Introduction et rappel historique :

L’insuffisance veineuse superficielle (IVS) peut être d’origine idiopathique : ce sont les varices essentielles.

Elle peut aussi être associée à une insuffisance veineuse profonde, ou à des malformations congénitales : on parle alors de varices secondaires.

La sclérothérapie est une technique ancienne.

Tournay, fondateur de la Société française de phlébologie en 1947, Sigg puis Fegan, ont eu le mérite d’apporter la rigueur et la standardisation nécessaires à la reconnaissance de cette technique.

L’avènement de l’échodoppler couleur et l’apparition de nouveaux produits sclérosants permettent d’étendre les indications de la sclérothérapie.

Bases et objectifs du traitement de l’insuffisance veineuse superficielle par sclérothérapie :

Le principe de la sclérothérapie est de supprimer les reflux présents dans le réseau veineux superficiel (RVS) des membres inférieurs.

La finalité de la sclérothérapie est d’obtenir, au niveau de l’intima de la veine traitée, une rétraction fibreuse aboutissant en définitive à la suppression de la lumière veineuse.

L’injection dans une varice d’un produit chimique, le plus souvent un agent tensioactif, va entraîner une réaction inflammatoire au niveau de la paroi endothéliale de la veine.

Ce processus est relativement long, nécessitant plusieurs semaines, voire plusieurs mois pour aboutir à une fibrose complète.

Méthodes d’investigation :

L’échodoppler détermine l’existence ou non de points de fuite entre le réseau veineux profond (RVP) et le RVS et permet également la réalisation d’une véritable cartographie de l’IVS.

Cet examen est donc indispensable avant tout choix thérapeutique, sclérothérapie et/ou chirurgie, les deux techniques pouvant être associées.

Matériel et méthodes :

A - MATÉRIEL :

1- Produits sclérosants :

Trois molécules, le lauromacrogol 400 (L400), le tétradécyl sulfate de sodium (TDS) et la glycérine chromée sont distribuées en France.

La production de mousse sclérosante est techniquement possible avec des agents tensioactifs tels que le L400 et le TDS.

Les mousses apparaissent comme des sclérosants presque parfaits grâce à leurs caractéristiques propres : adhésion des microbulles à l’endothélium veineux, non miscibilité, spasmogénicité.

Les mousses sclérosantes semblent également moins toxiques que les sclérosants liquides lors d’une extravasation.

Néanmoins, la production actuelle de mousse sclérosante reste artisanale, dans l’attente prochaine de la commercialisation d’une mousse de sclérosant directement injectable.

2- Matériel :

La pratique de la sclérothérapie nécessite :

– des seringues de 3 à 5mL en verre ou en plastique.

Les seringues en verre doivent être stérilisées par autoclave ;

– des aiguilles dont le diamètre et la longueur sont variables suivant le type de veine à traiter et sa profondeur ;

– des gants jetables à usage unique ;

– l’échodoppler avec codage couleur (EDC) muni de sondes de fréquence élevée, indispensable pour l’élaboration de la cartographie veineuse, mais également pour la réalisation du geste de sclérothérapie échoguidée.

B - MÉTHODE :

L’examen clinique complété par un EDC, puis la réalisation d’une cartographie veineuse sont des étapes incontournables avant de débuter la sclérothérapie.

L’école phlébologique française fondée par Tournay préconise la sclérose des reflux de haut en bas, à l’inverse de l’école suisse de Sigg. Fegan ne sclérose que les perforantes, le RVS n’étant généralement pas traité.

La compression élastique postsclérothérapie est indispensable dans les méthodes de Sigg et Fegan.

Elle n’est pas proposée systématiquement par l’école phlébologique française.

La sclérothérapie échoguidée, décrite pour la première fois en 1989, marque une évolution significative dans le traitement de l’IVS.

1- Sclérothérapie des varices :

La technique de sclérothérapie proposée par Tournay est souvent retenue pour le traitement des varices.

