Diagnostic d’une douleur du pied Cours de l'appareil locomoteur
Introduction
:
L’atteinte du pied, primitive ou secondaire, isolée ou non, conduit à
nombre de diagnostics locaux purs, ou plus généraux de médecine
interne.
Le pied est en effet le carrefour de maladies locales,
locorégionales ou générales, cutanéophanériennes, ostéo-myoarticulaires,
neurologiques, vasculaires.
On le comprend
parfaitement si l’on ramène cette extrémité du membre inférieur à
un volume réduit constitué d’une enveloppe tégumentaire, dont la
peau et les phanères, dans laquelle s’organisent os et articulations
(cartilage, synoviale et capsule articulaire), des muscles intrinsèques
et des tendons de muscles extrinsèques, des vaisseaux et des nerfs.
Une atteinte du pied peut donc être pure, sans manifestation à
distance, ou n’être qu’un des éléments d’une affection plus générale,
par exemple une maladie systémique.
Compte tenu de sa situation très distale, le pied est régulièrement le
siège d’agressions traumatiques ou de conflits avec la chaussure
pouvant créer, entretenir ou aggraver une affection sous-jacente
locale, expression éventuelle d’une atteinte plus générale.
Dans tous
les cas, le pied apparaît comme un véritable « outil de
diagnostic » : une atteinte isolée du pied peut amener à découvrir
une pathologie plus générale, et, à l’inverse, une pathologie générale
peut n’être compréhensible qu’après l’examen minutieux du pied
(par exemple un ongle psoriasique explique une arthrite à distance ;
la découverte d’un mélanome sous-unguéal rend compte d’un foie
tumoral).
En dehors des déformations éventuelles ou du handicap constaté au
pied, la douleur du pied est un symptôme souvent en cause dans
les motifs de consultation.
Comme les autres symptômes, elle
conduit à examiner les deux pieds comparativement l’un à l’autre,
et à réaliser systématiquement un examen somatique complet, sans
oublier, comme pour toute douleur, d’apprécier l’état psychique du
consultant, sa biographie, son travail, sa vie familiale…
Ce n’est
qu’après cette étape clinique que les examens complémentaires
judicieux prennent leur place et sont exploitables.
Devant une douleur du pied, le diagnostic étiologique peut se
conduire en pratique en fonction de circonstances de survenue
particulières de la douleur (le sport essentiellement, parfois des
facteurs d’environnement accompagnant son apparition) et/ou de
grands cadres cliniques éventuellement associés, où l’on repère un
maître symptôme accompagnant la douleur, fil conducteur du
diagnostic : par exemple l’abolition d’un pouls, une anomalie
cutanée ou une aréflexie achilléenne, etc.
Éléments du diagnostic :
A - INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE
:
1- Interrogatoire :
Il recherche les antécédents familiaux et personnels :
– anomalie ou maladie à caractère familial (pied creux, affection
neurologique héréditaire, rhumatismes chroniques inflammatoires, entérocolopathie, uvéite…), histoire personnelle de traumatisme du
pied et sa nature (contusion, fracture, luxation) ou son traitement
(orthopédique, chirurgical, rééducation) ;
– affection générale (maladie systémique, psoriasis, artériopathie…)
ou à distance (foyer infectieux récent, cancer, hyperlipidémie…) ;
– prise de médicaments (quinolones, corticoïdes, hypolipémiants…)
;
– intoxication tabagique et/ou alcoolique ;
– vie génitale, traitement hormonal chez la femme.
Il apprécie l’histoire de la douleur du pied motivant la consultation :
– siège : diffus à tout le pied et/ou la cheville ou localisé (douleur
ponctuelle ou non d’un ou plusieurs orteils, dans un espace
interdigital précis, sous un ongle, métatarsalgies, douleur du médioou
de l’arrière-pied, talalgie) ; plus généralisé (autres sites
douloureux associés) ;
– irradiations : localisées, le long d’un trajet nerveux (dos du pied
et bord interne du gros orteil pour le nerf musculocutané par
exemple), diffuses à tout le pied, ou les deux, sans aucune
systématisation, ou à la plante (territoire non systématisé, ou
systématisé : nerfs plantaires médial ou latéral) ;
– mode de début : progressif ou brutal, après ou sans traumatisme,
aggravé par le chaussage ou sa modification récente, à l’occasion
d’efforts sportifs ou de changements dans leur pratique, ou sans
facteur déclenchant apparent ;
– horaire et évolution : allure clinique mécanique, à l’effort (marche,
claudication intermittente avec son périmètre de liberté limité…),
calmée au repos et reprenant avec ou après le mouvement, sur un
terrain irrégulier ou régulier ; allure inflammatoire, douleur de
repos, en deuxième moitié de nuit avec dérouillage matinal
prolongé ; ou mixte ; ou douleur évoluant par crises brèves, ou
permanente avec crises aiguës surajoutées nocturnes ou diurnes ;
– nature de la douleur : simple gêne ou excruciante, impression de
tension, brûlure ou crampe, hyperesthésie localisée (intolérance aux
draps ou à tout contact), douleur constrictive…
La situation topographique du pied oblige à prendre en compte les
facteurs de son environnement immédiat dans l’apparition et
l’évolution de la douleur :
– la chaussette, et surtout la chaussure, peuvent avoir un effet
contraignant et déclenchant ou au contraire une action bénéfique ;
– la marche pieds nus (pays chauds secs ou humides) et les
conditions climatologiques (grands froids) ou hygiéniques (pays non
émergés) amènent à considérer le diagnostic d’une douleur du pied
sous l’angle géographique et culturel et de ses conséquences (plaies,
troubles trophiques, vasculaires, surinfections...).
