Imagerie par résonance magnétique thoracique
Cours de pneumologie
Introduction
:
L’IRM est principalement caractérisée par la qualité du contraste spontané
qui existe entre les différents tissus et notamment par la qualité du contraste
vasculaire spontané qui existe entre les vaisseaux et leur environnement, par
la possibilité d’obtenir directement des coupes dans les trois plans de l’espace
et par son caractère parfaitement non invasif.
À ce propos il faut cependant
rappeler les contre-indications absolues de l’IRM (porteurs de pace-maker,
de clip vasculaire intracérébral, de corps métallique intraorbitaire) et insister
sur le fait qu’une injection de produit de contraste paramagnétique est
actuellement fréquemment réalisée en IRM.
En fait, même si des phénomènes allergoïdes rares ont été rapportés avec l’utilisation de ces produits de
contraste, il semble bien que les effets secondaires de ces produits de contraste
paramagnétiques soient extrêmement rares et très exceptionnellement graves.
Ce sont ces caractéristiques de l’IRM qui ont été exploitées en usage clinique,
ce qui explique que la méthode soit devenue une modalité d’imagerie de
référence dans de multiples domaines pathologiques et notamment en
pathologie craniocérébrale, médullaire et ostéoarticulaire.
L’exploration thoracique en IRM est compliquée par le volume du champ
exploré, l’existence de mouvements respiratoires et de battements cardiaques.
Cela étant dit, l’évolution des techniques a permis de contourner la majorité
de ces obstacles et nous passerons en revue les principales indications
actuelles de l’IRM en pathologie thoracique.
En règle générale, les indications
de l’IRM découlent de chacune de ces caractéristiques :
– l’excellente qualité du contraste spontané existant entre les différents tissus.
C’est ce paramètre que l’on exploite pour analyser l’extension à la paroi des
tumeurs bronchopulmonaires ou pour caractériser une masse médiastinale ;
– l’excellent contraste vasculaire spontané existant entre la lumière
vasculaire et son environnement.
C’est ce paramètre que l’on exploite pour
l’analyse des gros vaisseaux artériels ou veineux du thorax ou dans le cadre
de l’embolie pulmonaire ;
– la possibilité d’obtenir des coupes dans les trois plans de l’espace.
C’est ce
paramètre que l’on exploite pour l’évaluation des tumeurs de l’apex
pulmonaire ;
– le caractère non irradiant de la technique et l’absence d’injection d’un
produit de contraste iodé.
C’est ce paramètre que l’on exploite chez les
malades allergiques aux produits de contraste iodé ou si l’on veut envisager
une surveillance régulière, notamment chez un patient jeune.
Exploration des gros vaisseaux
artériels et veineux du thorax :
L’IRM est d’ores et déjà une méthode de référence pour l’évaluation des
anomalies congénitales du coeur et des gros vaisseaux, pour les affections
acquises des gros vaisseaux, telles que dissection et anévrisme de l’aorte et
des troncs supra-aortiques, pour l’exploration cardiaque à la fois
morphologique et fonctionnelle.
L’IRM est particulièrement adaptée à l’exploration de la pathologie
vasculaire congénitale du grand enfant ou de l’adulte.
L’IRM se substitue à
l’angiographie conventionnelle pour l’étude de la majorité des coarctations
aortiques, des persistances du canal artériel, des doubles crosses aortiques et
d’autres types d’anomalies congénitales [8].
L’IRM peut être considérée comme une modalité de référence pour
l’exploration des dissections aortiques à la réserve des éventuelles
précautions à prendre pour explorer en IRM un malade instable.
L’IRM
permet l’exploration de l’ensemble de l’aorte thoracique et abdominale, sans
qu’il soit besoin d’injecter d’importantes quantités de produit de contraste
iodé.
Il est possible de réaliser des coupes axiales, mais également des coupes
sagittales obliques dans l’axe de la crosse aortique.
Le diagnostic est porté sur
la visualisation du double chenal et du flap intimal.
Le diagnostic est
également aisé en cas de dissection aortique à faux chenal thrombosé
d’emblée.
L’un des avantages de l’IRM est sa facilité à effectuer le bilan
d’extension aux troncs supra-aortiques et aux efférences artérielles de l’aorte
abdominale.
De plus l’IRM peut être régulièrement utilisée pour surveiller
des malades opérés, à la recherche d’un hématome autour du tube aortique,
d’un pseudoanévrisme, d’une redissection.
L’IRM permet de diagnostiquer facilement et d’effectuer le bilan des
anévrismes de l’aorte thoracique.
Il est aisé de rechercher une
extension aux troncs supra-aortiques.
En combinant les séquences d’imagerie
morphologique à des séquences d’imagerie fonctionnelle, il est possible de
démontrer et d’évaluer une éventuelle insuffisance aortique associée à
l’anévrisme de l’aorte thoracique.
