Épidémiologie :

A - Épidémiologie du virus de l’hépatite B (VHB) :

L’infection par le VHB est fréquente, puisqu’il existe dans le monde 300 millions d’individus infectés.

En France et en Europe du Nord, les porteurs chroniques de l’AgHBs représentent 0,2 à 0,5 % de la population.

Classiquement, les modes de contamination essentiels sont la voie parentérale, les relations sexuelles et la transmission materno-foetale.

En fait, dans les pays occidentaux où la recherche des marqueurs du VHB chez les donneurs de sang est réalisée depuis 1971, le risque transfusionnel est très faible.

Chez les toxicomanes intraveineux, environ 30 % ont au moins un marqueur du VHB, dont 5 % l’AgHBs.

La prévalence relativement faible de l’infection par le VHB dans cette population reflète une faible endémie de ce virus dans notre région.

Les relations sexuelles sont encore actuellement un mode important de contamination, mais la vaccination systématique des enfants à l’entrée en 6e doit faire disparaître dans les années à venir ce mode de contamination.

La transmission materno-foetale est un mode de contamination dans les pays où la vaccination à la naissance des nouveau-nés de mères AgHBs positives n’est pas réalisée.

L’infection par le virus delta, virus défectif présent uniquement en cas de positivité de l’AgHBs, s’observe dans les régions où l’endémie de l’infection par le VHB est importante comme certains pays d’Amérique latine et d’Afrique noire, ou le bassin méditerranéen.

Elle est plus rare en Europe et aux États-Unis, où elle atteint essentiellement les toxicomanes intraveineux.

B - Épidémiologie du virus de l’hépatite C (VHC) :

L’infection par le virus C est fréquente en Asie et en Afrique, la prévalence de l’anticorps anti-VHC dans la population est de l’ordre de 5 % ; en France, la prévalence de l’anticorps anti-VHC est de 0,7 %.

Parmi les patients contaminés par le VHC, on distingue 3 catégories de patients : environ un tiers ont été contaminés par transfusion sanguine ou ses dérivés.

Le risque était surtout important avant mars 1990, date depuis laquelle on recherche lors du don de sang les anticorps anti-VHC ; un tiers ont été contaminés par toxicomanie intraveineuse.

Environ 70 % des toxicomanes intraveineux sont contaminés par le VHC ; chez le tiers restant, on ne trouve ni transfusion ni toxicomanie.

On parle de formes sporadiques (sans source de contamination connue).

La transmission sexuelle semble faible.

De même, le risque de transmission mère-enfant est faible, inférieur à 10 %, lorsqu’il n’existe pas de co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Il est lié à l’importance de la virémie chez la mère.

Lorsque la mère est simultanément infectée par le VIH, le risque est trois fois plus élevé.

Le risque de transmission intrafamiliale est considéré comme très faible ; il peut être lié à la mise en commun des objets de toilette (rasoirs, ciseaux, brosses à dents).

Les tatouages, l’acupuncture, les soins dentaires, les investigations vulnérantes à l’aide de matériel réutilisable (explorations endocavitaires, biopsies perendoscopiques) sont des modes de contamination possibles.

Le risque de contamination chez le personnel soignant est également possible, bien que faible.

Diagnostic des hépatites chroniques :

A - Diagnostic positif :

1- Examen clinique :

Le symptôme le plus fréquent est l’asthénie, inconstante, variable d’un malade à l’autre et qui peut même varier dans le temps chez un même malade.

L’hépatite chronique peut être une découverte fortuite, découverte de l’AgHBs ou des anticorps anti-VHC lors du don de sang ou pour rechercher la cause d’une élévation des transaminases.

Enfin, la maladie peut être diagnostiquée au stade de cirrhose lors d’une complication (ascite, hémorragie digestive, ictère, carcinome hépatocellulaire).

L’examen clinique, au stade d’hépatite chronique, est le plus souvent normal.

À côté de la palpation du foie, on s’attachera à rechercher des signes d’hypertension portale (splénomégalie, circulation veineuse collatérale) et (ou) d’insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires, érythrose palmaire) évocateurs d’une cirrhose déjà constituée.