2- Examen clinique du pied :
* Inspection du pied nu en charge
:
– De dos, on apprécie l’aplomb du talon, la saillie du tendon
calcanéen, les gouttières rétromalléolaires et la hauteur des malléoles
par rapport au sol.
– De profil médial (interne) on note le degré de creux, une saillie
osseuse dorsale (cavus) ou postérieure (saillie de la grosse tubérosité
calcanéenne, bursite…).
– Sur le profil latéral (externe), la saillie de la styloïde du cinquième
métatarsien rend compte de la faible hauteur naturelle de l’arche
externe.
– En vue antérieure, on évalue l’angle du pied avec le plan sagittal
(10° normalement) et l’aspect des orteils (griffes, cors…).
– Sur le podoscope (vue plantaire en appui), le pied normal repose
sur l’ensemble de la palette des têtes métatarsiennes et la pulpe des
orteils, la styloïde du cinquième métatarsien et le talon (calcanéus).
Dessinant en dedans une voûte médiale (arche interne : le pied
normal est creux) dont le sommet est la région cunéonaviculaire ou
scaphocunéenne, son appui normal comporte un isthme à hauteur
de la styloïde du cinquième métatarsien, dont la largeur est trois
fois plus étroite que la bande d’appui métatarsien.
Un pied
pathologiquement creux (exagération de l’arche interne), avec
diminution ou disparition de cet isthme, est présent chez deux tiers
des hommes et trois quarts des femmes sous nos latitudes, en
général asymptomatique.
Si la voûte est trop creusée, le cou-depied
est saillant et bossu, les orteils sont en griffe, le talon peut s’être
placé en varus, le plus souvent il reste en valgus, surtout si l’avantpied
est congénitalement élargi, mais la marche le bascule en varus.
À l’inverse, l’effondrement de la voûte interne traduit le pied plat,
beaucoup plus rare, avec valgus anormalement exagéré du talon
persistant à la marche, souvent hallux valgus et élargissement
congénital de la palette d’appui métatarsien.
Plat ou exagérément creux, ou porteur d’un autre trouble statique, il
est dit « mal disposé ».
On repère aussi sur le podoscope les plaques d’hyperkératose ou les
durillons qui signent un hyperappui anormal localisé là où ils se
trouvent.
On termine en regardant l’ensemble de la statique des membres
inférieurs et du rachis.
* Examen de la marche pieds nus :
La marche pieds nus se fait chez tout le monde par attaque du pas
sur le bord externe du talon, que celui-ci soit en valgus ou varus en
position statique (l’usure du bord externe du talon de la chaussure
est présente chez la grande majorité des gens).
Puis quand le pas se
déroule, le bord externe du pied puis toute la plante et enfin son
bord antéro-interne sont concernés par l’appui au sol ; le pas se
termine par la propulsion en avant de tout le corps, dont le gros
orteil finit par être le seul support et le seul responsable, avant
l’appui sur le pied controlatéral.
On recherche une boiterie ou une esquive d’appui sous un endroit
douloureux, un déficit moteur (steppage avec pied tombant,
fauchage du membre inférieur avec équinisme éventuel du pied),
une instabilité franche du talon (en varus en général, témoin d’un
pied creux), un talonnement anormal (tabès), une griffe d’orteils
exagérée à la marche (pied creux) ou permanente…
La marche chaussée corrige certaines anomalies : instabilité du talon
dans le pied creux, boiterie par grande inégalité de longueur
(> 2 cm) des membres inférieurs, compensée par une chaussure
orthopédique adaptée…
* Examen du pied nu chez le malade couché
:
Il se place spontanément en légère inversion (extension, supination,
adduction).
On note l’aspect des téguments (couleurs, varicosités,
oedème…) et des espaces interdigitaux.
– L’inspection retrouve des déformations (oedème diffus ou ne
comblant que les méplats entre les tendons extenseurs des orteils)
volontiers localisées (gonflement articulaire, tarse bossu, exostose
avec hallux valgus, bursite rétrocalcanéenne…).
