Introduction
:
Qu’il s’agisse d’hémopathies bénignes ou malignes, la
symptomatologie est polymorphe, non spécifique.
Les
manifestations oto-rhino-laryngologiques (O.R.L.) sont parfois
inaugurales, posant le problème de leur étiologie, d’où l’importance
d’en connaître les différents aspects afin d’organiser au mieux la
prise en charge, mais elles peuvent être découvertes lors du bilan
d’une hémopathie connue.
Le diagnostic peut être orienté par des
arguments épidémiologiques et cliniques, mais l’examen
anatomopathologique et le bilan hématologique restent décisifs.
Le
bilan et le traitement sont dans la grande majorité des cas assurés
par les spécialistes hématologistes.
Hémopathies malignes :
A - LYMPHOMES NON HODGKINIENS (LNH)
:
Proliférations malignes du tissu lymphoïde, les LNH s’observent à
tout âge, mais l’âge médian de survenue se situe vers 55 ans;
l’homme est plus touché que la femme, avec un sex-ratio de 1,8.
Parmi l’ensemble des cancers de la tête et du cou, les LNH viennent
en seconde position après les carcinomes épidermoïdes.
Les déficits
immunitaires congénitaux, ou acquis après transplantation
cardiaque ou rénale avec traitement immunosuppresseur, favorisent
la survenue de LNH.
L’atteinte ORL concerne en priorité l’anneau de Waldeyer et les aires
ganglionnaires cervicales, plus rarement les glandes
salivaires, la thyroïde, les sinus.
Les lymphomes de l’anneau de Waldeyer sont pratiquement
toujours des LNH.
Les LNH primitifs de l’anneau de Waldeyer
représentent environ 10 % de tous les LNH.
Ils sont localisés, par
ordre de fréquence décroissante, à l’amygdale palatine (de
30 à 65 %), au nasopharynx (de 25 à 35 %), à l’amygdale linguale (de
3 à 10 %) ; l’atteinte multiple se voit dans près de 5 % des cas et, en
cas de lymphome amygdalien, l’atteinte est bilatérale dans 10 % des
cas.
1- Clinique
:
Les signes d’appel et les signes cliniques dépendent de la
localisation.
LNH ganglionnaire cervical : les adénopathies sont habituellement
fermes, mobiles, indolores, multiples.
LNH du cavum : les signes d’appel sont non spécifiques, identiques
à ceux de toutes les tumeurs du cavum, rhinologiques d’une part
avec obstruction nasale, épistaxis, otologiques d’autre part en
rapport avec un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache.
L’examen montre une tumeur pâle ou violacée, molle, limitée au cavum ou étendue aux orifices tubaires ou aux choanes.
LNH nasosinusien : les signes révélateurs sont nasosinusiens non
spécifiques, obstruction nasale, rhinorrhée, épistaxis, ou oculaires,
exophtalmie, diplopie, ophtalmoplégie.
Le scanner montre une
opacité sinusienne avec ou sans lyse osseuse. LNH parotidien : il se présente sous forme d’une tumeur ferme
parotidienne.
Les LNH primitifs non ganglionnaires s’accompagnent
d’adénopathies satellites dans la moitié des cas et de signes
généraux dans 20 % des cas.
2- Diagnostic :
Si la ponction cytologique peut permettre d’orienter le diagnostic,
sa négativité ne l’exclut pas, mais seule la biopsie permet d’affirmer
le diagnostic.
Une partie du prélèvement est fixée dans du liquide
de Bouin pour être incluse en paraffine, une partie est congelée pour
l’étude immuno-histo-chimique, pour des études cytogénétiques
et/ou moléculaires.
Ces différentes études permettent de définir le LNH selon la Revised European American Lymphoma Classification
(REAL classification).
Au plan pratique, ces différentes
formes peuvent être classées selon la présentation clinique initiale et
l’espérance de vie.
À l’anneau de Waldeyer, il s’agit dans la majorité des cas (84 % selon Ezzat et al) de lymphomes diffus à grandes cellules B.
