Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte

 

Introduction :

Les arthrites septiques à germes banals font partie des urgences rhumatologiques.

Elles nécessitent, à partir du moment où le diagnostic est évoqué, une prise en charge spécialisée afin d’éviter ou tout au moins de limiter les séquelles fonctionnelles, principalement liées au retard diagnostique et thérapeutique.

Sur de nombreux aspects, il n’existe pas de consensus large.

La principale explication en est l’absence de travaux prospectifs permettant de définir des recommandations faisant l’unanimité entre rhumatologues, infectiologues, bactériologistes et chirurgiens orthopédiques, la prise en charge de ces patients devant être multidisciplinaire.

Historique et épidémiologie :

L’incidence annuelle des arthrites septiques ne s’est que peu modifiée durant ces 30 à 40 dernières années, malgré les progrès en termes d’asepsie.

Elle est actuellement estimée entre 2 et 10 cas pour 100 000 habitants dans la population générale.

On distingue parmi la population générale des sous-populations à risque d’arthrite septique plus élevé : il s’agit des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, des patients porteurs de prothèse articulaire, des diabétiques, des éthyliques chroniques, ainsi que des patients sous traitements immunosuppresseurs.

L’incidence annuelle dans ces groupes est estimée entre 30 et 70 pour 100 000 habitants.

L’âge permet de distinguer deux périodes de la vie plus exposées : les enfants de moins de 10 ans et les sujets de plus de 60 ans.

En revanche, les deux sexes sont également atteints.

Physiopathologie :

Le développement d’une infection au sein d’une articulation suit un mode relativement stéréotypé.

Ce schéma général admet bien évidemment des variations selon la virulence du germe, l’importance de l’inoculum bactérien, les défenses immunitaires du patient et les lésions préalables de l’articulation.

L’importance de ce schéma est primordiale, car il permet de définir la chronologie optimale de la prise en charge des arthrites septiques : lorsque le délai entre le début des symptômes et la mise en route du traitement est supérieur à 7 jours, une nette aggravation du pronostic est observée.

Aspects cliniques :

Les articulations les plus touchées, dans toutes les études et par ordre de fréquence décroissante, sont : le genou, la hanche et les sacro-iliaques.Arthrites septiques à pyogènes de l’adulte

Mais toutes les articulations peuvent être atteintes.

Le tableau clinique est bien entendu variable selon l’articulation concernée et son accessibilité à l’examen clinique.

On retiendra comme éléments d’orientation :

– la douleur, qui est d’horaire inflammatoire, majorée par la mobilisation de l’articulation.

Il peut exister des signes inflammatoires locaux lorsque l’articulation est suffisamment superficielle.

Le site le plus trompeur est la sacro-iliaque ; son atteinte peut parfois mimer une atteinte viscérale ;

– la fièvre, inconstante, observée dans 40 à 90 % des cas selon le germe et le terrain ;

– les frissons, entre 20 et 70 % des cas ;

– le contexte qui devient alors un argument majeur.

Il convient de rechercher une porte d’entrée potentielle, telle qu’un geste intraarticulaire ou intravasculaire (artériographie), une toxicomanie intraveineuse, un contexte de maladie sexuellement transmissible ou bien l’un des facteurs de risque d’arthrites septiques, en particulier une prothèse articulaire.

A – POLYARTHRITES SEPTIQUES :

L’atteinte polyarticulaire est retrouvée dans 10 à 20 % des cas.

Ce type d’atteinte peut être observé au cours des gonococcies (oligoarthrite), des endocardites, de la polyarthrite rhumatoïde, de l’insuffisance hépatocellulaire, de l’insuffisance rénale, des transplantations d’organes.

Dans 15 % des polyarthrites septiques, on ne retrouve aucun facteur favorisant.

B – ARTHRITES SEPTIQUES IATROGÈNES APRÈS PONCTION OU INFILTRATION :

Les facteurs de risque des infections iatrogènes sont le diabète, la polyarthrite rhumatoïde, un traitement immunosuppresseur tel que les corticoïdes, un geste avec pénétration articulaire difficile ou prolongé.

