgie complète.

Malheureusement, le plus souvent, l’aorte est envahie par une masse gangliotumorale : Tsuchiya fait cependant état d’une survie prolongée de plus de 9 ans dans un tel cas.

6- Exérèses élargies aux artères pulmonaires :

L’envahissement de l’artère pulmonaire est accessible à une exérèse complète : à droite, en l’absence d’atteinte associée de la veine cave, l’artère pulmonaire peut être contrôlée en intrapéricardique sur le flanc gauche de la veine cave supérieure ; à gauche, l’artère peut être contrôlée jusqu’au ligament artériel et un clamp peut être placé à ce niveau.

Ces atteintes sont théoriquement T3 et sont les plus fréquentes.

L’atteinte du tronc de l’artère pulmonaire (T4) n’est pas proposée au chirurgien.

Toutefois, l’exérèse élargie à la bifurcation du tronc est possible sous circulation extracorporelle, mais sur sept cas opérés, Tsuchiya ne rapporte pas de survie au-delà de 5 ans.

7- Envahissements des veines pulmonaires et de l’oreillette gauche :

L’envahissement des veines pulmonaires jusqu’à leur terminaison est accessible à une exérèse complète après clampage et section de l’oreillette gauche.

À un stade ultérieur, se pose le problème de l’envahissement de l’oreillette gauche.

L’envahissement évident de l’oreillette gauche, détecté lors du bilan préopératoire (TDM, échographie cardiaque, échoendographie oesophagienne, IRM) n’est en règle pas résécable.

Un envahissement limité est toutefois résécable facilement à gauche où l’oreillette est bien dégagée (mais il faut se méfier du sinus veineux coronaire), plus difficilement à droite où l’on peut gagner de la longueur en disséquant le sillon interauriculaire.

C - Transplantation pulmonaire :

Le cancer du poumon est une contre-indication à la transplantation pulmonaire.

Toutefois, le carcinome bronchioloalvéolaire, dans sa forme diffuse, bénéficie sporadiquement d’une bitransplantation pulmonaire, car il est longtemps confiné au poumon et peu métastatique.

Des cas de survie prolongée sans récidive sont possibles.

Indications particulières :

A - Indications selon le terrain :

1- Possibilité des exérèses chez l’insuffisant respiratoire :

L’exérèse est contre-indiquée quand le VEMS postopératoire prévisible est inférieur au tiers de sa valeur théorique, en présence d’une PACO2 supérieure à 45 mmHg non expliquée par l’usage de médicaments à action centrale, en présence d’une PAO2 inférieure à 55 mmHg en l’absence d’effet shunt notamment.

Dans tous les cas limites, ce bilan peut être complété par d’autres examens, invasifs ou non.

Dans ces cas, encore plus qu’ailleurs, les autres éléments du bilan (général) doivent être pris en compte et s’ils le permettent, il faut savoir proposer des exérèses économiques par une courte thoracotomie ou par une minithoracotomie vidéoassistée.

L’indication des lobectomies élargies à l’axe bronchique principal (sleeve resection) sera proposée pour les patients ne pouvant pas supporter une pneumonectomie.

Les indications seront alors étendues aux N1 et N2.

Les exérèses limitées (résections atypiques et segmentectomies) sont réservées pour la plupart aux patients ne pouvant pas tolérer une lobectomie.

Les segmentectomies peuvent être uniques ou multiples. La segmentectomie unique s’adresse aux petites tumeurs (inférieures à 3 cm) sous-pleurales, situées à distance des plans intersegmentaires.

Dans les autres cas, une bisegmentectomie, ou plus rarement une plurisegmentectomie peuvent être pratiquées.

Les segmentectomies le plus fréquemment pratiquées sont apicodorsale, culminale, lingulaire, du Nelson et de la pyramide basale.

La technique chirurgicale consiste, après section des artères puis de la bronche destinée au(x) segment(s), à cliver le parenchyme pulmonaire le long des segments voisins en se guidant sur le « grillage veineux » intersegmentaire que l’on conserve, l’hémostase des veines du segment étant faite du côté de l’exérèse : l’hémostase et l’aérostase assurées à ce niveau, la tranche de section parenchymateuse est laissée de préférence telle quelle.

Les exérèses atypiques sont des « tumorectomies » passant au moins à 1 cm des lésions sur poumon ventilé : exérèse en « coin » (wedge) quand la tumeur est sous-pleurale, ou résection péritumorale en pédiculant, puis en sectionnant les axes bronchoartériels aboutissant à la tumeur, réalisant aussi une véritable sous-segmentectomie.

