Examens paracliniques :
A – BACTÉRIOLOGIE :
La recherche de BH se fait dans le suc dermique prélevé au niveau du mucus nasal, des lobules des oreilles et des lésions cutanées.
Le comptage des BH est réalisé après coloration de Ziehl-Neelsen ou de Fite-Faraco, en microscopie optique, au grossissement X100, en immersion huileuse.
Il permet de déterminer l’IM et l’IB.
Morphologiquement, les BH colorés en rouge fuschia peuvent se présenter sous deux formes :
– les formes dites « homogènes » en bâtonnets entiers correspondant aux BH viables ;
– les formes dites « granuleuses » en bâtonnets fragmentés.
L’IB correspond au nombre de BH vus par champ examiné sans tenir compte de leur morphologie.
L’IM se définit comme le pourcentage de formes homogènes vues sur 100 BH.
Dans les formes tuberculoïdes, TT et BT, l’IM est négatif et l’IB est négatif dans le mucus nasal et le suc dermique du lobule des oreilles.
Dans les lésions, il est inférieur à 2+. Dans les formes lépromateuses non traitées BB, BL et LL, l’IM est positif (1 à 30 % ou plus) et l’IB est positif, supérieur à 2+, généralement dans tous les prélèvements.
L’IM et l’IB sont d’autant plus élevés que le patient est proche du pôle lépromateux.
B – ANATOMOPATHOLOGIE :
L’examen histologique est indispensable à la classification de Ridley et Jopling, il permet en outre de faire le diagnostic des cas difficiles.
1- Lèpre tuberculoïde :
* Forme tuberculoïde polaire TT :
Il existe dans le derme papillaire et moyen un infiltrat nodulaire à disposition périannexielle et surtout périnerveuse, fait de cellules histiocytaires à différenciation épithélioïde, de cellules géantes de type Langhans et de nombreux lymphocytes souvent disposés en couronne.
Les filets nerveux cutanés et les glandes sudorales sont infiltrés et parfois complètement détruits par l’infiltrat.
La coloration de Zielh ne montre pas ou alors que d’exceptionnels BH.
* Forme « borderline » tuberculoïde BT :
Elle se distingue de la forme TT par l’existence d’une bande claire sous-épidermique (bande d’Unna) séparant l’épiderme de l’infiltrat, la rareté des cellules géantes et la présence habituelle de quelques BH (1 à 2+).
2- Lèpre lépromateuse :
* Forme lépromateuse polaire LL :
L’infiltrat lépromateux généralement dense respecte le derme papillaire dont il est séparé par une bande d’Unna.
Il a une disposition péricapillaire, périannexielle et périnerveuse, mais n’est pas destructeur.
Les filets nerveux sont épaissis en « pelure d’oignon ».
L’infiltrat est constitué avant tout d’histiocytes à cytoplasme spumeux dits « cellules de Virchow » et de rares lymphocytes. Les BH sont nombreux souvent regroupés en amas ou « globi » dans les histiocytes et les nerfs (4 à 6+).
* Forme borderline lépromateuse BL :
Elle se distingue de la forme LL par un infiltrat plus riche en lymphocytes, la présence de quelques cellules épithélioïdes au sein d’un infiltrat majoritairement virchowien et un nombre plus faible de BH (3 à 4+).
* Forme borderline borderline BB :
Elle est caractérisée par la présence d’un infiltrat mixte constitué de cellules épithélioïdes, de cellules de Virchow et de lymphocytes.
Il existe une bande claire d’Unna.
La charge bacillaire est positive de façon variable (2 à 4+).
3- Lèpre histoïde :
L’histologie des nodules typiques montre un infiltrat dermique et hypodermique massif, nodulaire, pseudoencapsulé, constitué de cellules fusiformes disposées en travées et de rares lymphocytes et plasmocytes.
La disposition périnerveuse et périannexielle peut manquer.
Les BH sont extrêmement nombreux, disposés parallèlement aux cellules fusiformes.
On peut parfois retrouver sur une même biopsie ou sur une autre lésion moins typique un aspect de type lépromateux polaire avec des cellules de Virchow.
4- Lèpre indéterminée :
L’histologie montre un très discret infiltrat lymphohistiocytaire à disposition grossièrement périsudorale et périnerveuse.
Cet aspect est souvent peu spécifique.
La recherche de BH est généralement négative.
C – IMMUNOLOGIE :
1- Intradermoréaction à la lépromine :
Elle consiste en l’injection intradermique de 0,1 mL d’une suspension standardisée de BH prélevés chez le tatou et tués par la chaleur (30 à 40 millions de bacilles par millilitre : lépromine A de l’OMS).
* Réaction de Mitsuda :
La réaction de Mitsuda ou réaction tardive à la lépromine se lit entre 21 et 28 jours.
Sa positivité se traduit par une papule érythémateuse dont la taille varie selon le degré de réponse : < 3 mm = (+/-) ; 3 à 5mm = (+) ; 6 à 10mm = (++) ; > 10 mm ou ulcération = (++).
Elle est positive (+ à +++) dans les formes TT et BT, (+/- à +) dans les formes BB et (-) dans les formes BL et LL.
Elle se positive dans les réactions de réversion (RR), traduisant le déplacement vers le pôle tuberculoïde, mais elle reste négative dans les ENL.
Histologiquement, elle correspond à un granulome épithélioïde.
Elle n’a pas de valeur diagnostique, elle permet seulement de préciser le degré d’IMC du patient vis-à-vis de M. leprae.
* Réaction de Fernandez :
Elle correspond à la « réaction précoce » à la lépromine qui apparaît dans les 48 à 72 heures après l’injection.
Elle traduit une réaction d’hypersensibilité retardée et est due à une réactivité croisée entre M. leprae et d’autres mycobactéries. Son interprétation est difficile.
Elle est positive chez les tuberculoïdes, négative chez les lépromateux LL et variable chez les BB et BL.
2- Sérologie :
De nombreux antigènes de M. leprae ont été isolés et sont à l’origine d’une réponse humorale avec production d’anticorps.
Certains antigènes sont communs à de nombreuses mycobactéries, d’autres sont spécifiques de M. leprae, en particulier, le PGL1.
