Les syndromes paranéoplasiques désignent un ensemble de
manifestations qui ne sont pas liées à un envahissement
métastatique mais qui sont la conséquence indirecte de l’évolution
d’un processus néoplasique interne.
Elles ont aussi pour particularité
de suivre intimement l’histoire naturelle du cancer : apparaissant
avec lui, disparaissant lors du traitement curatif du cancer,
réapparaissant lors des rechutes.
Les dermatoses paranéoplasiques (DPN) semblent relativement
fréquentes, puisqu’elles seraient rapportées au cours de l’évolution
de 7 à 15% des cancers diagnostiqués.
Les lésions cutanées étant
directement accessibles à la vue, la reconnaissance des principaux
syndromes cutanés paranéoplasiques peut permettre au clinicien
d’évoquer plus rapidement la possibilité d’un cancer sous-jacent,
favorisant la prise en charge d’une tumeur à un stade débutant.
Par
ailleurs, les lésions cutanées observées au cours des DPN sont
parfois très affichantes, voire gênantes et le contrôle de la maladie
cancéreuse peut permettre d’améliorer la qualité de la vie des
patients.
Plusieurs critères caractérisent une DPN.
– Des critères cliniques.
La DPN est une entité clinicopathologique
spécifique et précise, facilement identifiable et orientant d’emblée
vers un cancer associé donné.
– Des critères chronologiques.
La DPN doit survenir uniquement
après le développement de la tumeur.
La DPN peut être
diagnostiquée avant que le cancer n’ait été dépisté, et c’est l’intérêt
de la connaître pour le diagnostic précoce du cancer, mais le
développement du cancer précède la DPN. L’évolution de la DPN
accompagne étroitement celle favorable ou défavorable du cancer.
Autrement dit encore, la dermatose et la tumeur ont le même profil
évolutif : l’ablation ou tout autre moyen de mise en rémission du
cancer aboutit à la régression de la dermatose, alors que la récidive
du cancer ou la survenue de métastases s’associent à une reprise
évolutive des manifestations cutanées.
– Des critères étiopathogéniques.
La DPN ne connaît habituellement
pas d’autre étiologie que le cancer.
Dans l’idéal, chaque DPN devrait
répondre à un mécanisme pathogénique clair et identifié et devrait
avoir une prédilection pour un type histologique particulier de
cancer.
Autrement dit, on pourrait supposer une relation directe de
cause à effet entre la DPN et le cancer profond.
Classifications
:
Plusieurs classifications des DPN peuvent être proposées :
classification selon les lésions élémentaires qui est celle que nous
adopterons pour décrire les principaux tableaux, classification selon le mécanisme pathogénique, selon la chronologie
d’apparition de la DPN par rapport au diagnostic du cancer, etc.
Cependant, aucune n’est réellement satisfaisante car les DPN se
caractérisent avant tout par leur grande hétérogénéité, ce qui rend
impossible toute tentative de classification cohérente et logique.
On
a même une certaine impression d’amalgame ou de confusion dans
la littérature.
Enfin, on distingue aussi une classification de type
« probabiliste » qui est celle qui tient le mieux compte de la
spécificité et de la fréquence de l’association entre la DPN et le
cancer et qui isole des DPN vraies, des DPN facultatives
et des DPN dont la réalité est plus controversée car le
plus souvent fortuites.
A - SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES CUTANÉS VRAIS
:
Il s’agit de phénomènes cutanés spécifiquement associés à un cancer
et qui suivent intimement son évolution.
Le tableau clinique
est stéréotypé et va permettre de poser d’emblée à la fois un
diagnostic de DPN et d’évoquer la présence d’un cancer profond.
Autrement dit, une telle dermatose est tellement spécifique qu’elle
n’a pas d’autre étiologie que le cancer.
Le syndrome paranéoplasique
est ainsi un véritable marqueur du cancer qui doit être recherché
avec acharnement.
Et c’est dans ces circonstances qu’il faut pratiquer
un bilan exhaustif.
Seul un petit nombre de dermatoses répondent stricto sensu à cette
définition.
Bien qu’elles soient rares, leur association quasi
obligatoire à un cancer spécifique suggère que ce rapprochement
n’est pas le fruit du hasard mais résulte bien d’une relation directe
entre ces deux processus pathologiques.
Cependant, même dans ce
cadre restrictif, certaines DPN peuvent être rapportées au cours de
l’évolution de différents types de cancers : par exemple le
pemphigus paranéoplasique a été décrit en association avec des
lymphomes ou des hémopathies lymphoïdes chroniques mais aussi
au cours de l’évolution de sarcomes ou de cancers pulmonaires.
B - SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES NON SPÉCIFIQUES
OU FACULTATIFS :
Un grand nombre de manifestations cutanées sont
occasionnellement observées au cours de certains cancers sans
répondre stricto sensu aux critères qui définissent une DPN.
Il s’agit
de dermatoses fréquentes et non spécifiques qui ont parfois été
décrites en association avec certaines néoplasies profondes mais qui
apparaissent habituellement de manière isolée, ou qui coexistent
avec des pathologies bénignes.
C’est le cas par exemple des vascularites qui relèvent habituellement d’une cause infectieuse,
médicamenteuse ou dysimmunitaire, de l’ichtyose acquise qui peut
être aussi d’origine médicamenteuse ou carentielle, du syndrome des
ongles jaunes qui associe une xanthonychie, des oedèmes des
membres inférieurs et des épanchements pleuraux et qui serait
consécutif à des processus intrathoraciques qui sont habituellement
bénins (bronchectasies, anomalies du réseau lymphatique, etc).
De
la même manière, le caractère paranéoplasique des érythèmes
annulaires centrifuges est probablement exceptionnel.
Ces DPN facultatives semblent moins spécifiques d’un type donné
de cancer.
Ainsi, par exemple, l’ichtyose acquise a été décrite au
cours des hémopathies, des cancers du sein, du poumon, des cancers
digestifs, etc.
Par ailleurs, plusieurs DPN différentes peuvent
apparaître de manière conjointe ou successive au cours de
l’évolution d’un seul cancer.
C - ASSOCIATIONS DERMATOSES-CANCER :
La pertinence de certaines associations dermatose-cancer est
discutable car la survenue conjointe d’une dermatose et d’une
tumeur peut être tout à fait fortuite.
Ce cadre représente
quantitativement probablement la majorité des lésions pour
lesquelles le caractère « paranéoplasique » est attribué par excès, et
qui s’explique par la grande fréquence de certaines dermatoses.
Ainsi, les relations sclérodermies-cancer sont douteuses, et la
fréquence des cancers au cours de cette collagénose est tout à fait
identique à celle de l’ensemble de la population.
Dans d’autres
cas, la dermatose peut avoir simplement aussi simulé une évolution
selon un mode paranéoplasique par sa chronologie de survenue par
rapport à la tumeur.