Chez les patients pouvant tolérer une lobectomie, ces exérèses n’ont actuellement aucune indication.

Leur morbimortalité s’est révélée identique à celle de la lobectomie et le taux de récidive locorégionale est plus élevé, sauf peut-être en cas de curage ganglionnaire correct.

Il est vrai que les curages ganglionnaires bronchopulmonaires réalisés sont le plus souvent parcellaires et insuffisants dans ce type d’opération.

À ce point de vue, les segmentectomies permettent un meilleur accès à la scissure que les exérèses atypiques, et les curages ganglionnaires scissuraux peuvent être plus satisfaisants.

Cependant, chez les grands insuffisants respiratoires, les exérèses limitées par courte thoracotomie restent une bonne indication quand le patient est cliniquement N0.

Elles permettent un meilleur taux de survie à 5 ans que la radiothérapie seule.

Avant de récuser un patient pour insuffisance respiratoire, il faut être très vigilant quant à la nature de l’insuffisance respiratoire en cause : celle-ci, parfois, peut être en partie corrigée et il ne faut pas hésiter à renouveler le bilan après une préparation comportant l’arrêt du tabac, le désencombrement par kinésithérapie, les bronchodilatateurs et la suppression de toute médication responsable de dépression respiratoire.

Ailleurs, elle peut s’intégrer dans le cadre d’une chirurgie de réduction de volume pour emphysème et non seulement la chirurgie est alors possible mais elle peut être aussi bénéfique sur la fonction qu’elle améliore.

Plus que jamais la prise en charge en milieu spécialisé est nécessaire avant d’abandonner toute idée de chirurgie, car il n’y a pas de recette toute faite, et l’indication ne peut être le fruit que d’une décision collégiale parfaitement argumentée et mûrement réfléchie.

2- Exérèses des cancers bronchiques chez les malades cardiaques :

Les deux pathologies habituellement rencontrées chez les patients porteurs d’un cancer bronchique sont la cardiopathie ischémique et les troubles du rythme. Rarement il s’agit d’une autre pathologie aortique thoracique ou valvulaire.

Seuls l’insuffisance cardiaque majeure non réversible et les troubles du rythme sévères incontrôlables sont des contre-indications opératoires formelles.

L’infarctus du myocarde récent ne constitue plus une contre-indication temporaire en l’absence de complications.

Les troubles du rythme appareillables doivent être appareillés avant l’intervention pulmonaire, de façon temporaire ou définitive.

Une cardiopathie ischémique nécessite un traitement médical, voire une revascularisation chirurgicale.

Si l’indication d’un pontage coronaire est retenue, l’attitude vis-à-vis du cancer bronchique est variable en fonction des auteurs et des données carcinologiques.

Certains prônent l’exérèse du cancer durant le même temps opératoire.

Les complications périopératoires seraient peu modifiées ou plus fréquentes, mais dans des proportions restant tolérables.

L’association d’une autre chirurgie cardiaque a également été rapportée, les remplacements valvulaires aortiques étant le plus souvent réalisés.

Cet enthousiasme doit être tempéré.

Cette chirurgie s’adresse dans l’immense majorité des cas à des cancers aux stades I et II.

La fréquence des pneumonectomies est faible : 3/30, 6/79, 0/24. Les tumeurs siégeant dans les lobes inférieurs gauches sont difficiles d’accès par sternotomie et les curages médiastinaux habituellement incomplets.

Enfin, certains ont l’impression que la survie à distance n’est pas aussi prolongée que lors d’une chirurgie en deux temps.

Le plus souvent, l’exérèse du cancer sera donc réalisée dans un deuxième temps, par thoracotomie latérale permettant de meilleures conditions pour effectuer une exérèse carcinologiquement satisfaisante.

3- Indications chirurgicales chez l’immunodéprimé :

* Malades transplantés :

L’incidence des cancers bronchiques serait plus grande chez les transplantés cardiaques (1,6 %) que chez les autres transplantés du fait qu’ils partagent souvent le même facteur cancérigène.

Les formes évoluées (stades III et IV) sont curieusement les plus fréquentes.

L’accent doit donc être mis sur le dépistage précoce, mais les indications chirurgicales sont les mêmes que celles énoncées chez le sujet non transplanté.