La détection par enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) des anticorps anti- PGL1 de type IgM est la technique sérologique qui a donné les résultats les plus fiables en montrant :
– une positivité chez 100 % des lépromateux mais seulement chez 40 à 70 % des tuberculoïdes.
Le taux d’anticorps augmente du pôle tuberculoïde au pôle lépromateux et il est corrélé chez les lépromateux à la charge bacillaire (IB) sauf en cas d’ENL (chute brutale) ;
– une négativité dans 95 à 100 % de la population-témoin non contact (de rares faux positifs ont été rapportés) ;
– une positivité dans 10 à 20 % de la population-témoin contact de patients lépromateux.
Cette incidence est très supérieure à l’incidence maximale de la maladie observée actuellement.
Ces résultats montrent qu’en définitive, bien que la spécificité de cette sérologie anti-PGL1 de type IgM soit bonne, sa sensibilité est insuffisante pour l’utiliser comme moyen diagnostique.
Elle est cependant parfois utilisée dans la surveillance des contacts intrafamiliaux de patients lépromateux, les contacts a priori « sains » cliniquement et bactériologiquement qui ont des taux élevés d’anticorps étant considérés comme « à risque ».
La détection d’anticorps dirigés contre d’autres antigènes de M. leprae tels que les protéines de 65, 36, 35 kDa et le LAM-B est, soit trop peu sensible, soit trop peu spécifique.
L’antigène PGL1, dont la méthode de détection est lourde, est présent dans le sang et les urines des patients lépromateux non traités et disparaît sous traitement, mais on ne le retrouve pas chez les tuberculoïdes.
Sa recherche systématique n’est pas assez rentable du point de vue diagnostique.
États réactionnels :
L’évolution générale de la maladie de Hansen est insidieuse et progressive.
Cependant, elle peut être marquée par la survenue d’états réactionnels, complications aiguës ou subaiguës d’origine immunologique, pouvant apparaître spontanément ou sous traitement.
On en distingue deux types : les réactions de type 1 comprenant la RR et la réaction de dégradation et les réactions de type 2, l’ENL et le phénomène de Lucio.
A – RÉACTIONS DE TYPE 1 :
1- Réaction de réversion ou réaction « reverse » ou « up-grading reaction » :
Elle ne s’observe que chez les patients borderline BT, BB ou BL.
Elle est assimilée à une réaction d’hypersensibilité retardée responsable d’un renforcement de l’IMC vis-à-vis du BH et du déplacement du patient vers le pôle tuberculoïde (BL ® BB ® BT, BB ® BT, BT ®TT).
Elle peut parfois survenir spontanément (10 %), mais elle apparaît plus fréquemment au cours des 6 (formes BT, BB) à 24 (formes BL) premiers mois de traitement.
Depuis l’introduction de la polychimiothérapie, elle est plus fréquente : 15 % des formes BT et 15 à 45 % des formes BL.
Depuis l’application des traitements de courte durée, on a également noté la survenue de RR dites « tardives » en raison de leur apparition après arrêt de traitement chez des patients apparemment guéris.
La RR est généralement unique.
* Forme typique :
La RR se traduit par l’apparition brutale, en l’absence de signes généraux, d’un oedème et d’une turgescence des lésions préexistantes qui parfois peuvent s’ulcérer ainsi que généralement la survenue ou l’aggravation d’une hypoesthésie à leur niveau.
L’atteinte nerveuse fait toute la gravité de la RR. Elle réalise un tableau de névrite aiguë ou subaiguë, hypertrophique, douloureuse et surtout déficitaire.
À la palpation, la déformation monoliforme d’un nerf doit faire craindre un abcès nerveux.
Une paralysie et/ou une anesthésie totale dans les territoires intéressés peuvent s’installer en quelques heures ou jours et leur réversibilité dépend de la rapidité d’institution du traitement.
Des manifestations articulaires à type de ténosynovite ou de polyarthrite peuvent s’observer.
Des poussées d’iridocyclite et uvéite sont également possibles chez les patients lépromateux ayant ou non (révélation) une atteinte oculaire connue. Les examens biologiques sont normaux.
La réaction de Mitsuda, lorsqu’elle est négative au départ, peut se positiver, parfois de façon retardée (plusieurs semaines ou mois après la réaction).
Les signes histologiques de RR sont observés de façon variable en fonction de la classification de départ et une confrontation des aspects est parfois nécessaire pour les apprécier.
Il s’agit d’un oedème dermique, d’une augmentation du nombre des lymphocytes, d’une différenciation épithélioïde des histiocytes et d’une organisation plus tuberculoïde de l’infiltrat.
Une négativation ou une chute brutale de l’IB (lorsqu’il est positif au départ) est habituelle.
* Évolution :
Sous traitement médical (corticothérapie générale), les lésions cutanées s’affaissent, deviennent finement squameuses et disparaissent lentement (plusieurs semaines ou mois) en laissant habituellement des cicatrices atrophiques.
La régression des signes neurologiques dépend de la rapidité d’institution du traitement médical et en cas d’échec de celui-ci, de la réalisation d’une neurolyse.
* Formes cliniques :
+ RR cutanée pure :
Dans certains cas, la RR peut être strictement cutanée.
Dans ce cas, la turgescence des lésions est souvent discrète et parfois d’emblée squameuse.
+ RR « tardives » :
Après l’arrêt de la polychimiothérapie, dans 10 à 30 % des cas, une RR peut survenir dans des délais très variables de 1 mois à 3 ans.
Ces RR répondent aux critères des RR sous traitement, mais elles sont souvent moins intenses.
Elles débutent volontiers de façon « trompeuse » avec, avant l’apparition des signes cutanés, des troubles neurologiques « vagues » à type de paresthésies diffuses, une poussée de ténosynovite ou d’iridocyclite.
Elles sont souvent très difficiles à distinguer des rechutes, particulièrement en pays d’endémie où les examens paracliniques sont souvent difficiles à réaliser.
2- Réaction de dégradation ou « down-grading reaction » :
Elle résulte d’un déplacement vers le pôle lépromateux lié habituellement à l’absence de traitement.
Elle se manifeste par une augmentation du nombre et de la taille des lésions, qui prennent un aspect de plus en plus lépromateux polaire, et une extension de l’atteinte névritique.