3- Bilan d’extension
:
L’interrogatoire recherche des signes généraux (amaigrissement
supérieur à 10 % du poids du corps au cours des 6 derniers mois ;
sueurs nocturnes abondantes obligeant à changer le linge ; fièvre
supérieure à 38 °C pendant au moins 15 jours sans infection
documentée ; index d’activité ou « performans status » [PS]) et des
facteurs de risque (immunodéficience congénitale ou acquise,
traitements immunosuppresseurs, maladies auto-immunes, tels une
thyroïdite de Hashimoto, un syndrome de Sjogren, etc., infections
par le virus human T-cell lymphoma virus 1 et le virus d’Epstein-
Barr [EBV], manipulation de pesticides, insecticides, etc.).
Toutes les aires ganglionnaires doivent être palpées ; une hépatosplénomégalie doit être recherchée.
La biopsie médullaire est systématique, de même que la
radiographie thoracique, ou mieux le scanner thoraco-abdominopelvien
à la recherche d’adénopathies profondes.
En cas de
lymphome de MALT, la fibroscopie digestive est également
systématique, de même qu’en cas d’atteinte amygdalienne (20 %
d’atteinte digestive associée à l’atteinte amygdalienne selon Hanna
et al).
L’examen du liquide céphalorachidien est systématique chez lez
patients porteurs d’un lymphome agressif.
Au plan biologique, l’hémogramme recherche des signes
d’insuffisance médullaire, une cytopénie auto-immune.
Le dosage
de la lacticodéshydrogénase (LDH) et celui de la bêta-2-microglobuline, toutes deux corrélées à la masse tumorale, sont
effectués de principe pour leur valeur pronostique.
Un bilan
hépatique perturbé oriente vers une atteinte spécifique.
Au terme de ce bilan, on peut identifier un certain nombre
d’éléments pronostiques péjoratifs :
– les lymphomes de la lignée T, les lymphomes diffus à grandes
cellules, les lymphomes à grandes cellules anaplasiques, les
lymphomes lymphoblastiques et les lymphomes de Burkitt ;
– les anomalies des chromosomes 6, 7 et 17 ;
– le siège de l’atteinte ;
– un stade III ou IV ;
– un âge supérieur à 60 ans ;
– une infection par le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH) ;
– un volume de la plus grosse masse supérieur à 5 cm3 ;
– un envahissement médullaire, des localisations neurologiques ;
– un taux élevé de LDH ou un taux de bêta-2-microglobuline
supérieur à 3 mg/l.
L’index pronostique international, qui prend en compte cinq de ces
facteurs (âge > 60 ans, PS > 2, stade III ou IV, taux élevé de LDH,
présence de plus d’une localisation extraganglionnaire) permet de
séparer les patients au profil évolutif différent et d’adapter la
thérapeutique des lymphomes agressifs.
4- Traitement :
Il repose sur la chimiothérapie qui, pour les lymphomes agressifs,
donne des taux de réponse complète dans 40 à 85 % et des survies à
5 ans comprises entre 35 et 65 %.
En cas de LNH primitifs
extraganglionnaires, la radiothérapie sur les territoires
ganglionnaires atteints y est généralement associée car il semble que
cette association améliore significativement le pronostic.
On
adjoint éventuellement à ces traitements la greffe de cellules souches
périphériques et d’autres thérapeutiques tels l’interféron alpha, des
anticorps monoclonaux, etc.
B - MALADIE DE HOGKIN (MDH)
:
S’il s’agit d’une hémopathie fréquente, l’atteinte ORL est
relativement rare et la MDH primitive de l’anneau de Waldeyer est
exceptionnelle (1 % des cas).
Les localisations secondaires seraient
plus fréquentes.
1- Clinique
:
Les adénopathies cervicales constituent la circonstance de
découverte la plus fréquente.
2- Diagnostic :
Le diagnostic positif repose sur l’examen histologique d’une biopsie
chirurgicale d’une adénopathie ou d’un tissu infiltré.
Le diagnostic
histologique repose sur l’association de cellules de Sternberg
exprimant les anticorps CD30 et CD15 à une destruction partielle ou
totale de l’architecture ganglionnaire.
Aujourd’hui, seuls les types
2 et 3 de la classification de Lukes-Ryes constituent les formes
histologiques retenues dans la MDH ; le type 1, nodulaire à
prédominance lymphocytaire, est considéré comme un lymphome
de faible grade de malignité de phénotype B ; le type 4, à déplétion
lymphocytaire, est assimilé au LNH à grandes cellules
anaplasiques.