La peau attire
facilement l’attention : pâle, dépilée, ou rouge, chaude, d’allure
inflammatoire, avec des troubles trophiques ou une éruption
localisée ou diffuse (maculaire, papulaire…) ou encore des nodules
superficiels, enchassés ou non, colorés, éventuellement douloureux,
des taches brunes, des nævus.
Les ongles : dystrophiques, striés,
avec bande mélanique, bombés en verre de montre, ou jaunes ; on
regarde la matrice et le lit de l’ongle ou ses bourrelets latéraux
(premier orteil…).
On n’oublie pas l’examen des espaces
interdigitaux ni de la plante (durillons sous-métatarsiens).
Les
orteils : tuméfiés, d’allure inflammatoire ou non, cyanosés, déformés,
avec cors dorsaux, pulpaires ou latéraux (cinquième orteil), en griffe
ou en marteau.
Sous les téguments saillent les tendons des muscles
extrinsèques (fibulaires et tibialis anterior ; tibialis posterior,
extenseurs et fléchisseurs des orteils).
L’architecture globale du pied en décharge s’apprécie aussi couché :
pied creux avec sa voûte et son dénivelé entre arrière- et avant-pied
qui est tombant, un pied plat sans voûte visible.
– La palpation recherche un épaississement tégumentaire, une
anomalie de l’aponévrose plantaire (nodules) sur sa corde interne, une diminution de la mobilité passive des articulations
(interphalangiennes, métatarsophalangiennes, celles des interlignes
de Lisfranc et Chopart plus difficiles à évaluer, la sous-talienne et la
cheville).
Les tendons s’examinent par l’étude du mouvement électif
dont ils ont la charge, en le contrariant, ce qui augmente la douleur,
et le relâchant, ce qui la fait céder.
On palpe les pouls distaux tibial postérieur ou pédieux, on recherche
une hypertrophie des troncs et filets nerveux superficiels (canal
tarsien, dos du pied…).
L’examen neurologique du pied comporte la recherche de troubles
moteurs et sensitifs objectifs (superficiels : chaud-froid et tact ;
profonds : arthrokinesthésie, diapason, instabilité à la manoeuvre de
Romberg), d’anomalies des réflexes tricipitaux (achilléens) et cutanés
plantaires, ou cérébelleuses (danse des tendons : tibialis anterior),
trophiques…
3- Examen de la chaussure :
Il faut observer le type de chaussage, l’usure localisée des
chaussures, externe (semelle extérieure) et interne en passant la main
à l’intérieur, leurs déformations, la hauteur du talon.
Une chaussure
neuve n’a aucun intérêt sémiologique.
4- Examen clinique général complet
:
Il est indispensable après l’examen détaillé du pied et comporte
l’appréciation de l’état psychologique du malade.
B - EXAMENS BIOLOGIQUES COURANTS EN PODOLOGIE
:
Ils sont nécessaires au moins lors de la première consultation.
Ils
participent au diagnostic lésionnel, à l’enquête étiologique, à
l’établissement du pronostic, à l’instauration et à la surveillance du
traitement.
Schématiquement, il faut retenir l’importance de la vitesse de
sédimentation (VS) et de la C reactive protein (CRP), minimum
nécessaire, classant les maladies en inflammatoires et non
inflammatoires, de la numération
– formule sanguine à la recherche
de stigmates d’infection ou d’anémie.
Les anomalies métaboliques
(acide urique, glycémie, calcémie et phosphorémie, éventuellement
leur élimination urinaire de 24 heures ; lipidémie) et la recherche
préthérapeutique d’une altération des fonctions rénale
(créatininémie) ou hépatique (transaminases, phosphatases alcalines,
taux de prothrombine, électrophorèse des protides) sont aussi
importantes.
C - IMAGERIE EN PODOLOGIE :
Elle répond à des techniques simples et courantes, comparant les
côtés sain et pathologique, de demande fréquente ou systématique,
et à des techniques sophistiquées, d’usage plus ponctuel et réfléchi
dans un but d’efficacité et d’économie de la santé (scanner, imagerie
par résonance magnétique [IRM]).
Nous ne détaillerons ici ni les
techniques, ni les indications, ni les résultats attendus ou obtenus.
1- Radiographie simple
:
Les clichés comparatifs du pied en décharge comportent toujours la
face, le profil et le trois quarts déroulé, seule incidence permettant
de visualiser correctement le médiopied et l’éventail métatarsien.
On
leur ajoute la cheville de face et de profil, éventuellement l’incidence rétrotibiale pour le calcanéus.
L’incidence des sésamoïdes du gros
orteil montre l’articulation métatarsosésamoïdienne.
Pour bien voir
les orteils, il convient de les dérouler (face ou trois quarts) avec de
petites cales.
Les clichés en charge (face, profil surtout et cheville de face en
charge avec cerclage métallique) sont les clichés de base de la podométrie utilisée pour les troubles statiques.
2- Échographie
:
Elle étudie les parties molles, est opérateur-dépendante, mais donne
de remarquables résultats.
Elle est bien moins onéreuse que l’IRM.