On observe parfois des manifestations extrahépatiques qui peuvent être révélatrices de l’hépatite B : arthralgies, purpura rhumatoïde, mononévrite, polynévrite, polyradiculonévrite, glomérulonéphrite, périartérite noueuse au cours de l’hépatite chronique B.

De même, au cours de l’hépatite chronique C, on peut observer un purpura, un syndrome de Raynaud, des arthralgies, une glomérulopathie en rapport avec une cryoglobulinémie.

Des anticorps anti-VHC ont été mis en évidence chez 50 % environ des patients présentant une cryoglobulinémie mixte essentielle.

Les anticorps anti-VHC ont été trouvés dans 50 % des formes sporadiques de porphyrie cutanée tardive.

2- Anomalies biologiques :

Les anomalies biologiques sont les suivantes : l’élévation des transaminases est habituellement modérée, avec un rapport ALAT/ASAT supérieur à 1.

Les valeurs des transaminases fluctuent, elles peuvent à certains moments de l’évolution, particulièrement au cours de l’hépatite chronique due au VHC, être normales.

Il faut donc répéter leur dosage.

La gammaglutamyl-transpeptidase est normale ou modérément élevée.

La bilirubine, les phosphatases alcalines, les gammaglobulines sont normales.

Le temps de Quick et les plaquettes ne sont abaissés qu’au stade de cirrhose.

B - Diagnostic étiologique :

Le diagnostic étiologique repose sur la recherche de l’AgHBs et des anticorps anti-VHC.

• Le diagnostic d’hépatite chronique B est évoqué si la recherche de l’AgHBs est positive.

Classiquement, le diagnostic d’hépatite chronique B est affirmé lorsque la recherche d’AgHBs est toujours positive lors du contrôle fait 6 mois plus tard.

Il importe alors de déterminer s’il existe ou non une réplication virale.

La positivité de l’ADN du VHB sérique par la technique d’hybridation affirme la réplication virale.

Lorsqu’il s’agit du virus B sauvage, le plus fréquent, l’AgHBe est positif et les anticorps anti-HBe sont négatifs.

Lorsqu’il existe une mutation pré-C, l’AgHBe est absent du sérum et les anticorps anti-HBe sont positifs.

Il importe également de déterminer s’il existe une surinfection delta ; l’antigénémie delta est de courte durée ; le diagnostic est donc posé devant la positivité des IgM et des IgG anti-delta.

• Le diagnostic d’hépatite chronique C est évoqué si la recherche des anticorps anti-VHC est positive.

La loi française fait obligation de réaliser deux tests différents sans autre précision, pour le diagnostic sérologique des infections par le VHC.

Les tests habituellement utilisés sont des tests immuno-enzymatiques de type Elisa, de troisième génération.

Ces tests sont dits « de dépistage ». Les tests dits « de validation » sont fondés sur une technique d’immunoblot (RIBA ou recombinant immunoblot assay) permettant la détection semi-quantitative des anticorps.

Si les transaminases sont augmentées et la sérologie positive, la recherche de l’ARN du VHC ne paraît pas utile pour le diagnostic, car toujours positive.

Il existe au moins 6 génotypes du VHC.

Chaque génotype s’assortit de particularités épidémiologiques, géographiques et cliniques.

Par exemple, le génotype 1b, majoritaire en Europe de l’Ouest, est associé à la transmission transfusionnelle, à une infection évolutive et répond moins bien au traitement, alors que le génotype 3 est associé à la toxicomanie par voie intraveineuse, à une infection moins sévère et répond mieux au traitement.

Les techniques de détermination du génotype, utilisées en recherche, n’ont, pour l’instant, pas d’indication en pratique courante.

Évolution :

A - Évolution sans traitement :

1- Hépatite chronique B :

• Au plan sérologique, on distingue 3 phases :

– une phrase précoce de tolérance immunitaire avec présence de l’AgHBs à forte concentration, de l’ADN du VHBsérique, de l’AgHBe, faible taux de séroconversion de l’AgHBe en anticorps anti-HBe, présence d’AgHBc dans le noyau et absence d’agressivité histologique ;

– une deuxième phase au cours de laquelle se produit la séroconversion de l’AgHBe en anticorps anti-HBe, présence d’ADN du VHB à faible concentration, présence d’AgHBc dans le cytoplasme, lésions d’hépatite chronique active.

