Les maladies vasculaires sont prises en
charge selon une stratégie parfaitement définie, tant au plan de
leur diagnostic que de leur traitement.
L’intérêt des tests
vasculaires est dépendant des situations cliniques dans lesquelles
le problème à résoudre se pose.
Notre première « recommandation » est qu’il appartient aux
cliniciens « médecins-chirurgiens vasculaires » de fixer aux
explorations vasculaires la place qui leur revient.
Notre deuxième
« recommandation » provient du constat de l’évolution des
technologies médicales.
Les techniques ne sont pas figées, leurs
performances, donc leur intérêt évoluent.
Donc, leur niveau
d’intervention dans les stratégies de diagnostic ou de traitement
peut, éventuellement, se déplacer.
Ceux qui peuvent craindre une
remise en question de nos métiers s’identifient trop à la technique
qu’ils utilisent.
Le médecin vasculaire doit poursuivre sa fonction
de prise en charge des maladies vasculaires, quelles que soient les
techniques de diagnostic ou de traitement.
Diagnostic guidé par la probabilité
clinique
:
Quel triomphe pour le clinicien et quelle leçon d’humilité pour le
technicien que le constat du diagnostic actuel de l’embolie
pulmonaire (EP).
Cette pathologie est responsable de 5 à 10% de
la mortalité hospitalière.
La nécessité d’en effectuer le diagnostic
de façon précoce et exacte s’impose à tous.
Le risque de mortalité
est de 30 % lorsque le diagnostic d’EP n’a pas été correct ; il est de
8 % lorsque le diagnostic et donc le traitement sont adaptés.
Un tel
constat explique l’intensité du débat concernant la stratégie du
diagnostic de l’EP.
Les stratégies ne s’accordent pas lorsque l’on
passe en revue les différents tests : le dosage des D-Dimères, la
scintigraphie de ventilation-perfusion, l’échodoppler veineux,
l’angiographie pulmonaire, la tomodensitométrie (TDM)
hélicoïdale.
De fait, un seul test ne possède pas en soi la vérité. Il doit être
utilisé dans les conditions optimales pour qu’il participe à
découvrir la vérité. Seul le clinicien peut établir ces conditions.
En
utilisant ce raisonnement clinique, l’équipe du département de
médecine de PS Wells associe certains paramètres du contexte
(âge, immobilisation, chirurgie), des résultats d’électrocardigramme
(ECG) et de radiographie du thorax pour aboutir à trois degrés de
probabilité clinique d’EP : faible, modérée, élevée, correspondant
respectivement à une prévalence de 3 %, 28 % et 78 % d’EP.
Les
algorithmes décisionnels s’articulent en fonction de ces degrés de
probabilité clinique, faisant intervenir, soit la scintigraphie
pulmonaire, soit le dosage des D-Dimères, puis les autres tests.
L’utilisation d’une démarche consensuelle dans une équipe a
permis d’améliorer l’utilité du traitement anticoagulant ; avant
l’utilisation d’un algorithme, 55 % des patients présentant une
scintigraphie pulmonaire anormale étaient traités, alors que le
diagnostic d’EP n’était pas confirmé ; le diagnostic n’a pu ensuite
être confirmé que chez 11 % des patients.
Grâce à l’application de
l’algorithme, la proportion des patients traités du fait d’une
scintigraphie pulmonaire anormale a chuté à 13 % ; à l’inverse, la
proportion de patients où l’EP a été confirmée s’est élevée à 59 %.
Ces exemples, parmi tant d’autres, renforcent l’intérêt de l’examen
clinique d’une part, la nécessité d’une démarche logique pour la
réalisation de tests d’autre part.
Le médecin vasculaire doit être
excellent pour ce qui concerne l’examen clinique vasculaire.
Ceci
étant assuré, le médecin vasculaire doit être capable et libre d’avoir
recours aux tests les plus utiles ; il ne doit pas être tributaire d’un
seul test, celui qu’il pratique quotidiennement.
Évolution des explorations
vasculaires
:
L’aide au diagnostic des artériopathies, des thromboses veineuses,
est toujours aussi précieuse.