Dans d’autres cas aussi, la dermatose et le
cancer partagent une étiologie commune : ainsi, la porphyrie cutanée
tardive (PCT) est souvent associée à une infection par le virus de
l’hépatite C, et cette infection se complique fréquemment de cirrhose
et d’hépatocarcinome, mais la PCT n’est pas un syndrome
paranéoplasique révélateur du cancer du foie.
Ainsi aussi, la
dermatite herpétiforme est associée à une entéropathie au gluten qui
se complique souvent de lymphome digestif, mais la dermatite
herpétiforme n’est pas stricto sensu un syndrome paranéoplasique.
Seuls les outils épidémiologiques comme les études de type castémoin
peuvent vérifier la validité de certaines de ces associations.
Les études cas-témoin remettent ainsi en question l’existence du
signe de Leser-Trélat.
D - ANOMALIES CUTANÉES EN RELATION
AVEC DES CANCERS PROFONDS MAIS NON
CONSIDÉRÉES COMME DES DERMATOSES
PARANÉOPLASIQUES :
Un grand nombre de lésions cutanées peuvent être décrites lors de
l’évolution d’un cancer et elles relèvent de mécanismes divers non
paranéoplasiques.
– Lésions qui sont la conséquence directe de l’évolution du
processus néoplasique, résultant par exemple d’un phénomène
d’envahissement métastatique à la peau ou d’une extension par
contiguïté à la peau du processus néoplasique, etc.
– Lésions secondaires à divers dépôts dans la peau (ictère,
mélanose, amyloïdose, etc) ou à différentes sécrétions ou produits
de la tumeur ayant un impact sur la peau (flush, prurit, etc), encore
que stricto sensu certaines de ces lésions répondent à certains des
critères caractérisant une DPN.
– Lésions cutanées secondaires à une complication lors de
l’évolution du cancer : phénomènes compressifs ou complications
des traitements du cancer : radiodermite, herpès, infections
bactériennes, etc.
– Dermatoses non spécifiques secondaires à des anomalies
systémiques variées causées par le cancer : malnutrition, etc.
D’autres lésions cutanées s’intègrent dans le cadre des génodermatoses.
Certaines lésions cutanées sont intégrées dans des syndromes
habituellement héréditaires et bien individualisés (génodermatoses)
au cours de l’évolution desquels surviennent de façon quasi
obligatoire un ou plusieurs cancers profonds.
Les lésions cutanées
sont alors un marqueur de la prédisposition des individus atteints
au développement de néoplasie.
Elles précèdent les tumeurs internes
mais elles ne sont pas directement le témoin de l’apparition du cancer, ou ne sont pas causées par lui.
Au sein d’une même famille,
l’ensemble des individus atteints de ces lésions cutanées doit
bénéficier d’un suivi régulier et orienté afin de dépister rapidement
l’apparition d’un cancer au cours de la vie.
À l’inverse, par définition, les sujets atteints de DPN ne sont pas
génétiquement prédisposés à développer des cancers et il n’y a pas
de risque familial.
Mécanismes des dermatoses
paranéoplasiques
:
Bien que ce soit la tumeur qui soit à l’origine des lésions cutanées,
les mécanismes sont probablement multiples et intriqués, ce qui
expliquerait les associations privilégiées qui semblent exister entre
certaines DPN pour des cancers donnés.
Globalement, ces
mécanismes ne sont toujours pas bien appréhendés.
À l’échelon tissulaire, le fait qu’une même DPN peut être retrouvée
dans des cancers histologiquement très différents suggère que des
lignées cellulaires d’origine variée pourraient se dédifférencier ou se
redifférencier en un même état fonctionnel intermédiaire devenant
métaboliquement actif.
À l’échelon cellulaire, les lésions seraient expliquées par l’activation
d’oncogènes ou la perte d’expression des protéines inhibant les
oncogènes, favorisant l’activation ou la production de différentes
cytokines ou de certaines substances biologiquement actives agissant
à distance sur des organes-cibles.
On peut évoquer les différents mécanismes pathogéniques possibles
indiqués ci-après.
A - PROCESSUS CARENTIEL :
– Déplétion, détournement ou surconsommation de différentes
substances par la tumeur entraînant un tableau de carence ayant un
retentissement cutané par troubles de la synthèse des protéines de
l’épiderme : surconsommation de tryptophane et perte accrue par
les diarrhées, responsables des dermatoses pellagroïdes des tumeurs
carcinoïdes, surconsommation en tryptophane qui intervient aussi
dans la synthèse du glucagon au cours de l’érythème nécrolytique
migrateur des cancers du pancréas, etc.
B - PROCESSUS HORMONAL OU HUMORAL :
– Production par la tumeur de substances hormonales ou à action
hormonale, directement responsable des manifestations cutanées
mais agissant à distance : sécrétion et libération de peptides vasoactifs comme la sérotonine, la kallicréine, l’histamine par les
tumeurs carcinoïdes, sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH) par
les cancers à petites cellules pulmonaires, libération ectopique
par la tumeur (carcinome bronchique) de peptides à action
adrenocorticotrophic hormone (ACTH)-like et b-melanocyte stimulating
hormone (b-MSH)-like au cours des syndromes de Cushing
paranéoplasiques, production exagérée et ectopique de growth
hormone (GH), thyroid stimulating hormone (TSH), MSH, ACTH par
la tumeur au cours des acanthosis nigricans malins, production
exagérée de GH au cours de certaines kératodermies
palmoplantaires.
Mais l’identification de ces polypeptides reste
exceptionnelle.
– Sécrétion accrue et libération systémique de diverses enzymes
pancréatiques (amylase, lipase, etc) qui sont responsables des
panniculites nodulaires avec adiponécrose (syndrome de Weber-Christian) observées au cours des carcinomes du pancréas, etc.
C - LIBÉRATION DE CYTOKINES
ET DE FACTEURS DE CROISSANCE
:
– Sécrétion par la tumeur de facteurs de croissance ou de facteurs
équivalents dans les DPN prolifératives : epidermal growth factor
(EGF), transforming growth factor (TGF), insulin-like growth factor 1
(IGF1) au cours des acanthosis nigricans, de certaines ichtyoses, de certaines kératodermies palmoplantaires, de l’hippocratisme
digital et de l’ostéoarthropathie pneumique hypertrophiante, de
l’éruption de kératoses séborrhéiques (KS) profuses (signe de Leser-
Trélat), etc.
D - DIVERS PROCESSUS IMMUNOLOGIQUES :
– Production par la tumeur de superantigènes bactériens capables
de se fixer avec les récepteurs du complexe majeur d’histocompatibilité
induisant l’activation et la prolifération de
lymphocytes T spécifiques.
