Le syndrome néphritique aigu traduit une prolifération cellulaire
intraglomérulaire brutale, généralement endocapillaire.
A - Prolifération cellulaire
:
La prolifération endocapillaire des cellules endothéliales
et (ou) mésangiales se situe en dedans de la membrane
basale et diminue la lumière capillaire :
les cellules prolifèrent
sous l’effet de cytokines ou (et) de facteurs de croissance
libérés localement par les cellules endothéliales activées
et les plaquettes.
Une infiltration inflammatoire par
les polynucléaires et (ou) les monocytes/macrophages est
souvent associée et donne aux lésions un aspect exsudatif.
Une prolifération extracapillaire peut être associée, envahissant
la chambre urinaire du glomérule, et est constituée
de cellules épithéliales et aussi de macrophages.
Des dépôts
de fibrine sont visibles au sein des croissants épithéliaux,
qui sont associés à un mauvais pronostic rénal.
B - Dépôts d’immunoglobulines
et de complément
:
Les dépôts sont fréquemment observés au cours des glomérulonéphrites
responsables de syndrome néphritique
aigu.
1- Glomérulonéphrites par complexes immuns antigène-anticorps
:
Elles se caractérisent par des dépôts granuleux d’immunoglobulines
le long des parois capillaires glomérulaires
et dans le magnésium.
Ces complexes immuns sont soit
circulants et retenus dans le glomérule, soit formés in situ, un anticorps circulant venant reconnaître un antigène présent
dans le glomérule.
Cet antigène peut être un antigène
propre du glomérule ou être un antigène circulant « planté »
dans le glomérule.
Le dépôt dans la microcirculation glomérulaire
des complexes circulants entraîne une activation
du complément, une libération des différents médiateurs
de l’inflammation des cytokines et des facteurs chimiotactiques
(C5a).
Les polynucléaires vont libérer des
enzymes protéolytiques qui vont détruire la membrane
basale.
Cette dernière est aussi lésée par le complexe d’attaque
C5b-C9 du complément, par les radicaux libres libérés
par les neutrophiles.
Les macrophages et les cellules
endothéliales sont délétères par le biais de leur activité procoagulante,
surtout dans les glomérulonéphrites extracapillaires.
Les lésions glomérulaires comportent une prolifération endocapillaire associée à une prolifération
extracapillaire variable en intensité.
2- Dépôts linéaires d’Immunoglobulines
:
Exceptionnellement, les anticorps (Ac) sont dirigés contre
les motifs antigéniques spécifiques de la membrane basale
glomérulaire (MBG) : anticorps anti-MBG. Le dépôt de cet
anticorps entraîne une activation locale du complément, un
afflux de polynucléaires qui libèrent des médiateurs vasomoteurs,
des enzymes protéolytiques et des radicaux libres.
L’anticorps anti-MBG peut reconnaître un antigène de la
membrane basale alvéolaire pulmonaire et provoquer des
hémorragies intra-alvéolaires, l’ensemble réalisant le syndrome
pneumo-rénal de Goodpasture.
3- Dépôts de complément
:
Le système du complément est un ensemble de protéines
aboutissant à la formation d’un complexe lytique composé
par l’association C5b-C6-C7-C8 et C9 ou C5b-C9.
Deux voies d’activation sont possibles :
• la voie classique activée par les Ig et les IgM ayant complexé
l’antigène et entraînant l’activation du C1, C4 et du
C2, et la formation d’une C3 convertase, le C4b, C2a ;
• la voie alterne activée par les polysaccharides bactériens
et les IgA qui entraîne la formation du complexe C3bB puis
C3bBb qui a aussi une activité C3 convertase.
Des dépôts de complément, notamment C1q et C3, sont fréquents au cours des glomérulonéphrites à médiation
immunologique, suggérant le rôle de ce système dans la
pathogénie des lésions glomérulaires.
La déplétion en complément
entraîne une diminution des lésions glomérulaires
et de la protéinurie dans certains cas.