3- Bilan :
Outre l’examen clinique approfondi et la recherche à l’interrogatoire
de signes généraux (fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes), d’un
prurit, d’une douleur à l’ingestion d’alcool, certains examens sont
systématiques : radiographie thoracique, tomodensitométrie thoracoabdomino-
pelvienne, biopsie médullaire, examens biologiques
(recherche de signes inflammatoires, tricytopénie, intradermoréaction à la
tuberculine) .
Au terme du bilan, il est possible de classer la
MDH en trois stades anatomocliniques :
– stade I : atteinte d’un seul territoire ganglionnaire ou de deux
territoires ganglionnaires contigus ;
– stade II : atteinte de deux ou de plusieurs territoires
ganglionnaires non contigus, du même côté du diaphragme ;
– stade III : atteinte ganglionnaire sus- et sous-diaphragmatique.
La lettre E est ajoutée en cas d’atteinte viscérale par contiguïté à
partir d’un site ganglionnaire.
La lettre S est ajoutée en cas d’atteinte
splénique.
La lettre A est utilisée en l’absence de signes généraux, la lettre B
lorsqu’il existe au moins un signe général.
Il existe d’autres facteurs pronostiques.
Ont ainsi une valeur
péjorative un taux d’hématocrite bas (< 34 % chez la femme, < 38 %
chez l’homme), un taux de LDH élevé (> 400 UI/l), un âge supérieur
à 45 ans, une atteinte ganglionnaire inguinale, une masse
médiastinale supérieure à 45 % du diamètre thoracique, une atteinte
de la moelle osseuse.
4- Traitement :
Il fait presque toujours appel à l’association chimiothérapieradiothérapie,
qui a permis de réduire la durée de la chimiothérapie
et de limiter les champs d’irradiation.
Si initialement le traitement polychimiothérapique proposé a été le
MOPP (chlorméthine ou Caryolysinet, vincristine ou Oncovint,
procarbazine ou Natulant, prednisone), puis l’ABVD (doxorubicine
ou Adriblastinet, bléomycine, vinblastine ou Velbét, dacarbazine ou
Déticènet), actuellement une alternance de ces deux chimiothérapies
ou du MOPP/ABV hybride est proposé, prévenant la survenue de
cancers secondaires en diminuant les drogues fortement
leucémogènes ainsi que l’apparition des résistances tumorales à la
chimiothérapie.
Les champs d’irradiation dépendent bien entendu de l’atteinte, mais
l’extension par contiguïté rend compte de la nécessité d’irradier des
champs élargis, irradiation de l’anneau de Waldeyer dans les
atteintes ganglionnaires cervicales, champs d’irradiation susdiaphragmatique
en « mantelet », sous-diaphragmatique en «Y
inversé ».
C - PLASMOCYTOME EXTRAMÉDULLAIRE :
Distinct du plasmocytome multiple et du plasmocytome osseux, le
plasmocytome extramédullaire représente moins de 1 % des cancers
de la tête et du cou, et moins de 0,4 % des cancers des voies
aérodigestves supérieures (VADS).
Il représente 4 % des cancers non épidermoïdes des cavités nasosinusiennes et du rhinopharynx.
Localisé dans 80 % des cas aux VADS, il intéresse par ordre de
fréquence décroissante les cavités nasosinusiennes, le rhinopharynx,
le larynx, l’oropharynx, le plancher buccal et les aires
ganglionnaires.
1- Clinique
:
Touchant le sujet de plus de 65 ans et plus l’homme que la femme,
sa symptomatologie n’est pas spécifique.
Les signes d’appel sont
fonction de la localisation ; la localisation nasosinusienne étant la
plus fréquente, les signes fonctionnels sont le plus souvent une
obstruction nasale, une rhinorrhée, des épistaxis, des signes oculaires
ou maxillopalatins selon l’extension locale.
Il se présente sous
forme d’une tumeur sous-muqueuse ou d’une lésion muqueuse
polypoïde.
L’existence d’adénopathies est notée dans 10 à 20 % des
cas.
2- Diagnostic :
Il est basé sur l’étude histologique de la ponction cytologique ou de
la biopsie avec étude immuno-cyto-chimique.
Cette étude
histologique permet une classification en trois stades à caractère
pronostique.