D’une certaine façon, elle correspond à l’évolution naturelle de la maladie en l’absence de traitement.
B – RÉACTIONS DE TYPE 2 :
1- Érythème noueux lépreux :
L’ENL est assimilé à un phénomène d’Arthus ou maladie à complexes immuns.
Il ne s’observe que chez les patients lépromateux BL et LL et il ne s’accompagne d’aucune modification de l’IMC du patient vis-à-vis du BH.
Il peut apparaître avant (15- 25 %) et surtout durant les premières années de traitement.
Sa fréquence a nettement diminué (5 %) depuis l’introduction de la polychimiothérapie comprenant systématiquement de la clofazimine (CLO) (Lamprènet).
Il est volontiers récidivant et les poussées peuvent être provoquées par des infections intercurrentes (sinus, dents), la grossesse ou les stress.
* Forme typique :
Dans sa forme typique, l’ENL se traduit par l’apparition, dans un contexte de fièvre et d’altération de l’état général, en n’importe quelle région du corps, de nodules dermohypodermiques chauds, douloureux, indépendants des lésions spécifiques lépromateuses.
Ces nodules disparaissent en quelques jours sans cicatrice, tandis que d’autres apparaissent. Une atteinte névritique est habituelle.
À type de névrite aiguë ou subaiguë, hypertrophique, douloureuse, elle est peu déficitaire au départ et se traduit par des paresthésies.
Elle touche généralement plusieurs nerfs de façon bilatérale et symétrique.
D’autres manifestations systémiques peuvent se voir : polyadénopathies douloureuses ; arthralgies voire arthrites ; épisclérite ou iridocyclite ; orchiépididymite ; glomérulonéphrite aiguë avec protéinurie et hématurie.
Sur le plan biologique, il existe une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, un syndrome inflammatoire avec accélération de la vitesse de sédimentation (VS), hyperfibrinémie, augmentation de la protéine C réactive.
En faveur d’une maladie à complexes immuns, on retrouve des complexes immuns circulants à des taux parfois élevés, des dépôts vasculaires d’IgG en immunofluorescence cutanée directe et une chute brutale du taux d’anticorps circulants anti-M. leprae, en particulier des anticorps anti-PGL1.
Histologiquement, il existe un oedème sous-épidermique.
Dans le derme et l’hypoderme au sein d’un infiltrat lépromateux plus ou moins dense, on note une vascularite leucocytoclasique avec, exceptionnellement, une nécrose fibrinoïde.
La réaction de Mitsuda reste toujours négative.
L’examen bactériologique peut être positif ou négatif selon l’ancienneté de la maladie.
Il faut souligner que la diminution de l’IB est généralement plus lente chez les patients lépromateux avec ENL et ce tant que récidivent les poussées.
* Formes cliniques :
Des tableaux plus frustes avec peu de signes généraux et peu de lésions cutanées peuvent également s’observer, habituellement lorsque l’ENL devient chronique.
Les équivalents réactionnels correspondent à des ENL sans lésions cutanées.
De diagnostic parfois difficile, ils réalisent des tableaux de névrite(s) et/ou iridocyclite et/ou glomérulonéphrite survenant dans un contexte plus ou moins fébrile.
L’ENL sévère avec ulcération des nodules est rare en dehors du phénomène de Lucio.
* Évolution :
À court terme, sous traitement médical la poussée régresse en quelques jours.
À long terme, la répétition habituelle des poussées fait toute la gravité des ENL car elle peut entraîner une névrite déficitaire, une insuffisance rénale par amylose, une cécité.
2- Phénomène de Lucio :
Le phénomène de Lucio est un état réactionnel de type 2, considéré comme proche de l’ENL, mais qui apparaît exclusivement au cours de la lèpre diffuse de Lucio-Latapi.
* Présentation anatomoclinique :
Dans un contexte où initialement l’altération de l’état général et la fièvre peuvent manquer, surviennent par poussées des lésions maculeuses douloureuses, cuisantes, purpuriques ou bullohémorragiques, localisées préférentiellement sur les membres. De taille variable (0,5 à 5 cm), les lésions ont typiquement une forme triangulaire ou étoilée tout à fait particulière.
En 24 à 48 heures, les lésions s’ulcèrent. Histologiquement, il existe une vascularite nécrosante des vaisseaux dermiques et hypodermiques au sein d’un infiltrat lépromateux.
On retrouve fréquemment des BH dans la paroi des vaisseaux.
Inconstamment, on retrouve une hyperleucocytose et un syndrome inflammatoire.
* Évolution :
En l’absence de traitement, l’évolution peut être fatale dans un tableau de cachexie et de surinfection.
Sous traitement, les lésions guérissent lentement en plusieurs semaines en laissant des cicatrices atrophiques.
Diagnostic différentiel dermatologique :
A – LÉSIONS DE TYPE TUBERCULOÏDE POUVANT FAIRE DISCUTER :
– Macules hypochromiques d’assez grande taille bien limitées :
– des eczématides hypochromiantes + /- figurées (++) ;
– une dermatite séborrhéique hypochromiante (++) ;
– un nævus hypochromique ou anémique ;
– un vitiligo hypochromique ;
– des cicatrices hypopigmentées postinflammatoires ;
– exceptionnellement un mycosis fongoïde hypopigmenté ;
– lésions érythémateuses, plus ou moins infiltrées, à bordure nette :
– un granulome annulaire (++) ;
– une trichophytie (++) ;
– une sarcoïdose (++) ;
– un parapsoriasis en plaque ou un mycosis fongoïde ;
– un pityriasis rosé de Gibert ;
– un lupus érythémateux ;
– un lupus tuberculeux ;
– une leishmaniose ;
– un psoriasis ;
– un lichen plan.
Le diagnostic de maladie de Hansen peut rapidement être confirmé devant l’existence de troubles de la sensibilité au niveau des lésions : la lèpre tuberculoïde est la seule dermatose s’accompagnant d’une hypo- ou d’une anesthésie des lésions.
Les autres examens paracliniques (histologie +++) permettent de classer plus précisément le patient.
