Clinique et diagnostic du diabète de l'enfant Cours
d'endocrinologie
Dans la grande majorité des cas, le diabète de l’enfant est insulinodépendant et d’origine auto-immune.
Il est
diagnostiqué devant un syndrome cardinal ou une acidocétose, mais il peut également être dépisté à un
stade préclinique, chez les individus à risque.
Plus rarement, il n ’est pas auto-immun et correspond alors à un ensemble hétérogène de pathologies : diabète
néonatal, diabète non insulinodépendant du sujet jeune (Mody [maturity onset diabetes of the young]), diabète
mitochondrial.
Épidémiolongie, pathogénie,
génétique et physiopathologie
:
A
- Épidémiologie
:
L’incidence du diabète insulinodépendant, en
France, est de 7,8/100 000 enfants/an entre 0 et
15 ans. Près de 6 000 enfants de 0 à 15 ans sont
diabétiques.
B
- Pathogénie :
Le diabète est la conséquence de la destruction,
par le système immunitaire, des cellules â des îlots
pancréatiques.
L’association d’une susceptibilité au
diabète, multigénique, et de facteurs environnementaux
hypothétiques (allergènes alimentaires,
virus...) déclenche la réaction auto-immune.
Le processus de destruction implique
essentiellement l’immunité à médiation cellulaire,
et a commencé des semaines, des mois, ou des
années avant que le diabète ne devienne
symptomatique.
L’activation secondaire de l’immunité à médiation
humorale se traduit par la présence d’anticorps
dirigés contre des autoantigènes insulaires,
détectables chez une majorité de sujets diabétiques
au début de la maladie.
Les anticorps anti-îlots de Langerhans (ICA [islet-cell antibodies]) sont présents
chez plus de 80% des enfants diabétiques au début
de la maladie.
Ils sont dirigés contre deux principaux
antigènes de la cellule â, la glutamate décarboxylase
(GAD) et la tyrosine phosphatase.
Des anticorps
anti-insuline (IAA) sont mis en évidence chez 30 à
40% des enfants diabétiques, à la découverte de la
maladie, plus fréquemment avant l’âge de 5 ans.
La présence de ces autoanticorps, longtemps
avant la phase clinique, permet de prédire le risque
de diabète chez les apparentés d’un diabétique.
C
- Génétique :
Lorsqu’un sujet est atteint, le risque pour les
apparentés de premier degré (frère, soeur, parent,
enfant…) est supérieur au risque de la population
générale.
L’hérédité du diabète est polygénique.
Une
vingtaine de régions génétiques associées à une
susceptibilité à la maladie ont été localisées,
contenant un ou plusieurs gènes impliqués dans le
déterminisme du diabète.
La principale région est celle du complexe majeur
d’histocompatibilité de classe 2.
Elle contient les
gènes codant pour les molécules DR et DQ, dont la
fonction est de présenter les antigènes au système
immunitaire.
Le diabète apparaît fréquemment
associé à certaines molécules HLA DR et DQ
(prédisposantes), et rarement à d’autres (protectrices).
La région du gène de l’insuline en 11p15 est
également impliquée.
La nature du ou des gènes de ces régions et leur
rôle dans le déclenchement de la maladie sont
actuellement inconnus.
Diagnostic clinnique et biologique
:
A
- Signes de l’hyperglycémie
:
Dans deux tiers des cas, le diabète est
diagnostiqué chez l’enfant devant l’association
polyurie, polydipsie, amaigrissement.
La polyurie osmotique est responsable de
mictions nocturnes fréquentes (nycturie) et entraîne
une polydipsie.
Actuellement, le délai moyen entre
l’apparition de la nycturie et le diagnostic de diabète
est encore de 1 mois.
L’amaigrissement, secondaire
à la déshydratation et à l’état catabolique lié à
l’insulinopénie (lipolyse et catabolisme musculaire),
représente en moyenne 5 à 6%du poids total.
B - Examens complémentaires :
1- Affirmer le diabète :
Une glycémie supérieure ou égale à 200 mg/dL,
mesurée n’importe quand, associée aux signes
cliniques du diabète, suffit pour faire le diagnostic.