C - Destruction de l’appareil de filtration
:
Elle aboutit au passage dans l’urine primitive de protéines
de haut poids moléculaire et d’éléments figurés du sang et
à une diminution du débit de filtration glomérulaire.
La rétention hydrosodée est due à un déséquilibre glomérulo-tubulaire et à une hyperactivité du système rénine angiotensine.
Elle est responsable de l’hypertension artérielle et
des oedèmes.
Dans les urines, on note une natriurèse effondrée
avec une inversion du rapport sodium/potassium urinaire.
La diminution du débit de filtration glomérulaire est
responsable de l’augmentation de la concentration plasmatique
sérique de l’urée et de la créatinine.
Diagnostic positif
:
Dans sa forme typique, le syndrome néphritique aigu est
de diagnostic facile ; celui-ci repose sur l’apparition brutale
et simultanée :
Le début est brutal avec l’apparition brusque, en quelques
heures ou quelques jours de tous les éléments du syndrome
glomérulaire, de façon simultanée.
Il est précédé parfois d’un syndrome infectieux 2 à 3
semaines auparavant (intervalle libre) : classique, s’il s’agit
d’une angine streptococcique ; mais parfois précédé d’une
staphylococcie cutanée ou d’une infection virale.
B - Clinique
:
Le tableau complet s’installe rapidement.
1- Syndrome oedémateux
:
Au début discret, il peut devenir important avec des oedèmes
de type rénal : blancs, mous, gardant le godet, indolores, déclives parfois associés à des épanchements pleuraux ou
péritonéaux (anasarque), plus rarement à un oedème pulmonaire
ou cérébral.
La surveillance quotidienne de la
courbe de poids permet de suivre l’évolution du syndrome néphrotique.
Les oedèmes traduisent une hyperhydratation
extracellulaire.
2- Hypertension artérielle
:
Elle est sous la dépendance de la rétention hydrosodée.
Elle
peut être aussi menaçante et se compliquer de convulsions
par oedème cérébral, d’oedème pulmonaire aigu par surcharge volémique aiguë.
Les complications oculaires sont
exceptionnelles.
3- Syndrome urinaire :
Il permet de reconnaître l’atteinte glomérulaire :
• l’oligurie (300 à 500 mL/jour) s’accompagne d’urines
troubles, foncées, concentrées, « bouillon sale » ; l’oligurie
initiale n’implique pas nécessairement un pronostic
péjoratif ;
• la protéinurie, souvent abondante (> 3 g/24 h) est non
sélective sur l’électrophoprèse protéique urinaire ;
• l’hématurie microscopique est abondante sur la cytologie
urinaire quantitative (> 100 000/mL), parfois macroscopique.
Le sédiment urinaire peut retrouver des cylindres
hématiques qui signent l’origine glomérulaire de l’hématurie.
L’examen au microscope à contraste de phase des
urines retrouve les globules rouges déformés, en faveur de
l’origine glomérulaire de l’hématurie ;
• le ionogramme urinaire montre des urines pauvres en
sodium et concentrées en urée.
4- Fonction rénale :
Elle peut rester normale ou être altérée de façon plus ou
moins sévère : élévation de l’urée et de la créatinine sanguines,
diminution de la clairance de créatinine.
L’insuffisance
rénale initiale n’a pas de valeur pronostique.
Le
caractère aigu de l’insuffisance rénale se reconnaît sur :
– l’absence de protéinurie ou d’hématurie sur des examens
antérieurs ;
– l’absence d’anémie ou d’hypocalcémie importantes ;
– des reins de taille normale ;
– l’absence de rétinopathie hypertensive au fond d’oeil,
mais l’oedème papillaire est possible.
5- Examens immunologiques complémentaires
:
Leurs résultats dépendent de l’origine du syndrome néphritique
aigu.
Le complément et la fraction C3 sont habituellement effondrés
dans les glomérulonéphrites aiguës postinfectieuses
et remontent après 6 semaines.
L’effondrement est durable
dans les glomérulonéphrites membrano-prolifératives.
