Fractures du cotyle

 

Radiographie :

A – Radiographie standard :

Le bilan radiographique standard repose essentiellement sur quatre clichés.

Un cliché du bassin de face sur de grandes plaques (36 x 43 cm) centré sur la symphyse pubienne ; un cliché de face de la hanche atteinte, les rayons sont centrés sur la tête fémorale ; deux vues obliques prises à 45°, encore appelées oblique obturatrice et oblique alaire.

La forme hélicoïdale de l’os coxal impose ces deux clichés de trois quarts.

1- Cliché de face :

Six principales lignes radiographiques :

– le bord postérieur du cotyle : bien visible sous la forme d’une ligne plus verticale que le bord antérieur du cotyle, il est toujours situé en dehors de celui-ci ;

– le bord antérieur du cotyle : il débute à la partie externe du toit et prend une direction relativement horizontale pour rejoindre le rameau pubien.

À sa partie moyenne, il existe un changement de courbure caractéristique, qui permet souvent de le repérer.

La partie inférieure de la corne antérieure du cotyle se situe au milieu de la courbure convexe.

Ainsi, même des fractures relativement hautes du cadre obturateur n’intéressent pas la surface articulaire du cotyle ;Fractures du cotyle

– la ligne de toit du cotyle : le toit radiologique ne correspond pas à l’ensemble du toit anatomique du cotyle.

L’image radiographique visible sur le cliché correspond à la tangente des rayons au toit anatomique et ne représente qu’une zone de 2 ou 3 mm de large ;

– le« U » radiologique (tear drop des Anglo-Saxons) : il correspond pour sa branche latérale à l’arrière-fond du cotyle et pour sa branche médiale à la lame quadrilatère.

Cette ligne radiologique en forme de « U » n’est visible que sur le cliché de face ;

– la ligne ilio-ischiatique : elle résulte de la tangence des rayons X à la surface quadrilatère.

Elle représente une zone d’environ 10 mm de large qui naît 1 cm sous la grande échancrure sciatique et finit au niveau de l’ischion, un peu en arrière du trou obturateur.

Cette ligne, à sa partie supérieure, sur le cliché de face, se confond avec la ligne iliopectinée ;

– la ligne innominée (détroit supérieur radiologique) : dans ses trois quarts antérieurs, elle correspond à la projection anatomique du détroit supérieur.

Dans son quart postérieur, la projection radiologique est décalée de 1 à 2 cm vers le bas par rapport au détroit anatomique ;

– les autres repères radiologiques de face : si le cliché de face est parfaitement centré, on peut quelquefois voir l’épine sciatique un peu audessus du « U » radiologique entre la ligne ilio-ischiatique et le détroit supérieur.

L’épine pubienne est en général mal cernée.

L’aile iliaque est bien vue de face.

2- Oblique alaire :

Les clichés obliques sont obtenus non pas en inclinant les rayons à 45° mais en surélevant alternativement l’une et l’autre hanche pour placer le bassin à 45°.

Pour l’oblique alaire, c’est la hanche saine qui est surélevée, la hanche traumatisée repose sur la table.

Si l’oblique alaire est parfaitement exécutée, on doit voir en totalité l’aile iliaque et jamais le trou obturateur.

Cette incidence fait apparaître clairement :

– le bord postérieur de la colonne postérieure : son image radiologique correspond à sa stricte projection anatomique ;

– lebord antérieur du cotyle est à peu près rectiligne, la corne antérieure du cotyle se projette un peu en dessous du milieu de cette ligne radiologique.

Dans sa moitié inférieure, cette ligne radiologique se superpose au corps du pubis ;

– l’aile iliaque est parfaitement développée.

Les deux épines iliaques antérieures sont bien vues sur cette incidence ;

– les autres repères : le bord postérieur du cotyle est parfois visible en surimpression entre le bord antérieur du cotyle et le bord postérieur de la colonne postérieure en dedans.

Il correspond à une courbe à concavité inféroexterne.

Le détroit supérieur anatomique n’est jamais visible sur cette incidence.