La fréquence des infections iatrogènes est estimée à 0,007 % pour les ponctions simples, 0,002 % pour les infiltrations de corticoïdes, 0,04 à 0,4 % pour les arthroscopies.

Le pronostic est dominé par l’âge élevé et l’existence d’une prothèse articulaire.

Aspects biologiques généraux :

L’existence d’un syndrome inflammatoire est fréquente, mais loin d’être constante.

La vitesse de sédimentation (VS) est augmentée dans 55 à 90 % des cas selon les études ; l’élévation de la CRP (C reactive protein) semble légèrement plus sensible.

L’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est peu sensible et peu spécifique.

La cellularité du liquide synovial ne peut être qu’un élément d’orientation : sa formule est inflammatoire (> 2 000 éléments/mm3) en dehors du cas des patients en aplasie médullaire.

Cependant, il n’existe aucun seuil au-dessus duquel l’origine infectieuse peut être affirmée, ni au-dessous duquel elle peut être éliminée.

Les cellules sont en majorité des polynucléaires neutrophiles (PNN), parfois altérés ; il n’y a en général pas de cristaux.

Prélèvements bactériologiques :

A – LIQUIDE ARTICULAIRE :

La ponction de l’articulation et l’analyse du liquide constituent les éléments centraux du diagnostic.

Les conditions de prélèvement et d’analyse doivent suivre un schéma préétabli, dans un conditionnement adapté.

L’analyse biochimique du liquide (taux de glucose et d’acide lactique) a un intérêt limité et semble pouvoir être supprimée de la pratique courante.

Le prélèvement doit être porté rapidement au laboratoire.

L’augmentation du délai avant analyse entraîne une diminution de la cellularité, une dissolution des cristaux, une diminution de la viabilité des germes.

Le rendement des ponctions articulaires est satisfaisant.

La culture du liquide synovial permet, dans 75 % à 95 % des cas, l’isolement des germes pyogènes banals et, dans 10 à 50 % des cas, celui des germes plus fragiles (gonocoque, staphylocoque blanc, corynébactérie).

Un ensemencement immédiat dans un flacon d’hémoculture peut améliorer ce rendement.

B – HÉMOCULTURES :

Elles constituent un apport de choix pour le diagnostic bactériologique.

Elles sont particulièrement rentables au moment des pics fébriles ou des épisodes de frissons, et après un geste sanglant (biopsie synoviale, par exemple) à l’occasion duquel une bactériémie est fréquente.

Le rendement peut aller jusqu’à 67 % dans certaines études.

C – BIOPSIE SYNOVIALE À L’AVEUGLE :

La synoviale constitue le principal site articulaire colonisé par les bactéries ; la biopsie synoviale avec analyse bactériologique a donc une meilleure sensibilité que la simple ponction articulaire pour identifier le germe en cause.

Son intérêt pratique est majeur en cas de suspicion d’infection par un agent infectieux peu agressif (staphylocoque blanc, corynébactérie), en cas d’antibiothérapie préalable, ou de négativité d’une première ponction dans un contexte de suspicion forte d’arthrite septique.

Son rendement dans ces circonstances est d’environ 70 à 90 %.

La réalisation de la biopsie sous arthroscopie n’a pas un rendement significativement supérieur aux biopsies synoviales réalisées à l’aveugle.

D – PRÉLÈVEMENT SUR FISTULE :

Il s’agit d’un prélèvement de mauvaise qualité : dans 45 à 65 % des cas, le germe isolé est un germe commensal non pathogène, différent de celui responsable de l’infection ostéoarticulaire.

Seuls les prélèvements au site même de l’infection doivent être pris en compte pour le diagnostic.

E – RECHERCHE D’ANTIGÈNES SOLUBLES :

Cette technique rapide, utilisée dans d’autres infections notamment méningées, pourrait s’avérer intéressante dans le diagnostic de certaines arthrites septiques. Aucune évaluation n’a été publiée à ce jour en rhumatologie et la valeur de ces tests est donc encore inconnue.