La présence de cryoglobuline et (ou) de complexes immuns
circulants est fréquente.
Les anticorps antistreptococciques sont positifs dans la glomérulonéphrite
post-streptococcique.
C - Formes atypiques
:
Le diagnostic positif peut être plus difficile dans les formes atypiques.
1- Formes oligo-anuriques
:
Rares, elles risquent d’être prises pour une nécrose tubulaire
aiguë.
La ponction-biopsie rénale pratiquée devant
l’apparition progressive de l’insuffisance rénale associée à
une protéinurie élevée, une hématurie, une hypertension
artérielle et des oedèmes, permet de faire le diagnostic.
Si la ponction-biopsie rénale (PBR) révèle une glomérulonéphrite
extracapillaire, un traitement d’urgence s’impose
; s’il s’agit d’une glomérulonéphrite endocapillaire
diffuse avec humps l’évolution et le pronostic ne sont pas
modifiés par l’insuffisance rénale.
Ces formes peuvent
nécessiter le recours à une épuration extrarénale de façon
transitoire.
2- Formes hématuriques pures
:
Hématurie macroscopique, sans caillot ni oligurie, ni
oedème.
3- Formes avec syndrome néphrotique
transitoire
:
4- Formes pauci-symptomatiques
:
Hématurie ou (et) protéinurie isolée au cours de certaines
épidémies de glomérulonéphrite post-streptococcique.
Diagnostic différentiel
:
Il faut éliminer parmi les autres syndromes glomérulaires :
– un syndrome néphrotique ;
– un syndrome d’hématurie macroscopique récidivant.
Il faut éliminer aussi :
– une nécrose tubulaire aiguë dans les formes oligo-anuriques
(contexte clinique différent, natriurèse conservée) ;
– une néphrite interstitielle aiguë ;
Dans ces 2 cas, la ponction-biopsie rénale revêt un intérêt
diagnostique mais aussi pronostique et thérapeutique ;
– une néphropathie vasculaire aiguë (syndrome hémolytique
et urémique) avec hypertension artérielle maligne :
rétinopathie hypertensive stade III-IV au fond d’oeil, encéphalopathie
hypertensive, insuffisance ventriculaire gauche.
Diagnostic étiologique
:
A - Enquête étiologique
:
L’enquête étiologique comporte :
– une étape clinique : recherche d’un épisode infectieux les
3 semaines précédentes, recherche d’un foyer infectieux
profond évolutif, recherche de signes extrarénaux à la
recherche d’une maladie générale ;
– une étape biologique : dosage du complément (C3, C4,
CH50) et selon le contexte : C3 Nef, cryoglobulinémie,
antistreptolysine O (ASLO) ou antistreptodornase, anticorps
anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA), test de
Farr, sérologie virus de l’hépatite C (VHC), virus de l’hépatite B (VHB) ;
– étape histologique.
1- Étape clinique
:
La recherche de signes extrarénaux est systématique car
elle peut orienter vers une néphropathie secondaire :
– souffle cardiaque, valvulopathie, végétations endocardiques
en faveur d’une endocardite aiguë ou subaiguë ;
– fièvre, douleurs articulaires, signes cutanés en faveur d’un
lupus érythémateux disséminé ;
– splénomégalie, infections à pyogènes aiguës ou septicémiques
;
– périartérite noueuse ;
– purpura des membres inférieurs, douleurs abdominales.
2- Étape histologique
:
Chez l’adulte, la ponction-biopsie rénale est systématique
devant tout syndrome néphritique aigu, du fait des multiples
causes et de l’absence de corrélation anatomo-clinique
étroite.
Elle est d’autant plus justifiée qu’il existe des
signes extrarénaux orientant vers une glomérulonéphrite
secondaire.
Chez l’enfant, la glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse
est la cause la plus fréquente du syndrome néphritique aigu.
La biopsie rénale sera réalisée :
– devant une présentation clinique atypique et l’existence
de signes extrarénaux ;
– si les signes cliniques et biologiques régressent de façon
incomplète ;
– si le complément reste bas après 6 à 8 semaines.