B – LÉSIONS DE TYPE LÉPROMATEUX POUVANT FAIRE DISCUTER :
– Devant des lésions maculeuses, hypochromiques, multiples, de petite taille, mal limitées :
– des eczématides hypochromiantes (+++) ;
– une sarcoïdose hypochromique (++) ;
– une hypomélanose maculeuse confluente et progressive du métis mélanoderme (++) ;
– une roséole syphilitique (+) ;
– une hypopigmentation postinflammatoire (+) ;
– une dépigmentation aux cosmétiques (+) ;
– un pityriasis versicolor ;
– une sclérodermie en goutte ;
– devant des lésions infiltrées, papulonodulaires ou annulaires :
– une sarcoïdose ;
– une acné ;
– une maladie de Kaposi ;
– une hématodermie (lymphomes, leucémies) ;
– une syphilis secondaire ; un pian ;
– une onchocercose ;
– une histoplasmose cutanée ;
– une sporotrichose ;
– une leishmaniose.
Dans ces circonstances, en raison de l’absence ou de la discrétion des troubles de la sensibilité des lésions lépromateuses, l’histologie et la bactériologie sont indispensables pour confirmer le diagnostic.
Traitement :
A – HISTORIQUE :
C’est en 1949 qu’a débuté l’utilisation des sulfones dans le traitement antibacillaire.
Prescrite en monothérapie durant 8 à 10 ans dans les formes tuberculoïdes et à vie dans les formes lépromateuses, leur efficacité clinique et bactériologique a longtemps laisser croire qu’elles permettraient de guérir la maladie.
En fait dès 1964, Pettit et Rees démontraient expérimentalement l’existence de BH résistants aux sulfones chez des patients lépromateux en rechute après de longues années de monosulfonothérapie.
Dans les années suivantes, l’existence de cette résistance secondaire a été largement confirmée et surtout sont apparus des cas de résistance primaire aux sulfones.
On estime actuellement la prévalence de cette résistance primaire de 23 à 100 ou plus pour 1 000 cas. L’activité antibacillaire de la CLO a été reconnue en 1966 et celle de la rifampicine (RMP) en 1970.
Entre 1960 et 1980, en raison de l’ignorance du risque bactériologique que constitue la monothérapie dans la lèpre, ces médicaments ont été prescrits de façon non standardisée : en monothérapie ou bithérapie, ce qui a conduit à l’apparition, dès 1976, de quelques cas de résistance secondaire puis primaire à la RMP.
Ce n’est qu’à partir de 1980 que le problème de la résistance bacillaire a été clairement posé et en 1982 que l’OMS a préconisé la polychimiothérapie antibacillaire.
B – MÉDICAMENTS ANTIBACILLAIRES :
1- Médicaments antibacillaires de la polychimiothérapie usuelle :
* Rifampicine : Rifadine, Rimactan :
Bactéricide vis-à-vis de M. leprae, la RMP est considérée comme le plus puissant antibacillaire.
Sa posologie est de 10 à 20 mg/kg. Selon les schémas thérapeutiques, elle est prescrite à la dose de 600 mg/j ou 600 mg une fois par mois.
Ses effets secondaires sont rares :
– mineurs : fatigabilité, nausées, coloration rouge des urines, des larmes, de la sueur, du lait maternel et des selles ;
– majeurs : accidents immunoallergiques à type de :
– syndrome « pseudogrippal » ou flu syndrome caractérisé par la survenue dans les heures qui suivent la prise de RMP d’un malaise avec fièvre, céphalées, myalgies et arthralgies et qui disparaît en 2 à 3 heures et récidive à chaque prise ;
– d’anémie hémolytique aiguë ; de thrombopénie aiguë ;
– de glomérulonéphrite aiguë parfois mortelle ;
– d’hépatite cytolytique. Ces accidents immunoallergiques seraient plus fréquents en cas de prise intermittente, en particulier hebdomadaire, qu’en prise quotidienne.
La présence d’anticorps anti-RMP n’est retrouvée que dans 30 % des cas.
Leur rôle pathogène n’est pas clair car ils sont présents chez 14 % des patients prenant de la RMP sans manifestations allergiques.
Il est impératif d’arrêter la RMP quand l’un de ces accidents survient car la poursuite du traitement expose à l’aggravation des symptômes :
– accidents cutanés divers à type de rash cutané, d’érythème polymorphe ou de syndrome de Lyell et exceptionnellement de pemphigus et de porphyrie cutanée tardive ;
– accidents psychiatriques : irritabilité, psychose ;
– la RMP, en tant qu’inducteur enzymatique, diminue l’activité des corticoïdes et des oestroprogestatifs, ce qui impose une modification des moyens de contraception ;
– tératogénicité : la RMP est neurotératogène chez l’animal mais à des doses très supérieures à celles utilisées chez l’homme.
Il semble cependant préférable de l’arrêter durant les 3 premiers mois de la grossesse.
* Dapsone : Disulonet
Bactériostatique vis-à-vis du BH, la DDS (Disulonet) est prescrite à la dose de 100 mg/j (2 mg/kg). Ses effets secondaires sont :
– hématologiques : anémie ferriprive et surtout anémie hémolytique aiguë en cas de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) ; méthémoglobinémie (MtHb); leucopénie voire agranulocytose.
Ces accidents s’observent en début de traitement et imposent théoriquement l’arrêt de la DDS.
Cependant une petite hémolyse et une augmentation modérée de la MtHb sont pratiquement constantes en début de traitement et restent généralement stables durant le traitement.
La DDS doit être arrêtée dès que le taux de l’Hb chute de plus de 2 g/L et que le taux de MtHb dépasse 5 à 10%;
– hépatiques : hépatite cytolytique ou cholestatique réversible à l’arrêt du traitement ;
– allergiques : le DDS syndrome survient en début de traitement et se traduit par l’apparition d’une fièvre, d’un rash cutané morbiliforme puis desquamatif, d’une polyadénopathie, d’une éosinophilie, d’un syndrome mononucléosique et d’une hépatite.
Une ou plusieurs de ces manifestations peuvent manquer.
Parfois sévère (létal), il impose l’arrêt de la DDS.
De rares cas de syndrome de Loeffler ont été rapportés ;
– neurologiques : chez l’animal, la DDS peut entraîner une polynévrite sensitivomotrice (++ motrice) normalement dosedépendante et réversible à l’arrêt du traitement.