Un second objectif est représenté par
l’aide à la décision thérapeutique ; le clinicien, médecin ou
chirurgien vasculaire, peut déclencher sa décision sur le seul
résultat ultrasonographique au moment de la consultation.
La
surveillance des effets d’un traitement représente le troisième
intérêt des explorations vasculaires ; le test du tapis roulant, la
mesure de la pression artérielle, permettent de s’assurer du
maintien de la perméabilité d’une revascularisation sinon de
décider d’une imagerie.
Parmi les techniques à notre disposition,
ce sont les techniques d’imagerie vasculaire qui passionnent les
acteurs et stimulent la recherche et la production industrielle.
L’image est importante au moment de la décision thérapeutique ;
pourtant, elle ne doit pas rester isolée.
Les créateurs ou utilisateurs
d’images le savent bien puisque, lorsque la technique d’imagerie y
autorise, ils associent la possibilité d’étude de l’hémodynamique,
parfois du métabolisme tissulaire.
De façon beaucoup plus
pragmatique, prenant en compte le métier de médecin vasculaire
et la pratique des explorations vasculaires, il convient de distinguer
les explorations réalisables lors d’une consultation par le médecin
vasculaire et les explorations non réalisées par le médecin
vasculaire.
A - EXPLORATIONS EFFECTUÉES PAR LE MÉDECIN
VASCULAIRE LORS D’UNE CONSULTATION
:
Elles sont et resteront essentielles quelle que soit la stratégie de
prise en charge d’une pathologie vasculaire.
Elles doivent être
assimilées à ce que l’on appelle l’« examen clinique ».
C’est le
clinicien qui les pratique, les interprète et les utilise au sein de
l’algorithme décisionnel qu’il a adopté.
Chacun des éléments
possède ici son importance et participe à l’équilibre d’un « examen
clinique ».
Il ne faut pas sacrifier l’interrogatoire, l’inspection, la
palpation et l’auscultation au bénéfice du seul échodoppler ; il ne
faut pas ignorer la mesure de la pression artérielle distale ou le test
de marche.
À l’inverse, l’examen clinique conventionnel non
argumenté des tests de consultation (pressions, ultrasons, DDimères...)
ne doit plus conduire directement à une méthode
d’opacification vasculaire.
Nous avons précédemment choisi
l’exemple du diagnostic de l’EP.
Les éléments permettant de
déterminer la probabilité clinique incluent l’ECG, la gazométrie
artérielle, la radiographie thoracique.
De la même façon, la
synthèse clinique d’une artériopathie des membres inférieurs doit
associer la valeur de pression distale, le test de marche au stade de
claudication, la tcPO2 lors d’une ischémie permanente, la
cartographie lésionnelle établie par ultrasonographie dans tous les
cas.
La gestion d’une thrombose veineuse profonde suppose que
l’étape clinique de prise en charge inclut l’échodoppler.
La
discussion thérapeutique dans le cas de varices doit nécessairement
prendre en compte la présence ou non d’un reflux valvulaire, ce
qui intègre la technique de détection du reflux.
Cette inclusion de
certains actes de diagnostic vasculaire au sein de l’étape « examen
clinique » n’est pas sans conséquences. Elle pose la question
immédiate de la revalorisation de l’examen clinique.
Du même
coup, elle assure la reconnaissance du métier de médecin
vasculaire, celui qui doit posséder tous les arguments de prise en
charge des maladies vasculaires.
Partant de cette base, l’intérêt à
intégrer les explorations vasculaires autres dans les algorithmes
peut être discuté selon les arguments apportés par chacune des
explorations.
C’est ainsi que l’on doit réfléchir à la place de
l’ultrasonographie des artères cervicales chez le patient
asymptomatique mais artériopathe par ailleurs, à l’intérêt de la
mesure de l’épaisseur intima média, de la vitesse de l’onde de
pouls dans le cadre de pathologies à risque artériel.
Il faut retenir
le fait que les études de l’état hémodynamique permettent de
détecter précocement le retentissement de certains facteurs de
risque tel que le diabète.