Dans ce
cas, la ponction-biopsie rénale permet souvent de découvrir
une glomérulonéphrite membrano-proliférative.
Dans la forme typique, il existe une prolifération endocapillaire
pure exsudative avec présence de nombreux polynucléaires
dans le glomérule.
La présence de humps (dépôts
extramembraneux d’IgG et de C3) est caractéristique de la
glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse.
On peut trouver une prolifération endo-extra-capillaire de
plus mauvais pronostic ou une prolifération endocapillaire
diffuse associée à un épaississement de la paroi des
capillaires glomérulaires avec un aspect en double contour
dans la glomérulonéphrite membrano-proliférative.
Le type
I est caractérisé par des dépôts sous-endothéliaux, le
type II par des dépôts denses intramembraneux.
L’analyse histologique est l’examen clé du diagnostic étiologique
du syndrome néphritique aigu. Elle montre :
– soit une prolifération endocapillaire et exsudative avec
des humps (typique de la glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse)
;
– soit une prolifération endocapillaire et mésangiale diffuse
avec un aspect de la membrane basale en « double
contour » et des dépôts sous-membraneux (GNMP I), ou
des dépôts denses intramembraneux (GNMP II) ;
– soit une prolifération endo-extracapillaire avec des croissants
épithéliaux, plus rarement une prolifération extracapillaire
isolée (de plus mauvais pronostic) ou une néphropathie
mésangiale à dépôts d’IgA et d’IgG.
3- Étape biologique :
L’association à une protéinurie d’une hématurie et d’une
insuffisance rénale évoque une glomérulonéphrite proliférative,
en dehors de la maladie de Berger.
Le dosage de complément permet de classer :
– les syndromes néphritiques aigus avec hypocomplémentémie
(glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse, glomérulonéphrite
membrano-proliférative, certaines maladies
générales : lupus érythémateux disséminé (LED), cryoglobulinémie
mixte) ;
– les syndromes néphritiques aigus avec complément normal:
maladies générales avec signes extrarénaux (vascularites,
granulomatose de Wegener, syndrome de Goodpasture,
périartérite noueuse) ou maladies rénales sans signes
extrarénaux (néphropathie à IgA, glomérulonéphrite extracapillaire
rapidement progressive).
B - Causes de syndrome néphritique aigu
:
La classification peut être faite en fonction de l’histologie
ou de l’hypocomplémentémie ou du caractère primitif ou
secondaire de la glomérulonéphrite.
1- Syndrome néphritique aigu
avec hypocomplémentémie :
• La glomérulonéphrite auguë postinfectieuse est la principale
cause :
– Épidémiologie : c’est une forme qui est devenue rare dans
les pays industrialisés depuis le traitement systématique de
toutes les infections ORL par les antibiotiques.
Elle reste
cependant fréquente chez les éthyliques, cirrhotiques et
toxicomanes.
Classiquement, elle survient après une infection à streptocoque b-hémolytique du groupe A : les souches les plus
néphritogènes sont A12 et A49 (différentes de celles associées
au rhumatisme articulaire aigu).
Les portes d’entrée
sont rhinopharyngées, dentaires, cutanées ; plus rarement
il survient après une scarlatine ou un rhumatisme articulaire
aigu.
D’autres germes peuvent être en cause : bactéries (staphylocoques
; chez les toxicomanes, se méfier d’une endocardite
; pneumocoque ; Salmonella ; rickettsies) ou virus
[coxackie, varicelle, rougeole, échovirus, adénovirus,
Epstein Barr virus (EBV)].