L’image du toit visible sur cette incidence ne correspond pas à la même surface anatomique que sur le cliché de face.

3- Oblique obturatrice :

Ce cliché fait apparaître clairement :

– le détroit supérieur correspond à la ligne innominée anatomique depuis l’angle du pubis jusqu’à un point situé un peu au-dessus du toit du cotyle.

Au delà, cette ligne radiologique se prolonge à sa partie supérieure vers l’ilion, et rejoint la première vertèbre sacrée ;

– lebord postérieur du cotyle est bien visible sur cette incidence ;

– lecadre obturateur est la projection fidèle de l’anatomie ;

– leprofil de l’aile iliaque se poursuit harmonieusement au-dessus du toit.

B – Tomodensitométrie :

Les coupes débutent au-dessus des deux ailes iliaques.

Sur la même coupe, on doit voir la structure du bassin en entier.

Toute l’aile iliaque doit être coupée en tranches de 10 mm d’épaisseur jointives.

Au niveau du cotyle, les coupes seront de 2 à 3mmjointives.

Au niveau du cadre obturateur, on peut de nouveau passer à des coupes de 10 mm.

Des coupes trop épaisses au niveau de la surface articulaire peuvent donner une fausse impression de néocongruence.

Le scanner a tendance à minimiser les déplacements.

L’examen tomodensitométrique va ainsi permettre de mettre en évidence des lésions mal vues sur les radiographies standards comme les impactions osseuses en cas de fracture de la paroi postérieure, les écarts interfragmentaires, les fragments incarcérés au niveau de l’interligne articulaire, des lésions associées du sacrum ou de la sacro-iliaque.

Cette capacité à mettre en évidence les différents fragments peut être considérée comme un avantage dans l’analyse des lésions, mais peut aussi représenter un inconvénient.

En effet, les nombreux fragments qui existent sur chaque cliché peuvent « virtuellement » majorer la complexité d’une fracture.

On échappe un peu à cette impression de gravité en suivant les uns après les autres les différents fragments sur les coupes successives.

L’orientation des lignes de fracture, telle qu’on la voit sur le scanner, va aussi permettre de classer la fracture et de confirmer la lecture des trois clichés de base.

Ainsi, une fracture transversale du cotyle se décrit au plan scanographique comme un trait sagittal se déplaçant de dedans en dehors sur les coupes du haut vers le bas.

Une fracture intéressant une ou deux colonnes est mise en évidence par un trait frontal se déplaçant vers l’avant ou vers l’arrière.

Ce trait passe en général par le centre du bassin. Une fracture intéressant, soit le mur antérieur, soit le mur postérieur se définit comme un trait oblique en général perpendiculaire à la surface articulaire, passant par le centre de la tête fémorale.

À condition d’être bien faites, les reconstructions tridimensionnelles peuvent être une aide précieuse.

C – Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

L’IRM pourrait présenter un intérêt dans la recherche de lésions de la tête fémorale, de lésions du nerf sciatique, de fragments intra-articulaires.

L’IRM montre mieux que le scanner les contusions sous-chondrales mais elle semble un peu moins performante dans la recherche des corps étrangers intra-articulaires, surtout s’ils sont de petites tailles.

Classifications :

Actuellement, la classification universellement adaptée est celle décrite par Letournel et Judet.

Celle-ci repose sur le concept de colonne antérieure et de colonne postérieure.

On décrit cinq fractures élémentaires et cinq fractures complexes.

A – Fracture de la paroi postérieure :

Les fractures de la paroi postérieure du cotyle représentent environ 25 % de toutes les fractures du cotyle.

Dans 25 % des cas, on retrouve une impaction ostéocartilagineuse sur la partie postérieure du cotyle.

La taille et la topographie du fragment de paroi varient de manière considérable.

Il peut s’agir d’une simple lésion du bourrelet emportant des fragments osseux de quelques millimètres ou un énorme pavé osseux qui emporte toit, paroi postérieure, partie postérieure de la surface quadrilatère et ischion.