* Immunodéficience acquise :

Le cancer bronchique serait 6,5 fois plus fréquent chez les malades séropositifs, que ce soit au stade du sida ou non.

La morbimortalité est plus élevée après traitement chirurgical quand le nombre des T4 est inférieur à 200/µL et le cancer est volontiers plus évolué.

L’intervention, quand elle est réalisable, reste indiquée et les effets bénéfiques de la trithérapie rendent les attitudes interventionnistes plus audacieuses.

4- Chirurgie du cancer bronchique chez le vieillard :

À partir de 75 ans, le risque opératoire est accru par le type de l’exérèse (pneumonectomie ou exérèse élargie) et par le stade évolutif : pas de survie à 5 ans chez les N2.

Cette chirurgie concerne donc les stades I et II avant tout, et dans cette catégorie d’âge, les critères de sélection doivent être stricts.

B - Indications chirurgicales dans certaines situations particulières :

1- Cancer bronchique et métastases : stade IV

La découverte de métastases systémiques signe la contre-indication opératoire.

Toutefois, des indications seront discutées en milieu chirurgical, non pas tant d’exceptionnels gestes palliatifs d’exérèse dans des formes hémorragiques particulièrement menaçantes, que de chirurgie associée quand coexistent certaines métastases en apparence isolées.

* Métastases extrapulmonaires :

Il s’agit très rarement d’une métastase osseuse d’un membre, rarement d’une métastase surrénalienne, habituellement d’une métastase cérébrale.

Une métastase surrénalienne isolée unilatérale, synchrone ou métachrone n’est pas une contre-indication si le cancer bronchique n’est a priori pas N2, et des survies prolongées ont pu être observées.

Une métastase synchrone homolatérale peut bénéficier de la même voie d’abord transthoracique; sinon on a recours à une laparotomie première.

Les survies prolongées après surrénalectomie bilatérale sont d’un domaine anecdotique. Une métastase cérébrale isolée, synchrone ou métachrone, peut être éradiquée par une exérèse neurochirurgicale suivie de radiothérapie.

Si la métastase est synchrone et que le primitif, aussi bien que la métastase, semblent résécables, il faut commencer par la craniotomie, que la métastase soit symptomatique ou non.

Si la résécabilité du primitif ou de la métastase est douteuse, il faut explorer en premier la lésion dont la résécabilité est en doute.

Les facteurs de bon pronostic qui permettent d’espérer une survie prolongée après cette double chirurgie sont l’absence d’envahissement ganglionnaire médiastinal et la possibilité d’avoir pu recourir à des exérèses limitées (lobectomie).

* Métastases pulmonaires ou cancers bronchiques multiples :

À peu près 2 % des pièces chirurgicales contiennent un deuxième cancer et quatre fois plus contiendraient un ou deux nodules métastatiques satellites.

En fait, il est difficile le plus souvent de savoir s’il s’agit d’une deuxième localisation ou d’une métastase. Les nodules situés dans le même lobe font classer le cancer T4, et ceux situés dans un autre lobe le font classer M1.

Une étude antérieure à cette nouvelle classification n’avait toutefois pas montré de différence de survie significative entre ces deux formes.

Lorsque la deuxième localisation siège dans un autre lobe du poumon controlatéral, il s’agit vraisemblablement aussi d’un M1.

L’existence d’un nodule homolatéral diminue globalement le taux de survie à 5 ans de 60 %, mais ce taux reste aux environ de 20 % et justifie le recours à la chirurgie.

Le double cancer synchrone unilatéral est traité par lobectomie ou pneumonectomie en fonction du siège des cancers et de l’existence d’un envahissement ganglionnaire.

Le double cancer synchrone bilatéral peut être réséqué en un temps par sternotomie quand les deux cancers siègent dans les lobes supérieurs, mais les curages ganglionnaires sont souvent incomplets.

Deux thoracotomies postérolatérales successives, en commençant par le côté le plus évolué, seront le plus souvent envisagées : la deuxième est réalisée si une exérèse satisfaisante a été réalisée du premier côté.

Les cancers métachrones seraient deux fois plus nombreux ou aussi fréquents que les cancers synchrones.

Ils se voient essentiellement après un cancer de bon pronostic (T1 ou T2 N0).

Les résultats obtenus après chirurgie sont bons.

Les indications sont fonction d’une part du deuxième cancer, d’autre part de l’exérèse réalisée pour le premier cancer.