– Les arguments en faveur d’une origine postinfectieuse
sont :
. dans la forme typique de glomérulonéphrite aiguë poststreptococcique,
la notion d’une infection ORL ou cutanée,
non ou mal traitée les 3 semaines précédentes (intervalle
libre) ; . les prélèvements bactériologiques systématiques sont souvent
négatifs (prélèvements de gorge, hémocultures, examen
cytobactériologique urinaire, prélèvement cutané) ;
. l’élévation des antistreptolysines (ASLO) et antistreptodornases
est inconstante (70 % des cas) ; il faut doser les
anti-désoxyribonucléases B et les anti-hyaluronidases ;
. l’hypocomplémentémie en particulier du C3 (activation
de la voie alterne) qui diminue précocement et qui revient
à la normale en 3-4 semaines maximum ;
. la ponction-biopsie rénale montre en microscopie optique
une prolifération endocapillaire diffuse exsudative, riche
en polynucléaires ; des dépôts éosinophiles (colorés en
rouge au trichrome) sont retrouvés sur le versant externe
de la membrane basale : ce sont les humps ; il n’y a pas
d’atteinte de la membrane basale ni de prolifération extracapillaire
; en immunofluorescence, on retrouve les dépôts
granuleux de C3 et d’IgG le long des parois capillaires et
dans le mésangium ; il n’y a pas de dépôts endo- ou intramembraneux ;
. en dehors de la glomérulonéphrite postinfectieuse, le syndrome
néphritique aigu peut survenir dans un contexte de
foyer suppuré infectieux profond (abcès pulmonaire, sousphrénique,
ostéomyélite), d’une endocardite bactérienne,
d’un shunt atrio-ventriculaire infecté.
– L’évolution de la glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse
est spontanément favorable : les oedèmes, l’hypertension
artérielle disparaissent rapidement en quelques jours, au
maximum en 1 à 2 semaines.
L’insuffisance rénale régresse
complètement. La protéinurie régresse en quelques semaines
au plus, l’hématurie microscopique peut persister plusieurs
mois avant de disparaître complètement.
Le complément doit
être revenu à des valeurs normales au 2e mois.
S’il reste bas,
il faut suspecter une autre cause qu’une glomérulonéphrite
aiguë postinfectieuse et en particulier une glomérulonéphrite
membrano-proliférative.
Au cours des premiers jours, si la créatininémie continue à
augmenter ou devient supérieure à 200 mmol/L, il faut suspecter
une glomérulonéphrite rapidement progressive qui
peut correspondre à une glomérulonéphrite extracapillaire
et qui nécessite alors un traitement d’urgence.
Une surveillance clinique, biologique et immunologique est
nécessaire aux 2e, 3e, 6e et 12e mois pour affirmer la guérison.
• Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives : glomérulopathie primitive ou
secondaire, d’évolution chronique.
Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives, très fréquentes
il y a 20, ans sont devenues plus rares depuis l’éradication
des foyers infectieux ORL par les antibiotiques.
Elles touchent l’enfant, l’adulte jeune.
Les 2 sexes sont également
atteints.
La glomérulonéphrite membrano-proliférative
de type II est plus rare.
Elles se révèlent par un syndrome néphritique aigu dans
20 % des cas, et le plus souvent par un syndrome néphritique
impur ou un syndrome urinaire isolé.
Le diagnostic est suspecté devant la persistance d’une protéinurie
abondante, d’une insuffisance rénale et surtout
devant la persistance d’une hypocomplémentémie.
Dans les glomérulonéphrites membrano-prolifératives de
type II, on peut trouver dans le sérum le C3 Nef, qui est un auto-anticorps : IgG anti-C3 convertase, qui protège le C3
convertase des inhibiteurs physiologiques, d’où une activation
permanente de la voie alterne.
Une cryoglobulinémie doit être systématiquement recherchée,
de même qu’une infection par le virus de l’hépatite C.
Certaines glomérulonéphrites mémbrano-prolifératives de
type II s’associent à une lipodystrophie partielle.
La ponction-biopsie rénale montre une prolifération endocapillaire
diffuse, exsudative ou non avec un aspect en
double contour de la membrane basale et dépôts sous-endothéliaux
dans la glomérulonéphrite membrano-proliférative
de type I et des dépôts denses au sein de la membrane
basale elle-même qui prend un aspect irrégulier dans le
type II.