F – PLACE DES NOUVELLES TECHNIQUES : RÉACTION DE POLYMÉRISATION EN CHAÎNE

La réaction de polymérisation en chaîne (PCR) est une technique d’amplification permettant d’identifier du matériel bactérien en très faible quantité.

Sa grande sensibilité est le plus souvent associée à une faible spécificité ce qui, en pratique, se traduit par un résultat positif ne permettant pas d’affirmer l’origine infectieuse d’une arthrite.

Hormis les cas d’infections à Chlamydia, Mycoplasma, gonocoque, Borrelia ou mycobactéries, où quelques travaux ont évoqué son intérêt, la valeur diagnostique de la PCR est inconnue.

G – DIFFÉRENTS GERMES RETROUVÉS :

Les sujets à risque (polyarthrite rhumatoïde, diabète) ainsi que les patients immunodéprimés (insuffisants rénaux ou hépatiques, transplantés ou patients sous immunosuppresseurs) ont une fréquence accrue d’infections staphylococciques.

Les sujets séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ne se distinguent pas de la population générale, en dehors des toxicomanes intraveineux chez qui il faut également craindre une origine candidosique.

Imagerie des arthrites septiques :

A – RADIOGRAPHIE STANDARD :

À la phase aiguë de l’infection, la radiographie standard est bien entendu le plus souvent normale, en dehors d’une pathologie articulaire sous-jacente.

L’intérêt d’avoir un cliché de référence est non discutable pour suivre l’évolution sous traitement.

Les signes les plus classiques sont une déminéralisation sous-chondrale, puis un pincement global de l’interligne et le développement d’érosions de l’os sous-chondral avec apparition de géodes.

B – ÉCHOGRAPHIE :

Cet examen a comme principal avantage sa facilité d’exécution, mais il est toujours limité par la qualité de l’opérateur.

Son intérêt est cependant réel car il permet de faire le diagnostic d’arthrite profonde (cas de la hanche chez l’enfant ou l’adulte), de préciser l’importance de la synovite, l’existence de cloisonnements, voire d’abcès.

Il peut guider une ponction.

C – SCANNER :

Quel que soit le site de l’infection, l’intérêt principal du scanner est d’évaluer l’étendue et l’importance des lésions osseuses satellites des arthrites septiques.

Cet examen tend cependant à être supplanté par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) lorsque celle-ci est réalisable.

D – IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Cet examen est devenu maintenant la référence en termes d’arthrite septique lorsqu’il existe un doute diagnostique.

Ses principales qualités sont la confirmation de l’épanchement, la visualisation d’une synovite ou d’une bursite, l’étude des lésions de l’os souschondral, l’élimination des diagnostics différentiels, la possibilité d’obtenir des images selon trois plans.

Son intérêt dans le suivi est moindre car il persiste des lésions inflammatoires avec prise de contraste après injection de gadolinium pendant 6 mois à 1 an après le début du traitement, même en cas de contrôle rapide et satisfaisant de l’infection.

E – SCINTIGRAPHIE OSSEUSE :

Plusieurs isotopes peuvent être employés :

– technétium 99, marqueur d’un hyperrenouvellement osseux ;

– gallium 67, marqueur d’un processus inflammatoire ;

– indium 111, fixé sur des PNN et semblant donc plus spécifique d’une infection.

L’intérêt de la scintigraphie dans les arthrites septiques périphériques est cependant limité, étant donné la simplicité de la ponction articulaire qui, seule, pourra affirmer le caractère infectieux de l’arthrite.

Certains auteurs ont insisté sur sa capacité à dépister des processus multifocaux, ce qui constitue le principal intérêt de cet examen.

Les scintigraphies au gallium peuvent aider au diagnostic de descellement de prothèse ; elles peuvent permettre, associées à l’indium, de différencier un descellement septique d’un descellement mécanique.

F – TRAITEMENT DES ARTHRITES SEPTIQUES :

Le manque d’études randomisées rend difficile l’émergence d’un consensus.