Cette phase correspond à une phase de réplication-élimination du virus.

Le taux de séroconversion annuelle de l’AgHBe est d’environ 15 %.

La séroconversion est souvent précédée par une poussée de cytolyse (élévation des transaminases aux environs de 300 UI/L) qui survient le plus souvent dans les trois mois avant la séroconversion.

La séroconversion s’accompagne en principe dans l’année qui suit d’une normalisation des transaminases.

Cependant, une réactivation virale est possible.

Le risque le plus élevé de réactivation est constaté pendant la phase où l’AgHBe a disparu et où l’anti-HBe n’est pas encore apparu. Cette réactivation est la cause essentielle des poussées de cytolyse.

Elle peut être spontanée ou provoquée par des traitements immunosuppresseurs ;

– une troisième phase où l’anticorps anti-HBe est positif, l’ADN du VHB absent du sérum, l’AgHBc absent du foie.

Cette phase correspond à une absence de réplication virale.

• Au plan clinique, il existe un risque évolutif à bas bruit vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

On peut estimer que le risque d’évolution vers la cirrhose est de 30 % après 20 ou 30 ans d’évolution.

En cas de cirrhose, l’incidence annuelle de survenue d’un carcinome hépatocellulaire est d’environ 4 %, soit un risque de carcinome hépatocellulaire à 5 ans de 20 %.

En cas d’hépatite chronique B-delta, l’évolution est proche de celle de l’hépatite chronique B, mais dans l’ensemble plus sévère.

2- Hépatite chronique C :

Elle est moins bien connue que l’hépatite chronique B.

• Au plan sérologique, contrairement à ce qui se passe au cours de l’infection chronique B, il ne semble pas qu’il y ait arrêt de la réplication virale au cours de l’évolution.

Tout se passe comme si le VHC continuait à se répliquer dans les maladies de foie évoluées, en particulier dans les cirrhoses et les carcinomes hépatocellulaires.

• Au plan clinique, le risque est l’évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

L’hépatite chronique C est caractérisée par une évolution extrêmement lente, la majorité des malades gardant longtemps une activité histologique minime ou modérée et peu de fibrose.

Chez environ 20 % d’entre eux, la cirrhose se constitue dans un délai moyen de 20 ans.

Cependant, dans certains cas, la cirrhose se constitue plus rapidement après la contamination. Ainsi, le risque de cirrhose peut survenir 10 à 16 ans après la transfusion.

Il semble que les patients les plus âgés au moment de la transfusion aient un risque plus fort de développer une cirrhose.

Le risque de carcinome hépatocellulaire chez les porteurs chroniques du VHC est élevé.

Il concerne surtout les malades cirrhotiques.

Les facteurs favorisant l’évolution vers la cirrhose sont mal connus : à côté de l’âge, du mode de contamination transfusionnel, des facteurs viraux pourraient jouer un rôle.

Le génotype 1b et une forte réplication virale favoriseraient la constitution rapide d’une cirrhose.

Il est très probable aussi que l’intervention de cofacteurs (virus B et alcool) majore ce risque de façon importante.

B - Évolution avec traitement :

1- Hépatite chronique B :

Un traitement peut être proposée aux malades atteints d’hépatite chronique B, présentant à l’examen histologique du foie des signes d’activité et ayant une réplication virale.

• Les traitements possibles sont :

– la vidarabine phosphate (VIRA-MP) prescrite en intramusculaire pendant une durée de 4 semaines.

Elle entraîne une diminution de la réplication virale dans 20 à 30 % des cas.

Ses effets secondaires neuromusculaires en limitent son utilisation ;

– l’interféron est actuellement utilisé en première intention.

Le schéma de traitement optimal n’a pas encore été établi.

La dose habituellement utilisée est de 5 millions d’unités 3 fois par semaine pendant 6 mois.

Si le traitement paraît efficace, il est possible de le poursuivre pendant une durée de 12 mois. Une dose plus élevée est conseillée s’il s’agit d’un virus B mutant ou en cas de co-infection B-delta.