Elle est utile pour les tendons et leurs gaines, les aponévroses, les
ligaments, les épanchements synoviaux et les bursopathies.
Dans un autre but et avec d’autres sondes, l’échographie couplée au
doppler est la meilleure investigation vasculaire non invasive.
3- Tomodensitométrie et imagerie par résonance
magnétique :
Elles ne sont indiquées qu’au cas par cas ; nous ne les détaillerons
pas ici.
4- Scintigraphie osseuse :
Cet examen, réalisé avec du méthylène diphosphonate de
technétium marqué, permet de retrouver une anomalie isotopique
localisée ou diffuse du pied, ou plus étendue, régionale et audelà
(hyperfixation en général, exceptionnellement hypofixation),
fonction de la pathologie rencontrée.
On peut la coupler à une scintigraphie au gallium ou aux
polynucléaires marqués en cas d’infection.
L’intérêt primordial de cet examen, sensible mais non spécifique, est
la précocité des lésions observées, bien avant l’apparition des signes
radiologiques dans bon nombre d’affections ostéoarticulaires.
Diagnostic étiologique de la douleur
du pied :
A - CIRCONSTANCES DE SURVENUE PARTICULIÈRES
:
1- À l’occasion d’efforts physiques d’intensité variable
:
– Intenses, inhabituels et répétés, ils évoquent la fracture de
fatigue sur os sain chez la jeune recrue ou le sportif : localisation
en os cortical (métatarsiens) ou trabéculaire (calcanéus) ; douleur
localisée de rythme mécanique ; douleur réveillée par le palper
bidigital appuyé de la pièce osseuse concernée ; retard de plusieurs
semaines des signes radiologiques (fissure corticale puis cal
secondaire sur un métatarsien, bande de condensation
perpendiculaire aux travées osseuses sur un os trabéculaire) ; surtout
à la scintigraphie osseuse, hyperfixation localisée intense et très
précoce avec d’autres localisations asymptomatiques fréquentes.
À l’opposé, s’il s’agit d’activités physiques minimes chez une femme
après 50 ans, est alors évoquée une fracture par insuffisance osseuse
au cours d’une ostéoporose, éventuellement liée à une
corticothérapie ancienne pour une polyarthrite rhumatoïde ou un
asthme par exemple.
– Chez un sprinter au départ, l’interrogatoire met sur la voie d’une
rupture de l’aponévrose plantaire, quand survient une douleur
plantaire atroce le clouant sur place, avec impression que le pied
s’enfonce dans le sol, puis hématome local secondaire.
L’IRM
confirme facilement le diagnostic.
– Une douleur plantaire avec oedème local, survenant après un
effort de durée et intensité souvent précises, évoque un exceptionnel
syndrome de loge chronique du pied.
La prise des pressions intracompartimentales avant et après effort permet le diagnostic.
Si
elle dépasse 30 mmHg et revient à la normale en plus de 5 minutes,
c’est l’indication de fasciotomie chirurgicale.
– Des tuméfactions localisées douloureuses sur les tendons
extrinsèques, à l’effort, évoquent une tendinopathie extrinsèque
(tendon calcanéen surtout ; tendon du muscle tibialis posterior ou
du tibialis anterior ; chez la danseuse, celui du flexor hallucis ;
tendons fibulaires).
La rupture tendineuse, confirmée par
l’échographie ou l’IRM, interdit le mouvement concerné.
L’atteinte
des tendons fibulaires peut faire place à leur luxation récidivante
autour du tubercule calcanéen externe.
En dehors de l’étiologie microtraumatique, toute tendinosynoviopathie
d’allure mécanique qui guérit mal ou récidive, doit faire évoquer une arthrite sous-jacente (spondylarthropathie, polyarthrite
rhumatoïde, voire infection), même survenant à l’occasion du sport.
2- En conditions environnementales particulières
:
Le contexte climatique ou géographique met sur la voie, par
exemple : d’engelures ou de gelures avec vascularite initiale pulpaire
et risque de gangrène (course en montagne) ; d’un pied tropical
d’immersion avec vascularite inflammatoire du derme réversible
en 3 à 10 jours ; d’un pied de « tranchée » lié au froid et à l’humidité,
évoluant en trois phases successives ischémique, hyperhémique de
quelques jours ou mois, et séquellaire parfois sur des années.
B - CONTEXTE LOCAL : AIDE AU DIAGNOSTIC
Le contexte local accompagnant la douleur définit un cadre qui est
un guide précieux pour le diagnostic.
1- Pied d’allure clinique inflammatoire
:
Diffuse ou localisée, l’allure clinique inflammatoire oriente
essentiellement vers une pathologie ostéoarticulaire ou
tégumentaire.
La VS et la CRP définissent alors deux situations.
