Introduction :

À l’heure actuelle, le nouveau challenge de la chirurgie du genou paraît être son évaluation précise parallèlement au développement de nouvelles techniques.

L’obligation de moyens et de résultats devient une réalité quotidienne.

Il nous paraît désormais incontournable de mieux connaître l’efficacité de nos méthodes thérapeutiques.

Par ailleurs, compte tenu de la grande diversité des techniques décrites en ce qui concerne, par exemple, la greffe du ligament croisé antérieur (LCA), laquelle choisir pour garantir le meilleur résultat ?

Certes, il s’agit d’un choix dépendant d’écoles, d’expériences personnelles.

Toutefois, en observant le nombre de publications dans la littérature relatives à cette pathologie, nous nous apercevons qu’il n’existait pas d’unité dans l’évaluation en France, qui plus est sur le plan international.

Le travail de chaque équipe ne pouvait pas être comparé objectivement.

Or, le progrès de la chirurgie passe nécessairement par une évaluation plus stricte.

Ainsi, est né le désir d’unir la communauté orthopédique internationale et de proposer un moyen commun d’évaluation pour la chirurgie du sport dans le domaine du genou, la fiche International Knee Documentation Committee (IKDC).

Évaluation de la chirurgie du genou au siècle dernier :

Les premières réparations chirurgicales du LCA datent des années 1900.

Tout au long du siècle ont été développées des techniques chirurgicales très diversifiées, ainsi que des soins postopératoires originaux (systèmes d’immobilisation, méthodes de rééducation, etc).

Soixante-cinq méthodes de reconstruction du LCA étaient dénombrées en 1983.

Comment comparer ces méthodes sans outil ou paramètre permettant de les évaluer ?

Depuis bien longtemps, les chirurgiens se sont penchés sur la question et ont proposé des systèmes d’évaluation : clinique, objective, subjective, radiographique.

Ces mêmes chirurgiens, devenus alors évaluateurs, ont été confrontés à un nouveau problème : la comparaison des méthodes d’évaluation.

En effet, la diversité des écoles et des techniques chirurgicales aboutit naturellement à une diversité de fiches d’évaluation.

Fiquet analysait 17 fiches utilisées couramment dans le monde en 1989 dans les principaux services orthopédiques.

Il en existe évidemment beaucoup plus.

Certains auteurs ont proposé d’établir des moyens de correspondance entre toutes ces fiches.

Certaines sont imprécises, trop sévères, adaptées à un pays mais non généralisables…

Les correspondances des scores d’évaluation nous semblent une utopie.

La solution nous paraît être la fiche universelle.

MOYENS D’ÉVALUATION :

Il s’agissait au début d’une étude clinique.

Nous apprécions la laxité ligamentaire à l’aide de tests manuels reproductibles.

Il en existe un certain nombre.

Nous citons le test de Trillat-Lachmann, le Pivotshift, le test de Slocum, le « jerk-test » de Hughtson…

Puis, le besoin de quantifier la laxité nous a poussé à l’étudier radiographiquement.

Des tests dynamiques radiographiques ont été développés et validés (les tiroirs). Parallèlement, sont apparus des appareils de mesure clinique de la laxité comme le KT 1000.

Les critères d’évaluation correspondaient à une analyse objective préopératoire, puis postopératoire, pour le suivi des patients.

Toutefois, nous nous sommes rendu compte d’une dissociation entre laxité objective et résultat fonctionnel.

Il manquait dans l’évaluation les symptômes indispensables à une analyse globale de la pathologie.

Ainsi est apparue l’évaluation fonctionnelle du genou regroupant des critères spécifiques sous forme de fiches.

En 1955, O’Donoghue est le premier auteur à introduire la notion de capacité à reprendre le sport, chiffrée en pourcentage.

Ce critère est reconnu comme très important.

Marshall l’améliora en proposant quatre items :

– retour au même sport ;

– retour au même sport avec limitation ;

– retour au sport à un niveau différent ;

– retour au sport impossible.

On retrouve ce même schéma dans les fiches majeures de l’évaluation (Arpège en 1983, Noyes en 1987).

L’évaluation fonctionnelle nécessitait alors l’analyse des symptômes exprimés par le patient.

Ces divers critères étaient chiffrés pour obtenir un score global (40 pour Lerat, 100 pour Larson, par exemple). Parmi toutes les fiches, nous rappelons les suivantes.

En France, Lerat propose une fiche en 1972, améliorée au sein du groupe Arpège en 1978, modifiée en 1985 pour obtenir sa version actuelle (comprenant l’échelle d’évaluation CLAS).

