• Foetus : le diagnostic prénatal, grâce à l’échographie
foetale, peut être évoqué sur la constatation d’un hygroma
kystique ; le caryotype foetal, à partir des cellules du
liquide amniotique prélevées par amniocentèse,
démontre si cette anomalie correspond au syndrome de Turner.
Une malformation rénale associée est aussi un
signe d’appel.
• Nouveau-né
Le syndrome de Turner est parfois révélé par un lymphoedème
du dos des mains et des pieds avec palmure du
cou, correspondant au syndrome de Bonnevie-Ullrich.
Le lymphoedème régresse en général après la naissance,
mais il peut réapparaître à l’adolescence sous l’influence
du traitement oestrogénique.
• Phénotype turnérien classique
Depuis la description initiale de Henry Turner en 1938,
les signes suivants sont ancrés dans l’esprit des médecins
: très petite taille, pterygium colli (cou palmé),
implantation basse des oreilles en rotation postérieure et
celle des cheveux sur la nuque, fentes palpébrales antimongoloïdes,
palais ogival, thorax en bouclier avec
écartement mamelonnaire, cubitus valgus, absence de
puberté et retard mental modéré.
• Autres phénotypes fréquents
En réalité, ces symptômes sont variablement associés,
inconstants ou inexacts.
En particulier, la fréquence du pterygium colli n’est que de 10 % dans certaines séries
et tous les intermédiaires sont observés : ébauche de palmure,
simple brièveté du cou et même, plus rarement,
longueur normale du cou.
La notion de retard mental
modéré est inexacte, sauf parfois en cas de chromosome
X en anneau.
De même, la fonction ovarienne peut être
préservée.
Les symptômes les plus fréquents sont : le
retard statural, l’aspect général trapu, la brièveté du cou,
l’implantation basse des cheveux sur la nuque, le thorax
en bouclier avec écartement mamelonnaire et présence
de nævus thoraciques, l’absence de puberté ou l’arrêt du
développement pubertaire.
L’aphorisme célèbre : « toute
petite taille isolée chez la fille doit faire penser au
syndrome de Turner » est parfaitement juste.
2- Troubles de la croissance, anomalies osseuses
et puberté
:
Le retard statural est présent dans plus de 95 % des cas.
• Variabilité d’expression du retard statural
Il existe un retard de croissance intra-utérin modéré
dans un tiers des cas ; par exemple, les indications
fournies par le carnet de santé révèlent typiquement
une naissance à terme avec un poids de 2 700 g et une
taille de 47 cm.
Le retard statural apparaît plus ou moins précocement, en
moyenne vers l’âge de 3 ans (fig. 1). Il peut être isolé.
Le retard de la maturation osseuse est variable.
La taille
finale moyenne des turnériennes non traitées par l’hormone
de croissance est de 142 cm en France, avec une grande dispersion, allant
de 128 cm à 161 cm.
Mais les tailles supérieures
à 150 cm sont
exceptionnelles.
Les
résultats actuels du traitement
par l’hormone de
croissance permettent en
moyenne de se rapprocher
ou de dépasser 1,50 m.
• Anomalies osseuses
La plus anciennement
décrite est celle des
genoux avec aspect « en
enclume » du plateau
tibial interne et verticalisation
du condyle fémoral
interne.
À la main, la
brièveté du 4e métacarpien
est inconstante.
Beaucoup plus fidèle est
l’aspect « grillagé » des
os du carpe et de l’épiphyse
radiale, qui traduit
un état de déminéralisation
structurelle, incomplètement
corrigée par
les oestrogènes.
L’angle
carpien est inférieur à
130 ° en raison de l’ascension
du semi-lunaire.
Le pincement de la partie
interne de l’épiphyse
radiale et (ou) l’aspect
flou de ses contours sont
souvent retrouvés.
Ainsi,
l’observation attentive
de la radiographie de la
main, toujours demandée
pour évaluer la
maturation osseuse dans
une consultation pour
petite taille, peut souvent
orienter vers le syndrome
de Turner.