Ces glomérulonéphrites membrano-prolifératives peuvent
être primitives ou secondaires et la recherche d’une cause
est systématique, surtout dans le type I :
– infectieuse : virale [VHB, VHC surtout associée ou non à
une cryoglobulinémie, virus de l’immunodéficience humaine
(VIH)] ; bactérienne (foyers suppurés chroniques, endocardite)
; parasitaire (filariose, paludisme, schistosomiase) ;
– lupus érythémateux disséminé, cryoglobulinémie mixte
(associée ou non au VHC) ;
– affections malignes : hémopathies lymphoïdes (leucémie
lymphoïde chronique, lymphome B) ou cancers épithéliaux
;
– déficit en a 1-antitrypsine et en C2.
L’évolution est chronique, parfois émaillée de poussées
récidivantes de syndrome néphritique aigu avec une augmentation
progressive des lésions fibreuses, séquelles des
lésions prolifératives.
L’insuffisance rénale chronique progresse
et devient terminale habituellement en moins de
10 ans.
Les facteurs de mauvais pronostic sont l’insuffisance
rénale progressive les 6 premiers mois, la persistance
d’un syndrome néphrotique, la présence de croissants,
d’une glomérulosclérose et d’une fibrose interstitielle sur
la ponction-biopsie rénale initiale.
Ces glomérulonéphrites membrano-prolifératives récidivent
sur le greffon rénal.
• Certaines maladies générales peuvent se manifester par
un syndrome néphritique aigu.
Il s’agit de :
– lupus érythémateux disséminé, signes articulaires cutanés,
test de Farr positif (Ac anti-DNA natifs), hypocomplémentémie,
forme histologique proliférative focale ou
diffuse ;
– endocardite d’Osler ;
– cryoglobulinémie mixte éventuelle.
2- Syndromes néphritiques aigus
avec complément sérique normal
:
• Maladies générales :
– périartérite noueuse : hypertension artérielle, éosinophilie,
arthralgies, altération de l’état général, Ag HBs positif,
anévrismes rénaux ou mésentériques, anticorps anticytoplasmes
des polynucléaires donnant une fluorescence
périnucléaire (p-ANCA) ;
– granulomatose de Wegener : vascularite nécrosante, sinusite,
lésions pulmonaires et atteinte rénale, ANCA donnant une fluorescence cytoplasmique diffuse (c-ANCA) ;
– purpura rhumatoïde : purpura des membres inférieurs (avec vascularite leucocytoclasique sur la biopsie cutanée, rarement
dépôts d’(IgA), douleurs abdominales, hémorragie
digestive avec purpura de la muqueuse colique, arthralgies
et arthrite inflammatoire des grosses articulations ; l’atteinte
rénale existe dans 10 à 30 % des cas de purpura rhumatoïde
et la ponction-biopsie rénale montre des dépôts mésangiaux
d’IgA et dans les formes sévères des lésions nécrotiques, des
croissants épithéliaux, une nécrose fibrinoïde.
Certaines formes ont une évolution subaiguë maligne défavorable
par poussées et aboutissent à l’insuffisance rénale
terminale dans 2 à 5 % des cas ;
– syndrome de Goodpasture : il s’agit d’une glomérulonéphrite
nécrotique extracapillaire avec dépôts
linéaires d’anticorps anti-MBG ; ces glomérulonéphrites sont rares, mais doivent être connues en raison
de l’urgence diagnostique et thérapeutique ; ce syndrome pneumo-rénal associe des hémorragies alvéolaires diffuses.
• Maladies rénales sans signes extrarénaux :
– la néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA ou maladie
de Berger se révèle dans seulement 3 à 4 % des cas par un
syndrome néphritique aigu ; elle se caractérise par des
dépôts d’IgA mésangiaux ;
– la glomérulonéphrite rapidement progressive ou subaiguë
maligne avec prolifération extracapillaire et formation
de croissants.
L’immunofluorescence montre des dépôts
linéaires d’IgG (syndrome de Goodpasture à forme rénale
isolée), ou des dépôts granuleux d’IgG ou pas de dépôts
(vascularite pauci-immune).
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