Une étude récente aboutit à des
conclusions que nous avions mises en avant durant les années
1990, à savoir la diminution du débit artériel au niveau des
jambes chez le sujet diabétique supposé exempt d’artériopathie
selon l’examen clinique et la mesure de pression artérielle de
cheville.
Donc, pour ce qui concerne les protocoles de détection
précoce de la maladie artérielle, de suivi thérapeutique à ce stade
de début, les techniques d’étude de la paroi vasculaire et les études
de l’hémodynamique sont à retenir et encourager.
Les explorations vasculaires non réalisées pendant la consultation
de médecine vasculaire sont essentiellement représentées par
l’imagerie.
Une récente réflexion de G Frija fait état avec raison du rôle
inévitable de l’« imagerie au coeur de la médecine moderne...
devenue un passage obligé, un outil indispensable à tout
traitement ». Nous devons en effet intégrer l’imagerie au sens très
large dans chacune de nos démarches.
Cependant, l’imagerie non ultrasonographique ravive le débat du fait des évolutions
technologiques récentes et concrètes.
De fait, l’artériographie
conventionnelle réputée « acte agressif », va-t-elle ou est-elle déjà
remplacée par l’artériographie par résonance magnétique (ARM) ;
cet examen peut-il aboutir à rendre caduques les tests ultrasonographiques ?
Notre réponse est non si le schéma exposé
précédemment est appliqué.
Quels sont les arguments observés
dans la littérature récente faisant état de l’application concrète de
ces nouveaux procédés d’imagerie vasculaire ?
L’ARM est comparée à l’angiographie numérisée avec soustraction.
Un groupe de 24 artériopathes des membres inférieurs est examiné
par chacune des deux techniques.
La sensibilité de l’ARM (par
rapport à l’angiographie numérisée) est de 100 % tant pour les
occlusions que les sténoses ; la spécificité varie entre 98 % et 94 %
selon les lésions et leur niveau. Un autre travail compare les
résultats de l’ARM tridimensionnelle à l’angiographie numérisée
avec soustraction chez six patients artériopathes.
La sensibilité à la
détection de lésions inférieures à 50 % est de 91 % et 94 % (pour
deux observateurs), la spécificité de 93 et 90 %, sachant que tous
les territoires artériels ont été pris en compte (supra-aortiques et
membres inférieurs).
Ces deux travaux valident la place de l’ARM
comparée à l’angiographie numérisée.
Une étude compare l’ARM
à l’artériographie (avec ou sans soustraction) chez 48 artériopathes
des membres inférieurs ; elle conclut à la supériorité de l’ARM
pour ce qui est de la bonne lisibilité du réseau artériel distal.
Une méta-analyse reprend les études publiées entre 1984 et 1998,
comparant les résultats de l’artériographie conventionnelle (prise
pour référence) à celles de l’ARM d’une part et du doppler couleur
d’autre part, chez des patients présentant une artériopathie des
membres inférieurs.
La conclusion en est que l’ARM possède
un pouvoir de discrimination, une sensibilité et une spécificité
supérieurs à ceux du doppler couleur.
La supériorité de l’ARM tridimensionnelle par rapport à l’ARM
bidimensionnelle est prouvée grâce à deux méta-analyses.
L’une
reprend les études publiées entre 1985 et 2000, l’autre les études
publiées depuis 1991.
Les résultats les plus intéressants
apparaissent dans le domaine thérapeutique.
Un travail compare
les possibilités offertes par l’ARM tridimensionnelle et par
l’angiographie numérisée avec soustraction dans le cas de
diabétiques au stade d’ischémie permanente (24 patients) ; chez
neuf patients parmi les 24 (38 %), l’ARM opacifie mieux le réseau
distal et notamment l’artère pédieuse, permettant de modifier la
stratégie thérapeutique chez sept d’entre eux dans le sens de
l’indication d’un pontage distal.
Un autre travail évalue les résultats de l’ARM tridimensionnelle par rapport à ceux de
l’angiographie numérisée avec soustraction dans le cas du
contrôle de pontages (38 pontages).
La conclusion est de proposer
l’ARM en tant que méthode de surveillance des pontages.