Les principales contre-indications à l’interféron sont, outre la présence d’une cirrhose décompensée, des antécédents psychiatriques importants, une thrombopénie sévère (plaquettes < 50 000/mm3) ou leucopénie sévère (< 2 000).

Les effets secondaires principaux sont le syndrome pseudo-grippal pratiquement constant au début et disparaissant le plus souvent après un mois de traitement, l’asthénie, la thrombopénie et la leucopénie, rares, à surveiller, des troubles du sommeil, une dépression, une dysthyroïdie.

• Le but du traitement est d’accélérer la séroconversion de l’AgHBe en anticorps anti-HBe.

Cette séroconversion sous traitement est obtenue dans 30 à 40 % des cas.

À long terme, l’AgHBs peut se négativer et l’anticorps anti-HBs apparaître.

Les meilleures chances de succès sont obtenues pour les malades de sexe féminin, d’origine européenne, hétérosexuels, séronégatifs pour le VIH, séronégatifs pour le virus D, ayant une hépatite chronique assez récente et une faible quantité d’ADN du virus de l’hépatite B.

2- Hépatite chronique C :

Le traitement repose essentiellement sur l’interféron à la dose de 3 millions d’unités 3 fois par semaine pendant 12 mois.

Les indications sont représentées par les hépatites chroniques de l’adulte, à condition qu’il existe une activité histologique et une élévation des transaminases.

Les contre-indications sont les mêmes que celles indiquées pour l’hépatite chronique B.

On distingue plusieurs types de réponse au traitement.

• Les répondeurs sont les malades qui normalisent leurs transaminases sous traitement.

La normalisation des transaminases, si elle doit se produire, est précoce, survenant dès le 1er ou 2e mois de traitement.

Ce type de réponse à court terme concerne environ 50 à 70 % des patients.

À l’arrêt du traitement, parmi ces patients répondeurs à court terme, plus de la moitié d’entre eux rechutent rapidement.

Il s’agit de répondeurs-rechuteurs ; 10 à 20 % gardent des transaminases normales après l’arrêt du traitement ; le plus souvent dans ces cas, l’ARN du VHC n’est pas détectable dans le sérum.

On parle de répondeurs à long terme.

On peut considérer qu’il y a très probablement dans ces cas une guérison.

• Les non-répondeurs sont les malades qui ne normalisent pas leurs transaminases sous traitement.

Il est possible de ne pas poursuivre le traitement pendant 1 an, mais de l’arrêter dès le 3e mois. Lorsqu’il existe une intoxication alcoolique associée, la prise en charge de celleci prime.

On sait en effet que les malades qui évoluent vers la cirrhose ont souvent en plus du virus C une intoxication alcoolique.

On sait aussi que l’alcool augmente la virémie C et est un facteur de résistance au traitement.

Lorsque les malades ont déjà été traités par l’interféron et n’ont pas été guéris, on distingue deux catégories d’échec : les malades qui n’ont pas normalisé leurs transaminases sous traitement (non-répondeurs) ; les malades qui les ont normalisées, mais qui ont rechuté à l’arrêt (répondeurs-rechuteurs).

Des associations thérapeutiques (interféron-ribavirine) sont actuellement testées.

Prévention :

A - Hépatite chronique B :

Elle repose essentiellement sur la vaccination.

Les vaccins actuellement disponibles sont produits par génie génétique : ils contiennent de l’antigène HBs recombinant produit par des cultures de cellules dans lesquelles on a inséré le gène viral codant pour l’antigène HBs.

Deux schémas de vaccination peuvent être utilisés : soit le schéma classique comportant 3 injections à un mois d’intervalle et un rappel un an après la première injection, soit deux injections à un mois d’intervalle suivie d’une troisième dose 6 mois après la première injection.

Ce schéma est aussi efficace que le précédent en particulier chez les sujets jeunes immunocompétents.

Un rappel tous les 5 ans est recommandé. L’efficacité est attestée par l’obtention d’anticorps anti-HBs à un titre protecteur dans 90 à 95 % des cas.

Il n’est pas utile, sauf cas particulier de vérifier chez les sujets immunocompétents l’apparition d’anticorps anti-HBs.