– Production par la tumeur d’haptènes tumoraux qui ont une antigénicité croisée avec divers composants de la peau induisant une
rupture de tolérance et la fixation de ces anticorps sur des antigènes
épithéliaux dans le pemphigus paranéoplasique.
– Immunité lymphocytaire de type cytotoxique dirigée contre les
antigènes tumoraux, mais aussi contre des composants musculaires
et cutanés au cours de la dermatomyosite.
– Rupture du processus de « non-contact » entre les cellules
épithéliales, mésenchymateuses et neuroendocrines, par défaillance
du dispositif mésenchymateux immunologique favorisant les
échanges moléculaires normalement réprimés et l’activation des
lymphocytes.
Cas particulier des dermatoses
au cours des hémopathies :
Les hémopathies s’accompagnent très fréquemment de
manifestations cutanées.
Les lésions sont soit en relation avec
la cytopénie (pâleur, purpura, etc), soit liées à la localisation et à la
prolifération au niveau de la peau des cellules hématopoïétiques
malignes, soit liées à l’immunodépression assez spécifique de ces
contextes, soit liées à un syndrome paranéoplasique.
Les DPN au cours des hémopathies ont des mécanismes
physiopathogéniques relativement spécifiques : dépôts d’immunoglobulines
(Ig) ou de complexes immuns circulants sécrétés par la
tumeur, activation des polynucléaires par différentes cytokines
circulantes (granulocyte-colony stimulating factor [G-CSF]), autres
effets immunologiques de ces Ig, syndrome d’hyperviscosité
sanguine par agrégation et activation plaquettaire responsable d’une
obstruction artériolaire au cours de l’érythermalgie des syndromes
myéloprolifératifs, etc.
Mais la majeure partie des DPN décrites
au cours des hémopathies ne sont pas spécifiques puisqu’elles ont
aussi été décrites avec des tumeurs solides, ou
particulièrement pour les dermatoses neutrophiliques au cours de
l’évolution de maladies inflammatoires, rhumatismales ou
digestives.
On peut malgré tout individualiser quelques liens étroits
et relativement spécifiques.
C’est le cas par exemple des
érythrodermies et des dermatoses exfoliatrices survenant au cours
de l’évolution des lymphomes cutanés T, des myélodysplasies ou
des leucémies, ou celui des vascularites cutanées au cours des
syndromes myélodysplasiques (leucémie aiguë à tricholeucocytes).
C’est le cas aussi des dermatoses neutrophiliques :
syndrome de Sweet qui peut annoncer l’acutisation du
syndrome myélodysplasique, pyoderma gangrenosum au cours du
myélome ou des leucémies aiguës.
L’aspect chronologique est assez particulier : les manifestations
cutanées surviennent habituellement au cours de l’évolution de
l’hémopathie, quand celle-ci a déjà été diagnostiquée.
Principales dermatoses
paranéoplasiques :
A - DÉSORDRES MUSCULOSQUELETTIQUES :
1- Syndrome de pachydermopériostose :
Il correspond à une hypertrophie des différents composants de la
peau (épiderme épaissi, collagène hypertrophié), de ses annexes
(hyperséborrhée et hyperhidrose) et des extrémités osseuses.
La pachydermopériostose peut être primitive autosomique dominante
(expressivité variable) ou secondaire paranéoplasique.
Le tableau clinique est habituellement localisé, réalisant au niveau
des mains un hippocratisme digital, au niveau des extrémités des
membres un tableau d’ostéoarthropathie hypertrophiante, au scalp
celui de cutis verticis gyrata ou pachydermie plicaturée.
Si la réalité du
caractère paranéoplasique de l’hippocratisme digital et de
l’ostéoarthropathie hypertrophiante (qui coexistent dans 10 à 20 %
des cas et qui seraient deux stades différents d’une même
affection) est indiscutable, la majorité des observations de cutis
verticis gyrata seraient génétiquement déterminées ou d’origine
postinflammatoire alors que les cas paranéoplasiques seraient
exceptionnels.
Mécanisme : les manifestations seraient liées à la sécrétion de
facteurs de croissance, dont le transforming growth factor (TGF) a.
* Hippocratisme digital :
Clinique : il se caractérise par une hypertrophie symétrique des
phalanges distales associée à une déformation des ongles bombés
en « verre de montre ».
Une cyanose peut venir compléter le
tableau.
Cancers associés : dans le contexte de DPN, les manifestations
prédominent chez l’homme d’âge moyen, et sont associées à un
carcinome bronchopulmonaire, plus rarement à un mésothéliome,
un carcinome de l’estomac, de l’oesophage.
Souvent, les lésions
apparaissent lorsque le cancer est à un stade déjà avancé.
Mécanisme : l’épaississement résulte d’une augmentation du flux
sanguin périphérique (trouble primitif de la circulation
pulmonaire ?) avec oedème périunguéal, responsable d’anomalies de
l’oxygénation tissulaire locale, d’une dilatation des vaisseaux des
extrémités et d’une stase des éléments figurés.
Particularités : l’hippocratisme digital peut aussi être héréditaire et il
a été décrit au cours de nombreuses affections bénignes
cardiorespiratoires (abcès, bronchopneumopathies obstructives
chroniques, bronchectasies…) et au cours des cirrhoses.
* Ostéoarthropathie hypertrophiante
:
Clinique : l’ostéoarthropathie hypertrophiante associe des extrémités
acromégaloïdes ou « mains en battoir » à des manifestations
articulaires et osseuses douloureuses des os longs et des grosses
articulations.
Les manifestations osseuses pseudo-inflammatoires et
très douloureuses correspondent à une périostite proliférante
bilatérale avec ossification périostée irrégulière dont les signes
radiologiques sont pathognomoniques : présence d’une fine ligne
transparente entre une corticale osseuse épaissie et une réaction
périostée.
Cancers associés : l’ostéoarthropathie hypertrophiante est
pratiquement toujours associée à un carcinome bronchique, plus
rarement à d’autres tumeurs intrathoraciques ou à des métastases
pulmonaires de tumeurs d’origine variée.
Particularités : une gynécomastie est signalée dans 10 % des cas.
Les douleurs osseuses ne répondent pas à la colchicine ou aux antiinflammatoires
non stéroïdiens (AINS) mais plutôt aux
diphosphonates, à l’octréotide ou à la radiothérapie.
2- Dermatomyosite
:
Clinique : un rash héliotrope, une myopathie proximale et des
papules sur les phalanges proximales sont caractéristiques du
tableau.
La survenue après 60 ans, chez un homme, un caractère
érosif nécrotique ou ulcéré des lésions cutanées, l’existence d’une
fibrose pulmonaire, la présence de nécroses musculaires ou
d’une vascularite leucocytoclasique à l’histologie, un syndrome
inflammatoire biologique majeur (vitesse de sédimentation > 40 à la
première heure) et des taux élevés de créatine phosphokinase
sérique doivent faire évoquer le caractère paranéoplasique de la
dermatomyosite.