Le diagnostic de certitude implique :
– la présence d’un ou au maximum de deux foyers tumoraux ;
– l’absence d’anémie ;
– une protidémie et une électrophorèse des protéines normales (ou
une hyperglobulinémie monoclonale légèrement élevée, < 0,3 g/l, se
normalisant après traitement) ;
– l’absence de protéine de Bence-Jones dans les urines ;
– une biopsie médullaire normale ;
– une absence de signes de dissémination de la maladie durant
3 ans.
3- Évolution :
Le plasmocytome peut récidiver localement mais également se
disséminer par l’intermédiaire des voies lymphatiques dans les os et
les tissus mous, sans que l’on parle pour autant de myélome
multiple.
Quoique les corrélations entre les trois types de myélome restent
sujettes à controverse, l’évolution vers le myélome multiple est
possible et se verrait, après une période de 35 ans, dans 10 à
30 % des cas ; elle doit être évoquée devant la persistance d’un
composant monoclonal après traitement.
4- Traitement
:
Il fait appel à la chirurgie et/ou à la radiothérapie (de 35 à 45 Gy),
permettant une survie à 5 ans dans 70 % des cas et une durée
moyenne de survie de 100,8 mois.
D - LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE
:
La plus fréquente des leucémies chroniques dans les pays
occidentaux, elle est caractérisée par la prolifération clonale dans le
sang, la moelle, les ganglions et la rate de cellules lymphocytaires B
exprimant le déterminant antigénique CD5, bloquées en phase G0
du cycle cellulaire.
1- Clinique
:
Deux fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme, touchant
le sujet de plus de 60 ans, elle peut être découverte du fait
d’adénopathies souvent bilatérales et symétriques, indolores ;
l’existence d’une adénopathie très volumineuse doit faire suspecter
un syndrome de Richter.
Des complications infectieuses, liées à
l’hypogammaglobulinémie, peuvent révéler la maladie ; si, parmi
ces infections révélatrices ou émaillant l’évolution de la maladie, les
infections pulmonaires sont les plus fréquentes (33 %), les infections
ORL arrivent en deuxième position, constatées dans 15 % des cas.
2- Diagnostic
:
Il se fait sur la numération-formule sanguine et le myélogramme.
Il
existe une lymphocytose sanguine supérieure à 5 X 109/l,
représentant 70 à 90 % de la formule leucocytaire, responsable d’une
hyperleucocytose de 30 à 50 X 109/l.
Il peut s’y associer des atteintes
des autres lignées définissant les formes graves de la maladie. Une hypo-gamma-globulinémie inférieure à 7 g/l est fréquente.
Dans la moelle normo- ou hypercellulaire, la lymphocytose
représente plus de 30 % des éléments.
La biopsie ganglionnaire retrouve un envahissement diffus par les
mêmes cellules lymphoïdes que celles observées dans le sang et la
moelle.
L’étude des marqueurs de membrane (CD5, CD19, CD23, IgS) est
systématique.
Ce bilan biologique, couplé aux données de l’examen clinique,
permet d’établir une classification anatomoclinique (de Rai ou de
Binet), à visée pronostique et thérapeutique.
3- Traitement
:
Il repose avant tout sur la monochimiothérapie, chlorambucil
(Chloraminophènet) ou cyclophosphamide, mais également dans les
formes avancées de la maladie ou les formes graves sur des
polychimiothérapies.
E - LEUCÉMIES AIGUËS (LA)
:
Les LA sont des hémopathies malignes caractérisées par une
prolifération monoclonale à point de départ médullaire de cellules
immatures myéloïdes (LAM) ou lymphoïdes (LAL).
Leur incidence
a crû de 1920 à 1970 mais s’est depuis stabilisée à 10 nouveaux cas
pour 100 000 par an.
Chez l’adulte, pour les LAL, le pic se situe audelà
de 60 ans ; pour les LAM, la fréquence augmente
exponentiellement au-delà de 40 ans.
Si l’étiologie en demeure
inconnue, il existe indubitablement des facteurs de risque connus
ou suspectés, chimiques (benzène, chimiothérapies), physiques
(radiations), environnementaux (raffineries de pétrole, solvants,
tabac, etc.), viraux (infection HTVL1 et LAL T japonaise),
constitutionnels (ataxie-télangiectasie, agammaglobulinémie,
maladie de Fanconi, etc.).