La glycosurie, détectée à l’aide d’une bandelette
réactive, est abondante.
Elle est souvent associée à
une cétonurie.
Lorsque l’hyperglycémie débute, elle peut être
insuffisamment élevée pour entraîner des
symptômes.
Le diabète est alors diagnostiqué à
l’aide d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée par
voie orale (HGPO) et est défini par une glycémie
plasmatique à jeun supérieure ou égale à
140 mg/dL, et supérieure ou égale à 200 mg/dL au
temps 120 minutes, ainsi qu’à un temps intermédiaire
de l’HGPO.
2- Affirmer la nature auto-immune du diabète :
Elle est affirmée s’il existe des ICA, des anti-GAD,
des antityrosine phosphatases et/ou des anticorps
IAA, avant le début de l’insulinothérapie.
Moins de
10% des diabètes de type 1 juvéniles n’ont aucun autoanticorps.
Dix pour cent des enfants diabétiques ont des
anticorps antithyroïdiens et 1 % ont une dysthyroïdie.
3- Évaluer l’équilibre glycémique moyen :
L’hémoglobine glycosylée (HbA1c) est corrélée à
la moyenne des glycémies des 2 mois précédents
(glycémie moyenne [mg/dL] = 30 x HbA1c -
60).
Un sujet non diabétique a une HbA1c inférieure
à 6 %.
À la découverte du diabète, elle est en
moyenne de 11 %.
La mesure de l’HbA1c est inutile
pour diagnostiquer le diabète, mais indispensable
pour contrôler l’efficacité du traitement.
La fructosamine correspond à l’ensemble des
protéines plasmatiques glycosylées et reflète la
moyenne des glycémies des 2 à 4 dernières
semaines.
Sa mesure est utile dans les cas où
l’hémoglobine glycosylée est fausse (hémoglobinopathies,
anémie transfusée…).
Acindocétose :
A - Circonstances de survenue :
Dans un tiers des cas, le diabète est diagnostiqué
chez l’enfant au stade de l’acidocétose.
Celle-ci
témoigne le plus souvent de la carence absolue en
insuline, après plusieurs semaines de polyurie
passée inaperçue ou mal interprétée.
B - Signes cliniques :
L’acidocétose peut être responsable de douleurs
abdominales pseudochirurgicales.
Le caractère aigu des douleurs abdominales peut
orienter, à tort, vers une urgence chirurgicale.
La
polypnée ample, l’haleine acétonémique et la
mesure de la glycémie capillaire redressent le
diagnostic.
C - Examens complémentaires :
1- Affirmer l’acidocétose diabétique :
La présence des signes cliniques doit conduire à
effectuer en urgence un examen des urines, à l’aide
d’une bandelette urinaire, à la recherche d’une
glycosurie et d’une cétonurie massives, et à adresser
l’enfant à l’hôpital.
L’acidocétose diabétique est définie par un pH
inférieur à 7,3, des bicarbonates inférieurs à
15 mEq/L, une glycémie plasmatique supérieure à
2,5 g/L, la présence d’une cétonémie (non
recherchée en pratique) et d’une cétonurie (mesurée
à l’aide d’une bandelette urinaire réactive).
2- Anomalies hydroélectrolytiques associées
:
La natrémie est normale ou basse, selon
l’importance des pertes hydriques et sodées
respectives et selon la glycémie.
La déplétion potassique est constante, secondaire
à la perte urinaire de potassium, bien que les valeurs
de kaliémie soient variables, basses, normales ou
élevées, du fait de l’acidose.
L’instauration du traitement insulinique entraîne
un mouvement du potassium du secteur
extracellulaire vers le secteur intracellulaire, et est
responsable d’une chute rapide de la kaliémie,
dangereuse si les apports potassiques sont
insuffisants (troubles du rythme).
Le traitement doit
apporter du potassium dès le début en l’absence de
signe électrique d’hyperkaliémie (électrocardiogramme
[ECG]).
La protidémie est élevée, du fait de la
déshydratation extracellulaire, de même que l’urée
et la créatinine, témoins de l’insuffisance rénale
fonctionnelle.