Les patients immunodéprimés et en particulier les malades hémodialysés, alcooliques et cirrhotiques répondent moins bien à la vaccination.

Les sujets de plus de 40 ans et en particulier de sexe masculin répondent moins bien à la vaccination que les sujets plus jeunes.

La tolérance est excellente. Cependant, la vaccination est contrindiquée chez les malades atteints de sclérose en plaque.

Quelques cas de sclérose en plaque, de névrite optique, de maladie de Guillain et Barré ont été rapportés dans les suites de vac cination.

Des études sont actuellement en cours pour établir ou non un lien de causalité.

La vaccination doit être systématique dans les groupes à risque et en particulier dans le personnel de santé, chez les nouveaux-nés de mères porteuses de l’AgHBs.

Dans ce dernier cas il faut adjoindre à la vaccination une injection de gammaglobulines spécifiques anti-HBs.

La vaccination doit également être proposée à l’entourage familial des patients porteurs de l’antigène HBs, aux voyageurs en pays d’endémie, aux homosexuels, aux toxicomanes non encore contaminés...

La vaccination généralisée des nouveaux-nés et des enfants à l’entrée en 6e doit permettre l’éradication de la maladie.

Les autres méthodes de prévention sont également essentielles : l’élimination du don du sang des sujets contaminés a été une étape majeure pour la prévention des hépatites B post-transfusionnelles.

La transmission sexuelle, de même a été réduite depuis les années 1985-1990 par l’utilisation des préservatifs.

B - Hépatite chronique D :

Elle se confond avec celle contre le virus B.

C - Hépatite chronique C :

La contamination sanguine a été réduite depuis 1988 par l’élimination du don du sang des sujets porteurs d’un anticorps anti-HBc et d’un taux de transaminases augmenté et surtout depuis mars 1990 par l’éviction du don du sang des sujets porteurs d’anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite C.

Le risque d’hépatite post-transfusionnelle virale C est actuellement très faible, mais il n’est pas nul et dans tous les cas plus important que celui du VIH puisqu’on l’estime à un cas pour 200 000 produits transfusés.

La meilleure prévention en matière de transfusion consiste à restreindre la transfusion aux seules indications indispensables, de développer l’autotransfusion (contre-indiquée en cas de portage du VHC) et de développer les techniques d’épargne et de récupération de sang pendant les interventions chirurgicales.

Les autres mesures de prévention concerne l’éducation des toxicomanes, la toxicomanie étant la deuxième cause de contamination virale C.

Il faut lutter contre le partage des seringues.

En cas de contamination accidentelle du personnel soignant avec un patient porteur du VHC, à côté du nettoyage soigneux de la plaie et de la déclaration obligatoire, il faut recommander une virologie C par polymerase chain reaction (PCR) réalisée précocément.

En effet, la prescription précoce d’interféron évite dans un certain nombre de cas l’évolution vers la chronicité.

Les autres mesures de prévention concernent la prévention du risque nosocomial : éliminer du don d’organe les sujets anti-VHC positifs, observer strictement les précautions d’hygiène dans les unités d’hémodialyse, de traitement des leucémies et lors de tout acte médical vulnérant (coronarographies, arthroscopies, endoscopies...).

Afin de prévenir le risque d’évolution vers la cirrhose, il faut interdire aux porteurs du VHC une consommation quotidienne d’alcool et recommander une consommation d’alcool nulle ou minime.

Les précautions à prendre dans l’entourage familial des patients porteurs du VHC sont les suivantes : alerter sur le risque de partage des objets susceptibles d’être souillés par le sang : brosse à dent, rasoir...

La contamination sexuelle en cas d’infection isolée par le VHC étant rare, il n’y a pas lieu d’utiliser systématiquement les préservatifs sauf en cas de lésions génitales ou de menstruation.

La contamination mère-enfant étant rare en l’absence de coinfection avec le VIH il n’y a pas lieu de déconseiller une grossesse.

Les anticorps anti-VHC sont transmis à l’enfant et peuvent persister jusqu’à l’âge de un an.

Il n’y a donc pas lieu de faire une prise de sang à l’enfant avant cet âge.

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