Cancers associés : la dermatomyosite serait associée à un cancer dans
20 à 30 % des cas.
Chez l’homme, les localisations tumorales sont
par ordre de fréquence les cancers bronchiques et digestifs (estomac
et côlon), chez la femme les cancers gynécologiques prédominent
(tumeurs ovariennes).
En Asie et en Tunisie, la localisation
préférentielle du cancer au niveau de la sphère ORL, en particulier
le cavum, est à mentionner.
Particularités : les cancers sont habituellement diagnostiqués de
façon concomitante à la dermatomyosite ou dans les mois qui
suivent ou précèdent le tableau cutané.
La dermatomyosite amyopathique, sans
atteinte musculaire inflammatoire, peut aussi s’associer
avec un cancer.
Le traitement des manifestations cutanées
et musculaires fait appel aux corticoïdes et aux
immunosuppresseurs et il n’aurait pas d’influence sur le
développement de la néoplasie et sur son cours évolutif.
Le traitement de la néoplasie
sous-jacente améliore aussi la dermatomyosite.
3- Fasciite palmaire et polyarthralgies :
Clinique : l’âge de survenue est généralement supérieur à 55 ans,
avec une nette prédominance féminine.
Le tableau touche de
façon symétrique les mains et les doigts, plus rarement les plantes.
On observe des arthralgies avec raideur matinale, un oedème digital
et palmaire limitant les amplitudes et évoluant rapidement vers une
induration, une rétractation irréductible des doigts.
Une cyanose
sans syndrome de Raynaud, une hyperhidrose ainsi que des
arthralgies des épaules peuvent compléter le tableau.
Les
radiographies montrent une simple déminéralisation.
Le bilan
sanguin immunologique (latex, Waaler-Rose, ACAN) est le plus
souvent normal et le syndrome inflammatoire modéré.
Histologie : elle montre une fibrose au niveau du derme et du fascia
associée à un infiltrat mononucléé périvasculaire habituellement
modéré.
Cancers associés : la nature paranéoplasique de cette entité est
incertaine.
Dans les cas publiés de néoplasies associées, 50 % étaient
des adénocarcinomes ovariens.
On trouve également des cancers
du pancréas, côlon, vessie, poumon, etc.
La fasciite palmaire survient
souvent au stade métastatique, d’où un pronostic péjoratif.
Mécanismes : la présence d’IgG en immunofluorescence directe (IFD)
inconstamment retrouvée au niveau de l’aponévrose palmaire est en
faveur d’une origine auto-immune.
Certains auteurs supposent
l’existence d’une substance circulante sécrétée par la tumeur et
induisant une prolifération fibroblastique.
Enfin, les similitudes avec
l’algodystrophie font discuter une anomalie du système
sympathique.
B - ÉRYTHÈMES RÉACTIFS :
1- Érythème nécrolytique migrateur
:
Clinique : le tableau se caractérise par des placards érythémateux et circinés, limités par une collerette desquamative, qui évoluent de
façon centrifuge.
Les lésions évoluent par poussées successives et
peuvent devenir vésiculobulleuses puis croûteuses. Elles régressent
spontanément en quelques semaines en laissant des placards
hyperpigmentés.
La topographie est surtout périorificielle : périnée, face ; et distale : extrémités des membres. Une stomatite, une
glossite douloureuse et une perlèche peuvent accompagner le
tableau cutané.
Une altération de l’état général avec amaigrissement
et l’apparition brutale d’un diabète insulinodépendant sont décrites
dans plus de 90 % des cas, plus rarement une anémie, une démence
ou des manifestations digestives avec diarrhée, douleurs.
Le risque
thromboembolique est considéré comme élevé. Le bilan biologique
confirme une intolérance glucidique, avec un taux plasmatique élevé
de glucagon.
Le test à l’arginine (doublement rapide du taux de
glucagon après administration d’arginine) est positif.
Histologie : on observe une parakératose surmontant une
dégénérescence vacuolaire du tiers supérieur de l’épiderme avec
oedème et nécroses kératinocytaires alors que la partie inférieure de
l’épiderme est conservée (réalisant l’image de « tranche
napolitaine »).
Il existe un infiltrat polymorphe périvasculaire du
derme et l’IFD est négative.
Cancers associés : l’érythème nécrolytique migrateur est le plus
souvent lié à un glucagonome qui est développé aux dépens des
îlots a de Langerhans et localisé dans la moitié des cas au niveau de
la queue du pancréas.
Le glucagonome peut être sporadique ou
s’intégrer dans un contexte de néoplasies endocriniennes multiples
(NEM).
Dans 50 % des cas, il existe des métastases au moment du
diagnostic (hépatiques ou ganglionnaires), et la survie médiane au
moment du diagnostic est de 2 ans.
Particularités : la fréquence de l’association entre érythème nécrolytique et glucagonome est proche de 100 %, mais des cas sans
glucagonome ont été rapportés (24 cas décrits en 1998).
Il s’agit le
plus souvent de maladie coeliaque, ou d’autres syndromes avec
malabsorption ou d’hépatopathies chroniques (cirrhose ou
hépatites), mais aussi d’autres tumeurs.
Le traitement est chirurgical
plus ou moins associé à une chimiothérapie (streptozocine ou
dacarbazine).
Le traitement par somatostatine est symptomatique
et transitoire.
Mécanisme : le rôle précis du glucagon dans la dermatose n’est pas
établi mais semble passer par un hypercatabolisme entraînant une
hypoaminoacidémie.
En effet, on note une amélioration des signes
cutanés après perfusion d’aminoacides ainsi qu’une remontée des
taux d’aminoacides après traitement du glucagonome.
Le rôle d’un déficit en zinc reste à
établir.
2- Erythema gyratum repens
:
Clinique : l’éruption est constituée de bandes érythémateuses de 1 à
3 cm de large, concentriques, serpigineuses, réalisant un aspect de
vagues ou de « nervures de bois » rapidement migratrices (jusqu’à
1 cm/j).
Ces bandes présentent une collerette desquamative et sont
habituellement très prurigineuses.
Les lésions siègent
préférentiellement sur le tronc et la racine des membres et épargnent
habituellement la face et les extrémités des membres.
Le
sex-ratio serait de deux hommes pour une femme et l’âge moyen de
survenue est de 63 ans. Une hyperéosinophilie est inconstamment
notée.
Histologie : elle est non spécifique ; hyperkératose légère à modérée,
parfois spongiose et parakératose focale, associées à un infiltrat
lymphohistiocytaire périvasculaire sans vascularite.
En IFD, des
dépôts granulaires d’IgG et de complément ont été parfois constatés
au niveau de la membrane basale.