Un ECG est effectué systématiquement avant le
traitement et doit être répété dans les premières
heures.
Il recherche des signes électriques de dyskaliémie.
3- Autres anomalies biologiques
:
La numération de formule sanguine peut montrer
une polynucléose neutrophile ne témoignant pas
obligatoirement d’un processus infectieux, et un
hématocrite élevé du fait de l’hémoconcentration.
Enfin, on peut observer des élévations non
spécifiques des transaminases, de l’amylasémie, des
créatine-kinases.
Circonstancesnrares de diagnostic
:
Rarement, le diabète est diagnostiqué en
l’absence de signe clinique, devant une glycémie
effectuée fortuitement, ou du fait d’une maladie
auto-immune (thyroïdite, maladie d’Addison, vitiligo),
ou chez un apparenté de premier degré d’un
diabétique insulinodépendant.
Exceptionnellement, le diabète peut être
diagnostiqué devant un granulome annulaire,
correspondant à des papules rouges pâles
situées le plus souvent au dos des mains ou des
pieds.
Dépistange du diabète
:
A - Identification des sujets à risque
de diabète
:
La prévalence du diabète chez un frère ou une
soeur d’un diabétique est de 5% (contre 0,3% de la
population générale).
C’est donc vers les familles de
diabétiques que se sont tournées les études de
dépistage.
Le risque de diabète chez un apparenté de
premier degré d’un diabétique repose sur la mesure
des ICA, des anticorps anti-GAD, des antityrosine
phosphatases et des IAA.
Des ICA sont retrouvés
chez 2 à 3% des apparentés de premier degré d’un
diabétique.
Le risque de diabète est très important
lorsque le titre des ICA est élevé chez un enfant de
moins de 10 ans (risque proche de 100 %).
B - Évaluation de l’insulinosécrétion :
L’étude de l’insulinosécrétion précoce au cours
d’une hyperglycémie provoquée par voie
intraveineuse (HPVI), associée à la mesure des ICA,
précise le risque de diabète chez les apparentés de
premier degré ICA positifs.
Lorsque l’insulinosécrétion
précoce est effondrée, le risque d’évolution
vers le diabète à moyen terme est important.
C - Prévenir le diabète ?
La prédiction de la maladie chez les apparentés
d’un diabétique est importante, car elle permet
d’envisager des interventions thérapeutiques à ce
stade, et à terme, l’espoir de prévenir le diabète.
Des
essais de prévention du diabète sont en cours.
Ils
emploient l’insuline sous-cutanée à petites doses,
l’insuline administrée par voie orale, et
prochainement, de véritables « vaccins » contre le
diabète.
D - Dépister le diabète dans la population
générale ?
Les enfants porteurs d’ICA à titre élevé sont à haut
risque de diabète.
Cependant, la généralisation du
dépistage se heurte à des problèmes techniques, et
surtout à l’absence de traitement préventif validé.
Clinique et diagnostic
des complications du diabète
de l'enfant :
A - Acidocétose diabétique :
En dehors de l’acidocétose révélant la maladie,
celle-ci se rencontre lors de l’arrêt volontaire de
l’insulinothérapie ou bien chez le nourrisson, à
l’occasion d’une infection intercurrente.
L’arrêt de l’insulinothérapie concerne le plus
souvent des adolescentes, non compliantes au
traitement, refusant les contraintes thérapeutiques
ou présentant des difficultés psychologiques
(dépression).
L’omission d’insuline peut être
secondaire à la crainte de grossir.
Pronostic et complications de l’acidocétose
:
La mortalité liée à l’acidocétose est de l’ordre de 1
à 2 %.
Trois facteurs en sont principalement
responsables :
– l’hypokaliémie ;
– l’inhalation de liquide gastrique ;
– l’oedème cérébral.
L’hypokaliémie résulte de la déplétion
potassique, constante, et peut être révélée ou
aggravée par le traitement.
Elle est évitée par un
apport rapide et important de potassium et l’absence
de perfusion de bicarbonates alcalinisants.
La
recherche de signes électriques d’hypokaliémie est
systématique, à l’aide d’ECG répétés (aplatissement
de l’onde T, apparition d’une onde U, sous-décalage
de ST, troubles du rythme).