* Avec un syndrome biologique inflammatoire
:
– On discute une cellulite, un érysipèle, une hypodermite, une
lymphangite, pouvant remonter sur la jambe avec adénopathie
inguinale, volontiers à partir d’une plaie négligée (phlyctène du
talon, excoriations des orteils) ou d’un ongle incarné surinfecté.
Il
peut s’agir d’un intertrigo. Le diabète est souvent en cause, avec sa
triple composante infectieuse, artérielle et neurologique qui fait la
gravité de ses complications au pied.
– Les arthrites infectieuses, inflammatoires, métaboliques sont à
envisager. Une arthrite et/ou une ostéite septiques, chez le
diabétique par exemple, sont bruyantes (staphylococcies), parfois
torpides : il faut alors penser à la tuberculose qui se complique
surtout de ténosynovite au pied, et aux arthrites décapitées par une
antibiothérapie inadaptée.
Un faisceau d’arguments permet le
diagnostic : fièvre, hyperleucocytose avec polynucléose, signes
radiographiques retardés, hyperfixation précoce sur les
scintigraphies osseuses au technétium, couplé éventuellement aux
polynucléaires marqués ou au gallium.
La ponction synoviale ou la biopsie osseuse avec examen
bactériologique systématique assure le diagnostic de certitude.
– Les spondylarthropathies peuvent débuter par des talalgies
du lever avec long dérouillage à la marche, et constitution
radiologique d’une fausse « épine » calcanéenne irrégulière avec
périostite exubérante secondaire ; à l’avant-pied, des orteils en
« saucisse » sont presque pathognomoniques (l’exceptionnelle
dactylite sarcoïdosique est de même nature) et de mauvais pronostic
fonctionnel local, alors que les talalgies guérissent toujours.
Ce type
d’atteinte du pied lors d’une arthrite inexpliquée, ou dans un
contexte familial ou personnel de présence de human leucocyte
antigen (HLA) B27, de psoriasis, d’entérocolopathie, amène à étayer
le diagnostic de spondylarthropathie, facilité par les critères
usuels.
– Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde au début, peut passer
par l’atteinte des cinquièmes têtes métatarsiennes, aide précieuse au
diagnostic si on pense à les palper (souvent elles sont
spontanément indolentes) : bursite latérale, localement
déminéralisation puis géode, plus tard amputation partielle puis
totale, exceptionnelle talalgie par calcanéite postérosupérieure.
Devant une atteinte inexpliquée des mains, avant l’apparition de la
séropositivité rhumatoïde, ce « signe de la cinquième tête » fait le
diagnostic précoce « présérologique ».
Elle répondra plus tard aux
critères de l’American College of Rheumatology (ACR).
– Exceptionnellement, des déformations majeures et symétriques
des orteils et des doigts, sans synovite palpable, avec luxations des métacarpophalangiennes sans anomalies radiologiques des
interlignes, doigts en « col de cygne », caractérisent le rhumatisme
de Jaccoud au cours d’une maladie systémique : le pied, plus
rarement atteint que la main, peut présenter parfois des érosions
isolées des métatarsophalangiennes.
– La goutte (crise du gros orteil) est connue, avec ses équivalents
torpides : bursite ou ténosynovite du pied (sportif mal hydraté).
Mais, au cours d’un psoriasis cutané étendu et évolutif, une fluxion
douloureuse du gros orteil avec hyperuricémie est une arthrite
psoriasique plutôt qu’une crise de goutte.
La chondrocalcinose
réalise des tableaux fluxionnaires du tarse, puis des arthropathies
chroniques d’allure arthrosique.
Le rhumatisme à hydroxyapatite
touche exceptionnellement le pied (talalgie plantaire aiguë, dactylite
fluxionnaire).
– Un tableau particulier chez le jeune réalise une périarthrite très
inflammatoire des chevilles plus qu’une arthrite, érythème noueux
des membres inférieurs, fébricule et lymphome hilaire bilatéral
témoignant d’un syndrome de Löfgren sarcoïdosique.
* Absence de syndrome biologique inflammatoire
:
– On évoque l’algodystrophie en phase chaude avec douleur,
troubles trophiques et vasomoteurs, déminéralisation retardée et
respect des interlignes, hyperfixation isotopique précoce,
locorégionale, voire plurifocale.
Les formes sans signes
radiologiques et avec hypofixation sont l’apanage du jeune.
– Des téguments chauds et hyperhémiés avec hypertrophie osseuse
sous-jacente signent la maladie osseuse de Paget (rare localisation
calcanéenne ou métatarsienne).
– Indolente, une arthropathie nerveuse dislocante a une allure locale
clinique inflammatoire, mais n’est pas douloureuse du fait des
troubles de la sensibilité profonde.
2- Existence d’anomalies cutanéotégumentaires
:
Certaines sont douloureuses, d’autres très peu ; elles peuvent
éclairer un diagnostic.
Le plus souvent, ce sont des cors dorsaux des orteils (en griffe ou
marteau), ou latéraux (cinquième orteil du pied varus), et des
durillons plantaires sous les têtes métatarsiennes (métatarsalgies
statiques) qui signent une hyperpression localisée ; ils ramènent à
un pied trop creux le plus souvent.
