Introduction :

Les fractures de hanche chez l’enfant diffèrent fortement des fractures de hanche chez l’adulte.

Chez la personne âgée, ces fractures sont fréquentes alors que chez l’enfant elles sont rares.

De ce fait, notre expérience personnelle ainsi que les données de la littérature se limitent à de petites séries très diversifiées.

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur ont été décrites dans toutes les catégories d’âge, aussi bien chez le nouveau-né que chez l’adolescent (âge moyen entre 7 et 10 ans).

La diversité des fractures, regroupées sous le terme « fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant », en fait un groupe très hétérogène.

Il est donc difficile d’énoncer des lignes de conduite ou des règles absolues pour le traitement de toutes ces fractures.

Contrairement à l’os ostéoporotique de la personne âgée, l’os de l’enfant est solide et dense.

Par conséquent, une fracture est le plus souvent le résultat de contraintes importantes.

Les complications des fractures de hanche sont fréquentes chez l’enfant comme chez l’adulte.

Toutefois, elles sont différentes aussi bien en ce qui concerne leurs types que leurs conséquences.

Chez l’enfant, l’os est en pleine croissance ce qui, en cas de fracture, présente aussi bien des avantages que des inconvénients.

La guérison osseuse est peu problématique et les complications générales, ainsi que les problèmes de réinsertion rencontrés fréquemment chez le sujet âgé, sont rares.

Par ailleurs, des problèmes de croissance liés à une fracture peuvent donner lieu à des déformations entraînant une impotence fonctionnelle importante à long terme.

Chez l’adulte, une partie des complications peut être traitée par de la chirurgie prothétique, ce qui est exclu chez l’enfant en cours de croissance.

Causes :

Les causes les plus fréquentes de fractures de hanche chez l’enfant sont :

– le traumatisme obstétrical : bien que rare, une fracture obstétricale de la hanche peut apparaître lors d’un accouchement difficile.

Le diagnostic radiologique différentiel avec une luxation congénitale de hanche est délicat;

– l’enfant battu : c’est la cause la plus fréquente chez l’enfant de moins de 2 ans.

Le diagnostic peut être tardif ;

– l’accident de roulage : il s’agit souvent d’enfants qui sont renversés en jouant, à pied ou à bicyclette.

La présence de lésions associées est fréquente.

Ces lésions associées peuvent être fatales et doivent être traitées prioritairement ;

– l’accident sportif : cette cause semble en progression, les jeunes participant de plus en plus à des sports agressifs ;

– la chute de plusieurs mètres : dans ce cas, la fracture de hanche est souvent associée à des lésions concomitantes ;

– la simple chute : parfois, et sans affection sous-jacente, une simple chute peut entraîner une fracture de hanche chez l’enfant ;

– une cause inconnue : dans certains cas décrits dans la littérature, l’origine de la fracture est inconnue ou reste peu claire.

Chez le bébé, une histoire douteuse doit faire suspecter un contexte d’enfant battu ;

– la fracture pathologique : il s’agit souvent d’une lésion osseuse bénigne en région trochantérienne (kyste osseux) qui fragilise l’os et qui, lors d’une simple chute, peut entraîner une fracture ;

– la fracture de stress : la fracture de stress de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant est extrêmement rare et seuls quelques cas ont été décrits dans la littérature.

Toutefois, ces fractures peuvent se compléter lorsqu’elles ne sont pas reconnues et traitées à temps ;

– une affection généralisée : des affections neurologiques ont été décrites en association à des fractures de hanche chez l’enfant.

L’épiphysiolyse de l’adolescent est une entité à part.

Dans sa phase aiguë, il s’agit en quelque sorte d’une fracture de type I (fracturedécollement épiphysaire), mais qu’il faut distinguer des autres fractures de hanche chez l’enfant et qui ne sera pas discutée ici.

Classification :

La classification la plus utilisée est celle de Delbet comme décrite par Colonna en quatre types.

Cette classification présente plusieurs avantages :

– elle est utilisée fréquemment et est acceptée par tous ;

– elle est simple ;

– elle permet d’orienter le traitement ;

– elle permet un pronostic.

En revanche, elle ne tient pas compte du degré de déplacement de la fracture ou d’une éventuelle luxation associée, bien que ces deux éléments soient essentiels pour orienter le traitement ainsi que pour le pronostic.

Les différents types sont :

– type I : fracture-décollement épiphysaire ;

– type II : fracture transcervicale ;

– type III : fracture basicervicale ;

– type IV : fracture intertrochantérienne.