Chez l’homme, au cours de la lèpre, cet effet est difficile à évaluer ;
– psychiatriques : céphalées, nervosité, syndrome psychotique ;
– rénaux : rares, à type d’hypoalbuminémie, de syndrome néphrotique, de nécrose rénale ;
– tératogénicité : classiquement considérée comme tératogène, aucun accident particulier n’a été signalé à l’époque de la sulfonothérapie à vie chez les patientes recevant de la DDS durant la gestation.
On considère qu’elle peut être prescrite durant la grossesse.
* Clofazimine : Lamprènet
Bactériostatique vis-à-vis du BH, la posologie de la CLO est de 2 à 5 mg/kg/j.
Selon les schémas thérapeutiques, elle est prescrite à la dose de 100 mg/j ou 300 mg 1 fois par mois plus 50 mg/j.
Ses effets secondaires sont de façon quasi constante :
– une coloration de la sueur, du lait, des urines et des selles ;
– une pigmentation violacée et une sécheresse de la peau souvent mal tolérées par les patients car parfois très affichantes.
Dus à l’accumulation de la CLO dans la peau, ces effets sont lentement régressifs à l’arrêt du traitement (6 à 9 mois).
De la même façon, des dépôts de CLO peuvent s’observer au niveau de la cornée, de la conjonctive ou de la macula sans entraîner de troubles de la vision ;
– des troubles digestifs à type de nausées, vomissements, douleurs épigastriques peuvent se voir en début de traitement.
Ils cèdent généralement spontanément ou à la diminution de la posologie ; plus tardivement (> 2 mois) avec des posologies prolongées et quotidiennes, le plus souvent supérieures à 100 mg/j (200 à 300 mg/j), peut survenir une « entéropathie à la CLO ».
Elle associe amaigrissement, altération de l’état général et douleurs abdominales parfois pseudo-occlusives, pouvant simuler cliniquement et radiologiquement une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique.
Cette entéropathie est due à l’accumulation de CLO dans la muqueuse intestinale et dans les ganglions mésentériques et impose la diminution de la dose, voire l’arrêt du traitement ;
– exceptionnellement ont été rapportés un lymphoedème des membres inférieurs, une coloration des cheveux, une onychodystrophie ;
– tératogénicité : la CLO n’est pas tératogène.
Elle est en revanche responsable d’une pigmentation orangée ou violine transitoire du nouveau-né.
2- Autres médicaments antibacillaires :
D’autres antibiotiques ont une activité bactéricide vis-à-vis du BH, démontrée chez l’animal et chez l’homme.
* Quinolones :
Parmi les quinolones de la deuxième génération, l’ofloxacine, la péfloxacine et la sparfloxacine sont efficaces chez l’homme aux doses respectives de 400 mg/j, 800 mg/j et 200 mg/j.
En pratique, seule l’ofloxacine (Oflocett) est utilisée dans la maladie de Hansen car efficace a une dose moyenne. Parmi leurs effets secondaires, on retient :
– des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) ;
– des troubles neurologiques (céphalées, insomnie, agitation) ;
– et surtout des réactions de photosensibilité et des tendinites, voire des ruptures tendineuses.
Les quinolones sont contre-indiquées chez la femme enceinte, l’enfant et l’adolescent en raison d’une atteinte des cartilages.
* Cyclines :
Seule la minocycline a montré une activité antibacillaire à la dose de 100 mg/j.
Elle est contre-indiquée chez la femme enceinte ou allaitante et chez le jeune enfant.
* Macrolides :
La clarithromycine est efficace chez l’homme à la dose de 500 mg/j.
C – MODALITÉS DU TRAITEMENT ANTIBACILLAIRE :
En 1982, l’OMS a préconisé l’utilisation systématique d’une polychimiothérapie à durée limitée comprenant toujours de la RMP.
Différents schémas thérapeutiques ont été testés et actuellement deux sont utilisés de façon courante :
– la polychimiothérapie préconisée par l’OMS, adaptée aux conditions socioéconomiques des pays en voie de développement ;
– la polychimiothérapie « quotidienne » plus volontiers appliquée dans les pays industrialisés.
1- Polychimiothérapie OMS :
Dans le but de simplifier l’application de la polychimiothérapie, l’OMS a initialement, en 1982, proposé une classification bactériologique des patients uniquement selon leur charge bacillaire.
En raison de difficultés pratiques sur le terrain, en 1994 a été proposée une deuxième classification clinique.
Ces « classifications » distinguent un groupe à lésion unique (single lesion = SL), un groupe paucibacillaire (PB) et un groupe multibacillaire (MB) (cf « Classification »).
Commentaires : tous les critères utilisés dans la classification doivent être respectés.
Il n’est cependant pas rare sur le terrain que seul le nombre des lésions soit retenu, ce qui expose à des erreurs non seulement de classification mais également de diagnostic.
Selon les groupes, la polychimiothérapie consiste en :
– lèpre SL = traitement minute (ROM) par l’association RMP 600 mg + OFLO 400 mg + MINO 100 mg.
Enfant de 5-14 ans : RMP 300 mg + OFLO 200 mg + MINO 50 mg. Ce traitement est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 5 ans et chez la femme enceinte ;
– lèpre PB = RMP : 600 mg/1 fois par mois supervisée (prise devant le praticien) + DDS : 100 mg/j pendant 6 mois.
Enfant de 10 -14 ans : RMP 450 mg + DDS 50 mg. Enfant de moins de 10 ans : RMP 300 mg/1 fois par mois supervisée + DDS 25 mg/j.
La guérison clinique est obtenue dans plus de 50 % des cas et se poursuit lentement (1 à 2 ans) dans de nombreux cas après l’arrêt ;
– lèpre MB = RMP : 600 mg/1 fois par mois supervisée + DDS : 100 mg/j + CLO : 300 mg/1 fois par mois supervisée et 50 mg/j non supervisée.
Enfant de 10 -14 ans : RMP : 450 mg /1 fois par mois supervisée + DDS 50 mg/j + CLO 150 mg par mois supervisée et 50 mg/2j.