L’oeil de perdrix, entre deux
orteils, avec son hyperkératose en tenon et mortaise sur leurs faces
médiale et latérale, est douloureux, parfois favorisé par une petite
exostose sous-jacente.
Des verrues se cachent parfois sous un
durillon, dont le pincement latéral est curieusement douloureux,
alors que, normalement, seule sa pression verticale est pénible.
Des signes cutanés locaux infectieux (ongles, espaces interdigitaux)
font rechercher une mycose (pied d’athlète). Après conflit avec la
chaussure, phlyctène et bursite sont quelquefois sources de
surinfection locale ou de septicémie.
Une tache noirâtre douloureuse sous-unguéale après une marche est
un hématome traumatique qui se déplace avec la pousse de l’ongle ;
il se distingue du mélanome non douloureux mais de pronostic
souvent sombre, trompeur s’il est achromique.
Des nodules
plantaires aponévrotiques antérieurs signent la maladie de Ledderhose dans un contexte plus général de maladie de
Dupuytren.
Des nouures dermiques enchâssées, douloureuses et colorées de la
cheville, avec signes biologiques inflammatoires, signent l’érythème
noueux témoin de pathologie iatrogénique, streptococcie, syndrome
de Löfgren déjà cité, primo-infection tuberculeuse ou yersiniose.
Nodules et plaques violines indurés, enchâssés dans le derme,
douloureux, étendus à d’autres sites cutanéomuqueux, voire au
squelette sous-jacent, signent le sarcome de Kaposi, qui peut être lié
à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Des troubles trophiques (peau fine et dépilée) font rechercher
artériopathie ou neuropathie périphérique, une coloration plantaire
orangée un myxoedème évolué, une pigmentation brunâtre et une
mauvaise hygiène une pellagre chez un « sans domicile fixe ».
Schématiquement, les érythèmes squameux et kératosiques
évoquent une dyshidrose (terrain atopique) parfois difficile à
distinguer d’un psoriasis ou d’une pustulose palmoplantaire des
spondylarthropathies ou du syndrome SAPHO (synovite, acné,
pustulose, hyperostose par ostéite), ou bien même de la syphilis.
Parmi les kératodermies plantaires, l’acrokératose de Bazeix est
toujours paranéoplasique (cancer des voies aériennes).
Des vésicules,
des bulles peuvent indiquer chez l’enfant un syndrome « mainspieds-bouche » annonciateur de complications artérielles
éventuelles.
Papules, nodules et tumeurs attirent vers un granulome
annulaire, des xanthomes (tendineux dans les hypercholestérolémies
familiales), la goutte (tophus), le sarcome de Kaposi, etc.
Enfin si le
purpura, vasculaire, thrombopathique ou thrombopénique est un
motif rare et non douloureux de consultation podologique, les
acrosyndromes, à cheval sur les maladies de système et la pathologie
vasculaire, y sont plus fréquents et souvent douloureux.
3- Apparition de manifestations vasculaires au pied
:
* Acrosyndrome :
Parfois primitif, il oriente vers une anomalie vasculaire locorégionale
ou une maladie générale comme une connectivite avec syndrome de
Raynaud ou une maladie de Vaquez révélée par une
érythromélalgie.
Une angiodermite nécrosante, hyperalgique, à
extension centripète hyperalgique oriente vers une maladie de
système, une vascularite vers une cryoglobulinémie par exemple.
* Abolition des pouls distaux :
Elle signe une artériopathie, le plus souvent athéromateuse, avec une
claudication intermittente de cuisse ou de jambe ou douleurs de
décubitus, des troubles trophiques cutanés et phanériens ; une
douleur vive et une nécrose d’un orteil, le rare syndrome de « l’orteil
bleu » avec phlyctène, livedo, purpura font évoquer une embolie de
cholestérol par athéromatose ; une maladie de Buerger débute une
fois sur deux par une claudication intermittente plantaire dans
les mois ou années qui précèdent la nécrose digitale, ou un
syndrome de Raynaud, ou l’association à des phlébites superficielles
distales, récidivantes, migrantes, dites « fil de fer » ou nodulaires.
* Angiome plan local
:
Associé à une hypertrophie segmentaire du membre, parfois
localisée à un orteil (macrodactylie douloureuse à l’étroit dans la
chaussure) et à des troubles veineux, c’est une situation rare qui
témoigne d’un syndrome de Klippel-Trenaunay ou de Parker, en
présence de fistules artérioveineuses.
* Tumeur glomique :
C’est une petite tumeur vasculaire, souvent ni visible ni palpable,
toujours très douloureuse au contact, siégeant préférentiellement
dans le lit unguéal ; tardivement apparaît une encoche osseuse en
regard, alors que seule l’artériographie préopératoire, ou maintenant
l’IRM, montre la lésion.