Chez les patients porteurs d’une maladie
de Marfan et souffrant d’une dilatation de l’anneau aortique, l’IRM permet, sans qu’il soit besoin d’injecter de produit de contraste ou d’utiliser des
radiations ionisantes, d’effectuer un contrôle régulier pour surveiller
l’évolution du calibre de la portion initiale de l’aorte thoracique
ascendante.
L’IRM est actuellement la modalité de référence pour évaluer les gros troncs
veineux thoraciques, notamment en cas d’extension à ces vaisseaux d’un
cancer bronchique primitif ou en cas de thrombose.
L’IRM permet de montrer
directement les signes de thrombose et permet également d’évaluer le réseau
de collatéralité.
L’exploration de l’embolie pulmonaire a vu apparaître ces dernières années
l’utilisation du scanner spiralé appliqué à l’analyse de la vascularisation
artérielle pulmonaire.
La rapidité des progrès que fait l’IRM pour explorer les
vaisseaux et l’ensemble des techniques qu’il est convenu d’appeler
angiographie par résonance magnétique, permettent de penser que l’IRM va
rapidement concurrencer l’examen tomodensitométrique spiralé dans le cadre
de l’exploration des embolies pulmonaires.
Par rapport à l’examen
tomodensitométrique, l’IRM a pour avantage principal de ne pas nécessiter
l’injection d’un produit de contraste et donc de pouvoir répéter les
acquisitions sans limite de quantité de produit de contraste à injecter.
Dans un cadre pathologique voisin, l’IRM est dès aujourd’hui un excellent
outil pour rechercher des caillots dans les veines caves inférieure et supérieure
et au sein de l’oreillette droite.
Cancer bronchique primitif :
Pour le bilan d’extension du cancer bronchique primitif, plusieurs études ont
montré que l’IRM obtenait des résultats équivalents à ceux de la
tomodensitométrie pour évaluer les dimensions de la tumeur principale, pour
mettre en évidence des ganglions médiastinaux augmentés de volume et pour
analyser l’extension de la tumeur au médiastin.
En revanche, l’IRM n’a pas
montré qu’elle était clairement supérieure à l’examen tomodensitométrique,
notamment pour caractériser la nature d’un ganglion médiastinal augmenté
de volume.
Dans ces conditions, compte tenu du coût de l’examen et de la
disponibilité des appareils d’IRM, il est logique que le bilan d’extension des
carcinomes bronchiques primitifs soit réalisé en tomodensitométrie et que
l’IRM soit réservée à des indications sélectionnées.
Les indications principales de l’IRM en matière de cancer bronchique primitif
incluent :
– les tumeurs de l’apex : ces tumeurs sont mieux explorées en IRM qui
exploite la possibilité d’obtenir des coupes frontales et sagittales et la bonne
qualité du contraste existant entre la tumeur, les parties molles, les vaisseaux
et les structures osseuses.
Dans ces conditions, l’IRM permet une
analyse optimale de l’extension aux vertèbres, aux parties molles, aux
vaisseaux sous-claviers et au plexus brachial.
Il paraît actuellement
indispensable d’obtenir un examen d’IRM avant une éventuelle chirurgie
d’une tumeur de l’apex ;
– l’extension à la paroi d’un carcinome d’un cancer bronchique primitif :
cette extension à la paroi est mieux étudiée en IRM qu’en tomodensitométrie,
du fait du contraste spontané de bien meilleure qualité en IRM qu’en scanner
et de la possibilité d’obtenir des coupes orthogonales et donc parfaitement
adaptées à l’extension de la tumeur ;
– les tumeurs ayant envahi le médiastin et pour lesquelles on suspecte une
extension au coeur ou aux gros vaisseaux : il est probable que l’extension de
la tumeur au médiastin soit plus facilement analysée en IRM qu’en scanner.
De plus il existe un excellent contraste vasculaire spontané qui permet
d’analyser facilement les rapports entre la tumeur, les cavités cardiaques ou
les lumières vasculaires ;
– les tumeurs de la région de la fenêtre aortopulmonaire : l’extension de
tumeurs de petite taille de cette région peut être très difficile à analyser en scanner.
La réalisation de coupes frontales et de coupes sagittales obliques
permet d’analyser de façon optimale la région comprise entre le toit de l’artère
pulmonaire et la crosse aortique.
Masses médiastinales :
L’IRM est également une excellente technique, vraisemblablement
supérieure à l’examen tomodensitométrique, pour l’analyse des masses
médiastinales.
L’IRM est la modalité de référence pour l’analyse des masses du médiastin
postérieur et notamment pour l’analyse de l’extension des tumeurs neurogènes.
Le contraste spontané est de bonne qualité et la possibilité
d’obtenir des coupes frontales et sagittales permet d’optimiser l’analyse des
rapports de la tumeur avec le rachis, le sac dural et le canal rachidien.