B – Radiographie :

1- Cliché de face :

Il existe fréquemment une luxation postérieure plus ou moins importante.

La tête est en général coiffée par la paroi postérieure.

2- Oblique obturatrice :

Le meilleur cliché pour étudier une fracture de la paroi postérieure reste l’oblique obturatrice.

Celle-ci dégage parfaitement tout le bord postérieur de l’acétabulum, l’encoche créée par la fracture au niveau de la paroi postérieure est bien visible.

C’est sur cette incidence que l’on vérifie la qualité de la réduction de la luxation de la tête fémorale.

3- Oblique alaire :

Sur l’oblique alaire, on vérifie l’intégrité du bord postérieur de la colonne postérieure.

Le bord antérieur du cotyle et l’aile iliaque sont intacts.

Le fragment détaché est mal vu sur cette incidence.

4- Tomodensitométrie :

La recherche d’une impaction marginale est étudiée au mieux sur l’examen tomodensitométrique.

Le trait est oblique à 45° sur toutes les coupes, radiaire par rapport à la tête fémorale.

Ce trait est dirigé en dedans et en arrière.

Le toit est en principe intact.

C – Fractures de la colonne postérieure :

Ces fractures pures ne sont pas fréquentes (3 % de la série de Letournel).

La colonne postérieure est totalement détachée en un seul fragment.

Le trait débute à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique.

Il se dirige en bas et en dehors vers le cotyle qu’il coupe un peu en arrière du toit.

Le trait se dirige ensuite vers le cadre obturateur.

À sa face interne, le trait est sous le détroit supérieur. Le déplacement de la colonne postérieure se fait en dedans et en arrière.

Il existe fréquemment une luxation de la tête fémorale.

La capsule articulaire est respectée.

Radiographie :

* Cliché de face

En plus de la luxation centrale, il existe un gros fragment déplacé dans le petit bassin.

La ligne ilio-ischiatique est interrompue à son origine supérieure et appartient au fragment déplacé. Tous les éléments de la colonne antérieure sont intacts.

* Oblique obturatrice :

Elle confirme l’intégrité de la colonne antérieure. Le détroit supérieur est intact.

Elle précise la position exacte de la fracture au niveau du rameau ischiopubien.

La luxation de la tête fémorale est postérieure.

* Oblique alaire :

Elle développe de manière optimale la colonne postérieure.

On va pouvoir préciser l’origine du trait de fracture au niveau de la grande échancrure sciatique.

Elle permet de vérifier que la paroi antérieure du cotyle et l’aile iliaque sont intactes.

Le toit est intact.

* Tomodensitométrie :

Un premier trait apparaît à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique.

Ce trait situé dans un plan frontal va progresser sur les différentes coupes de haut en bas vers l’intérieur mais toujours dans le même plan tangent à la corne postérieure du cotyle.

Il ne touche pas le toit, passant juste en arrière de lui. Il coupe l’arrière-fond puis la branche ischiopubienne.

Le déplacement en arrière et en dedans s’associe à une rotation selon un axe vertical.

D – Fractures de la paroi antérieure :

Ce sont souvent aussi des fractures du sujet âgé qui, tombant sur le grand trochanter en grande rotation externe, se fracture la paroi antérieure du cotyle.

1- Description :

Le trait de fracture débute en principe à l’épine iliaque antéro-inférieure, se dirige vers le cotyle, sectionne celui-ci en avant du toit radiologique du cotyle et se dirige ensuite vers le trou obturateur en fracturant la branche iliopubienne.

Le fragment de la paroi antérieure est en général déplacé en rotation externe, en avant et en dedans.

Le trait sur la branche iliopubienne est souvent comminutif.

Il existe fréquemment (deux tiers des cas) une écaille dans l’arrière-fond sur la lame quadrilatère.

Cette écaille peut toucher la partie antérieure de la corne postérieure du cotyle.

2- Radiographie :

On note tout d’abord l’intégrité de tous les éléments de la colonne postérieure : ligne ilio-ischiatique, bord postérieur du cotyle, bord postérieur de l’os coxal et ischion.