* Varices :
Elles se manifestent sous forme de phlébalgie variqueuse, de
brûlures périmalléolaires pré-ulcéreuses, ou d’oedème par
insuffisance veineuse chronique avec dermite ocre.
L’angiodermite
s’accompagne d’ulcères variqueux rebelles. Une phlébite du pied,
récidivante ou non, peut révéler une maladie générale (maladies de
Buerger, de Behçet, thrombocytémie, collagénose...).
4- Manifestations neurologiques au pied
:
Elles traduisent une neuropathie très localisée ou compliquent une
maladie neurologique générale, révélée par la consultation de
podologie : ceci justifie l’examen neurologique devant toute
anomalie clinique du pied.
* Affection neurologique générale
:
Peuvent être en cause :
– une neuropathie périphérique familiale ou sporadique sensitive
ou sensitivomotrice, qui peut se caractériser par de simples
paresthésies en chaussette et des troubles trophiques cutanés locaux ;
– une affection centrale, en particulier familiale, est suspectée devant
un pied creux, même « banal », et une scoliose, avec des
anomalies médullaires, vestibulaires, cérébelleuses, des paires
crâniennes, une atteinte des fonctions supérieures (maladie de Friedreich par exemple) ;
– les désordres de la sensibilité profonde sont indolores (mal
perforant plantaire sur les zones d’appui, pied cubique indolent des
arthropathies nerveuses), mais déterminants pour le diagnostic d’un
diabète, d’une lèpre ou d’un tabès, d’une acropathie ulcéromutilante
familiale de Thévenard ou sporadique de Bureau et Barrière, d’une
syringomyélie.
* Importance de deux tableaux neurologiques locaux
:
– À la marche, une douleur paroxystique d’un espace intercapitométatarsien, principalement le troisième, « contractant le
coeur », imposant le déchaussage immédiat, traduit un syndrome de
Morton dont l’étiologie est dominée par le pseudonévrome.
La
douleur imprévisible irradie à la pulpe des orteils, où elle est
réveillée par la recherche du « Lasègue d’orteils », avec éventuelle
hypoesthésie locale en feuillet de livre, ou vers le cou-de-pied ou la
jambe, cédant brusquement, rémission complète de durée variable.
La pression transversale et verticale de l’espace concerné, surtout à
sa face plantaire, réveille la douleur exquise. Les radiographies sont
normales, l’électromyogramme (EMG) peu contributif.
L’IRM
retrouve le pseudonévrome à la partie basse de l’espace
intercapitométatarsien douloureux, en hyposignal en T1, en hypoou
isosignal en T2, avec souvent images identiques
asymptomatiques d’autres espaces, y compris sur l’autre pied.
Le
diagnostic est parfois difficile dans les formes frustes ou associées à
un trouble statique (pied creux antérieur souvent favorisant), seuls
cas où l’IRM est demandée. Une bursopathie de l’espace
intercapitométatarsien s’accompagne d’une voussure dorsale,
avec hyposignal en T1 et hypersignal en T2, à la partie supérieure
de l’espace douloureux.
– Ailleurs, la topographie des troubles neurologiques locaux évoque
un syndrome canalaire : syndrome du canal tarsien avec valgus
pathologique du talon (paresthésies plantaires médiales ou
latérales) ; nerf musculocutané avec ses troubles sensitifs favorisés à
la cheville par un chaussage montant serré, au cou-de-pied par un
cavus exagéré (pied creux), au bord interne du gros orteil par une
bursite sur hallux valgus, ou encore la saphène externe.
5- Pied malformé, mal disposé ou dysmorphique
:
Il s’agit d’anomalie locale, acquise ou congénitale, ou intégrée dans
une pathologie locorégionale ou générale.
* Pied malformé :
Il peut s’agir de malformations congénitales entrant en conflit avec
la chaussure : piedbot, malformations des orteils ou des
métatarsiens, anomalies de leur nombre, intégrées parfois dans un
contexte malformatif général ou une myopathie.
* Pied mal disposé
:
L’exagération du cavus signe le pied creux avec métatarsalgies et
durillons ou plaques d’hyperkératose, orteils en griffe ou marteau,
rapidement irréductibles et en conflit avec la chaussure (cors).
L’avant-pied peut être congénitalement trop large (hallux valgus),
contrastant avec un talon proportionnellement trop étroit.
À
l’arrière-pied, un varus statique ou n’apparaissant qu’à la marche,
une talalgie plantaire péricalcanéenne réveillée par l’empaumement
du talon dans les deux mains de l’examinateur, la rétraction
douloureuse du système myotendinoaponévrotique suro-achilléocalcanéo-plantaire (douleur chronique du tendon calcanéen,
difficulté à marcher pieds nus), l’instabilité chronique de la cheville, complètent le tableau.
Une étiologie neurologique périphérique ou
centrale est patente dans 2 à 3% des cas, que le pied creux soit
cliniquement réductible ou non.