Après lobectomie, le cancer homolatéral est traité par une totalisation en pneumonectomie et le cancer controlatéral n’est traité que s’il est résécable par lobectomie ou exérèse limitée.

Les totalisations en pneumonectomie ne représentent que 5 % des pneumonectomies : plus de 80 % sont faites pour cancer du lobe restant, mais seulement 60 % sont la « récidive » d’un cancer antérieur.

Après pneumonectomie, seuls les cancers résécables par exérèse limitée peuvent être traités.

Il s’agit habituellement de résection atypique et de segmentectomies, et les lobectomies réalisées sont habituellement des lobectomies moyennes.

2- Récidive locorégionale : prévention et traitement chirurgical

La récidive locorégionale est définie comme la présence d’un cancer de même nature histologique que le cancer initial, et situé au niveau d’une zone anatomiquement contiguë à la zone d’exérèse ou de territoires du drainage lymphatique initial.

Quand l’exérèse initiale passe en tissu envahi, elle est quasiment inévitable, et il s’agit de la poursuite de l’évolution du cancer sur exérèse palliative.

Quand l’exérèse passe en tissu sain, elle est fréquente après exérèse limitée, alors que quasi inexistante après lobectomie et curage dans les cancers périphériques sans atteinte ganglionnaire, et plus fréquente après lobectomie qu’après pneumonectomie en cas d’atteinte ganglionnaire bronchopulmonaire.

Si les curages sont mal faits ou incomplets, elle peut être la poursuite de l’évolution naturelle d’une atteinte ganglionnaire négligée et méconnue.

Son diagnostic précoce nécessite une surveillance régulière.

Son traitement est chirurgical chaque fois qu’une exérèse complète est réalisable, le plus souvent une totalisation en pneumonectomie plus ou moins élargie.

Elle ne doit pas être confondue avec un cancer métachrone homolatéral.

3- Formes anatomocliniques particulières :

* Cancers radiologiquement occultes :

Découverts en règle lors du bilan d’une hémoptysie, il s’agit le plus souvent de cancers épidermoïdes. Ils correspondent à un carcinome in situ ou à un carcinome micro-invasif.

Certains peuvent être entièrement prélevés lors de la biopsie, d’autres, malgré leur petitesse apparente, s’accompagnent d’extension extrabronchique avec ou sans métastase ganglionnaire.

Certaines formes peuvent bénéficier d’un traitement local endobronchique, mais souvent ils seront à opérer, par lobectomie dans la majorité des cas.

Le pronostic après exérèse est excellent.

Le risque élevé de cancer métachrone nécessite une surveillance indéfinie.

* Carcinome bronchioloalvéolaire :

Sous-groupe des adénocarcinomes, le carcinome bronchioloalvéolaire se présente lui-même sous trois formes différentes : nodulaire, infiltrative ou pneumonique et multicentrique.

Les formes localisées sont éminemment chirurgicales et sont de bon pronostic.

Les formes diffuses sont celles qui, dans de rares cas, peuvent bénéficier d’une transplantation bipulmonaire du fait de leur caractère métastasiant tardif.

* Chirurgie du cancer bronchique à petites cellules :

Les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) constituent 20 % des cancers bronchiques diagnostiqués et sont vus habituellement à un stade de diffusion extrathoracique.

Si on leur applique la classification TNM des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), les indications chirurgicales sont les suivantes :

– stade I (très rare) : l’exérèse est indiquée, à visée diagnostique (souvent) et thérapeutique.

La chimiothérapie postopératoire est indiquée ;

– stade II (rare) : si le diagnostic est connu, la médiastinoscopie est indispensable pour éliminer un N2.

L’exérèse est indiquée généralement après une chimiothérapie qui permet d’identifier les répondeurs. Une chimiothérapie postopératoire est indiquée, de même qu’une radiothérapie médiastinale ;

– stade IIIA : elles sont contre-indiquées pour la plupart, sauf dans le cadre d’essais thérapeutiques.

Toutefois, en cas de T3 N1 ou de N2 ayant répondu à la chimiothérapie, il est logique de proposer une exérèse, d’autant qu’existent des résidus tumoraux.

Il peut exister un contingent non à petites cellules. Le risque de récidive locale, même après radiothérapie, est élevé et le risque de voir survenir un autre cancer n’est pas à négliger.

C - Traitement néoadjuvant et chirurgie du cancer bronchique :

Un traitement néoadjuvant par radiothérapie ne peut avoir comme ambition que de faire diminuer la tumeur primitive.