Nous constatons donc une évolution concrète de la technologie.
Nous avons accès à une méthode d’artériographie non agressive.
Est-ce pour autant que nous allons assister à une remise en
question de nos stratégies de prise en charge des patients ?
Cela
est possible si le clinicien ne contrôle pas la stratégie de prise en
charge de départ.
Le principe qui doit demeurer est qu’une
angiographie, quel qu’en soit le procédé, n’est utile que si elle est
indiquée ; elle n’est indiquée, dans la majorité des cas, que si la
revascularisation a déjà été envisagée.
Si nous reprenons la réflexion citée précédemment, nous allons
assister à une imagerie non seulement morphologique mais
traduisant l’intelligence ou la panne du fonctionnement des tissus.
Grâce à l’utilisation de capteurs de plus en plus sensibles, nous
aurons accès à la biologie moléculaire et l’ingéniérie des protéines,
à l’imagerie métabolique. Les processus pathologiques sont
détectés avant que ne s’installent les manifestations
morphologiques.
Le message qu’il convient de retenir est que
l’imagerie et ses progrès resteront passionnants aussi longtemps
que le diagnostic et le traitement passent par l’analyse et la
correction d’une anomalie de l’image.
Ce n’est plus le cas dans
plusieurs attitudes de dépistage et de prévention en médecine
vasculaire.
B - STRUCTURES D’EXPLORATIONS VASCULAIRES
À L’AVENIR :
– Des protocoles de prise en charge de chacune des maladies
vasculaires doivent être adaptés, fixant notamment la place des
explorations.
Plusieurs conférences de consensus, des recommandations de
sociétés scientifiques, des recommandations de l’Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) permettent
d’aboutir à ces protocoles.
Il convient cependant d’en obtenir
l’application, pour le moins, au niveau national.
Les déclinaisons
peuvent être retenues en fonction du contexte de tel endroit, de
son plateau technique.
Cela existe pour le diagnostic des
thromboses veineuses, moins pour leur surveillance.
Il convient
d’améliorer notre stratégie en ce qui concerne la prise en charge de
l’EP. Si le diagnostic d’une artériopathie des membres devient
standardisé, nous devons aboutir à une attitude consensuelle et
faisable en ce qui concerne l’artériopathie multifocale.
Il faut
impliquer tous les spécialistes concernés.
Une stratégie connue et
effectivement appliquée doit également concerner les ulcères
vasculaires, l’insuffisance veineuse.
Cette clarté de fonctionnement
ne peut que mettre à l’aise les médecins concernés par ces
pathologies, et bien sûr participer à l’amélioration de la prise en
charge des patients, quel que soit leur lieu d’origine.
Ces discussions et les accords qui doivent en découler doivent
trouver leur mode d’application sous deux formes : les réseaux
d’une part et les centres vasculaires d’autre part.
– Exemple de l’artériopathie des membres inférieurs.
Il ne doit plus être question de répondre uniquement au problème
local (claudication artérielle par exemple).
Le problème essentiel
est que l’atteinte artérielle périphérique augmente le risque de
mortalité.
En 1993, la Cardiovascular Health Study démontre que
le risque relatif d’atteinte cardiaque ou vasculaire cérébrale est
supérieur si l’indice de pression distale est inférieur à 0,9.
En 1995,
la Malmo Study démontre que le taux de survie dans une
population présentant une sténose carotide est altéré si la pression
distale de jambe est abaissée.
En 1996, l’Edinburgh Artery Study démontre que la mortalité totale et notamment d’origine
cardiovasculaire est augmentée chez les patients atteints
d’artériopathie asymptomatique des membres inférieurs
comparativement aux sujets sains.
En 1999, la Cardiovascular
Health Study publie ses résultats de mortalité après un suivi de 5, 1 ans ; chez
les sujets présentant un indice de pression distale inférieur à 0,9,
comparativement à ceux où la pression est normale, le risque relatif
de mortalité totale est de 1,62 et de mortalité de cause
cardiovasculaire de 2,03.
Nous devons
réagir en proposant des protocoles d’explorations incontournables
pour des cibles de population bien déterminées.