Enfant de moins de 10 ans : RMP 300 mg /1 fois par mois supervisée + DDS 25 mg/j + CLO 100 mg/1 fois par mois supervisée et 50 mg/ 2 fois par semaine.
Commentaires : ce traitement devait jusqu’en 1998 être poursuivi pendant au moins 2 ans et si possible jusqu’à négativation de l’IB : la diminution de l’IB étant de 0,6 à 0,8+ par an.
Les modifications de la classification bactériologique et l’introduction de la classification clinique ayant fait passer dans le groupe MB de nombreux cas auparavant classés PB (BT), l’OMS a proposé de réduire pour tous les MB la durée du traitement à 12 mois.
Cette proposition n’est pas admise par tous et de nombreux léprologues préfèrent traiter les « vrais MB » (IB (+), lépromateux) au moins 24 mois car le risque de rechute augmente clairement avec l’importance de la charge bacillaire de départ.
2- Polychimiothérapie quotidienne :
Elle se distingue de la polychimiothérapie OMS par l’utilisation de la classification de Ridley et Jopling pour le choix du traitement, par l’administration quotidienne de RMP et par l’absence de durée systématique du traitement.
Le traitement est poursuivi jusqu’à guérison clinique pour les formes tuberculoïdes et jusqu’à l’obtention d’un IB égal à 1+ ou négatif pour les formes lépromateuses.
Les schémas actuellement recommandés sont :
– formes TT et BT = RMP 600 mg + DDS 100 mg ou CLO 100 mg/j.
La guérison est obtenue en 6 à 18 mois ; – formes BB, BL et LL = RMP 600 mg + DDS 100 mg + CLO 100 mg/j.
La négativation de l’IB est obtenue dans des délais variables selon l’IB de départ avec une diminution d’environ 1+ par an, ce qui correspond à des traitements de 2 à 4 ans en moyenne.
Chez l’enfant (moins de 14 ans) : RMP 10-20 mg/kg/j + DDS 1-2 mg/kg/j + CLO 1-2 mg/kg/j.
Commentaires : dans les formes TT/BT, le choix entre DDS et CLO est guidé par l’existence ou pas d’une atteinte neurologique.
La CLO accélérerait la récupération neurologique et aurait une action préventive sur la survenue des névrites.
Les effets secondaires de la CLO sont en outre moins « stigmatisants » dans les pays tempérés et aucune surveillance biologique n’est nécessaire.
La durée des traitements n’est pas fixe. Le choix d’obtention d’une guérison clinique chez les tuberculoïdes et d’un IB = 0 ou IB < 1+ chez les lépromateux répond à deux exigences.
D’une part avoir le maximum de garantie de guérison ; or, la clinique pour les tuberculoïdes et la détection de BH chez les lépromateux sont toujours actuellement les seuls éléments de surveillance.
D’autre part, il est apparu que des incidents (25 % des cas) pouvaient survenir après arrêt de la polychimiothérapie et que le praticien était alors conduit à discuter une rechute ou une RR tardive.
Dans cette discussion importante car conduisant à des traitements différents, la comparaison entre la clinique et la bactériologie au moment de l’arrêt du traitement et au moment de l’incident sont des éléments diagnostiques majeurs. (e.g. : la réapparition de BH = rechute). Aucun cas de rechute n’a été rapporté avec ces traitements.
D – TRAITEMENTS DES ÉTATS RÉACTIONNELS :
Lorsqu’ils apparaissent sous traitement antibacillaire, celui-ci doit être impérativement maintenu.
1- Réactions de type 1 :
* Réaction de réversion :
La RR est une urgence médicale et chirurgicale et, dans la mesure du possible, une hospitalisation est souhaitable.
En effet, le risque majeur de la RR est l’apparition en quelques heures ou jours, d’une névrite aiguë déficitaire d’un ou plusieurs nerfs dont la réversibilité est directement liée à la rapidité d’instauration du traitement.
+ RR cutanéonévritique typique :
Une corticothérapie générale doit être prescrite à la dose de 1/2 à 1 mg/kg/j de prednisone.
L’efficacité de la corticothérapie est jugée sur la régression des signes cutanés de RR et surtout sur la cédation des signes neurologiques.
Lorsque les signes de déficit neurologique, en particulier moteur, ne régressent pas à cette posologie en 5 ou 6 jours, une neurolyse destinée à décomprimer les nerfs doit être pratiquée.
Lorsque la compression siège au niveau des défilés anatomiques (canal carpien, gouttière épitrochléenne ou rétromalléolaire), elle est souvent associée à des interventions de résections ligamentaires ou osseuses ou de déviations du trajet normal du nerf destinées à éliminer la compression externe.
La diminution de la corticothérapie générale est débutée dans les 15 à 21 jours suivant la disparition des signes neurologiques et non pas celle des lésions cutanées.
En effet, sous traitement, les lésions rapidement se désinfiltrent et deviennent squameuses mais leur disparition totale est souvent très longue (6 à 12 mois, voire plus).
Dans ces conditions, la corticothérapie est diminuée de 5 mg tous les 15 jours jusqu’à la dose de 20 mg/kg/j puis de 5 mg par mois.
La durée totale doit être de 4 à 6 mois au minimum.
En cas de dégression trop rapide, une réapparition des symptômes n’est pas rare.
Le repos et l’immobilisation (attelles) du ou des nerfs atteints sont indispensables.
S’il existe des contre-indications à la corticothérapie générale ou si la RR est subaiguë avec des signes cutanés peu intenses et une atteinte nerveuse discrète (vague douleur à la palpation des nerfs, paresthésies dans le territoire du nerf), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et en particulier l’acide acétylsalicylique (Aspirinet : 2 g/j) peuvent être utilisés.
+ RR cutanée pure :
Dans ce cas, une corticothérapie locale biquotidienne (niveau 3 ou 4) peut parfois être suffisante mais une surveillance étroite s’impose pour dépister la survenue de névrite aiguë.
+ RR tardive :
Dans ce cas, une corticothérapie générale selon le schéma ci-dessus doit être entreprise et, en revanche, le traitement bacillaire ne doit pas être repris.
Pour certains, la régression des signes sous corticothérapie générale correspond à un test diagnostique lorsqu’il existe un doute avec une rechute de la maladie.