La sclérothérapie est réalisée sur le patient en décubitus. La varice, marquée lors de l’examen en orthostatisme, est repérée par un doigt grâce à sa consistance légèrement rénitente, qui la distingue des tissus voisins.

L’obtention d’un reflux sanguin de bonne qualité autorise l’injection du produit sclérosant liquide ou sous forme de mousse.

2- Sclérothérapie échoguidée :

Cette technique permet d’injecter un agent sclérosant sous contrôle échographique, en débutant généralement au niveau du point de fuite significatif entre le RVP et le RVS.

Après asepsie, la sonde d’EDC est appliquée avec un gel stérile ou antiseptique, au niveau du site de marquage préalablement repéré, visualisant ainsi l’axe veineux en coupe transversale ou longitudinale.

L’aiguille, dont la longueur est variable en fonction de la profondeur à traiter, est centrée par rapport à l’axe de la sonde.

La ponction doit être douce, son axe étant régulièrement corrigé jusqu’à la pénétration de l’aiguille dans la veine.

La pointe de l’aiguille est parfois rendue échogène grâce à l’agrégation plaquettaire au contact du sclérosant.

L’injection du produit sclérosant ne doit débuter qu’après obtention d’un reflux significatif dans la seringue.

L’agent sclérosant est ensuite visualisé dans la lumière veineuse sur le moniteur de l’EDC.

En particulier, la mousse, grâce à la présence de microbulles très échogènes, apparaît comme un véritable traceur hémodynamique qu’il est possible de suivre à l’écran.

En fin d’injection d’un sclérosant liquide, une compression par la sonde d’échographie permet de répartir de façon homogène le produit sclérosant sur toute l’endoveine.

Le spasme veineux ainsi obtenu, lié à la stagnation du produit sclérosant au contact de l’endothélium, favorise l’obtention d’une réaction fibreuse.

Dans le cas d’une sclérose mousse échoguidée, un spasme veineux très puissant est presque toujours systématiquement observé en fin d’injection.

3- Sclérose par échocathétérisme :

Cette technique permet de réaliser une injection sclérosante au niveau précis des jonctions saphénofémorales et saphénopoplitées, grâce à un long cathéter introduit progressivement dans la varice sous contrôle échographique (un embout métallique rendant le cathéter échogène).

4- Sclérose des varicosités :

Si aucun point de fuite significatif n’est diagnostiqué, on peut conclure à des télangiectasies isolées, dont l’évolution, bien qu’inesthétique, n’est jamais préjudiciable sur le plan médical.

Il est néanmoins fréquent de rencontrer une petite veine réticulaire afférente ou efférente à ce bouquet de varicosités.

Le traitement repose sur l’injection d’une faible quantité de produit sclérosant dans la branche afférente, aboutissant au blanchiment des varicosités.

L’utilisation de sclérosants mousse semble apporter de meilleurs résultats que les formes liquides.

5- Techniques associant chirurgie et sclérothérapie :

* V clip :

Cette technique associe la mise en place d’un clip en forme de « V », placé en en position préostiale sur la veine grande ou petite saphène, et l’injection dans un deuxième temps d’un produit sclérosant dans la varice.

* Technique 3S :

Après une double ligature de la grande veine saphène fémorale, préalablement extériorisée grâce à un crochet de phlébectomie, une sclérothérapie est réalisée en aval et en amont de la ligature.

* Occlusion endovasculaire par radiofréquence (VNUS Closuret) :

Ce procédé utilise les propriétés de la radiofréquence et permet d’obtenir l’occlusion des veines saphènes par application d’une énergie thermique endoveineuse.

Bien qu’éloigné de la sclérothérapie, puisqu’il n’y a pas d’injection chimique, il s’en rapproche par sa finalité qui est d’obtenir une fibrose pariétale.