1- Clinique
:
Les manifestations cliniques sont en rapport soit avec la prolifération
tumorale, soit avec l’inhibition de l’hématopoïèse normale.
Les
manifestations ORL en rapport avec la prolifération tumorale sont
les adénopathies cervicales, souvent associées à des adénopathies médiastinales pouvant aboutir à un syndrome de compression cave
supérieur, une infiltration du tissu amygdalien, volontiers
asymétrique, une hypertrophie gingivale, plus exceptionnellement
un trismus par infiltration des muscles masticateurs,
une infiltration sous-cutanée à la racine du nez.
Les manifestations
liées à l’inhibition de l’hématopoïèse normale sont les complications
de la pancytopénie, en particulier les complications infectieuses et
les accidents hémorragiques ; les éléments qui orientent vers le
diagnostic sont la pâleur, un purpura thrombopénique siégeant aux
muqueuses buccopharyngées, associé à des aphtes et des ulcérations
secondaires à la neutropénie.
2- Diagnostic
:
Il est aisé, reposant sur l’hémogramme et le myélogramme.
L’association d’une anémie normocytaire normochrome avec un
taux de réticulocytes diminué, d’une neutropénie avec un taux de
lymphocytes normal et une myélémie, d’une thrombopénie ainsi que
la présence de cellules anormales blastiques est caractéristique.
Le
myélogramme, en objectivant plus de 30 % de blastes, permet
d’affirmer le diagnostic.
La classification franco-américano-britannique (FAB), basée sur
l’aspect morphologique et cytochimique des blastes, est complétée
par l’analyse immunologique des clones leucémiques et la détection
des anomalies caryotypiques.
L’analyse de ces caractéristiques et
d’autres considérations cliniques et biologiques (âge, sexe,
leucocytose, pourcentage de blastes circulants, corps d’Auer, rapidité
de la réponse au traitement d’induction) permet d’établir un score
pronostique.
Il existe quatre groupes de LA : deux groupes
majoritaires, les LAL et les LAM, et deux groupes minoritaires, les
LA indifférenciées et les LA biphénotypiques.
3- Traitement
:
Le traitement comporte trois phases :
– un traitement d’induction destiné à obtenir la rémission complète ;
– un traitement de consolidation destiné à réduire la masse
tumorale résiduelle, non détectable alors par les examens courants ;
– un traitement complémentaire agressif destiné à éliminer la
tumeur résiduelle minimale avec une chimiothérapie très lourde
ablative et/ou une irradiation corporelle totale, suivie d’une greffe
de cellules souches, autogreffe ou allogreffe.
Avec cette approche thérapeutique, les taux de guérison sont de
50 %.
F - AUTRES SYNDROMES MYÉLOPROLIFÉRATIFS :
La maladie de Vaquez et la thrombocytémie essentielle sont des
syndromes exposant à des maladies thrombotiques et
hémorragiques.
1- Maladie de Vaquez
:
Hémopathie maligne liée à une prolifération médullaire excessive
du tissu myéloïde, elle porte sur les trois lignées, mais prédomine
sur la lignée érythroblastique, à l’origine d’un accroissement de la
masse globulaire normale.
* Clinique :
Elle survient après la soixantaine et plus souvent chez l’homme que
chez la femme.
Souvent découverte fortuitement, le diagnostic peut être évoqué
devant des céphalées, des acouphènes, des vertiges, une surdité
brusque mais aussi des paresthésies, un prurit, des douleurs
épigastriques d’ulcère (dont la fréquence est quatre à cinq fois
supérieure à celle de la population générale) .
L’évolution est marquée par des complications thrombotiques et des
hémorragies.
Les thromboses (accident vasculaire cérébral,
thrombose coronarienne, phlébite, etc.) sont dues à l’hyperviscosité
sanguine liée à l’augmentation de l’hématocrite ; elles se voient
surtout lors des premières années d’évolution, seraient favorisées
par les saignées et ne seraient pas prévenues par les antiagrégants.
Les hémorragies sont dues à un trouble fonctionnel plaquettaire,
survenant à la suite d’une intervention chirurgicale ou sous aspirine,
même chez les malades présentant une tendance thrombotique.
À l’examen existent une érythrose tégumentaire et muqueuse, et
dans 75 % des cas une splénomégalie.