A - TYPE I : FRACTURE-DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE

Ce type de fracture est le plus rare et représente entre 6 et 8 % des fractures de hanche chez l’enfant.

Elle se présente surtout chez l’enfant de moins de 2 ans, notamment dans le cas d’un enfant battu.

Lors d’un traumatisme obstétrical, c’est surtout ce type de fracture qui apparaît.

Il est important de faire la différence entre :

– une fracture peu ou non déplacée ;

– une fracture déplacée ;

– une fracture-luxation.

Cinquante pour cent des fractures de type I sont associées à une luxation de l’épiphyse proximale, ce qui complique le traitement et influence défavorablement le pronostic.

La fracture de type I doit non seulement être distinguée de l’épiphysiolyse de l’adolescent, mais également de l’épiphysiolyse rencontrée chez l’enfant plus jeune dans le cadre d’une affection sous-jacente comme l’hypothyroïdie, l’insuffisance hypophysaire, l’insuffisance rénale ou d’un traitement radiothérapique.

B - TYPE II : FRACTURE TRANSCERVICALE

Ce type de fracture est le plus fréquent et est rencontré dans 50 % des cas.

La plupart de ces fractures sont déplacées (dans plus ou moins 80 % des cas) et les complications sont fréquentes.

C - TYPE III : FRACTURE BASICERVICALE

Les fractures basicervicales sont les deuxièmes par ordre de fréquence et représentent 30 % des fractures de hanche chez l’enfant.

Lors de leur diagnostic, un peu plus de la moitié de ces fractures sont déplacées.

D - TYPE IV : FRACTURE INTERTROCHANTÉRIENNE

Ce type de fracture représente entre 12 et 15 % des fractures de hanche chez l’enfant et près de 30 % d’entre elles sont déplacées.

Ces fractures guérissent généralement bien et présentent le moins de complications.

Diagnostic :

La présentation clinique d’une fracture de hanche chez l’enfant dépend fortement de son âge, de la cause et du déplacement de la fracture.

Dans certains cas, le diagnostic de fracture de hanche chez l’enfant peut être méconnu initialement.

En raison du périoste, très résistant, certaines de ces fractures sont à l’origine non déplacées et le diagnostic n’est alors posé que lors d’un déplacement secondaire ou lorsqu’un cal osseux apparaît.

Par ailleurs, dans le cas d’un polytraumatisme, toute l’attention peut être attirée vers les lésions potentiellement fatales et une fracture de hanche peut ainsi être initialement méconnue.

S’il y a polytraumatisme, une radiographie du bassin est indispensable dans tous les cas.

Si la fracture est déplacée, le membre inférieur est généralement en rotation externe, flexion et abduction.

La mobilisation passive est douloureuse et la mobilisation active est le plus souvent impossible.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Généralement, une radiographie standard est suffisante pour poser le diagnostic.

En principe, deux incidences sont nécessaires, mais si un déplacement est présent, il est important de limiter les manipulations du membre fracturé et, dans ce cas, il est préférable de se limiter à une seule incidence.

Le diagnostic radiologique d’une fracture obstétricale est difficile et cette fracture peut être confondue avec une luxation congénitale de la hanche ou une arthrite septique.

Un signe radiologique important qui permet de faire la différence entre une fracture de hanche et une luxation congénitale est l’aspect morphologique normal du cotyle en cas de fracture.

Par ailleurs, une fracture de la hanche présente rapidement

– après 2 semaines

– un cal osseux.

D’autres examens complémentaires peuvent être utiles lors du diagnostic d’une fracture de hanche chez l’enfant.

1- Échographie :

L’échographie est l’examen de choix pour faire la différence entre une luxation congénitale de hanche et une fracture chez le nouveau-né.

2- CT-scan et résonance magnétique nucléaire :

Ces examens ne sont indiqués que pour les cas problématiques où le diagnostic est difficile ou douteux.

3- Scintigraphie osseuse :

Un scanner isotopique est utile en cas de fracture de stress ou de fracture non déplacée.

Traitement :

A - GÉNÉRALITÉS :

Le traitement préférentiel est déterminé par :

– le type de fracture ;

– le déplacement dû à la fracture ;

– la présence ou non d’une luxation de la hanche associée.

Bien qu’il soit généralement recommandé de mettre en route le traitement le plus tôt possible afin de limiter les complications, aucune donnée de la littérature ne semble confirmer cette attitude.

La nécrose avasculaire est la complication la plus fréquente et la plus redoutée. Elle est une conséquence directe de la gravité du traumatisme initial et, dans la plupart des cas, elle est inévitable quel que soit le traitement.

D’autres complications, comme le déplacement secondaire, peuvent être évitées par un traitement correct.