Il est cependant admis par tous que le traitement doit obligatoirement comprendre trois volets fondamentaux :

– l’antibiothérapie ;

– l’évacuation régulière du liquide articulaire associée lorsqu’elle est possible à un lavage, voire à une excision chirurgicale des tissus infectés et/ou nécrosés ;

– la kinésithérapie : repos immédiat de l’articulation, puis mobilisation douce afin de lutter contre l’enraidissement.

Le traitement des arthrites septiques est une urgence et l’orientation des patients vers une structure hospitalière doit être la règle.

Les études animales ou humaines montrent que les premières lésions apparaissent dès la 48e heure et que des lésions irréversibles s’installent à partir du huitième jour.

Passé ce délai, le pronostic est réservé.

En l’absence de signes de gravité hémodynamiques, il est préférable de différer l’initiation du traitement antibiotique de 12 à 24 heures, c’est-à-dire le temps nécessaire pour pratiquer des prélèvements bactériologiques de bonne qualité et en avoir les premiers résultats, plutôt que de débuter à l’aveugle un traitement qui risque de décapiter les prélèvements ultérieurs.

G – ANTIBIOTHÉRAPIE :

Il n’existe pas de consensus pour le traitement antibiotique.

Il doit donc faire l’objet de discussions pluridisciplinaires.

Les critères de choix sont :

– le germe suspecté ou isolé (qui varie selon l’âge du sujet et le contexte) ;

– le terrain (fonction rénale et hépatique, allergie) ;

– la pénétration osseuse des antibiotiques.

1- Principes du traitement :

L’association initiale de deux antibiotiques est recommandée (hors gonococcie).

La voie intraveineuse initiale est la règle, mais ceci est parfois remis en cause par l’excellente biodisponibilité osseuse et articulaire de certains antibiotiques (quinolones, rifampicine ou acide fusidique, par exemple) ; le relais per os se fait après 48 heures à 1 semaine de traitement intraveineux en fonction de l’antibiogramme.

Le traitement est maintenu en général 6 à 8 semaines en France (4 à 6 semaines aux États-Unis) ; cependant, aucune étude n’a permis de déterminer précisément la durée optimale de l’antibiothérapie.

Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie par voie locale.

Celle-ci peut au contraire être dangereuse, notamment du fait de la possibilité de synovites chimiques après injection intra-articulaire d’antibiotiques.

Des surinfections par des germes cutanés lors de ces instillations d’antibiotiques ont également été décrites.

2- Surveillance du traitement :

La surveillance de l’efficacité du traitement se fait sur la clinique (fièvre, signes locaux, mobilité articulaire), ainsi que sur la biologie (VS, CRP).

L’étude du liquide synovial lors du drainage de l’articulation permet en outre de vérifier la diminution du nombre de cellules et la stérilisation du liquide. L’étude du pouvoir bactéricide du sérum, voire du liquide synovial (discuté), peut être effectuée dans les cas difficiles ; un taux inférieur à un huitième est considéré comme satisfaisant.

Sur le plan iconographique, des radiographies standards doivent être réalisées après 1 mois de traitement antibiotique efficace.

Le suivi par IRM n’a pas de pertinence en dehors de persistance de signes cliniques et/ou biologiques défavorables : sa grande sensibilité explique la persistance des signaux inflammatoires jusqu’à 1 an après le traitement efficace d’une arthrite septique.

H – DRAINAGE DE L’ARTICULATION :

Il est nécessaire en association au traitement antibiotique chaque fois que l’articulation est accessible, car il permet l’évacuation de débris ostéocartilagineux ou fibrineux entretenant l’inflammation, d’antigènes bactériens stimulant le système immunitaire même après élimination des bactéries virulentes, des lysozymes et des enzymes protéolytiques qui participent à la destruction articulaire. Les ponctions itératives constituent un minimum indispensable dès le début de la prise en charge.

Le lavage arthroscopique est conseillé 48 heures, au maximum 72 heures, après le début du traitement en cas de persistance des symptômes cliniques.

1- Cas des ténosynovites :

Lorsque les arthrites septiques se compliquent de ténosynovites, notamment à la main, un geste chirurgical rapide (premier ou deuxième jour) est indispensable : il permet l’irrigation des gaines synoviales et évite les adhérences responsables de rétractions définitives.