* Réaction de dégradation :
Elle impose une mise sous traitement antibacillaire selon les schémas classiques.
Elle doit faire craindre la survenue d’une RR lors de la mise en route du traitement.
2- Réactions de type 2 :
* Érythème noueux lépreux :
Le traitement de l’ENL comporte d’une part le traitement des poussées, d’autre part le traitement de fond destiné à prévenir les récidives.
+ Traitement de la poussée aiguë :
Dans l’ENL typique, le médicament de choix est le thalidomide.
Ce médicament connu pour sa neurotératogénicité est strictement contre-indiqué chez la femme en âge de procréer même sous contraception.
En France, il n’est pas commercialisé en officine et ne peut être obtenu qu’en milieu hospitalier.
Il est rarement disponible en pays d’endémie.
Sa posologie habituelle en dose d’attaque est de 400 mg/j répartie en deux prises.
Son effet est généralement spectaculaire, en 2 à 4 jours la poussée est stoppée.
Dès l’arrêt de la poussée, la posologie est diminuée habituellement de 100 mg/semaine jusqu’à la dose de 100 mg/j puis plus lentement : 50 mg/j pendant 15 jours puis 50 mg tous les 2 jours pendant encore 15 jours puis 50 mg/semaine pendant 1 mois.
Ses effets secondaires sont une somnolence et surtout, récemment rapportés dans des pathologies autres que la maladie de Hansen, des tableaux de polynévrites sensitives inconstamment réversibles à l’arrêt.
Ces polynévrites sont fréquentes surtout lorsque le thalidomide est utilisé de façon prolongée et à haute dose.
Il est sûr que cet effet est difficilement appréciable dans la maladie de Hansen mais il n’a pas été rapporté.
En l’absence ou en cas de contre-indications du thalidomide, peuvent être utilisés :
– la pentoxifylline (Torentalt LP 400) constitue une très bonne alternative.
À la dose de 1 200 à 2 400 mg/j elle serait aussi efficace que le thalidomide avec cependant un effet moins rapide ;
– la corticothérapie générale (0,5 à 1 mg/kg/j de prednisone) est efficace mais elle doit être évitée dans la mesure du possible en raison d’une fréquente corticodépendance des poussées d’ENL ;
– les AINS (acide acétylsalicylique : 2 à 3 g/j) ;
– les antipaludéens de synthèse (APS).
Dans les ENL sévères résistants aux traitements habituels, des plasmaphérèses et des échanges plasmatiques ont été essayés avec succès..
Dans les ENL de gravité modérée avec peu de signes généraux et une atteinte cutanée pure ou cutanéonévritique peu intense, la pentoxifylline, les AINS ou les APS peuvent être proposés.
Dans l’ENL chronique souvent peu intense avec quelques nodules peu inflammatoires et quelques douleurs névritiques, le thalidomide peut se prescrire au long cours (plusieurs mois) mais à faible dose (50 mg tous les 2 jours ou 1 à 2 fois par semaine) et de façon lentement dégressive.
Suivant ce schéma, le risque de toxicité neurologique est minime.
Les AINS et les APS au long cours sont souvent suffisants.
D’autres médicaments ont été rapportés comme efficaces :
– la colchicine (1 à 2 mg/j) dans l’ENL subaigu ou chronique ;
– la ciclosporine A dans les ENL chroniques résistants aux thérapeutiques habituelles avec une efficacité inconstante et suspensive (récidive à l’arrêt).
Ses effets secondaires étant de plus non négligeables, son indication reste exceptionnelle.
+ Traitement de fond de l’ENL :
La CLO a une action préventive des poussées d’ENL et, depuis sa prescription systématique dans la polychimiothérapie, on a observé une chute de la fréquence des ENL par rapport à celle constatée sous sulfonothérapie (< 10 % versus 30 %).
Son action s’exerce au bout de quelques semaines à la dose de 100 mg/j. Certains auteurs préconisent dans les ENL récidivants sévères des posologies plus fortes de 200, voire 300 mg/j.
C’est dans ce cadre que peuvent se voir des entéropathies.
* Traitement du phénomène de Lucio :
Difficile, il repose sur l’utilisation du thalidomide (400 mg/j) et nécessite souvent une corticothérapie générale (1mg/kg).
E – TRAITEMENT CHIRURGICAL :
1- Traitement chirurgical des névrites :
* Neurolyse :
C’est la seule intervention acceptée au niveau des nerfs.
Elle correspond à l’incision de la gaine du nerf (épinèvre) et a pour but de décomprimer les faisceaux nerveux.
Toutes les autres interventions (neurolyse interfasciculaire, endoneurolyse…) sont à proscrire en raison de leurs très mauvais résultats.
Dans la littérature, la place des neurolyses est discutée.
Leurs indications, très limitées pour les auteurs anglo-saxons, sont plus facilement posées par les léprologues francophones et indiens.
– Indications certaines :
– névrites aiguës déficitaires ne répondant pas au traitement médical (vues surtout au cours des états réactionnels : RR +++ ; ENL) ;
– abcès caséeux intranerveux (réversion ++) ;
– névrites hypertrophiques subaiguës avec compression extranerveuse.
– Indications relatives :
– névrites subaiguës douloureuses non déficitaires : la neurolyse diminuerait les phénomènes douloureux ;
– mal perforant plantaire : pour certains, la neurolyse du nerf tibial postérieur préviendrait la survenue de mal perforant plantaire, ou du moins favoriserait sa guérison lorsqu’il existe une hypo- ou une anesthésie de la voûte plantaire.
* Interventions de dérivation du nerf ou de résection tendineuse ou osseuse :
Souvent associées à une neurolyse, elles sont destinées à diminuer la compression extranerveuse présente dans les défilés anatomiques (canal carpien ; canal tarsien…).
Ainsi, peuvent être pratiquées :
– pour le nerf cubital au coude : épitrochlectomie ou transposition antérieure ou antérolatérale du nerf ;
– pour le nerf médian au canal carpien : résection du ligament antérieur du carpe ;
– pour le nerf tibial postérieur au canal tarsien : résection du ligament annulaire interne du tarse ;
– pour le nerf sciatique poplité externe à la partie supéroexterne de la jambe : résection de l’aponévrose et de la cloison intermusculaire.