Dans les pays scandinaves, Lysholm, en 1982, modifie la fiche originelle de Larson.

En Amérique du Nord, de très nombreuses fiches ont vu le jour. Nous retiendrons les travaux de Noyes proposant sa fiche très complète intitulée « knee profile ».

Dans chaque société d’orthopédie, une fiche fait référence, comme au sein du groupe ISPA d’Israël, ou OAK en Suisse.

Fiquet, en 1989, concluait sa thèse en indiquant qu’aucun système d’évaluation ne paraissait parfaitement satisfaisant et qu’il s’agissait de tenter d’obtenir un compromis entre le plus grand nombre de chirurgiens pour élaborer une fiche commune internationale.

Un groupe de travail associant des chirurgiens de l’European Society for Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA) et de l’American Orthopaedic Society for Sport Medicine (AOSSM) a composé en 1993 une fiche d’évaluation nommée fiche IKDC, améliorée en 1999, dont la version actuelle est décrite ci-dessous.

Analyse de la fiche IKDC (version 1999) :

Cette fiche, introduite et publiée en 1993, revue en 1994, a fait l’objet d’une actualisation en 1999.

Les objectifs de cette mise à jour ont été :

– d’obtenir un outil valable non seulement pour la pathologie liée à la rupture du LCA, mais aussi pour tous les aspects de la pathologie sportive (notamment fémoropatellaire, ligament croisé postérieur [LCP] et méniscal), voire dégénérative du genou ;

– d’introduire une évaluation subjective avec un questionnaire traduit dans différentes langues ;

– de préciser les lésions cartilagineuses en incluant les critères définis par l’International Cartilage Repair Society (ICRS).

Cette fiche est le fruit du travail commun réalisé par des chirurgiens provenant de pays et de sociétés d’orthopédie européennes, américaines et asiatiques (l’ESSKA 2000 et l’AOSSM et WPAOSM [Western Pacific and Asian Orthopaedic Sports Medicine]).

Elle traduit le désir d’évaluer désormais le genou de la même manière dans le monde entier.

Seule une fiche internationale unique permet une véritable comparaison des techniques chirurgicales et des moyens de prise en charge globaux des différentes écoles.

Cette fiche ou formulaire d’évaluation est présentée sous forme d’un petit cahier comprenant six parties distinctes.

A - PREMIÈRE PARTIE : IDENTIFICATION DU PATIENT ET DE SON PROFIL DÉMOGRAPHIQUE COMPATIBLE AVEC MODEMS

Elle est facultative.

Ce chapitre comprend les coordonnées habituellement requises, les pathologies et antécédents médicaux généraux du patient, la notion de consommation alcoolotabagique, le morphotype, l’origine ethnique, la profession et le niveau d’études, enfin le niveau d’activité.

À ce propos, on distingue quatre sous-groupes : la pratique ou non de sport, de temps en temps, fréquemment ou à un haut niveau.

Cette première échelle d’évaluation sportive par niveau ne tient pas compte du type de sport, de ses contraintes, de son intensité.

B - SECONDE PARTIE : ÉVALUATION DE L’ÉTAT DE SANTÉ ACTUEL

Cette analyse prend en compte 11 items relatifs à l’état de santé du patient.

Il s’agit d’un questionnaire qui nous fournit une impression subjective du patient sur sa propre forme physique et psychique. Celle-ci doit être appréciée par rapport à l’année passée, dans diverses situations de la vie quotidienne et professionnelle.

On interroge le patient sur le degré de gêne ressentie, les modifications d’activités liées à son état de santé global.

C - TROISIÈME PARTIE : ÉVALUATION SUBJECTIVE DU GENOU

Après avoir étudié subjectivement l’état de santé global du patient, nous nous intéressons plus particulièrement à l’état de son genou.

Il s’agit là encore d’une évaluation subjective à l’aide d’un questionnaire analysant trois critères : les symptômes, les activités sportives et le fonctionnement du genou.

Ce questionnaire est rempli par le patient lui-même.

Il peut et même doit être rempli sans l’aide de l’équipe médicale.

Il peut être adressé par courrier (conventionnel ou électronique).

1- Symptômes :

Nous disposons de sept items qui permettent d’apprécier trois critères que nous retrouvons dans les diverses fiches préalables : la douleur, le gonflement, la stabilité, et un critère déjà utilisé par Lysholm, le blocage.

* Douleur :

Trois items lui sont consacrés.

– Le premier item concerne le niveau d’activité (en général, dans la vie quotidienne et sportive), maximal sans souffrir du genou.

