Hyperparathyroïdie Secondaire Cours de l'appareil locomoteur
En dehors de l’hyperparathyroïdie secondaire (HPS) à l’insuffisance
vitaminique D qui est transitoire, c’est l’IR qui est la cause principale
de l’HPS chronique.
Dans l’IR, dès que la filtration glomérulaire diminue de 60 %, on
note une augmentation de la PTH avec stimulation de la 1-alphahydroxylase
pour maintenir l’excrétion de phosphore.
Puis on note
une augmentation de la Ph.
Du fait de la réduction de la masse néphronique, une production suffisante de 1,25 (OH)2D ne peut être
maintenue, ce qui entraîne une diminution de l’absorption digestive
de calcium avec hypocalcémie, responsable également d’une
stimulation parathyroïdienne avec développement d’une
hyperplasie des glandes parathyroïdiennes.
On décrit une
diminution de l’expression du récepteur sensible au calcium qui
pourrait être cause de l’hyperplasie ou conséquence de celle-ci, le
taux de 1,25 (OH)2D étant en effet capable d’un rétrocontrôle sur ce
récepteur chez le rat.
Une accumulation des fragments C terminaux
associés à l’existence d’un récepteur spécifique à ces fragments, de
rôle inconnu, est enfin la dernière anomalie de l’homéostasie du
calcium en présence d’une IR.
Certains facteurs pourrait limiter
l’HPS : ainsi les patients non porteurs de l’allèle b pour le récepteur
à la vitamine D ont moins d’HPS.
D’autres facteurs, comme le
taux de phosphate extracellulaire, agissent directement sur la
sécrétion de PTH.
Retentissement osseux
:
L’ostéodystrophie rénale a plusieurs présentations : haut et bas
remodelage osseux.
A - OSTÉODYSTROPHIE RÉNALE AVEC HAUT REMODELAGE
:
Un haut remodelage peut être présent en rapport avec une HPS avec
résorption prédominante du fait d’une inhibition par la PTH élevée
de manière chronique de la synthèse de collagène et de la
stimulation ostéoblastique.
La prolifération des cellules immatures
est responsable d’une accumulation de cellules fibroblastiques.
Dans
cette situation, l’ostéite fibrokystique est prédominante.
B - OSTÉOPATHIE RÉNALE À BAS REMODELAGE
:
On peut observer une ostéomalacie chez des patients ayant des taux
très bas de 1,25 (OH)2D et une carence en vitamine D.
Une correction
adéquate de l’acidose, de la carence en vitamine D et en calcium
permet de guérir cette ostéomalacie.
En présence d’une intoxication
par l’aluminium, l’os est décrit comme adynamique.
D’autres
situations favorisent l’apparition d’un os adynamique, sans
intoxication à l’aluminium ; c’est le cas de la néphropathie
diabétique et de l’hypogonadisme.
Dans ces cas, le point commun
de ces ostéopathies adynamiques est un taux bas de PTH.
On pense
donc que dans l’IR, le maintien d’un remodelage osseux normal
nécessite des taux de PTH deux à trois fois plus hauts que la
normale.
Un excès du traitement de l’HPS aboutissant à une
hypoparathyroïdie relative serait en cause dans ces ostéopathies
adynamiques.
C’est le cas des insuffisants rénaux traités par dialyse
péritonéale où le contrôle de la Ph et des apports calciques est plus
aisé.
La présentation clinique est celle d’une ostéite fibreuse et d’une
ostéomalacie.
Les patients sont exposés à l’hypercalcémie par
incapacité d’incorporer le calcium dans l’os, et sont exposés aux calcifications métastatiques.
Cette ostéopathie adynamique expose
également aux fractures.
Pour la prévenir, on ajuste le traitement en maintenant le taux de PTH à une fois et demie à trois fois sa valeur normale, en arrêtant
les 1-alpha-hydroxylés de la vitamine D.
Le développement récent
de marqueurs osseux plasmatiques aide à cet ajustement.
La
phosphatase alcaline osseuse serait le marqueur le plus sensible et
le plus spécifique pour évaluer le remodelage osseux des insuffisants
rénaux.
C - TRAITEMENT DE L’HYPERPARATHYROÏDIE
SECONDAIRE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE :
Au stade initial, une restriction en phosphore et des apports
suffisants en calcium sous forme de carbonate, et une réduction
protéique sont suffisants pour contrôler l’HPS.
Ensuite, les dérivés
1-alpha-hydroxylés de la vitamine D peuvent être utilisés.
Chez
l’hémodialysé, et en cas de dialyse péritonéale, on peut administrer
deux à trois fois par semaine 1 µg en bolus oral de dérivés 1-alphahydroxylés.
Si une hypercalcémie apparaît en l’absence
d’ostéopathie adynamique, une parathyroïdectomie est indiquée, ou
des injections de calcitriol dans les glandes hyperplasiées si le risque
chirurgical est trop important.
La chirurgie est une ablation des
quatre parathyroïdes et de glandes surnuméraires avec autotransplantation.
La récidive sur le greffon est possible.
En
cas de résistance à cette approche thérapeutique, des traitements
sont en cours d’évaluation : des dérivés vitaminiques D sans
potentialité d’hypercalcémie, des calcimimétiques.
Il est important
de ne pas négliger la correction du taux de 25 OHD qui, dans une
population de dialysés, serait pour Ghazali le facteur explicatif
principal de l’HP et des stries de Looser.
Retentissement cardiovasculaire :
A - HYPERTENSION ARTÉRIELLE
:
L’HPS a été impliquée comme facteur causal de l’HTA de l’IR. Une
étude récente montre chez des insuffisants rénaux que la
parathyroïdectomie chez le sujet de race noire ayant une HPS de
longue durée ne corrige pas l’hypertension, alors qu’une étude
italienne montre une correction de l’HTA.
La différence raciale
et la durée plus longue de l’IR peuvent expliquer la différence de
réponse de ces deux études.
L’effet sur l’HTA de la parathyroïdectomie serait dû à une
diminution de la calcémie.
B - INSUFFISANCE CARDIAQUE :
La cardiomyopathie peut s’expliquer par de nombreux mécanismes :
athérosclérose, HTA, anémie.
Les rôles de la carence en vitamine D,
de l’HP et du taux de calcium sont discutés.
Il existe des récepteurs
à la vitamine D sur le myocarde.
L’hypertrophie ventriculaire
gauche avec dysfonctions systolique et diastolique observées dans
l’IR est améliorée par un traitement intraveineux de calcitriol après
les dialyses.
L’influence des taux de PTH plus élevés dans l’HPS
expliquerait, pour Sato, que l’hypertrophie ventriculaire gauche
est plus fréquente que dans l’HPP et régressive après chirurgie
parathyroïdienne.
C - CALCIFICATIONS :
Certains auteurs retrouvent une corrélation entre l’importance des
calcifications valvulaires et le produit Ca X Ph et non avec la
PTH.
Des calcifications myocardiques sont également mises en
évidence dans l’HPS à l’IR.
RSS