* Cliché de face :

Sur le cliché de face, on retrouve une portion de la ligne innominée déplacée en dedans.

On peut voir un trait au bord antérieur du cotyle si celui-ci est visible.

En principe, ce grand fragment de paroi antérieure est en un seul fragment.

S’il existe une écaille emportant l’arrière-fond, le « U » radiologique est invisible.

* Oblique obturatrice :

C’est le cliché essentiel. Une portion de la ligne innominée est déplacée en dedans et en avant.

Cette rupture de la ligne innominée à deux niveaux est tout à fait typique d’une fracture de la paroi antérieure.

Tous les éléments de la colonne postérieure sont intacts.

Fait fondamental, le rameau ischiopubien est intact.

Ceci permet de faire la différence entre une fracture de la paroi antérieure et une fracture de la colonne antérieure.

* Oblique alaire :

Elle confirme l’absence de lésions du bord postérieur de l’os iliaque et l’absence de lésion de l’aile iliaque.

* Tomodensitométrie :

Le trait de fracture se voit au niveau de la portion moyenne de la colonne antérieure.

Le trait de fracture qui sépare colonne antérieure et lame quadrilatère est oblique à 60° en dedans et en avant.

Ce trait est radiaire par rapport à la tête fémorale.

Le scanner met bien en évidence le trait de fracture de la surface quadrilatère qui emporte souvent une petite portion de la partie antérieure de la corne postérieure du cotyle.

Le déplacement de la colonne antérieure est souvent important.

E – Fractures de la colonne antérieure :

1- Description :

Ces fractures peuvent toucher tout ou partie de la colonne antérieure.

La partie basse du trait intéresse la branche ischiopubienne.

Le trait supérieur peut être très bas, traversant la paroi antérieure du cotyle ; bas, touchant la gouttière du psoas ; moyen, touchant l’épine iliaque antérosupérieure ; haut, lorsque le trait, à sa partie supérieure, intéresse la crête iliaque.

Il est important de noter que plus la fracture est basse sur la colonne antérieure, plus le trait est bas sur le rameau de la branche ischiopubienne.

Plus la fracture de la colonne antérieure est haute, plus le trait sur la branche ischiopubienne se situe près de la symphyse pubienne.

2- Radiographie :

* Cliché de face :

On recherche la zone de rupture de la ligne innominée et un trait dans l’aile iliaque qui peut tout à fait être méconnu, surtout s’il est incomplet.

Le « U » radiologique peut avoir disparu en cas de lésion de la lame quadrilatère.

On recherche un trait sur le cadre obturateur entre l’épine du pubis et l’ischion.

Oblique alaire L’oblique alaire retrouve l’intégrité du bord postérieur de l’os iliaque.

* Oblique obturatrice :

L’oblique obturatrice est l’incidence de choix.

Elle va permettre de préciser le point de rupture sur la ligne innominée et sur la branche ischiopubienne.

Elle précise le point de rupture du cadre obturateur.

* Tomodensitométrie :

Le scanner confirme l’absence de lésion de la colonne postérieure.

Sur la crête iliaque, il permet de préciser parfaitement la forme du trait et le chevauchement de l’aile iliaque.

Le trait peut être incomplet et ne pas rompre la crête.

Au toit du cotyle, le trait est en principe tangent à 45° au cotyle. Il existe presque toujours un grand trait de refend dans la lame quadrilatère qui s’étend vers la colonne postérieure.

Plus bas, le trait coupe la branche ischiopubienne ou la branche horizontale du pubis.

Le déplacement de la colonne antérieure, souvent important, se fait en rotation externe.

F – Fractures transversales pures :

Elles représentent environ 10 % des fractures du cotyle.

1- Description :

Le trait d’une fracture transversale du cotyle divise l’os coxal en deux fragments dans un plan unique dont l’obliquité peut varier dans l’espace.

La fracture transversale ouvre l’anneau pelvien avec deux conséquences.