* Diagnostic :
Le nombre des globules rouges est supérieur à 6 X 1012/l ;
l’hémoglobine est supérieure à 18 g/l, l’hématocrite supérieur à
55 % ; le volume globulaire est supérieur de 20 % à la valeur
théorique d’un sujet normal de même poids et de même taille.
Une hyperleucocytose modérée (< 20 X 109/l) et une hyperplaquettose
sont fréquentes.
La biopsie médullaire montre une hyperplasie portant sur les trois
lignées, avec en particulier une hyperplasie mégacaryocytaire.
* Traitement
:
Il comporte avant tout des saignées pour corriger l’hyperviscosité
sanguine en normalisant l’hématocrite. On peut y adjoindre des myélosuppresseurs (phosphore 32, hydroxyurée [Hydréat],
pipobroman [Vercytet]).
Malgré le traitement, l’évolution se fait volontiers, au bout d’une
dizaine d’années, vers la myélofibrose.
2- Thrombocytémie essentielle
:
Syndrome myéloprolifératif ayant pour origine la cellule souche
médullaire multipotente, elle est caractérisée par la prolifération du
tissu hématopoïétique médullaire et surtout de la lignée
mégacaryocytaire.
* Clinique :
Elle se voit dans les deux sexes, surtout après 50 ans.
Les signes d’appel sont essentiellement des occlusions vasculaires
de la microcirculation, avec au plan ORL des acouphènes, une
surdité de perception, une instabilité, des vertiges ; ces troubles de
l’équilibre seraient particulièrement fréquents (65 %) et
correspondraient à une atteinte périphérique et/ou centrale.
D’autres symptômes sont évocateurs, cécité transitoire, aphasie ou hémiparésie transitoire, douleurs des extrémités, acroparesthésies,
érythromélalgies (douleurs à type de brûlure avec rougeur des
orteils, de la plante des pieds ou des doigts, et de la paume de la
main, calmées par l’aspirine).
Les thromboses artérielles sont moins fréquentes, touchant par ordre
de fréquence décroissante les artères périphériques, le cerveau et le
coeur ; il n’y a pas de corrélation entre le chiffre de plaquettes et la
survenue de thrombose ; les thromboses veineuses sont rares.
Peuvent survenir également des hémorragies cutanéomuqueuses
(sans purpura pétéchial) dont des épistaxis, des gingivorragies,
spontanées ou provoquées par un traumatisme ; ces hémorragies,
liées d’une part à une thrombopathie, d’autre part à un déficit acquis
en facteur Willebrand (vWF), se voient principalement lorsque le
taux de plaquettes est supérieur à 1 500 X 109/l.
* Diagnostic :
L’hémogramme montre un taux de plaquettes supérieur à 1 000
X 109/l, avec sur les frottis des amas plaquettaires, une anisoplaquettose avec plaquettes géantes.
Le myélogramme montre une moelle riche avec augmentation du
nombre des mégacaryocytes, polymorphes.
La biopsie médullaire
montre une hyperplasie et une dystrophie de la lignée mégacaryocytaire.
Il convient avant tout d’éliminer les hyperplaquettoses réactionnelles
à une splénectomie, à une hémorragie aiguë (par hyperréactivité
médullaire régénératrice), à un traumatisme, une maladie
inflammatoire ou infectieuse.
* Traitement :
Il est systématique pour un taux de plaquettes supérieur à 1 000
X 109/l.
Il repose sur un traitement myélosuppresseur, hydroxyurée
(Hydréat) ou pipobroman (Vercytet), sous couvert d’un traitement
antiagrégant par aspirine à faible dose (100 mg/j).
Une thrombose
constituée nécessite un traitement anticoagulant classique.
G - CRYOGLOBULINÉMIE :
Définie par la présence dans le plasma d’immunoglobulines (Ig)
précipitant à des températures inférieures à 37 °C, elle est présente
dans de nombreuses pathologies, telles les hémopathies malignes,
mais aussi les pathologies auto-immunes et infectieuses comme
l’hépatite C.
1- Clinique
:
Les signes cliniques caractéristiques, présents dans 50 % des cas,
sont ceux provoqués par le froid, des arthralgies, un purpura de
type vasculaire, des signes vasomoteurs (syndrome de Raynaud,
acrocyanose, etc.), une atteinte rénale, un syndrome de Sjögren.