Cancers associés : sur 49 cas recensés par Boyd en 1992, seuls sept cas
n’étaient pas associés à un cancer sous-jacent, soit une fréquence de
l’association de 85 %.
Le plus souvent, l’éruption précède le
diagnostic de cancer (7 mois en moyenne) et l’évolution cutanée est
parallèle à la néoplasie associée.
Les cancers les plus fréquemment
associés sont les carcinomes pulmonaires (32 %), les carcinomes
oesophagiens ou mammaires sont plus rares (6 à 7 %).
Il s’associe
parfois à cette éruption serpigineuse une hyperkératose palmoplantaire ou une ichtyose.
Des observations ponctuelles en
association avec un syndrome CREST, une tuberculose pulmonaire
ont été rapportées.
Mécanisme : la découverte par plusieurs auteurs de dépôts d’Ig et de
complément au niveau de la membrane basale en peau lésée fait évoquer une hypothèse immunologique : réaction croisée entre
des antigènes constitutifs de la membrane basale bronchique altérée
et des antigènes de la membrane basale cutanée.
3- Syndrome carcinoïde :
Clinique : les manifestations paroxystiques, souvent déclenchées par
les aliments épicés, l’alcool, l’exercice, certains médicaments,
associent bouffées vasomotrices (flush dans la région céphalique),
sueurs, larmoiements, érythème facial.
À long terme, elles peuvent
aboutir à des modifications sclérodermiformes de la peau, des
télangiectasies et un érythème violacé du visage de type
pellagroïde.
Les manifestations extradermatologiques peuvent
compléter cette sémiologie : tachycardie, malaise, diarrhée motrice,
toux ou dyspnée asthmatiforme, insuffisance cardiaque droite
progressive par fibrose de l’endocarde, etc.
Le diagnostic se confirme par le dosage de la sérotonine circulante
et de divers de ses métabolites urinaires tels que l’acide
5-hydroxy-indol-acétique.
Cancers associés : dans le contexte de tumeur maligne, les
manifestations paroxystiques évoluent sur un mode aigu mais le
diagnostic est souvent porté à un stade tardif lorsque la tumeur, qui
est habituellement localisée au niveau de l’intestin grêle, du rectum,
du poumon, des ovaires, du pancréas s’est déjà compliquée de
localisations secondaires habituellement hépatiques.
Mécanisme : il résulte de la sécrétion en grande quantité et du
passage dans la circulation générale de peptides vasoactifs type
sérotonine, prostaglandines, vaso-intestinal peptide (VIP),
bradykinines et kallicréines à partir d’une tumeur neuroendocrine
développée aux dépens du système amine precursor uptake
decarboxylation (APUD).
Les autres étiologies classiques des flushes
sont à éliminer (médicaments…).
L’octréotide pourrait améliorer les
manifestations paroxystiques.
4- Érythrodermies
:
Les érythrodermies ont été majoritairement décrites au cours des
hémopathies : lymphomes cutanés ou systémiques, plus rarement myélodysplasies ou leucémies.
D’autres cancers
(adénocarcinomes, carcinomes épidermoïdes, mélanome) ont été
décrits en association, mais la relation de cause à effet n’est pas
toujours bien documentée.
C - DÉSORDRES VASCULAIRES :
Thrombophlébites migrantes ou phlébites
de Trousseau
:
Clinique : des localisations inhabituelles (membre supérieur), des
épisodes de thromboses à la fois artérielles et veineuses,
l’importance de la réaction inflammatoire associée et une évolution
prolongée précédant de plusieurs années le diagnostic de cancer
caractérisent cette affection.
Cancers associés : les phlébites migratrices superficielles et
récurrentes sont en relation avec des cancers gastriques,
pancréatiques, pulmonaires ou génitaux.
Mécanisme : il reste mal connu ; activation plaquettaire, production
de facteurs activant l’hémostase, rôle des anticorps antiphospholipides, etc.
D - DERMATOSES SQUAMEUSES ET PROLIFÉRANTES
:
Toutes sont caractérisées par un épaississement de l’épiderme : soit
par hyperkératose (acanthosis nigricans, ichtyose, pityriasis rotunda,
pachydermatoglyphie), soit par acanthose (syndrome de Bazex), soit
par l’association des deux processus (papillomatose floride, signe
de Leser-Trélat).
1- Acanthosis nigricans :
Clinique : il est caractérisé par un épaississement de la peau et se
présente sous la forme de lésions brunâtres parfois papillomateuses,
d’aspect sale et qui se localisent de façon symétrique au niveau des
plis axillaires, de la nuque et des faces latérales du cou, mais aussi
du périnée, des régions antécubitales et poplitées ainsi que des
aréoles mammaires.
On distingue classiquement l’acanthosis
nigricans malin (paranéoplasique) de l’acanthosis nigricans bénin,
qui peut être familial, endocrinien, médicamenteux (corticoïdes,
acide nicotinique, acide fusidique, oestrogènes, insuline) ou
idiopathique.
La survenue rapide, extensive, chez un sujet d’âge
mûr, les localisations muqueuses (langue, lèvres, paupières) et
périorbitaires, voire le caractère prurigineux, sont évocateurs d’une
origine paranéoplasique.
D’autres dermatoses, que certains
auteurs veulent intégrer dans un unique continuum, peuvent
s’associer à l’acanthosis malin : la papillomatose cutanée floride, les
anomalies palmoplantaires (kératodermie et pachydermatoglyphie),
le signe de Leser-Trélat.
Histologie : elle ne permet pas de différencier l’acanthosis nigricans
malin de l’acanthosis nigricans bénin.
Elle montre une hyperkératose orthokératosique, une papillomatose, des zones d’acanthose
alternant avec des zones d’atrophie épidermique, une augmentation
des pigments mélaniques dans le stratum corneum.
Cancers associés : la néoplasie sous-jacente est principalement
abdominale (90 %) et est représentée plus spécialement par un
adénocarcinome gastrique (64 %).
Les autres cancers associés
sont utérins, hépatiques, colorectaux, ovariens, etc.
Concrètement,
l’évolution de l’acanthosis nigricans est corrélée à celle de la
néoplasie associée qui est déjà souvent à un stade avancé.
Physiopathologie : l’expression de facteurs de croissance par la
tumeur pourrait être incriminée.
En effet, plusieurs auteurs ont
retrouvé des expressions cutanée et tumorale de récepteurs pour
l’EGF, impliqués dans la prolifération et la différenciation des divers
épithéliums, ainsi que des taux élevés de TGF a tantôt sanguins,
tantôt urinaires.
2- Ichtyose :
Clinique : il s’agit d’une affection à prédominance masculine,
cliniquement proche de l’ichtyose vulgaire mais qui s’en différencie
par un âge d’apparition tardif, l’absence d’antécédents familiaux, le
caractère inflammatoire (« aspect d’ichtyose rouge »), l’extension aux
plis de flexion, l’atteinte palmoplantaire et le prurit souvent
associés.