Parmi les cinq niveaux d’activité décroissants suivants, quel est le niveau d’activité le plus important que vous pouvez pratiquer sans souffrir de votre genou ?

– Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket et au football.

– Activités intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis.

– Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging.

– Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage.

– Aucune des activités ci-dessus ne m’est possible à cause de mon genou.

Ce mode d’évaluation concerne un symptôme défini qui retient comme item celui n’engendrant justement pas le symptôme en question.

Lorsque le patient ne pratique pas le niveau maximal (par exemple, si le patient a un niveau sédentaire et ne se plaint d’aucune douleur), il peut s’évaluer comme s’il pouvait effectuer des activités très intenses, sans douleur.

Un point doit être souligné.

Les auteurs ont élaboré une échelle de niveaux d’activité décroissants, quant à leur intensité, en donnant pour chaque niveau des exemples spécifiques pour nous éclairer.

L’évaluation est ainsi réalisée à la fois pour la vie de tous les jours, mais aussi pour la vie professionnelle et sportive.

– Le second item concerne la fréquence d’apparition des douleurs du genou au cours du dernier mois.

Nous écartons donc le fond douloureux, la simple gêne et portons notre attention sur les douleurs qui ont marqué le patient.

En cas de douleur permanente, il coche la case « constamment ».

– Le troisième item recherche l’intensité de la douleur sur une échelle croissante d’évaluation arbitraire de 0 à 10.

* Gonflement :

Deux items lui sont consacrés.

– Le premier item concerne la qualité du gonflement ou de la raideur assimilée du genou.

Cinq propositions sont possibles.

Cette évaluation doit être représentative des 4 dernières semaines.

– Le second item concerne le niveau d’activité maximale possible sans apparition du gonflement.

Nous retrouvons la même échelle d’évaluation que pour la douleur et rappelons les mêmes conseils quant à la bonne compréhension de la question.

Plusieurs items utilisent des échelles visuelles analogiques qui permettent une évaluation simple, rapide et fiable (Flandry).

* Blocage :

Au cours des 4 dernières semaines, sinon depuis l’accident ou blessure, le genou s’est-il oui ou non bloqué ?

Le mot blocage n’ayant pas la même valeur séméiologique pour le médecin et le patient, il recouvre tous les aspects du blocage (de l’accrochage rotulien au vrai blocage rotulien).

Cet item est important.

Il évoque une pathologie méniscale ou rotulienne.

* Stabilité :

Elle est étudiée selon la même échelle d’évaluation des activités.

Le symptôme retenu est la stabilité et son corollaire, le dérobement.

Les auteurs ne distinguent pas ici le dérobement partiel ou total.

On cherche à obtenir le niveau maximal d’activité sans apparition du symptôme « dérobement ».

2- Activités sportives :

Il s’agit là du second critère d’évaluation subjective.

Deux items lui sont consacrés.

– Le premier item cherche à obtenir le plus haut niveau d’activité du patient sur une échelle d’évaluation des activités déjà citée lors de l’analyse des symptômes (cinq niveaux).

Dans ce cadre, concernant l’activité sportive en général, le patient nous informe de son niveau le plus haut qu’il pratique régulièrement.

– Le second item correspond à un questionnaire comprenant neuf activités spécifiques dont on évalue les difficultés à les pratiquer.

L’évaluation se fait subjectivement selon cinq définitions, de « pas difficile » à « impossible ».

3- Fonctionnement du genou :

Il s’agit pour le patient de donner une note sur une échelle croissante de 0 à 10, correspondant à la valeur de performance de son genou.

Deux évaluations dans le temps sont nécessaires pour exprimer la notion de gain (amélioration) ou de perte de fonction.

La première évaluation se veut la référence, c’est-à-dire avant la blessure ou l’accident.

La seconde correspond à l’état actuel de son genou, donc à la performance genou atteint.

4- Expression finale de la fiche d’évaluation subjective du genou :

Une feuille d’instructions pour le calcul du score d’évaluation subjective est associée à la fiche elle-même.

* Étapes de calcul du score final :

Chaque item des trois groupes - symptômes, activités sportives et fonction du genou est évalué, puis chiffré.

Nous prenons comme principe de donner le score le plus bas à l’activité la plus basse (ce qui équivaut au symptôme le plus prononcé) et, inversement, le score le plus haut à l’activité la meilleure (donc correspondant à la symptomatologie la plus discrète).

À chaque item correspond un score.