Les résultats obtenus semblent d’ailleurs très comparables à ceux de la sclérothérapie mousse échoguidée.

* Cryosclérose :

Cette technique, généralement précédée d’une crossectomie, utilise le froid (azote liquide dans une cryode) comme agent irritant.

La reperméation rapide des veines traitées étant la règle, cette méthode n’est plus réalisée actuellement.

Complications de la sclérose des varices :

COMPLICATIONS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE :

1- Hématomes :

Les hématomes survenant après la ponction d’une veine superficielle sont des phénomènes fréquents, sans gravité ni conséquence. Ils disparaissent plus ou moins rapidement dans les jours suivant l’injection.

2- Réactions inflammatoires :

Un aspect de cordon variqueux douloureux à la palpation peut survenir dans les suites d’une sclérothérapie, en particulier lors du traitement des branches très superficielles.

Dans la plupart des cas, il s’agit d’un surdosage. Une thrombectomie réalisée à quelques semaines de distance permet de résoudre efficacement cette complication bénigne.

3- Réactions pigmentaires :

Elles surviennent fréquemment dans les suites d’une réaction inflammatoire exagérée ou d’une exposition solaire précoce, en particulier chez les patients à peau très mate ou noire (classifications V et VI de Fitzpatrick).

L’évolution se fait généralement vers le blanchiment progressif en quelques mois.

4- Télangiectasies postsclérothérapie :

L’apparition d’un bouquet de fines télangiectasies d’aspect inflammatoire dans les suites d’une sclérothérapie est souvent le fait d’une injection inadéquate trop concentrée ou réalisée alors qu’il existe un reflux veineux sus-jacent.

5- Complications générales de la sclérothérapie :

Un épisode de lipothymie peut survenir, en général lors de la première séance de sclérothérapie, chez des patients angoissés. Des mesures simples, décubitus complet avec surélévation des membres inférieurs et éventuellement oxygénothérapie, permettent de contrôler la situation.

Quelques incidents bénins, spécifiques à la sclérose mousse, ont été rapportés : migraines, troubles visuels régressifs, vomissements.

6- Accidents de la sclérothérapie :

Ils sont très exceptionnels au regard du nombre de scléroses effectuées chaque année en France.

Seuls les cas ayant eu une conséquence médicolégale ont fait l’objet d’une publication.

* Injections intra-artérielles :

Elles sont rares mais toujours dramatiques. L’échoguidage ne permet pas toujours d’éviter cet accident.

En revanche, l’utilisation de mousses sclérosantes permet de s’éloigner des zones à risque (creux poplité, pli de l’aine, face médiale de la jambe).

* Injection sous-cutanée :

L’extravasation lors de l’injection d’un produit sclérosant peut aboutir à une simple réaction inflammatoire, mais parfois lors du traitement de veines très superficielles, à une nécrose cutanée avec escarre.

L’utilisation d’une mousse de sclérosant semble diminuer ce risque.

* Accidents thromboemboliques :

La déambulation précoce du patient et la compression élastique en limitent les risques.

Ces accidents sont très souvent le fait d’une thrombophilie sous-jacente, parfois méconnue du patient.

* Réactions allergiques et anaphylactiques :

Elles apparaissent très rarement.

Il en est de même pour les réactions toxiques.

Le TDS semble toutefois plus allergisant que les autres produits sclérosants.

Indications de la sclérothérapie dans le traitement de l’insuffisance veineuse superficielle :

A - VARICES ESSENTIELLES :

En théorie toutes les varices, systématisées ou non, avec ou sans point de fuite significatif entre le RVP et le RVS, sont accessibles à la sclérothérapie.

1- Sclérothérapie de première intention de l’IVS systématisée :

Plusieurs études ont montré l’efficacité de la sclérothérapie échoguidée dans le traitement de l’insuffisance des veines petite et grande saphène.

L’utilisation d’un produit mousse semble constituer une amélioration significative de la technique de sclérothérapie échoguidée.