2- Synovectomie :

Il s’agit du traitement conservateur ultime, en cas de nonamélioration avec l’antibiothérapie et le drainage articulaire.

Ce geste est réalisé soit par arthroscopie, soit, dans certains cas, par arthrotomie.

Son but est d’éliminer les foyers inflammatoires ou infectieux résiduels. Son principal risque réside dans le développement d’un enraidissement articulaire séquellaire parfois invalidant (surtout par arthrotomie).

I – RÉÉDUCATION DES ARTHRITES SEPTIQUES :

L’immobilisation prolongée dans une attelle est un dogme actuellement remis en cause par certains auteurs ; si la mise en décharge reste la règle, la mobilisation précoce semble intéressante pour éviter un enraidissement séquellaire.

J – NOTION DE SYNOVITE POSTINFECTIEUSE :

Lorsque la prise en charge est trop tardive, la persistance d’une synovite inflammatoire non septique peut être observée.

Ces synovites sont favorisées par la persistance d’anfractuosités contenant des débris cartilagineux ou synoviaux, constituant des corps étrangers au sein de la synoviale et/ou des antigènes bactériens, pérennisant ainsi la réponse immunitaire.

À terme, une réaction inflammatoire autoentretenue est observée.

La prise en charge de telles synovites postinfectieuses n’est pas standardisée ; elle est à discuter au cas par cas entre rhumatologues, chirurgiens orthopédiques et bactériologistes.

Des données expérimentales animales semblent montrer que l’utilisation d’anti-inflammatoires (par voie générale ou par voie locale) pourrait avoir un intérêt.

Chez l’homme, aucune étude n’a été menée et il faut insister sur leur risque en cas d’infection insuffisamment contrôlée.

Cas des infections sur prothèse articulaire :

A – PHYSIOPATHOLOGIE :

Certains mécanismes physiopathologiques des infections sur prothèses articulaires sont propres à cette entité et diffèrent des autres arthrites septiques :

– de nombreux polymères, constituant les prothèses, modifient la réponse immunitaire et perturbent localement les mécanismes de défense contre les infections ;

– les matériaux étrangers (prothèse ou ciment) sont fréquemment à l’origine de phénomènes inflammatoires locaux, favorisant l’adhésion et la persistance des bactéries ;

– les bactéries à l’origine de ces infections sur prothèse sont capables de sécréter du glycocalyx qui les recouvre, les rendant alors inaccessibles au système immunitaire et aux antibiotiques.

B – ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE :

Les infections constituent la complication la plus grave des prothèses articulaires.

Leur fréquence est variable, dépendant du type de chirurgie (implantation première ou remplacement), de l’ancienneté de la prothèse et du patient chez lequel elle est posée.

L’estimation actuelle se situe entre 1,8 % et 9 %, plutôt en baisse sur les 30 dernières années.

Une récente étude portant sur 468 infections sur prothèse a permis, en analyse multivariée, d’isoler trois facteurs de risque des infections prothétiques.

De façon logique, ces risques s’additionnent aux autres facteurs de risque d’infection articulaire ; de ce fait, le risque infectieux semble majeur lors des remplacements prothétiques dans un contexte de polyarthrite rhumatoïde, diabète, de transplantation rénale ou hépatique.

C – EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES :

Les principaux germes retrouvés sont : les staphylocoques dorés, les staphylocoques coagulase négative (blancs), les streptocoques, les bacilles pyocyaniques (Pseudomonas aeruginosa), ainsi que d’autres bacilles à Gram négatif.

1- Ponction articulaire :

Elle est primordiale comme dans toutes arthrites et permet parfois d’isoler le germe.

Un lavage avec 10 cL de sérum physiologique est effectué en cas d’épanchement de faible abondance.

Un ensemencement du liquide de ponction dans des flacons à hémocultures permet d’augmenter le rendement des prélèvements.

2- Radiographies standards :

Elles ont un faible intérêt dans les infections aiguës.

Dans les infections chroniques, elles montrent principalement des signes de descellement, principalement une résorption osseuse périprothétique.