L’atteinte de l’oreille interne, conséquence de la vascularite, présente
dans 22 % des cas, se traduit par une surdité de perception bilatérale
et/ou une altération de la fonction vestibulaire.
2- Diagnostic :
L’hémogramme peut être perturbé : hémolyse due à l’activité antiérythrocytaire de l’IgM monoclonale de la cryoglobuline ; fausse
hyperplaquettose et fausse hyperleucocytose dues à des
microagrégats de cryoglobuline précipitant à la température
ambiante.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de la cryoglobuline dans un prélèvement dont la température aura été
maintenue à 37 °C depuis le prélèvement jusqu’au laboratoire, avec
typage immunologique.
3- Traitement
:
Il s’agit avant tout du traitement étiologique.
Le traitement symptomatique est axé sur la prévention de
l’exposition au froid.
Dans les formes sévères, on propose
l’association plasmaphérèses et bolus d’Endoxant. L’interféron alpha
est le traitement de choix.
Pathologies non malignes
des globules blancs
:
Elles ont en commun les circonstances de découverte, marquées par
une symptomatologie infectieuse chronique ou aiguë.
A - NEUTROPÉNIES ET AGRANULOCYTOSES :
Une neutropénie est définie par la diminution du nombre absolu de
polynucléaires neutrophiles (PN) circulants au-dessous de 1,5 X 109/l ; l’agranulocytose ou neutropénie sévère se définit par taux
de PN inférieur à 0,3 X 109/l.
Au plan physiopathologique, on
distingue :
– les neutropénies centrales par défaut de la granulopoïèse ;
– les neutropénies périphériques avec diminution de la durée de
vie des PN par destruction exagérée des granulocytes circulants ou
par augmentation de la concentration splénique ;
– les pseudoneutropénies par marginalisation excessive des PN le
long des parois vasculaires ;
– les neutropénies mixtes associant deux mécanismes
physiopathologiques.
1- Circonstances de découverte :
Elles sont fonction de la sévérité de la neutropénie et, si les
neutropénies modérées sont habituellement asymptomatiques, les
agranulocytoses se traduisent par une symptomatologie infectieuse
sévère, notamment ORL (sinusites, otites, angines, cellulites) mais
aussi buccopharyngée (gingivites, ulcérations buccales),
bronchopulmonaire, voire septicémique.
L’infection reste la cause
prédominante des décès chez des malades aux défenses
immunitaires diminuées.
Les septicémies sont dans la grande majorité des cas des septicémies
à bacilles à Gram négatif dont la mortalité est plus grande que celle des septicémies à cocci à Gram positif.
La mortalité par septicémie
est significativement plus élevée chez les patients ayant moins de
500 polynucléaires ; l’association à un foyer infectieux défini comme
majeur, tel un phlegmon périamygdalien, une cellulite extensive, est
de mauvais pronostic, faisant passer la mortalité de 15 à 62 %, tandis
que l’association à un foyer défini comme mineur (pharyngite,
sinusite) ne modifie pas de façon significative le pronostic vital.
2- Diagnostic :
Il est fourni par l’hémogramme, en sachant que seul le nombre
absolu de P.N. compte.
Cet hémogramme précise par ailleurs le
nombre de globules rouges et de plaquettes, et recherche la présence
de formes anormales.
Le myélogramme peut montrer une hypoplasie granuleuse ou une
agranulocytose totale, un blocage de maturation promyélocytaire ou
myélocytaire, des signes de dysgranulopoïèse.
Les épreuves de mobilisation granulocytaire, test de démargination
à l’adrénaline et test de libération des réserves médullaires à
l’hémisuccinate d’hydrocortisone, permettent de dépister les fausses
neutropénies.
3- Diagnostic étiologique :
On différencie les neutropénies symptomatiques d’une affection
générale et les neutropénies isolées.
* Neutropénies épiphénomènes d’une pathologie extramédullaire
:
Les infections virales (grippe, zona, mononucléose infectieuse,
hépatite) peuvent s’accompagner d’une neutropénie transitoire.
Au
cours d’une séropositivité VIH peut apparaître une neutropénie
prolongée aggravant les risques infectieux.
Les infections bactériennes sont rarement cause de neutropénie ; les
septicémies graves peuvent se compliquer d’une neutropénie sévère,
de pronostic péjoratif, conséquence et non cause de l’infection par
consommation accrue des PN dans les foyers infectieux, avec
déplétion brutale des compartiments médullaires de maturation et
de réserve.