Que ce traitement ait été effectué en urgence ou non ne semble pas jouer un rôle important.

Toutefois la qualité du traitement est un facteur essentiel.

Les meilleurs résultats sont donc obtenus lorsque le traitement est effectué dans les meilleures conditions et par les chirurgiens les plus expérimentés.

En cas de polytraumatisme, le traitement des lésions potentiellement fatales a, en tout cas, la priorité sur le traitement de la fracture de hanche.

Lorsqu’une fracture est déplacée ou instable ou pour tout type de fracture lorsqu’il s’agit d’un enfant plus âgé, il y a lieu de réaliser une ostéosynthèse.

Chez l’enfant, il est illusoire de vouloir traiter des fractures de hanche avec du matériel d’ostéosynthèse classique comme la vis-plaque dynamique ou le clou gamma.

De plus, le remplacement prothétique n’est pas envisageable.

Il faut se limiter à des broches de Kirschner non filetées, ou à des vis de petit diamètre, placées en dehors du cartilage de croissance.

Chez l’enfant jeune, si un traitement chirurgical s’impose, il faut se limiter à une fixation par quelques broches de Kirschner non filetées, qui, peuvent éventuellement être placées à travers ce cartilage.

Ce matériel d’ostéosynthèse fort limité ne permet pas la mise en charge immédiate et il faut souvent recourir à une immobilisation plâtrée.

Cette immobilisation par plâtre pelvipédieux est en règle générale bien tolérée, chez l’enfant, si des précautions élémentaires ont été prises.

Dès que l’anatomie le permet il est recommandé d’utiliser des vis canulées (ou non canulées), sans toutefois pénétrer le cartilage de croissance si l’enfant a moins de 12 ans.

Chez l’enfant jeune, l’ostéosynthèse est protégée par une immobilisation plâtrée.

La nécessité d’évacuer l’hématome intracapsulaire reste un point de controverse.

L’effet de tamponnade est considéré par beaucoup d’auteurs comme une cause possible de nécrose avasculaire.

Toutefois, il n’existe pas de preuve absolue et certains éléments semblent démontrer que le drainage de l’hématome intracapsulaire ne diminue pas la fréquence de cette complication.

B - TYPE I : FRACTURE-DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE

Si la fracture n’est pas déplacée

– souvent la radiographie ne montre qu’un élargissement du cartilage de croissance

– une immobilisation par plâtre est suffisante chez l’enfant jeune.

Si la fracture est déplacée, une tentative de réduction à foyer fermé doit être entreprise, suivie d’une immobilisation plâtrée.

Si la fracture est instable, une fixation par broches de Kirschner non filetées à travers le cartilage de croissance, suivie d’une immobilisation plâtrée, est préconisée.

En cas de fracture déplacée irréductible à foyer fermé ou si une luxation de la hanche est associée, une réduction à foyer ouvert suivie d’une fixation par broche de Kirschner non filetée à travers le cartilage de croissance et d’une immobilisation plâtrée est indiquée.

Chez le nouveau-né et même chez l’enfant jusqu’à l’âge de 2 ans, mais à l’exception de la fracture-luxation, une réduction anatomique n’est pas absolument indispensable car un important remodelage osseux se produit secondairement.

Dans ce cas, un traitement par plâtre ou par traction pendant quelques semaines donne encore le meilleur résultat.

Les fractures de type I au-delà de l’âge de 12 ans sont rares mais peuvent, tout comme les épiphysiolyses idiopathiques, être traitées par un vissage à travers le cartilage de croissance. De ce fait, une ostéosynthèse stable est obtenue et une immobilisation complémentaire n’est pas indispensable.

C - TYPE II : FRACTURE TRANSCERVICALE

En cas de fracture non déplacée chez l’enfant jeune, une immobilisation plâtrée peut donner de bons résultats mais un suivi régulier pendant les premières semaines est primordial afin de détecter et de traiter rapidement un éventuel déplacement secondaire.

Chez l’enfant de plus de 6 ans, une ostéosynthèse est indiquée.

Si la fracture est déplacée, une réduction à foyer fermé est généralement possible.

Toutefois, dans certains cas, la réduction doit se faire sur table de traction.

Après réduction, la fracture est fixée par des vis qui évitent le cartilage de croissance.

On utilise de préférence des vis spongieuses, cannulées et à filetage court.

En général, deux vis suffisent à condition d’effectuer un vissage parallèle pour obtenir une compression du foyer de fracture.

Si le fragment entre la fracture et le cartilage de croissance est trop petit, des broches de Kirschner non filetées peuvent être utilisées à travers le cartilage de croissance.