L’inhalation de liquide gastrique doit être
prévenue par l’aspiration de l’estomac chez les
patients inconscients.
L’oedème cérébral est plus fréquent chez l’enfant
que chez l’adulte et sa mortalité est lourde.
La
perfusion trop rapide de solutés de réhydratation a
été incriminée dans sa survenue, sans être
démontrée.
Il se développe chez des patients bien
conscients, après 2 à 24 heures de traitement, alors
que l’hyperglycémie et l’acidose régressent.
Il est
suspecté devant des céphalées (inconstantes), une
modification du comportement, une altération
secondaire brutale de la conscience, des
convulsions, des signes neurologiques de
compression du tronc cérébral (mydriase,
bradycardie) et peut entraîner un arrêt respiratoire
en quelques minutes.
Devant une altération
secondaire de la conscience chez un enfant traité
pour acidocétose, il faut suspecter un oedème
cérébral, après avoir éliminé une hypoglycémie.
Si la
suspicion clinique est suffisante, il nécessite l’emploi
immédiat de Mannitol Aguettantt intraveineux, sans
attendre la confirmation neuroradiologique, et
éventuellement le recours à la ventilation assistée.
B - Hypoglycémie iatrogène
:
Elle est définie par une glycémie plasmatique
inférieure à 60 mg/dL.
Les hypoglycémies sont subdivisées en deux
types, mineures ou sévères, en fonction du
traitement nécessaire à leur correction :
– une hypoglycémie mineure est perçue par le
sujet lui-même, qui absorbe des glucides pour la
corriger.
Elle correspond en général à des
symptômes de réaction neurologique (adrénergiques
et cholinergiques) ;
– une hypoglycémie sévère nécessite une
intervention extérieure pour sa correction, soit en aidant à l’ingestion de glucides, soit, si la conscience
est profondément altérée, en employant du
glucagon intramusculaire ou du sérum glucosé
intraveineux.
Elle correspond à des symptômes de neuroglycopénie et est détectée par l’entourage
devant des modifications de comportement, une
altération de la conscience, un coma, ou des
convulsions.
Chez le jeune enfant, l’hypoglycémie mineure
n’est pas toujours verbalisée et c’est la modification
du comportement qui alerte l’entourage.
Chaque
famille apprend en général à reconnaître assez
rapidement les signes synonymes d’hypoglycémie.
L’absence de verbalisation des hypoglycémies, de
même que la résorption plus aléatoire de l’insuline
sous-cutanée, conduisent plus facilement à
l’hypoglycémie sévère.
1- Épidémiologie :
Les hypoglycémies sévères semblent d’autant
plus fréquentes que l’HbA1c est basse, surtout pour
des valeurs inférieures à 6 %.
Elles sont
difficiles à éviter dans la vie d’un diabétique dont
l’équilibre métabolique correspond à un risque faible
de microangiopathie sévère.
2- Étiologie :
La recherche d’un facteur causal est classique.
Ces facteurs sont en réalité rarement à l’origine
d’hypoglycémies sévères répétées.
Les éléments les
plus souvent retrouvés sont : un diabète ancien (plus
de 9 ans), des antécédents d’hypoglycémie sévère,
une baisse rapide de l’HbA1c ou une augmentation
rapide des doses d’insuline.
3- Signes cliniques :
Les symptômes traduisant l’hypoglycémie sont
subdivisés en deux types : ceux correspondant à la
réaction neurologique et ceux témoignant de la neuroglycopénie.
Les hypoglycémies survenant durant le sommeil
peuvent passer inaperçues et se traduire par des
céphalées matinales ou des difficultés au réveil.
4- Non-perception des hypoglycémies
:
Lorsque le diabète est ancien, les signes
neurologiques d’hypoglycémie peuvent être moins
intenses, entraînant une fréquence accrue
d’hypoglycémies sévères.
L’un des facteurs
favorisant est la répétition des hypoglycémies
(nocturnes ou diurnes), qui émousse la réponse
contre régulatrice.