Il faut ensuite faire la somme des scores pour obtenir le total brut, puis appliquer la formule suivante pour obtenir le score final IKDC évalué sur une échelle de 0 à 100.

Score final IKDC = (total brut - score le plus bas) X 100 / Nombre de scores possibles

Sachant que, par définition, le score le plus bas est égal à 18, le nombre de scores possibles est égal à 87 (105-18 = 87).

Sur l’échelle de 0 à 100, le score 0 correspond au niveau d’activité le plus bas lié à une symptomatologie la plus prononcée.

À l’opposé, le score 100 correspond au niveau d’activité maximale sans limitation et sans aucune symptomatologie.

Il existe 18 items dans cette évaluation.

Le score peut être calculé s’il manque au maximum deux réponses.

Pour ce faire, on ajoute les deux valeurs moyennes des items manquants aux 16 autres scores pour obtenir le total brut et en déduire le score final IKDC de la même manière que ci-dessus.

D - QUATRIÈME PARTIE OU HISTORIQUE DU PATIENT :

Cette fiche permet de reconnaître tous les événements datés et analysés survenus sur ce genou.

Elle reprend les coordonnées du patient.

Elle renseigne sur la date de survenue des symptômes avec le motif exact de consultation.

Elle donne la date du premier examen du genou afin de connaître l’intervalle ; en ayant en mémoire l’histoire naturelle du LCA.

L’état du genou controlatéral est indispensable pour connaître le terrain (hyperlaxité, recurvatum constitutionnel…), une laxité bilatérale empêchant alors l’analyse comparative clinique ou radiologique des genoux.

Les auteurs distinguent quatre types de circonstances de survenue d’un accident : lors d’activités quotidiennes, sportives, professionnelles ou lors d’un accident de la voie publique et quatre types de mécanismes : sans traumatisme, de survenue progressive ; sans traumatisme, de survenue secondaire ; avec traumatisme sans impact (sans choc) ; avec traumatisme et impact (choc).

Une partie importante de cette fiche consiste à répertorier de façon précise et détaillée les antécédents concernant le genou étudié.

Il s’agit de retrouver la pathologie reconnue et les éventuels traitements proposés.

On distingue :

– les antécédents méniscaux avec ou non suture ou transplant ;

– les antécédents de chirurgie ligamentaire, qu’il s’agisse de deux ligaments, des ligaments latéraux, leur réparation, les plasties externes associées ainsi que les éventuels gestes périphériques (réfection du point d’angle postéroexterne [PAPE]) ; il s’agit de connaître la nature de la (ou des) greffe(s) ;

– les antécédents fémoropatellaires, que les auteurs divisent en :

– chirurgie d’alignement de l’appareil extenseur en cas d’instabilité rotulienne, qu’il s’agisse de plastie de type Insall, de section de l’aileron externe ou de gestes osseux à type de transposition de la tubérosité tibiale antérieure ;

– gestes osseux fémoropatellaires (trochléoplastie, patellectomie) ;

– la chirurgie de l’arthrose.

Il s’agit de connaître l’état du cartilage du genou, les éventuelles interventions déjà proposées :

– ostéotomie tibiale de correction frontale ;

– chirurgie du cartilage avec toutes les techniques modernes que sont la thérapie cellulaire, les autogreffes ostéochondrales type Mosaïcplasty, ainsi que les forages type Pridie, abrasions et microfractures.

Enfin, cette fiche renseigne sur les données de l’imagerie, mais par des réponses dites ouvertes ou en clair.

Nature et résultats du bilan complémentaire sont les dernières données de la fiche historique du genou.

E - CINQUIÈME PARTIE OU DOCUMENTATION CHIRURGICALE :

Il s’agit de donner une description objective du genou lors de l’intervention chirurgicale.

On obtient le (ou les) diagnostic(s) et un bilan particulièrement détaillé de chaque compartiment et élément de l’articulation.

Cette description reprend les recommandations de l’ICRS et est susceptible d’évoluer dans les mois à venir.

L’analyse porte sur trois critères.

1- Status cartilagineux :

Il s’agit de reporter sur des schémas représentant différentes surfaces articulaires du genou les zones exactes atteintes observées en peropératoire.

La trochlée fémorale est analysée de face et de profil afin de localiser la zone atteinte.

La surface articulaire patellaire est observée sur un plan, ainsi que la surface tibiale.

Une fois les surfaces cartilagineuses atteintes localisées, il s’agit d’analyser chaque lésion selon la taille et le degré de l’atteinte en fonction de l’échelle d’évaluation cartilagineuse de Noyes (quatre degrés). On précise la taille de la lésion avant, puis après un éventuel geste (type régularisation).