La plupart des perforantes incontinentes relèvent également d’un traitement par sclérothérapie échoguidée :

– perforantes fémorales de Dodd ;

– perforantes poplitées ;

– perforantes polaires inférieures ;

– perforantes jambières, en particulier les perforantes médiales.

Néanmoins, une IVS très développée, des varices de très grand diamètre (> 15 mm), ou un échec après trois tentatives de sclérose échoguidée, impliquent généralement le recours à la chirurgie d’exérèse.

2- Suivi phlébologique après chirurgie :

Un geste chirurgical, même extensif, ne permet pas de traiter en un temps toutes les veines pathologiques.

La sclérothérapie doit donc être proposée à tous les patients ayant subi une intervention chirurgicale de varices.

Elle débute généralement 4 à 6 semaines après le traitement chirurgical.

L’IVS étant une affection chronique, souvent évolutive, un suivi phlébologique annuel est nécessaire pendant au moins 5 ans après le geste initial.

3- Récidives de varices après chirurgie :

L’EDC permet de déterminer les mécanismes physiopathologiques en cause dans les récidives de varices après chirurgie.

Souvent, il s’agit de patients n’ayant pas bénéficié d’un suivi phlébologique en postopératoire. La plupart des récidives sont accessibles à la sclérothérapie échoguidée.

– Pli de l’aine.

La présence d’une récidive par néovascularisation macroscopique ou microscopique, au niveau de l’ancienne jonction saphénofémorale, est une bonne indication de sclérose échoguidée mousse.

La crossectomie incomplète peut être traitée, soit par chirurgie itérative, soit par sclérothérapie échoguidée.

– À l’étage fémoral. L’EDC permet parfois de mettre en évidence :

– une perforante de Dodd incontinente excentrée, non retirée par le stripper, alimentant en aval une collatérale de la veine grande saphène. La sclérose échoguidée permet généralement le traitement de cette perforante profonde et souvent tortueuse ;

– une collatérale saphène antérieure ou postérieure, ou une veine grande saphène dédoublée, non traitée lors du stripping.

Elles sont justiciables d’un traitement par sclérothérapie.

– À l’étage poplité.

La découverte d’une crossectomie petite saphène incomplète ou celle d’une perforante poplitée incontinente sont du domaine thérapeutique de la sclérothérapie échoguidée.

– Au niveau jambier.

Les perforantes incontinentes non traitées lors du geste chirurgical initial sont sclérosées secondairement sous contrôle échographique.

4- Récidives de varices après sclérothérapie :

Les récidives après sclérothérapie, essentiellement des recanalisations, sont d’une nature différente de celles qui sont objectivées après la chirurgie des varices.

Un suivi phlébologique annuel est souhaitable pendant les 5 premières années suivant le geste initial.

B - VARICOSE D’ORIGINE NON SYSTÉMATISÉE :

Il s’agit de varices pour lesquelles aucun point de fuite significatif n’a été retrouvé à l’EDC entre le RVP et le RVS.

À cette catégorie sont rattachées les varices d’origine génito-inguinale et souscutanées abdominales.

Il s’agit d’une excellente indication de sclérothérapie.

C - VARICES RÉTICULAIRES ET VARICOSITÉS :

La microsclérothérapie reste actuellement la méthode de choix pour le traitement de ce problème esthétique.

L’utilisation de mousses sclérosantes faiblement concentrées semble, pour certains auteurs, améliorer les résultats.

Les lasers vasculaires, en particulier le laser KTP, permet de traiter les varicosités les plus fines en complément de la microsclérothérapie.

Contre-indications de la sclérothérapie :

A - CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :

– Allergie à un produit sclérosant. Le TDS est le produit sclérosant le plus allergisant, alors que les réactions allergiques au L400 et à la glycérine chromée seraient très faibles (incidence inférieure à 0,01 %).