L’évitement strict des
hypoglycémies, pendant une période de quelques
semaines, restaure la réponse contre régulatrice et
les signes neurologiques d’hypoglycémie.
C - Complications tardives du diabète
:
Nous renvoyons le lecteur au chapitre traitant des
complications microangiopathiques et macroangiopathiques
du diabète.
Autres diabnètes de l'enfant
:
A - Diabète du nouveau-né
:
Son incidence est estimée à 1/500 000
naissances.
Il est défini par une hyperglycémie
supérieure ou égale à 120 mg/dL, persistante avant
l’âge de 2 mois.
Les enfants sont, dans 90 % des cas, hypotrophes.
Il n’y a pas d’acidocétose, sauf si le
diagnostic a tardé.
L’insulinothérapie, à l’aide d’une
pompe à insuline, permet un rattrapage statural et
pondéral spectaculaire.
Trente pour cent de ces diabètes sont transitoires,
20% sont transitoires mais récidivent jusqu’à 7 à
20 ans plus tard et prés de 50%sont définitifs.
Les diabètes définitifs sont plus souvent associés à
d’autres conditions pathologiques (malformations
cardiaques…).
Les diabètes néonatals n’ont pas de
marqueurs d’auto-immunité.
B - Diabète du nourrisson :
La plupart ont des ICA et 80%ont des IAA.
Les hypoglycémies sévères sous traitement sont
plus fréquentes.
L’enfant n’exprime pas toujours ce
qu’il ressent, les injections peuvent être difficiles et la
résorption de l’insuline plus aléatoire.
C - Diabète et polyendocrinopathie
auto-immune
:
Le diabète de l’enfant peut parfois s’inscrire dans
un syndrome de polyendocrinopathie auto-immune,
comportant essentiellement une hypoparathyroïdie,
une insuffisance surrénalienne et une candidose
cutanéomuqueuse chronique.
D - Diabètes mitochondriaux
:
Ils sont non insulinodépendants ou insulinodépendants.
L’origine mitochondriale peut être
évoquée en l’absence d’ICA, s’il existe des
antécédents personnels ou familiaux compatibles
avec une maladie mitochondriale de transmission matrilinéale.
L’association, dans une même famille ou chez un
même individu, d’un diabète, d’une surdité, et/ou
d’autres signes neuromusculaires (myopathie,
encéphalopathie, myocardiopathie, ptosis, rétinite
pigmentaire) évoque une maladie mitochondriale.
E - Syndrome de Wolfram (DIDMOAD)
:
De transmission autosomique récessive, il
comporte plusieurs atteintes regroupées sous
l’acronyme DIDMOAD (diabète insipide [diabetes
insipidus], diabète sucré [diabetes mellitus], atrophie
optique [optic atrophy], surdité [deafness]).
D’autres
signes neurologiques (syndrome cérébelleux,
neuropathie périphérique, vessie neurogène) ou
psychiatriques (dépression) ont été décrits.
Le diabète est la première manifestation, dans
près de 80% des cas, et survient en moyenne vers
l’âge de 8 ans.
Il est d’emblée insulinodépendant
dans plus de 95%des cas.
La médiane de survie est de 28 ans.
Le décès est
dû à l’importance de l’atteinte du système nerveux
central ou aux conséquences de l’atteinte de
l’appareil urinaire.
F - Diabète Mody :
Le diabète Mody est un diabète non insulinodépendant,
débutant avant l’âge de 25 ans, de
transmission autosomique dominante.
Sa forme la plus fréquente (environ 60% des cas)
est liée à une anomalie du gène de la glucokinase,
situé sur le bras court du chromosome 7.
Ce diabète
est le plus souvent asymptomatique et diagnostiqué
devant une glycémie à jeun élevée ou une
glycosurie, mais il peut être révélé par un syndrome
cardinal à l’occasion d’une maladie intercurrente.
Il pourrait représenter, en France, près de 5% des
diabètes non insulinodépendants.
Les Mody non liés à la glucokinase sont en
général de symptomatologie plus sévère.
Des
mutations de facteurs de transcription hépatique ont
été récemment identifiées, à l’origine de deux autres
types de Mody.
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