Chez le jeune enfant, un plâtre pelvipédieux est mise en place afin d’éviter la mise en charge trop précoce.

Au-delà de l’âge de 12 ans, des vis à travers le cartilage de croissance peuvent être utilisées.

Si une réduction correcte à foyer fermé est impossible, une réduction à foyer ouvert suivie d’une ostéosynthèse s’impose.

D - TYPE III : FRACTURE BASICERVICALE

Si la fracture est non déplacée chez un enfant en dessous de 6 ans, une immobilisation plâtrée suffit.

Chez l’enfant de plus de 6 ans, du fait d’un risque accru de déplacement secondaire, ou en cas de fracture déplacée initialement, il est préférable de recourir à un vissage en évitant toutefois le cartilage de croissance.

E - TYPE IV : FRACTURE INTERTROCHANTÉRIENNE

La plupart des fractures de type IV sont déplacées mais peuvent être réduites à foyer fermé.

Certaines de ces fractures peuvent être traitées par immobilisation ou par traction continue, mais une réduction suivie d’une ostéosynthèse est le traitement de choix.

Complications :

Des complications après fracture de hanche chez l’enfant sont fréquentes et certaines d’entre elles peuvent causer un handicap important et définitif.

La gravité des complications ainsi que leurs conséquences dépendent de :

– l’âge de l’enfant lors du traumatisme ;

– l’importance du traumatisme initial ; – le type de fracture ainsi que son degré de déplacement ou d’une éventuelle luxation de hanche associée ;

– le traitement ;

– le délai depuis le moment du traumatisme.

La durée du suivi est un élément important.

Les séries décrites dans la littérature dont le suivi est relativement court ont un taux de complications nettement inférieur à celles dont le recul est plus important.

A - INFECTION :

L’infection n’est pas une complication spécifique de la fracture de hanche chez l’enfant et elle n’est rapportée que de manière sporadique par quelques auteurs.

Une infection peut être favorisée par des lésions associées en cas de polytraumatisme.

B - NÉCROSE AVASCULAIRE :

La nécrose avasculaire est une complication fréquente et redoutée.

Le risque de nécrose est fortement lié à l’importance du traumatisme, au degré de déplacement de la fracture, à l’âge du patient lors du traumatisme et à une luxation de l’épiphyse proximale associée.

Plus l’enfant est âgé, plus le risque de nécrose est grand car des contraintes importantes sont nécessaires pour causer de telles fractures, ce qui engendre d’importants dégâts au niveau des vaisseaux nourriciers.

Pour certains auteurs, 90 % des fractures déplacées et près de 100 % des fractures–luxations présentent une nécrose avasculaire.

Toutefois, les données de la littérature ne sont pas unanimes.

Les chiffres les plus fiables qui reprennent le risque de nécrose avasculaire en fonction du type de fracture sont :

– type I : 80 % et jusqu’à 100 % en cas de luxation associée ;

– type II : 50 à 60 % ;

– type III : 30 % ;

– type IV : 0 à 10%.

La nécrose avasculaire est causée essentiellement par la rupture des vaisseaux nourriciers lors du traumatisme, mais également lors de la manoeuvre de réduction.

Il est donc essentiel de procéder avec prudence lors de cette manoeuvre afin de ne pas endommager davantage ces vaisseaux.

D’un point vue clinique, la nécrose avasculaire se caractérise par des douleurs, ainsi que par une limitation de la mobilité.

Les signes radiologiques peuvent se manifester dès la 8e semaine mais dans certains cas, ils n’apparaissent qu’après 1 an et demi.

Une scintigraphie osseuse ainsi qu’une imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent un diagnostic précoce.

Ratliff décrit trois formes de nécrose avasculaire :

– type I : nécrose complète du fragment proximal ainsi que de l’épiphyse ;

– type II : nécrose partielle de l’épiphyse ;

– type III : nécrose de la partie de l’épiphyse située entre le trait de fracture et le cartilage de croissance proximal.

Pronostic :

Le pronostic en fonction du type de nécrose est :

– type I : pronostic mauvais, toutefois, chez l’enfant jeune on peut espérer un remodelage secondaire, ne serait-ce que partiel ;

– type II : pronostic meilleur car un remodelage secondaire est plus probable, surtout chez l’enfant jeune ;

– type III : ce type de nécrose comme décrit par Ratliff n’est en fait pas une nécrose proprement dite, mais plutôt une extension de la fracture.

Le pronostic en cas de nécrose avasculaire est défavorable dans 60 à 70 % des cas.