Histologie : elle est proche de celle décrite dans l’ichtyose vulgaire :
hyperkératose orthokératosique modérée, amincissement de la
granuleuse, discret infiltrat périvasculaire.
L’étude ultrastructurale
met en évidence une réduction de la synthèse de kératohyaline dont
la structure reste normale, contrairement à l’ichtyose vulgaire
dominante.
Cancers associés : la maladie de Hodgkin représenterait 70 à 80 %
des cas d’ichtyose paranéoplasique.
L’ichtyose est habituellement concomitante ou postérieure au diagnostic de la
maladie de Hodgkin mais elle peut précéder le diagnostic de 1 an
ou plus.
L’ichtyose associée aux lymphomes non hodgkiniens est
plus rare et les lésions cutanées sont contemporaines de la rechute
du lymphome.
Elle a également été décrite en association avec
d’autres hémopathies : myélome multiple, leucémies, mycosis
fongoïde et plus rarement avec des carcinomes du poumon, côlon,
sein, des sarcomes de Kaposi.
Particularités : elle peut coexister avec d’autres DPN comme
l’acrokératose de Bazex, l’acanthosis nigricans.
Par ailleurs,
des tableaux similaires ont été décrits au cours de maladies variées
qu’il conviendra d’éliminer avant de porter le diagnostic de DPN :
causes médicamenteuses (hypocholestérolémiants), endocriniennes
(hypothyroïdie), carences en vitamine A, états de dénutrition,
infections à virus d’immunodéficience humaine (VIH).
Mécanismes : la cellule tumorale produirait différents facteurs de
croissance ; le rôle du TGF a qui module le métabolisme lipidique
est particulièrement discuté.
3- Pityriasis rotunda :
Clinique : cette affection est habituellement décrite dans les
populations asiatiques et noires sud-américaines alors qu’elle est
rare en Europe.
L’homme d’âge moyen est le plus souvent concerné.
La lésion élémentaire est finement squameuse, asymptomatique,
réalisant des plaques circulaires non inflammatoires bien limitées, à
bords nets, dont la teinte est uniforme et parfois pigmentée.
Le
nombre et la taille des lésions sont variables, elles peuvent confluer
sur le tronc, les épaules, les cuisses donnant un aspect géométrique
évocateur.
Histologie : hyperkératose orthokératosique, avec un amincissement
de la couche granuleuse.
Cancers associés : le pityriasis rotunda
prédominerait en association avec des adénocarcinomes
hépatiques dans 6 % des cas et avec des adénocarcinomes
gastriques, mais la majorité des lésions évoluent sans
cancer associé : tuberculose, cirrhose ou dans des
contextes de dénutrition.
Il existe aussi des formes familiales.
Mécanismes : la présence d’une
hyperkératose et d’une atrophie de la couche granuleuse
suggère qu’un grand nombre de ces lésions s’apparentent
probablement à une forme localisée d’ichtyose.
4- Pachydermatoglyphie ou « tripe palms »
:
Clinique : dans une revue de la littérature de 1993, PR Cohen fait la
synthèse des 87 cas publiés de cette entité qu’on rapporte
indifféremment sous plusieurs noms : acanthosis palmaris,
pachydermatoglyphie ou « tripe palms » dans le vocable anglosaxon
en référence à l’aspect de la muqueuse bovine.
Ces termes
traduisent indifféremment un épaississement rugueux des paumes
et parfois des plantes, avec un aspect velouté et une coloration
jaunâtre.
Cette apparence villeuse correspond à une accentuation des
dermatoglyphes de la face palmaire des mains.
La pachydermatoglyphie serait associée dans 75 % des cas à un
acanthosis nigricans.
Certains auteurs pensent d’ailleurs que la pachydermatoglyphie n’est qu’une manifestation palmaire de cette
dermatose.
Histologie : bien que rarement réalisée, elle montre une
hyperkératose et une acanthose.
Plus rarement, ont été rapportés
une papillomatose, une mucinose dermique et une augmentation
des mastocytes dermiques.
Cancers associés : une néoplasie est retrouvée dans 90 % des cas.
Les
signes cutanés précèdent ou accompagnent la néoplasie dans deux
tiers des cas.
Si la pachydermatoglyphie est associée à un acanthosis
nigricans, le cancer le plus souvent retrouvé est le cancer gastrique,
avec une fréquence supérieure à celle retrouvée en cas de
pachydermatoglyphie isolée (35 % contre 12 %).
En revanche, en cas
de pachydermatoglyphie isolée, le cancer le plus souvent associé est
pulmonaire (53 %).
Viennent ensuite les cancers gastriques (12 %),
vésicaux, mammaires, rénaux, ovariens...
Mécanismes : le rôle de l’hormone de croissance (GH) a été
initialement décrit mais les hypothèses actuelles évoquent la
sécrétion par la tumeur de facteurs de croissance kératinocytaires
stimulant l’hyperplasie épidermique : des taux élevés de TGF a,
d’EGF ont parfois été mesurés.
5- Hyperkératose palmaire filiforme acquise
:
Clinique : multiples lésions acuminées filiformes kératosiques et
spiculées localisées à la face palmaire des deux mains et des doigts.
Histologie : les anomalies sont essentiellement épidermiques et sont
composées d’une hyperkératose focale orthokératosique disposée en colonnes
compactes avec une granuleuse peu développée.
Cancers associés : les néoplasies
associées sont bronchiques, gastriques, mammaires,
oesophagiennes, rénales, rectales et le mélanome.
Particularités : le caractère
paranéoplasique de ces lésions serait inconstant
(environ 35 % des cas) : certaines formes seraient
héréditaires, et pour certains cette affection serait
plus un marqueur cutané témoignant d’une prédisposition
génétique à la survenue d’un cancer qu’un réel syndrome
paranéoplasique.
6- Kératodermies palmoplantaires :
Les kératodermies palmoplantaires acquises ponctuées ou diffuses
forment un groupe hétérogène.
Certaines kératodermies pourraient
s’associer à des carcinomes pulmonaires ou gastriques mais
l’exposition à certains carcinogènes comme l’arsenic pourrait à la
fois expliquer la survenue de la kératodermie et d’un cancer.
Par
ailleurs, la kératodermie du syndrome de Howel-Evans ou tylosis,
génodermatose de transmission autosomique dominante, apparaît
plus comme un marqueur de risque de survenue d’un carcinome
oesophagien qu’une DPN.
Globalement, le caractère paranéoplasique
de certaines kératodermies palmoplantaires reste controversé car la prévalence
des lésions ne semble pas différente entre les patients
atteints de néoplasie et la population générale.
7- Acrokératose paranéoplasique de Bazex
:
Clinique : elle prédomine chez l’homme de plus de 50 ans, aux
antécédents alcoolotabagiques.