Doit être
considéré comme une obligation médicale le fait de mesurer la valeur
de la pression artérielle de cheville chez tout patient coronarien,
chez tout patient diabétique et ou tabagique à partir de 45 ans.
Partant de là,
des stratégies sont élaborées si la pression distale est
pathologique, si un anévrisme est suspecté ou si une hypertension
artérielle (HTA) est découverte.
Hors du champ de
l’artériopathie des membres inférieurs, les explorations vasculaires
trouvent leur place, par exemple dans trois secteurs.
Lorsque nous nous préoccupons du risque de maladie athérothrombotique diffuse face à un ou plusieurs facteurs de
risque, nous nous situons dans l’exercice de notre métier, à savoir
la pratique de la prévention.
Nous observons que cinq études de
cohorte dans la population générale, réalisées entre 1991 et 1999,
démontrent que l’augmentation de l’épaisseur intima média au
niveau de la carotide commune ou interne est significativement
associée à une augmentation de la survenue d’infarctus et
d’accident vasculaire cérébral.
Des protocoles de recherche clinique ayant un fort impact sur la
prise en charge des patients à risque athérothrombotique doivent
être appliqués, incluant notamment la mesure de l’épaisseur intima
média.
– Nous devons proposer une structuration de notre pratique
médicale : réseaux de soins, centres vasculaires.
Les réseaux de soins aboutissent à formaliser la reconnaissance de
protocoles de prise en charge de pathologies vasculaires.
Ces protocoles ont pour intérêt d’imposer le point de vue médical par
rapport à la gestion que nous subissons ; ils ont également pour
but d’impliquer notre métier lors de l’élaboration consensuelle de
recommandations.
Ces réseaux de soins associent tous les
professionnels de santé concernés par la prise en charge des
maladies vasculaires : médicaux, paramédicaux, partenaires
sociaux.
Les centres vasculaires apparaissent au sein du schéma de prise en
charge du malade vasculaire lorsqu’est justifié le recours à une
discussion multidisciplinaire.
Ils doivent également être à la base
de programmes de prévention, d’éducation, de recherche clinique
et d’enseignement.
Une discussion dans ce sens est engagée au sein
de l’union internationale d’angiologie pour ce qui concerne
l’Europe.
Il est apparu que, selon le contexte et l’histoire de chaque
pays ou région, deux cercles de spécialités peuvent être proposés.
Un premier cercle inclut la médecine vasculaire, la chirurgie
vasculaire, la radiologie vasculaire, l’éducation pour la santé.
Il doit
donner lieu à des unités de concertation pluridisciplinaires
hebdomadaires, à des décisions de gestion commune des patients
de façon très pratique.
De ce fait, les protocoles fixant le recours
aux explorations vasculaires, à l’imagerie vasculaire, sont établis
en concertation.
Un deuxième cercle de spécialités inclut la
cardiologie, la prise en charge de l’HTA, des dyslipidémies,
l’hématologie/hémostase, la diabétologie, la neurovasculaire, la
rééducation...
La notion de premier cercle et deuxième cercle ne
doit être que virtuelle et très malléable.
Conclusion
:
Les explorations vasculaires ont été situées trop longtemps comme
étant le support d’un métier unique (dopplériste).
Elles doivent être
partie intégrante du métier de médecin vasculaire, car elles n’ont de
sens que liées à la démarche clinique.
C’est le
clinicien qui les fait vivre et qui indique celles qui doivent être
activées ou disparaître.
Le champ d’application des explorations vasculaires doit être
beaucoup plus étendu qu’il ne l’est actuellement.
L’application de
protocoles consensuels permettra de déplacer certaines indications
d’explorations des domaines classiques actuels vers des applications
concernant la détection précoce (objectif prévention primaire),
l’exploration multifocale (prévention tertiaire dans le cas
d’artériopathie). Notre utilité en sera encore plus renforcée.
Le schéma
suivant illustre, pour le cas de la maladie artérielle athéroscléreuse, les
niveaux auxquels nous pouvons nous situer quant à l’indication des
explorations vasculaires.
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