La disparition en charge de la voûte plantaire identifie le pied plat,
beaucoup plus rare : exagération du valgus talonnier, pronation de
l’avant-pied, douleur du bord interne du scaphoïde, tendinopathie
du tibial postérieur, syndrome du canal tarsien.
Les métatarsalgies
sont possibles, l’hallux valgus y est fréquent.
Il est bien mieux toléré
que le pied creux, mais s’associe souvent à une surcharge pondérale
et/ou des lombalgies discales parfois révélatrices.
Les formes
secondaires existent : traumatisme ancien avec arthrose secondaire
du tarse, rupture du tendon tibial postérieur, tarsite rhumatoïde chez
l’adulte ; synostose congénitale du tarse chez le jeune, parfois
responsable d’un pied plat très douloureux et cliniquement
irréductible (pied plat contracturé).
Les anomalies du premier orteil sont de deux types.
L’hallux rigidus
(arthrose de la première métatarsophalangienne) empêche le passage
du pas, soupçonné devant une tuméfaction dorsale, puis un cor sous
l’interphalangienne de cet orteil déformé en barquette, et arthrose
radiographique.
L’hallux valgus, congénital ou acquis,
essentiellement féminin, avec éventuel avant-pied rond triangulaire,
quelquefois par polyarthrite rhumatoïde, souvent d’ordre statique
pur, est favorisé par un chaussage étroit en avant, trop haut en
arrière, avec risque de bursite médiale en regard.
Sa complication essentielle, « le syndrome du deuxième rayon »,
peut le décompenser : surcharge douloureuse de la deuxième tête
métatarsienne (durillon plantaire sous-jacent), orteil en marteau (cor
dorsal de l’interphalangienne proximale n° 2), puis luxation de la
deuxième métatarsophalangienne, parfois favorisée par une
infiltration locale intra-articulaire intempestive.
Ce syndrome est à distinguer de l’ostéonécrose des têtes
métatarsiennes, principalement la deuxième, à l’âge adulte, avec
douleur d’appui sous la tête concernée, apparition en quelques
semaines d’un aplatissement radiologique de la tête métatarsienne,
qui se condense avec élargissement de l’interligne articulaire
métatarsophalangien, et conduit pour finir à une arthrose
clinicoradiologique de l’articulation (tuméfaction douloureuse et
diminution de la mobilité passive et active).
À l’arrière-pied, l’hypertrophie de la tubérosité postérieure du
calcanéus (« maladie » de Haglund) entre en conflit avec la
chaussure, source de bursite locale.
Parfois favorisé par le pied
creux, le syndrome de « l’épine calcanéenne dégénérative » se voit
chez le sujet de plus de 50 ans, avec douleur dès l’appui du lever
s’estompant rapidement à la marche, et image radiographique
rapidement progressive d’une « épine » régulière fine et acérée ;
quelquefois alors le pied est hérissé et s’intègre dans une
hyperostose de Forestier.
* Pied dysmorphique :
Une dysmorphie localisée peut gêner la marche : exceptionnellement
congénitale (macrodactylie), elle est en général acquise lors d’une
affection locorégionale ou générale : algodystrophie du pied, surtout
maladie de Paget osseuse touchant le calcanéus dans 3 à 5% des
cas, avec hypertrophie localisée, trame radiologique grossière et
anarchique, hyperfixation isotopique intense et plurifocale sur les
clichés « corps entier », témoignant du caractère général de la
maladie.
Ce peut être simplement une exostose sous-unguéale révélée par
une déformation localisée extrêmement douloureuse qui soulève
l’ongle, dont la compression est pénible, et qui est diagnostiquée
par le cliché radiographique simple centré sur la phalange distale
concernée.
6- Contexte non évocateur
:
C’est le cas le plus difficile.
Seules les reprises répétées de
l’interrogatoire et de l’examen clinique, la surveillance évolutive
clinique et radiologique, la recherche systématique et répétée d’un
syndrome biologique inflammatoire, celle éventuelle d’une
hyperfixation isotopique précoce, permettent de faire un diagnostic
ou d’orienter au coup par coup les explorations ultérieures plus
sophistiquées, mais indiquées seulement de façon ponctuelle
(tomodensitométrie, IRM).
Quelquefois, après avoir constaté la
régulière normalité des différentes explorations, est-on amené à
reconnaître un syndrome conversif derrière des signes d’appel
podologiques variés, y compris un trouble statique atypique,
situation cependant beaucoup plus rarement retrouvée que devant
des lombalgies par exemple.
Conclusion
:
Le diagnostic d’une douleur du pied apparaît bien comme une démarche
de médecine interne, où le rhumatologue, comme d’autres spécialistes,
retire d’un bon examen clinique et de quelques examens
complémentaires simples l’essentiel des informations nécessaires.
Il
reconnaît alors, à l’origine de cette douleur, des affections purement
locales ou des affections générales à expression podologique
accompagnatrice ou exclusive.
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