On rapporte le diagnostic de l’atteinte cartilagineuse et le traitement proposé.

2- Status méniscal :

La fiche n’évalue pas le type de lésion, mais on le déduit du traitement proposé et de l’état méniscal en fin d’intervention.

L’analyse considère les deux ménisques.

On établit la qualité des ménisques après chirurgie en évaluant la taille de l’ectomie réalisée en trois tiers, le respect des fibres périphériques circulaires.

On évalue l’état du tissu méniscal restant, notamment sa qualité dégénérative (méniscose) et le critère important qu’est la stabilité (testing au crochet).

3- Status ligamentaire :

Il s’agit de donner les caractéristiques de la technique chirurgicale de reconstruction ligamentaire.

L’emplacement des tunnels est reporté en profil et face pour le tibia et le fémur, à l’aide de schémas détaillés.

Nous rapportons les gestes exacts réalisés. Réparation-suture du LCA ou du LCP ; reconstruction des ligament latéral interne (LLI), ligament latéral externe (LLE), LCA-LCP ; plastie extra-articulaire ; geste sur le PAPE.

La nature de la greffe est précisée (tendon rotulien, deux ou quatre faisceaux de tendons ischiojambiers, tendon quadricipital…).

On rappelle la nature de la greffe en cas de ligamentoplastie.

F - SIXIÈME PARTIE OU FICHE D’EXAMEN CLINIQUE DU GENOU :

Elle se présente sous forme d’un seul recto. On rappelle les coordonnées du patient.

L’examen note l’existence d’une hyperlaxité ligamentaire (recherche d’une hyperextension de la métacarpophalangienne du pouce, de la trapézométacarpienne de la première colonne, d’un genu recurvatum bilatéral ainsi que d’un recurvatum du coude).

Au contraire, on peut diagnostiquer une raideur globale du sujet.

D’autres critères cliniques sont nécessaires : le morphotype (cause de déséquilibre frontal et facteur de risque d’évolution arthrosique en cas de laxité), la position rotulienne éventuelle (rotule centrée, subluxée ou luxée, qui sont des états statiques, subluxable lors de l’examen dynamique).

Tous ces critères ne rentrent pas en compte dans l’évaluation finale de l’examen clinique ; ils ne sont utiles qu’à titre informatif.

L’évaluation clinique est chiffrée grâce à sept groupes de signes cliniques physiques (examen), radiographiques et de tests.

Chaque groupe est analysé séparément en quatre niveaux : A, normal ; B, anormal ; C, presque normal ; D, très anormal.

Quand il existe plusieurs critères dans un même groupe, chaque critère est analysé à nouveau séparément ; le critère dont le niveau est le plus bas donne le niveau à l’ensemble du groupe.

Nous obtenons ainsi une évaluation séparée des différents groupes.

Toutefois, l’évaluation finale est déterminée uniquement par les trois premiers groupes.

Le niveau final est donné par le niveau le plus bas des trois groupes suscités.

Les sept groupes sont les suivants : épanchement, perte de mobilité passive, évaluation ligamentaire, crépitation articulaire, pathologie des sites de prélèvement de greffe, anomalies radio, test fonctionnel.

La fiche d’examen clinique est accompagnée d’une fiche d’instructions pour la remplir correctement.

Chacun des sept groupes est détaillé afin de préciser exactement tous les critères.

Conclusion :

L’évolution et les progrès de la chirurgie ligamentaire du genou nous obligent désormais à nous doter d’un système d’évaluation planétaire, universel, compréhensible par tous et cependant précis.

Seule une fiche d’évaluation commune à l’ensemble des sociétés orthopédiques internationales permet une comparaison objective des techniques et des résultats dans la chirurgie du genou.

Des dizaines de fiches existaient, mais aucune ne faisait l’unanimité.

Il a fallu toute la volonté d’un groupe de chirurgiens mandatés provenant de sociétés orthopédiques continentales pour enfin obtenir un véritable consensus.

Un système d’évaluation est né, la fiche IKDC, qui vient remplacer progressivement toutes les précédentes.

Cette fiche fait référence à défaut de faire l’unanimité, permettant ainsi d’analyser globalement le genou.

Elle n’est bien évidemment pas figée et doit évoluer en fonction des critiques recueillies et analysées.

Il semble que nous abordions une nouvelle ère d’évaluation, à l’échelle internationale, qui est probablement indispensable dans les années à venir, pour l’ensemble de l’orthopédie.

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