Les arguments en faveur d’une origine septique sont une aggravation rapide de l’ostéolyse périprothétique sur les clichés successifs et l’apparition d’appositions périostées.

3- Arthrographie :

Elle a comme principal intérêt de confirmer le diagnostic de descellement, mais il n’existe pas d’image pathognomonique d’un descellement septique.

Elle permet de réaliser dans le même temps la ponction qui permettra d’affirmer le diagnostic ; certains y associent une biopsie au Tru-cutt.

4- Scintigraphie :

La scintigraphie au technétium 99 (99mTC) est inutile car elle ne permet pas de distinguer un descellement septique d’un descellement mécanique.

La scintigraphie combinée gallium + indium-PNN semble avoir un meilleur rapport sensibilité/spécificité ; elle ne remplace cependant pas la ponction qlavage.

D – RÉCAPITULATIF ET TRAITEMENTS :

La prise en charge thérapeutique dépend du type d’infection.

E – PROPHYLAXIE DES INFECTIONS SUR PROTHÈSE :

L’incidence des infections postopératoires a nettement diminué grâce aux progrès d’asepsie dans les blocs opératoires.

Néanmoins le risque persiste, très variable d’une série à l’autre, d’une équipe à l’autre.

1- Prophylaxie lors de la mise en place de la prothèse :

Aucun consensus n’existe concernant l’antibiothérapie prophylactique systématique au moment de la mise en place de la prothèse.

Plusieurs schémas d’administration (dose préopératoire unique ou doses multiples sur 1 à 14 jours) ont été proposés, mais les études contrôlées permettant de les évaluer n’ont inclus qu’un petit nombre de patients, insuffisant pour une conclusion définitive.

De façon pragmatique, cette prophylaxie antibiotique est utilisée par la majorité des chirurgiens orthopédiques avec, comme principal inconvénient, un risque de sélection de bactéries résistantes.

Lors des changements de prothèse, il n’existe pas de consensus.

Cependant, des prélèvements bactériologiques multiples en peropératoire sont recommandés : la positivité de trois ou plus de ces prélèvements est un signe hautement prédictif d’infection sur la prothèse que l’on vient de changer (sensibilité 65 %, spécificité 99,6 %, LR [Likelihood ratio] 168,6) et donc de risque d’infecter la nouvelle prothèse.

Cette attitude permet de diagnostiquer des descellements septiques, initialement pris à tort pour des descellements aseptiques.

2- Prophylaxie lors d’un geste dentaire :

En cas de geste dentaire a priori non septique, un traitement antibiotique systématique n’est à envisager que chez certains patients à risque important d’arthrites : polyarthrite rhumatoïde, diabète, hémophilie.

En cas de foyer infectieux patent, l’antibiothérapie est systématique.

Le traitement repose sur l’amoxycilline ou une céphalosporine de première génération, voire la clindamycine en cas d’allergie.

La première prise a lieu juste avant le geste, la seconde 6 heures plus tard.

3- Prophylaxie lors d’un geste urologique :

Avant tout sondage urinaire ou toute cystoscopie, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) préalable est indispensable ; un traitement antibiotique n’est recommandé qu’en cas d’infection.

Ce traitement doit couvrir les bacilles à Gram négatif, les staphylocoques et les streptocoques.

4- Prophylaxie lors d’un geste digestif :

En cas d’endoscopie digestive (principalement coloscopie), une antibiothérapie n’est à débuter qu’en cas d’infection digestive (abcès diverticulaire ou autres).

Conclusion :

L’arthrite septique est une urgence.

L’urgence est à l’identification du germe dans le but d’initier un traitement rapide, plus qu’au traitement antibiotique aveugle d’emblée.

Le diagnostic repose sur des données cliniques, biologiques, radiologiques et surtout bactériologiques.

La prise en charge de ces patients doit être pluridisciplinaire (rhumatologues, infectiologues, orthopédistes, bactériologistes).

Le traitement est tripartite, associant une antibiothérapie adaptée, le drainage de l’articulation et la rééducation.

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medix

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