2- Traitement chirurgical palliatif :
La gravité à long terme de la maladie de Hansen est liée à la survenue de paralysies, de troubles neurotrophiques (mal perforant plantaire) et de complications ostéoarticulaires (résorptions osseuses, déformations, fractures, surinfections) secondaires à l’atteinte nerveuse.
Ces complications continuent à évoluer même lorsque la maladie est guérie.
Elles constituent les stigmates de la maladie et sont responsables de l’invalidité et de la désinsertion socioéconomique des patients.
* Traitement des paralysies et des déformations:
La correction des paralysies et des déformations n’est envisageable que lorsque la maladie est contrôlée (absence d’états réactionnels +++) et qu’elles-mêmes soient stabilisées.
+ Au niveau du visage :
La chirurgie plastique permet de corriger la destruction de la partie cartilagineuse et/ou osseuse de la cloison nasale observée dans les formes lépromateuses et responsable de déformations du nez en « lorgnette » ou en « selle ».
+ Au niveau des mains :
La chirurgie a pour but de restituer au patient les fonctions principales que sont l’opposition du pouce et la préhension. Elle consiste en :
– transferts ligamentaires et musculaires (opération de Zancolli ; opération des poulies de Bunnel) ;
– arthrodèses et capsulodèses qui permettent de corriger l’instabilité articulaire.
+ Au niveau des membres inférieurs :
Le steppage du pied par paralysie du nerf sciatique poplité externe peut être corrigé par la transposition du muscle jambier postérieur lorsque celui-ci est intact (absence d’atteinte du nerf sciatique poplité interne) ou par arthrodèse de la cheville.
Les déformations osseuses du pied sont souvent difficiles à corriger par la chirurgie qui repose essentiellement sur les arthrodèses. Lorsqu’il existe des ostéites, des résections limitées, voire des amputations, peuvent être indiquées.
* Traitement des troubles neurotrophiques :
Les maux perforants plantaires, ulcérations chroniques souvent torpides et atones, apparaissent aux points d’appui, en particulier lorsqu’ils sont anormaux.
Ils imposent le port de semelles et de chaussures (orthèse) adaptées de façon à diminuer la pression aux points d’appui à risque.
Leur traitement repose sur des soins locaux quotidiens de type soins d’ulcère par antisepsie et antibiothérapie locale.
Ils constituent des portes d’entrée microbienne et sont souvent responsables d’érysipèle de jambe ou d’ostéites sous-jacentes qui ne font qu’aggraver les déformations osseuses, et dont la prévention nécessite la mise sous antibiothérapie générale parfois au long cours.
F – PROPHYLAXIE :
1- Isolement :
L’isolement du patient ou des membres de sa famille n’est absolument plus justifié, d’une part parce que la période d’incubation de la maladie est très longue, ce qui suppose que l’entourage a été exposé au BH bien avant que le diagnostic ne soit fait et que d’autre part, une fois le diagnostic posé, la prise de RMP rend rapidement le patient lépromateux (les patients tuberculoïdes ne sont pas contagieux) non infectant.
2- Chimioprophylaxie :
L’existence d’une chimioprophylaxie efficace serait souhaitable, en particulier pour les sujets contacts intrafamiliaux plus exposés au risque de développer la maladie.
La DDS n’est pas recommandée, parce qu’elle n’a jamais réellement fait la preuve de son efficacité : chez l’enfant à la dose de 50 mg deux fois par semaine elle aurait une action protectrice de 50 %.
Mais, en raison de son activité bactériostatique, cette action ne serait observée que lorsqu’elle est prescrite de façon prolongée (2 à 3 ans).
D’autre part, on considère que près de 20 % des souches de BH sont résistantes d’emblée à la DDS.
Du fait de la survenue rapide de résistance sous monothérapie par la RMP, son utilisation prolongée en prophylaxie est pour beaucoup inenvisageable d’autant que les essais avec une prise unique de 25 mg/kg de RMP n’ont pas permis d’éviter l’apparition de nouveaux cas.
La chimioprophylaxie par le traitement ROM est très débattue (durée ? réelle efficacité ? coût ?).
En définitive, pour la majorité des auteurs aucune chimioprophylaxie n’est actuellement à proposer.
3- Vaccination antihansennienne :
Comme pour la tuberculose, la vaccination est destinée à faire disparaître les formes multibacillaires contagieuses de la maladie (équivalent des tuberculoses miliaires…) mais pas les formes paucibacillaires tuberculoïdes (équivalentes des tuberculoses cavitaires pulmonaires).
Le seul élément permettant actuellement de craindre la survenue d’une lèpre lépromateuse chez un patient vivant en zone d’endémie est la négativité de sa réaction de Mitsuda.
La vaccination est donc destinée aux patients Mitsuda négatifs et a pour but de positiver leur réaction ce qui, en théorie, les protégerait des formes lépromateuses mais pas totalement des formes tuberculoïdes.
Des essais de vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) ou M. leprae tué ou par des associations BCG + M. leprae tué ou par d’autres mycobactéries tuées (Mycobacterium, Mycobacterium Indian Cancer Research Center [ICRC]…) ont été réalisés ces 15 dernières années. Les résultats des premiers essais réalisés chez l’homme, bien qu’encourageants, ne permettent pas d’envisager de campagnes de vaccination en masse.
En effet, a priori, quel que soit le vaccin utilisé, une positivation de la réaction de Mitsuda est obtenue dans des pourcentages très variables selon les études, de 20 à 70 % des cas.
Cette positivation s’accompagne d’une diminution de la fréquence de la lèpre, mais des formes tuberculoïdes et non pas des formes lépromateuses.
G – RÉHABILITATION :
En raison de la multiplication des campagnes de dépistage systématique et du progrès considérable que constitue l’utilisation systématique de la RMP dans les pays d’endémie, l’isolement autrefois imposé aux malades ne doit plus être appliqué.
La démystification de la maladie et la réinsertion socioprofessionnelle rapide des patients sont les deux objectifs prioritaires des programmes sociaux de lutte antilépreuse, dans le but de faire de la maladie de Hansen une maladie infectieuse « curable comme les autres ».