La mobilisation dans le plan frontal de l’aile iliaque et la rotation du fragment inférieur qui se fait autour de la symphyse, associant médialisation et abduction.

En fonction de la hauteur du trait :

– le trait passe à travers le toit du cotyle et l’on parle de fracture transtectale ;

– le trait passe à la partie supérieure de l’arrière-fond, juste en dessous du toit du cotyle, on parle de trait juxtatectal ;

– le trait est plus bas, coupant les cornes du cotyle. On parle alors de trait infratectal.

Sur une vue externe de l’os coxal, le trait peut prendre toutes les directions.

Il peut ainsi couper la corne postérieure bien au-dessus de la corne antérieure, ou à l’inverse, effleurer la corne postérieure à sa partie basse et se diriger en haut et en avant vers la corne antérieure.

Tous ces traits fracturaires n’ont qu’un point en commun : le plan qui définit les fractures passe par le centre de la tête fémorale.

2- Cliché de face :

Toutes les lignes en rapport direct avec le cotyle sont rompues : la ligne innominée, la ligne ilio-ischiatique, les bords antérieur et postérieur du cotyle.

Seul le cadre obturateur et l’aile iliaque sont intacts.

Le fragment inférieur est déplacé en dedans.

Le déplacement est plus important sur la colonne postérieure que sur la colonne antérieure.

Sur le cliché de bassin strictement de face, on va rechercher une lésion de la sacro-iliaque.

3- Oblique alaire :

On y recherche le point de rupture au niveau de la grande échancrure sciatique.Très haut, il peut emporter une partie de l’articulation sacro-iliaque.

4- Oblique obturatrice :

Elle permet de juger de l’importance de la luxation centrale.

Elle confirme l’intégrité du cadre obturateur.

5- Tomodensitométrie :

Une fracture transversale se définit sur le scanner comme un trait sagittal se déplaçant de haut en bas, de l’intérieur vers l’extérieur.

L’aile iliaque et le cadre obturateur sont intacts.

Dans une fracture transversale, le toit du cotyle est attenant à l’aile iliaque.

Sur les coupes basses au niveau de la paroi postérieure du cotyle, une interprétation rapide peut laisser croire qu’il s’agit d’une fracture de la paroi postérieure.

Le déplacement de l’ischion est plus important que celui du pubis.

La recherche d’une lésion des articulations sacro-iliaques est systématique.

Les lésions de la tête fémorale sont fréquentes dans les fractures transversales.

G – Fracture en « T » :

La fracture en « T » du cotyle correspond à l’association d’une fracture transversale du cotyle et d’un refend vertical qui divise le fragment inférieur en deux parties.

Le trait de refend vertical passe en général à la jonction de la colonne antérieure et de la colonne postérieure.

1- Description du trait :

Le trait transversal n’a pas, ou peu, de particularité par rapport à une fracture transverse simple.

On décrit des traits transtectaux, juxtatectaux ou infratectaux.

Dans la majorité des cas, le trait vertical descend dans l’arrièrefond du cotyle et finit dans la branche ischiopubienne.

Dans un quart des cas, le trait est si postérieur que le cadre n’est pas touché.

On parle de fracture en « T » ischiatique.

Le déplacement est en général important, il prédomine sur la colonne postérieure.

La luxation de la tête fémorale est centrale.

2- Cliché de face :

La composante transversale de cette fracture touche toutes les lignes verticales.

Le cadre obturateur présente une solution de continuité.

La composante verticale des fractures en « T » peut être difficile à mettre en évidence.

Il ne faudra pas confondre cette fracture en « T » avec une fracture transversale associée à une fracture du cadre obturateur.

3- Oblique alaire et oblique obturatrice :

L’oblique alaire va permettre de retrouver le point de rupture de la composante transversale au niveau du bord postérieur du cotyle.

L’oblique obturatrice précise le siège de la fracture au cadre obturateur.

4- Tomodensitométrie :

Si l’on omet le trait vertical, sa description est similaire à celui des fractures transversales.

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