Elle se caractérise par plusieurs
stades évolutifs successifs.
L’éruption est initialement
asymptomatique et de façon simultanée et symétrique surviennent
sur les faces dorsales et palmaires des doigts, des orteils, sur l’arête
nasale et sur l’hélix des plaques rouge violacé recouvertes
d’éléments érythématosquameux adhérents, psoriasiformes, qui
résistent aux traitements.
En l’absence de diagnostic et de
traitement du cancer associé, les lésions ont une extension centripète
aboutissant à une kératodermie palmoplantaire fissuraire, jaunâtre,
respectant l’arche plantaire et la partie médiane des paumes.
Elle est
associée à des dystrophies unguéales : ponctuations, hyperkératose sous-unguéale, paronychie.
Dans les formes tardives, le tableau est
quasi érythrodermique par extension des lésions au cuir chevelu,
aux membres, tronc, organes génitaux, et la néoplasie associée est
souvent au-delà de toute sanction thérapeutique.
Histologie cutanée : elle n’est pas spécifique ; parakératose, acanthose,
papillomatose, infiltrat lymphocytaire du derme superficiel.
L’IFD
met parfois en évidence des dépôts d’IgG, A ou M et de C3 à la
jonction dermoépidermique.
Cancers associés : dans la majorité des cas, la néoplasie associée est
un épithélioma spinocellulaire des voies aérodigestives supérieures
(cavum, sinus piriforme, cordes vocales, base de la langue), plus
rarement l’oesophage ou les bronches.
Dans certaines observations,
l’acrokératose se diagnostique dans un contexte de métastases
ganglionnaires cervicales prévalentes d’un carcinome épidermoïde
sans tumeur primitive identifiée.
Plus rarement, l’acrokératose
de Bazex a été rapportée en association avec un carcinome vulvaire,
un adénocarcinome gastrique, prostatique, une néoplasie
thymique ou un myélome multiple, des lymphomes.
Mécanisme : la participation de facteurs de croissance est probable :
sécrétion de TGF a, EGF, IGF1 par les cellules tumorales agissant
sur la kératinisation.
Un mécanisme immunologique est aussi
possible, au vu des données de l’IFD et des dépôts IgM, A, G et de
C3 au niveau de la membrane basale, par dépôt d’antigènes
circulants (SCC-Ag ou squamous cell carcinoma antigen).
Traitement : c’est celui de la néoplasie
sous-jacente.
Les rétinoïdes, en l’absence de
traitement spécifique, ont été efficaces dans des
observations ponctuelles.
8- Papillomatose cutanée
:
Clinique : il s’agit d’une affection rare (moins de 25 cas), qui
prédominerait chez l’homme d’âge moyen.
Elle se caractérise
par l’éruption soudaine de lésions planes, papillomateuses ou
verruqueuses indistinguables des papillomes et des verrues à human
papilloma virus (HPV), en n’importe quel point du tégument
(papillomatose cutanée) ou principalement au niveau des régions
périorificielles : yeux, bouche et muqueuse buccale.
La papillomatose orale floride isolée est rarement paranéoplasique.
Histologie : lésions non spécifiques à type d’hyperkératose,
d’acanthose, de papillomatose sans les signes cytologiques
évocateurs d’une infection des kératinocytes par des HPV
(clarification cellulaire, densification des grains de kératohyaline).
La recherche de papillomavirus par technique d’hybridation reste
négative.
Cancers associés : la néoplasie associée est souvent gastrique, plus
rarement gynécologique, urologique ou pulmonaire.
Particularités : des associations privilégiées avec l’acanthosis
nigricans paranéoplasique, avec le signe de Leser-Trélat, l’hypertrichose lanugineuse acquise, le vitiligo ou l’ichtyose acquise
ont été rapportées.
L’apparition de la papillomatose serait tardive
en cours d’évolution du néoplasme associé.
Mécanisme : la survenue des lésions serait en relation avec une
sécrétion d’EGF par la tumeur.
9- Signe de Leser-Trélat ou éruption de kératoses
séborrhéiques (KS)
:
Clinique : le signe de Leser-Trélat est défini comme l’apparition
brutale, « éruptive », de nombreuses KS ou comme une
augmentation soudaine du nombre et de la taille des lésions de KS
préexistantes, quelques mois avant la découverte d’une néoplasie
sous-jacente chez un sujet âgé de 60 ans en moyenne.
La
topographie préférentielle n’est pas différente de celle
habituellement constatée pour ces kératoses : le tronc, les extrémités
et la face.
Cancers associés : cette efflorescence de KS s’associerait dans plus de
la moitié des cas à un adénocarcinome à point de départ gastrique
(36 % des cas), mammaire, mais d’autres néoplasies ont été
rapportées : lymphomes, carcinomes épidermoïdes bronchiques.
Mécanismes : la pathogénie est inconnue.
Certains auteurs tentent de
rapprocher ce phénomène de l’acanthosis nigricans où la sécrétion
de facteurs de croissance par la tumeur interviendrait.
Particularités : le signe de Leser-Trélat peut s’associer à un prurit
(dans presque la moitié des cas) ou à d’autres lésions considérées
comme paranéoplasiques, en particulier l’acanthosis nigricans
(présent dans 35 % des cas).
La signification du signe de Leser-Trélat est très controversée pour diverses raisons :
– la régression des KS après le traitement du cancer est relativement
inconstante, ce qui va à l’encontre des critères de Curth établissant
un lien entre une dermatose et une néoplasie ;
– l’association entre KS et cancer peut être fortuite du fait de la
grande fréquence des deux pathologies chez le sujet âgé ;
– il existe un « flou » dans la définition : le critère « multiple » des KS est peu fiable, de même que le caractère éruptif qui est très
subjectif et difficile à authentifier chez une personne âgée.
Rampen a montré que le délai entre l’apparition des KS éruptives
et le diagnostic de cancer tend à diminuer avec l’âge, ce qui peut
correspondre à un biais de rappel ;
– d’autre part, des études cas-témoins n’ont pas montré
d’augmentation du nombre de KS chez des sujets porteurs de
diverses néoplasies.
E - AUTRES DERMATOSES PARANÉOPLASIQUES :
1- Hypertrichose lanugineuse acquise
:
Clinique : appelée par certains auteurs « duvet malin », cette affection
semble rare, avec moins de 50 cas décrits dans la littérature.
La
majorité des sujets concernés sont de sexe féminin.
En quelques
semaines se développe brutalement un duvet de poils sur les régions
du corps habituellement glabre.
Les poils sont fins, doux et de
couleur claire.
Le duvet prédomine en région cervicofaciale et
concerne les joues, le nez, les oreilles, les paupières, le cou, mais il
atteint aussi les extrémités et le tronc.
Ce duvet respecte les paumes,
les plantes et les zones où se développe la pilosité terminale qui est
sans changement.