La nécrose avasculaire donne lieu à des douleurs, une boiterie, des troubles fonctionnels, et est en grande partie responsable d’une arthrose secondaire.

Une nécrose avasculaire avec affaissement de l’épiphyse fémorale proximale entraîne un raccourcissement du membre inférieur.

Chez l’enfant jeune, une nécrose qui s’accompagne d’une fermeture précoce du cartilage de croissance peut donner lieu à un raccourcissement très important.

C - CAL VICIEUX :

Des chiffres de 20 à 30 % de cals vicieux, principalement en coxa vara, sont cités dans la littérature.

Cette incidence est devenue nettement moindre si la fracture est traitée par une réduction suivie d’une ostéosynthèse.

La coxa vara survient également à la suite d’une nécrose avasculaire avec atteinte du cartilage de croissance.

Cette déformation, si elle est importante, donne lieu à une boiterie et une arthrose secondaire.

Toutefois, chez l’enfant jeune, un remodelage osseux secondaire est possible.

D - PSEUDARTHROSE :

Une pseudarthrose complique le traitement d’une fracture de hanche chez l’enfant dans 6 à 10 % des cas.

Cette complication apparaît essentiellement après traitement conservateur et presque exclusivement dans les fractures de type II et III.

Cette complication est nettement moins fréquente depuis que l’utilisation de l’ostéosynthèse s’est généralisée.

E - FERMETURE PRÉMATURÉE DU CARTILAGE DE CROISSANCE :

Cette complication peut être causée par le traumatisme en soi mais également par des vis placées à travers le cartilage de croissance.

Son incidence varie fortement selon les séries entre 7 et 62 %.

Une destruction complète du cartilage de croissance chez l’enfant jeune causera une différence importante de longueur des membres inférieurs.

En revanche, la fermeture partielle du cartilage de croissance a pour résultat une déformation de la hanche en varus ou en valgus.

Une déformation en « coxa brevis » ou « coxa magna » est souvent le résultat d’une fracture de type I.

F - AUTRES COMPLICATIONS :

La chondrolyse est une complication typique d’une épiphysiolyse qui est rarement décrite à la suite d’une fracture.

Une fracture sous-trochantérienne au point d’insertion des vis a été rapportée dans la littérature de manière sporadique.

Elle est le résultat d’un forage excessif lors de l’insertion des vis.

Chez l’enfant, une fracture de fatigue du matériel d’ostéosynthèse semble uniquement avoir été décrite dans des séries historiques.

Le déplacement secondaire est une complication rencontrée essentiellement après réduction à foyer fermé et immobilisation plâtrée.

Traitement des complications :

A - NÉCROSE AVASCULAIRE :

En cas de nécrose avasculaire chez l’enfant de moins de 6 ans, il est préférable d’attendre le plus longtemps possible avant d’intervenir chirurgicalement car un remodelage osseux peut toujours améliorer la situation.

Si un remodelage se produit, il peut se prolonger pendant 5 ans après le traumatisme.

Si le remodelage osseux ne corrige pas suffisamment les déformations, il est possible de tenter d’améliorer la congruence de l’articulation grâce à une ostéotomie du bassin ou du fémur proximal.

Si les déformations sont importantes, et que les douleurs ainsi que l’impotence fonctionnelle le justifient, une arthrodèse de hanche peut être envisagée.

La mise en place d’une prothèse de hanche après la fin de la croissance est une autre possibilité.

Toutefois, cette alternative chez des patients jeunes peut donner lieu à de nombreux problèmes précoces.

B - PSEUDARTHROSE :

En cas de fracture oblique, il est conseillé de réaliser une ostéosynthèse après avoir effectué une ostéotomie soustrochantérienne de valgisation afin d’obtenir une horizontalisation du trait de fracture.

C - COXA VARA :

Une coxa vara a, chez l’enfant de moins de 2 ans, toutes les chances de se corriger spontanément par remodelage osseux.

Si la déformation est importante (angle cervicodiaphysaire inférieur à 120°) et que l’enfant a moins de 10 ans, une épiphysiodèse du grand trochanter peut être réalisée.

Chez un enfant de plus de 10 ans, il est préférable de réaliser une ostéotomie de valgisation du fémur proximal.

D - DIFFÉRENCE DE LONGUEUR DES MEMBRES INFÉRIEURS :

Si la différence de longueur est de plus de 2 cm, il est conseillé de réaliser en temps utile une épiphysiodèse au membre inférieur opposé.

Si cela n’est pas possible, une ostéotomie d’allongement peut être prudemment envisagée. Toutefois, il faut veiller à ne pas causer de dommages complémentaires à la hanche déjà atteinte.

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