C’est
également l’examen de référence pour la recherche d’une méningite ou d’une épidurite carcinomateuse.
L’IRM a des performances au moins égales à celles du scanner pour l’analyse
des masses thyroïdiennes.
Chez les patients porteurs d’un hyperparathyroïdisme primaire, la localisation
de l’adénome parathyroïdien peut être difficile.
Il est probable que l’IRM,
avec l’aide d’antennes de surface, constitue à l’heure actuelle la meilleure
méthode pour mettre en évidence des adénomes parathyroïdiens de la région
cervicale.
L’IRM peut être également utilisée pour la recherche d’adénomes
parathyroïdiens ectopiques médiastinaux.
Les performances de l’IRM en matière de tumeur thymique sont
probablement comparables à celles du scanner.
Il est possible que l’IRM
puisse être valablement utilisée pour différencier les masses kystiques vraies
de tumeurs pseudokystiques.
Enfin, l’IRM est une méthode très utile pour la caractérisation des kystes du
médiastin et notamment pour la caractérisation des kystes bronchogéniques
dont l’aspect est tout à fait caractéristique en IRM.
Pathologie diaphragmatique :
L’IRM est supérieure à l’examen tomodensitométrique pour l’analyse du
diaphragme.
Le diaphragme est difficile à examiner précisément par des
coupes transversales.
L’IRM bénéficie de la possibilité d’obtenir des coupes
frontales et sagittales qui permettent une visualisation directe des éléments
diaphragmatiques.
Dans ces conditions, l’IRM est une modalité d’imagerie de qualité pour
évaluer les hernies diaphragmatiques congénitales ou acquises et pour faire
le bilan des ruptures diaphragmatiques.
L’IRM peut être également
utilisée pour analyser l’extension des rares tumeurs diaphragmatiques ou
l’extension au diaphragme des tumeurs de la plèvre ou du foie.
Nodules pulmonaires solitaires
:
Plusieurs études ont évalué les performances de l’IRM pour la caractérisation
des nodules pulmonaires solitaires.
En dehors de la possibilité de caractériser facilement les nodules à contenu
graisseux (d’une façon comparable à ce que fait la tomodensitométrie), et
d’un possible intérêt à caractériser les nodules richement vascularisés, comme
dans le sarcome de Kaposi, l’ensemble des auteurs s’accorde aujourd’hui à
penser que l’IRM n’a pas d’indication en pratique clinique pour la
caractérisation des nodules pulmonaires solitaires, ce d’autant que la petite
taille de ces nodules rend souvent l’utilisation de l’IRM assez aléatoire.
Plus récemment, certains auteurs ont souligné les potentialités de
l’IRM pour différencier les nodules pulmonaires solitaires bénins des nodules
pulmonaires solitaires malins en analysant la prise de contraste de gadolinium.
D’autres études ont souligné l’intérêt de l’IRM pour la
détection de localisations secondaires thoraciques.
Ces données récentes
méritent largement d’être confirmées par des séries comportant un plus grand
nombre de malades.
Pour l’étude du parenchyme pulmonaire per se, l’IRM
souffre du double inconvénient de la résolution spatiale relativement limitée
par rapport à l’examen tomodensitométrique et par le fait que le parenchyme
pulmonaire est relativement pauvre en protons, à partir desquels est extrait le
signal IRM.
Certes des travaux ont montré un intérêt probablement assez
anecdotique de l’IRM pour l’exploration d’infarctus pulmonaires (du fait de
l’aspect caractéristique de l’hémorragie intra-alvéolaire), ou dans les
pneumopathies lipidiques (du fait du signal assez caractéristique de la graisse
en IRM).
En dehors de ces situations très particulières, le parenchyme
pulmonaire n’a jusqu’à présent été que peu exploré en IRM pour les raisons sus-citées.
Les travaux les moins rares concernent les tentatives de
différencier en IRM des lésions inflammatoires des lésions de fibrose au cours
des pneumopathies interstitielles diffuses.
Il apparaît actuellement que l’IRM est en passe de devenir la modalité
d’exploration de référence pour l’imagerie des gros vaisseaux artériels
et veineux du thorax.
À terme proche, l’IRM devrait concurrencer
l’angioscanographie spiralée pour le diagnostic des embolies
pulmonaires.
L’IRM obtient également d’excellents résultats pour le
bilan d’extension des cancers bronchiques primitifs, mais l’examen de
référence reste l’examen tomodensitométrique ; c’est en fonction de
ses résultats qu’un examen par résonance magnétique peut être
indiqué.
Dans le cadre de la pathologie médiastinale et de la pathologie
diaphragmatique, l’IRM est probablement l’imagerie actuellement la
plus performante.
Au contraire, il est peu probable que le parenchyme
pulmonaire puisse être valablement exploré en IRM dans un avenir proche.