La survenue d’un épisode allergique après injection d’un produit sclérosant implique l’arrêt définitif du traitement par ce produit.

– Troubles de l’hémostase.

Les déficits en protéine C, S, en antithrombine, la résistance à la protéine C activée, la mutation du gène de la prothrombine, l’hyperhomocystéinémie, l’existence d’un syndrome des antiphospholipides ou d’un lupus, sont autant de troubles de l’hémostase pouvant favoriser la survenue d’une thrombose veineuse profonde et contre-indiquent, lorsqu’ils sont connus, la sclérothérapie.

Certains auteurs proposent néanmoins l’utilisation d’une anticoagulation pendant la sclérothérapie chez les patients porteurs d’un trouble connu de l’hémostase.

Les varices tronculaires de la grande veine saphène doivent être préservées chez les malades porteurs de facteurs de risque cardiovasculaire, sauf si elles ne sont pas utilisables en tant que greffon potentiel.

– Varices durant la grossesse.

B - CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :

– Veines dilatées du sportif.

L’EDC permet de distinguer chez le sportif de haut niveau, les varices vraies, d’un réseau veineux superficiel très développé mais continent, qu’il faut savoir préserver.

– Une artériopathie des membres inférieurs, associée à une IVS doit inciter à la prudence avant de débuter une éventuelle sclérothérapie.

– L’exposition au soleil, dans les suites immédiates d’une sclérothérapie, entraîne un risque non négligeable de pigmentation, parfois irréversible, au niveau des zones injectées.

À l’inverse, contrairement à une idée répandue, il n’y a pas de contreindication à la sclérothérapie lors de la période estivale si les patients ne s’exposent pas exagérément au soleil après le traitement.

Résultats :

La sclérothérapie est une méthode ancienne, mais curieusement, sa validation scientifique n’a fait que très récemment l’objet d’études correctement menées. Kanter, dans une étude publiée en 1998, a montré l’efficacité de la sclérothérapie échoguidée de la veine grande saphène, avec un taux global de recanalisation de 10,3 % à 2 ans.

Le facteur affectant le risque de recanalisation étant le diamètre de la veine traitée.

Plus récemment, en 2000, Belcaro a présenté les résultats à long terme (10 ans) d’une étude comparant la chirurgie seule, la chirurgie complétée par la sclérothérapie et la sclérothérapie par échocathétérisme (ou endovasculaire) dans le traitement de la veine grande saphène.

La sclérothérapie endovasculaire apparaît dans cette étude comme une technique efficace (18,8 % de recanalisation) et la plus économique.

Dans le bras « chirurgie seule » de cette étude, le taux de récidive est de 36,4 %.

Les meilleurs résultats sont obtenus dans le bras « chirurgie complétée par sclérothérapie » (16 % de récidive), mais c’est également la technique la plus coûteuse.

Cette étude récente conforte l’attitude française, qui est de compléter systématiquement la chirurgie par une sclérothérapie.

Plusieurs études semblent démontrer que la sclérose mousse est plus performante, plus rapide et probablement plus sûre que la forme liquide, dans le traitement des varices saphéniennes.

Des études à long terme, prospectives et multicentriques, doivent être entreprises afin de confirmer ces premiers résultats encourageants.

Conclusion :

La sclérothérapie de l’insuffisance veineuse superficielle a considérablement évolué durant les 10 dernières années, avec l’avènement de l’échoguidage puis le développement de nouveaux produits sclérosants sous forme de mousse.

La découverte du rôle joué par le spasme veineux dans la transformation fibreuse de la varice a permis de mieux comprendre le mécanisme de la sclérothérapie et ainsi d’optimiser la technique afin de diminuer le taux de récidive par recanalisation. Plusieurs études récentes validées ont démontré l’efficacité de la sclérothérapie (généralement échoguidée) dans le traitement des varices saphéniennes.

La sclérothérapie est devenue une alternative crédible à la chirurgie veineuse.

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