L’intensité de la pilosité peut être très variable
d’un patient à l’autre.
Histologie : l’étude histologique des lésions est plus en faveur d’une
régression des follicules pileux existants vers le stade foetal que de
l’apparition de nouveaux poils.
Les poils visibles prédominent en
phase anagène et n’ont plus de gaine ni de médulla.
Cancers associés : la néoplasie associée est parfois de diagnostic tardif
par rapport aux anomalies pilaires : il s’agit de carcinomes des voies
biliaires, de carcinomes vésicaux, colorectaux, bronchopulmonaires,
gynécologiques, souvent au stade métastatique, plus rarement
de lymphomes.
Particularités : des anomalies sont parfois associées au niveau de la
muqueuse buccale : glossite douloureuse avec une langue recouverte
de papules oedémateuses ou langue fissuraire et leucokératosique.
Des associations à d’autres DPN semblent habituelles : acanthosis
nigricans et pigmentation généralisée, ichtyose acquise,
kératodermie palmoplantaire, kératoses séborrhéiques profuses,
papillomatose cutanée floride.
La survenue rapide du tableau
à l’âge adulte permet d’éliminer les formes congénitales et familiales
d’hypertrichose lanugineuse qui s’associent à diverses anomalies
dentaires et osseuses, voire à un retard mental.
Il n’existe par
ailleurs aucun symptôme associé endocrinien, notamment aucun
signe de virilisation, aucun signe métabolique (malnutrition) ou
cutané (porphyrie), et aucune prise médicamenteuse favorisant
l’hyperpilosité.
Mécanisme : le duvet serait secondaire à la production d’une
substance capable de reproduire le lanugo physiologique qui se
développe au cours de la vie foetale.
Les taux d’antigène carcinoembryonnaire (ACE) sont souvent augmentés au cours de
cette DPN, mais on ne sait pas s’il joue un rôle ou s’il est seulement
un simple « témoin » du cancer.
2- Pemphigus paranéoplasique
:
Anhalt propose en 1990 le terme de pemphigus paranéoplasique
pour décrire chez des patients porteurs de néoplasies le
développement de lésions cutanées polymorphes associées à des
anticorps dirigés contre certaines cibles moléculaires cutanées.
Clinique : le tableau clinique est hétérogène et associe des critères
communs au pemphigus vulgaire, à la pemphigoïde bulleuse et à
l’érythème polymorphe : maculopapules, cocardes, lésions
lichénoïdes, érosions muqueuses pouvant toucher la cavité buccale,
les conjonctives mais aussi l’oropharynx.
Les manifestations
pulmonaires ne sont pas rares.
L’âge moyen est de 56 ans et le sexratio
de 1:1.
Histologie : l’association d’une acantholyse qui prédomine au niveau
de la couche granuleuse, d’une dyskératose avec nécrose
kératinocytaire et l’absence de spongiose à éosinophiles doivent faire
évoquer le diagnostic.
Les lésions sont parfois aussi associées à
une exocytose mononucléée sans vascularite.
L’IFD révèle des
dépôts d’IgG et de complément au niveau de la substance
intercellulaire et des dépôts de complément au niveau de la
membrane basale (linéaire et/ou granulaire).
L’immunofluorescence indirecte sur oesophage de singe montre un profil d’IgG 1, 2, 3, 4 de
prédominance lambda sur la substance intercellulaire.
L’utilisation
de substrats tels que la vessie de rat est justifiée pour mettre en
évidence des anticorps dirigés contre les desmoplakines présentes
dans ces substrats alors que les desmogléines en sont absentes.
Les
cibles antigéniques identifiées par immunotransfert (ou
immunoblot) et immunoprécipitation sont des protéines de 190 kDa
(périplakine), 210 et 250 kDa (respectivement desmoplakines II et I),
230 kDa (antigène majeur de la pemphigoïde bulleuse) ainsi que la
desmogléine 3 et une protéine non identifiée de 170 kDa.
Cancers associés : ce pemphigus paranéoplasique est par définition
associé à un cancer, le plus souvent une hémopathie maligne
(Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien, leucémie lymphoïde
chronique, etc.).
Le plus souvent, le diagnostic de cancer est posé
avant la survenue des lésions cutanées.
Des tableaux similaires ont
cependant été décrits en association à diverses tumeurs bénignes
(thymome, maladie de Castelman).
Mécanismes : le pemphigus paranéoplasique est une maladie autoimmune
complexe pouvant provenir d’une levée de la tolérance
envers certains antigènes impliqués dans les systèmes de jonction
kératinocytaires.
Les anticorps produits par l’hôte en guise de
défense contre la tumeur pourraient aussi être dirigés contre des épitopes cutanés.
La grande hétérogénéité clinique et paraclinique
de cette entité a conduit certains auteurs à parler de « syndrome
auto-immun multiorgane paranéoplasique ».
Certains auteurs
suspectent aussi le rôle inducteur de certains traitements de la
néoplasie comme l’interféron ou la radiothérapie par le déséquilibre
immunitaire induit.
3- Autres dermatoses bulleuses observées
au cours des syndromes paranéoplasiques :
* Pemphigoïde bulleuse
:
Les observations sont ponctuelles et controversées.
Le jeune âge des
sujets, la résistance à la corticothérapie par voie générale et l’absence
d’anticorps circulants pourraient être évocateurs.
Cependant,
les études contrôlées montrent une augmentation des cas de pemphigoïde bulleuse avec l’âge des sujets mais pas d’association
significative avec les cancers.
* Dermatose à IgA linéaire
:
De rares cas ont été décrits en association avec des affections lymphoprolifératives, plus rarement avec des cancers viscéraux.
Cependant, la majorité des observations restent idiopathiques ou en
relation avec des prises médicamenteuses concomitantes.
* Autres :
Différentes observations ponctuelles de dermatoses bulleuses autoimmunes
« intriquées ou inclassables » sont rapportées dans la
littérature souvent au cours de lymphomes : elles ont l’avantage
d’illustrer le phénomène de rupture de tolérance des lymphocytes B
à différents antigènes épidermiques induits par le cancer, avec par
exemple production d’autoanticorps dirigés contre les antigènes des
desmosomes et des hémidesmosomes.
Conclusion
:
Pour la pratique, on retiendra les points suivants.
Les dermatoses paranéoplasiques ne résultent pas d’une extension
directe du cancer, mais leur présence est évocatrice d’une tumeur sousjacente
dont le développement précède toujours les manifestations
cutanées.
L’évolution de la dermatose est parallèle à celle du cancer avec
régression lorsque le cancer est en rémission, et reprise évolutive en cas
de récidive de la néoplasie.
Les dermatoses spécifiquement associées au cancer sont rares mais très
évocatrices d’une tumeur profonde qu’il faudra rechercher de principe.
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