• Puberté dans
le syndrome de Turner
Classiquement, ce syndrome
est synonyme
d’absence de puberté, en
raison de la dysgénésie
gonadique. Cela est
exact dans environ 80 %
des cas.
Depuis l’utilisation
de l’hormone de croissance, la fréquence des
pubertés spontanées a progressé, pouvant atteindre
40 %.
Dans ce cas, la séquence est l’apparition des
bourgeons mammaires vers l’âge de 12 à 13 ans,
précédée de celle de la pilosité pubienne.
La progression mammaire est variable selon le degré d’atteinte de la
fonction ovarienne.
Parfois même, les règles apparaissent
et l’on connaît de rares cas de grossesse.
L’obésité
apparaissant à l’adolescence ou favorisée par les oestrogènes
est fréquente.
3- Atteintes viscérales et autres symptômes :
Deux atteintes viscérales sont fréquentes : les malformations
rénales et la coarctation de l’aorte.
• Les reins peuvent être réunis en fer à cheval, visibles à
l’échographie.
D’autres types d’uropathies malformatives
existent, ainsi que des sténoses vasculaires rénales.
La fonction rénale est normale dans le syndrome de
Turner.
• La coarctation de l’aorte doit être systématiquement
recherchée à l’échographie (10 % des cas).
À l’inverse,
la découverte chez une petite fille d’une coarctation
symptomatique (hypertension artérielle) entraîne la réalisation
d’un caryotype.
Les autres malformations
décrites sont la bicuspidie des valves aortiques et un
prolapsus valvulaire mitral.
De rares cas de dissection
aortique ont été rapportés pouvant survenir dès l’adolescence.
L’hypertension artérielle peut être observée en
dehors de la coarctation.
• Anomalies cutanées : outre les nævus cutanés
thoraciques qui doivent être surveillés (risque de
dégénérescence), il faut signaler la fréquence des
cicatrices chéloïdes, notamment après résection cutanée
chez les filles ayant un cou palmé.
Les ongles sont petits
et bombants, les ongles incarnés fréquemment observés
aux pieds.
• Autres manifestations : l’association avec certaines
maladies auto-immunes comme la thyroïdite, plus
rarement le diabète sucré est reconnue.
Parmi les
troubles sensoriels, l’hypoacousie peut être provoquée
par la répétition des otites moyennes.
4- Intelligence et comportement :
L’idée que ces filles turnériennes ont une intelligence
souvent inférieure à la normale doit être fortement
dénoncée.
Depuis le début des années 1980, le mystère
qui entourait la maladie, parfois entretenu par les
médecins, le trouble des parents à l’annonce du diagnostic,
l’image dévalorisée transmise à l’enfant ont
contribué à accréditer la notion de QI insuffisant.
Depuis
une quinzaine d’années, la prise en charge pédiatrique a
été considérablement améliorée.
L’annonce plus ou
moins précoce du diagnostic à l’enfant, l’amélioration
du pronostic de taille grâce au traitement par l’hormone
de croissance, les associations de parents ont beaucoup
contribué à redresser cette image défavorable.
En dehors
des cas avec chromosomes X en anneau, l’intelligence
est normale, quoique les performances en mathématiques
soient souvent le point faible.
De plus, la féminisation
bien conduite par les oestroprogestatifs, la possibilité
de procréation médicalement assistée contribuent
à valoriser ces jeunes filles dont l’insertion sociale à
l’âge adulte devient le plus souvent normale.
Diagnostic du syndrome de Turner :
le caryotype
• Initialement, le diagnostic cytogénétique de ce syndrome
était basé sur l’absence de chromatine sexuelle
(corpuscule de Barr) dans les noyaux cellulaires prélevés
par frottis buccal.
Cet examen a été remplacé par le
caryotype (fiabilité insuffisante en raison des
mosaïques).
• Le caryotype (prélèvement de sang, culture des lymphocytes)
montre typiquement une formule chromosomique
45,X0 dans 50 à 60 % des cas.
En fait, si l’on
multiplie le nombre de cellules examinées, si l’on étudie
les fibroblastes en culture à partir d’un prélèvement
cutané, la fréquence des mosaïques (45X0/46XX) augmente.