Un traitement néoadjuvant par chimiothérapie peut prétendre au même but.

Cette action peut être potentialisée par l’association des deux techniques.

Les cas de guérison sont rares et ces techniques ne remplacent pas l’effet radical obtenu par la chirurgie, qui seule peut prétendre être plus souvent curatrice.

Cet effet curateur radical peut être obtenu en complément des deux autres techniques, mais le contrôle obtenu ne peut être que locorégional.

À côté de son effet locorégional, la chimiothérapie est la seule à pouvoir nourrir deux autres ambitions : détruire des métastases systémiques occultes et déjà existantes, car ces micrométastases sont pour elle la cible idéale, et anéantir des cellules circulantes non encore fixées déjà présentes dans la circulation sanguine.

Cet effet devrait améliorer la survie par diminution du nombre des décès imputables à la survenue de métastases systémiques.

Dans des essais de phase III concernant des patients au stade IIIA, trois essais ont fait état d’un meilleur taux de survie à 5 ans après chimiothérapie suivie de chirurgie adjuvante.

La validité statistique de ces essais est remise en cause par la communauté internationale et deux essais assez voisins n’ont rapporté aucune modification dans la survie.

L’évaluation de cette conduite thérapeutique est encore en cours.

Nous avons vu qu’en association avec la radiothérapie, la chirurgie permet un gain de survie dans les tumeurs de l’apex T3 à développement encore essentiellement local.

Dans les stades IIIAN2, la survie des malades opérables est supérieure à 20 %.

Toutefois, comme nous l’avons souligné, beaucoup de ces N2 sont a priori inextirpables et ne sont donc pas opérables d’emblée.

La chimiothérapie et/ou la radiothérapie préopératoires peuvent rendre certains de ces cas extirpables.

Le taux de survie observé à 5 ans est alors comparable à celui des formes opérées d’emblée : ces malades, s’ils n’avaient pas été ainsi « préparés » par les cancérologues, n’auraient eu aucune chance de guérison.

Ainsi donc, parmi les cas techniquement inopérables d’emblée, certains seront accessibles à une exérèse après traitement néoadjuvant : ces malades ne doivent pas être exclus de la chirurgie mais réévalués de façon collégiale.

Il faut rapprocher de cette conception du traitement deux autres cas de figures :

– celui des malades présentant une carcinose pleurale mais qui sont N0 : le traitement néoadjuvant peut être bénéfique ;

– celui des malades traités d’emblée par des traitements chimio- et/ou radiothérapiques hors protocole et qui sont vus secondairement en milieu spécialisé dans la pathologie pulmonaire : une chirurgie dite de « rattrapage » dans ces cas peut parfois encore être réalisée, avec de réelles chances de guérison.

La chirurgie reste le meilleur traitement du cancer bronchique.

Elle doit être complète au niveau pulmonaire et intéresser les ganglions pulmonaires et médiastinaux de l’hémithorax concerné dont les curages doivent être systématiques, ce qui seul garantit un stagingréel et un bon contrôle thérapeutique locorégional.

Les techniques chirurgicales actuelles permettent le traitement de formes évoluées localement, sans augmentation du taux des thoracotomies exploratrices.

Ceci a été rendu possible grâce aux progrès de l’imagerie (TDM, IRM, échographie endo-oesophagienne) et à l’emploi plus généralisé de techniques d’endoscopies chirurgicales (vidéomédiastinoscopie, vidéothoracoscopie).

Les possibilités de traitements chirurgical chez l’insuffisant respiratoire emphysémateux permettent d’étendre les indications aux patients limites sur le plan respiratoire, et même dans certains cas de les améliorer.

Certaines formes, a priori inextirpables, sont rendues résécables grâce à l’usage de traitements chimio- et/ou radiothérapiques néoadjuvants.

Toutes ces indications sont au mieux appréhendées après concertation entre pneumologues, radiologues, oncologues, chimiothérapeutes et radiothérapeutes et chirurgiens thoraciques : en effet, des possibilités chirurgicales existent dans tous les stades.

L’amélioration du pronostic du cancer du poumon passe par cette prise en charge pluridisciplinaire si on veut voir disparaître les absences thérapeutiques couramment observées pour les stades dits évolués, et les disparités de prise en charge constatées non seulement au niveau interrégional, mais aussi régional, entre les centres d’une même région.

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