Récemment, la biologie moléculaire du chromosome
X a permis d’affirmer le diagnostic chez des filles
ayant certains signes cliniques avec caryotype normal.
Le syndrome de Turner est donc caractérisé soit par la
perte d’un X, soit par une anomalie de sa structure.
• Cette variété contraste avec l’aberration
chromosomique plus monomorphe du syndrome de Klinefelter.
Existe-t-il une relation
entre phénotype et formule chromosomique ?
Si
certains pensent que la présence d’un chromosome en
anneau favorise le retard mental, il n’est pas prouvé de
relation entre la formule chromosomique et l’intensité
du retard statural.
Dans environ 5 % des cas, le caryotype révèle une
mosaïque 45,X0/46,XY.
On observe rarement un certain
degré de masculinisation des organes génitaux externes.
Les gonades dysgénétiques ont un pouvoir de multiplication
cellulaire préservé sous l’influence de l’Y, expliquant
la formation fréquente d’un gonadoblastome ; le
potentiel métastatique de celui-ci est faible, mais le
risque de germinome malin rend l’ablation chirurgicale
des gonades indispensable dès la petite enfance.
Signalons que les études de biologie moléculaire ont
démontré que dans 80 % des cas c’est le chromosome X
d’origine paternelle qui manque en cas de monosomie ;
dans les mosaïques, son absence est à égalité d’origine
paternelle ou maternelle.
L’âge des parents à la conception
n’influence pas la survenue du syndrome de Turner.
Diagnostic radiologique des organes
génitaux internes
:
Avant l’introduction de l’échographie pelvienne, la
coelioscopie était couramment utilisée pour obtenir un
document anatomique et constater le plus souvent des
bandelettes fibreuses dans les fossettes ovariennes.
Depuis l’avènement de l’échographie, l’accès radiologique
aux organes génitaux internes est facile : l’échographiste
observe les régions ovariennes grâce à la
réplétion vésicale.
Tous les intermédiaires existent :
absence de structures ovariennes, souvent remplacées
par une bandelette fibreuse, image d’ovaires plus ou
moins bien différenciés : ovaires de petite taille sans
image folliculaire, ovaires d’aspect normal enfin, avec
de nombreux follicules qui expliquent certains développements pubertaires normaux.
Ces images peuvent être
asymétriques.
Ensuite, l’utérus est mesuré : il est normal
chez la petite fille.
Si la puberté n’apparaît pas, son
grand axe ne dépasse pas 32 mm en hauteur.
Que les
caractères sexuels secondaires apparaissent spontanément
ou grâce aux oestrogènes, on peut suivre le développement
utérin et l’apparition d’une ligne de vacuité.
Diagnostic hormonal
:
Il était classique de dire que les gonadotrophines plasmatiques,
principalement FSH (follicule stimulating
hormone) s’élevaient anormalement avant l’âge physiologique
de la puberté : cela est vrai s’il n’y a pas de
structure ovarienne. Mais si les ovaires sont bien repérés
à l’échographie, la montée de FSH, de LH (luteinizing
hormone) et de l’oestradiol plasmatiques s’effectue normalement.
Fréquemment, on observe un épuisement de
la fonction ovarienne au cours ou au décours de la
puberté, et les taux de FSH et de LH s’élèvent anormalement,
comme on peut le voir à la ménopause.
L’élévation de FSH précède celle de LH.
La sécrétion d’hormone de croissance est normale dans
le syndrome de Turner.
Diagnostic différentiel
:
Le syndrome de Noonan représente la seule situation où
la confusion est possible avec le syndrome de Turner.
Mais certains traits distinctifs existent : hypertélorisme, ptosis palpébral, fentes palpébrales antimongoloïdes,
hypoplasie malaire, pectus excavatum, présence
d’ovaires, absence de coarctation de l’aorte : c’est la voie
pulmonaire qui est au contraire parfois touchée dans le
syndrome de Noonan, où le caryotype est normal.
En fait, chez une fille de petite taille, le caryotype s’impose
si son phénotype n’oriente pas à l’évidence vers
une étiologie.
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