Les collagénoses peuvent comporter une neutropénie chronique,
généralement d’origine auto-immune.
Les affections endocriniennes, hypo- ou hyperthyroïdie, maladie de Hashimoto, insuffisance surrénalienne, peuvent entraîner une
neutropénie modérée.
Certaines affections hématologiques, hypersplénisme, aplasies et
hypoplasies médullaires, hémopathies malignes ou syndromes préleucémiques, peuvent se manifester par une neutropénie mais
celle-ci s’accompagne presque toujours d’une anémie et d’une
thrombopénie.
* Neutropénies isolées
:
Les neutropénies médicamenteuses et toxiques, quoique rares (si
l’on exclut celles dues aux chimiothérapies antinéoplasiques), sont
les plus fréquents des accidents hématologiques toxiques.
Tous les
médicaments peuvent, a priori, être incriminés dans ce type
d’accident, d’où la règle, devant toute neutropénie isolée, de l’arrêt
de toute médication non absolument indispensable.
La neutropénie
est habituellement profonde et isolée ; le myélogramme montre une
atteinte élective de la lignée granuleuse, avec soit une absence totale
d’éléments granuleux, soit un blocage de maturation à un stade
précoce ou tardif avec excès d’éléments à ce stade et absence
d’éléments granuleux au-delà.
Deux mécanismes sont invoqués :
– immunoallergique (amydopyrine, diclofénac, pénicillines,
antipaludéens, lévamisole, antithyroïdiens de synthèse, etc.) ;
l’agranulocytose apparaîtrait brutalement après la réintroduction du
médicament responsable, et ce quelle que soit sa dose, par action
d’autoanticorps entraînant la lyse des PN ; cette activité lytique
s’exerce essentiellement sur le compartiment circulant,
éventuellement sur les précurseurs granulaires médullaires ;
– toxique (phénylbutazone, carbamazépine, cimétidine,
phénothiazines, etc.) : la neutropénie, plus fréquente que
l’agranulocytose, dose-dépendante, pouvant apparaître dès la
première prise, serait liée à l’atteinte des cellules souches.
Les tests biologiques pour prouver la responsabilité d’un
médicament ne sont pas de pratique courante, mais il est utile de
congeler le sérum du patient en phase aiguë pour des études
ultérieures (recherche d’anticorps sériques en présence du
médicament, culture de GM-CFC normales témoin en présence du
médicament et du sérum du malade).
4- Traitement :
En cas de fièvre et/ou de foyers symptomatiques, une
antibiothérapie à large spectre est prescrite, orientée par des signes
cliniques.
La gravité des septicémies chez les patients neutropéniques est telle qu’il est impossible d’attendre le résultat
des hémocultures pour débuter l’antibiothérapie ; on institue
généralement une antibiothérapie probabiliste comprenant
l’association d’un aminoside et d’une céphalosporine de troisième
génération ; l’échec d’une antibiothérapie adaptée doit faire évoquer
une mycose profonde nécessitant de l’amphotéricine B.
L’utilisation de G-CSF recombinant accélère la récupération
hématologique.
B - DÉFICITS IMMUNITAIRES :
Ils peuvent être congénitaux ou acquis, au premier rang desquels
l’infection par le VIH.
1- Hypogammaglobulinémies :
Le déficit commun variable se manifeste par des infections
respiratoires à répétition dès l’enfance, avant 4 ans, mais le déficit
immunitaire n’est souvent diagnostiqué que tardivement, vers l’âge
de 12 ans ; dans la grande majorité des cas, les infections débutent
à la sphère ORL, et plus particulièrement au niveau rhinosinusien,
avant de s’étendre au territoire trachéo-broncho-pulmonaire.
Il convient d’y penser très précocement, avant la survenue d’une
infection chronique ou récidivante, maladie qui risque de
s’autonomiser quel que soit le traitement mis en route ; en revanche,
un diagnostic et des perfusions précoces de gammaglobulines
pourraient prévenir la chronicité et réduire la fréquence des épisodes
aigus.
Le déficit sélectif en IgA se manifeste également par des infections
respiratoires récidivantes, mais elles sont moins sévères qu’en cas
de déficit commun variable.
2- Manifestations oto-rhino-laryngologiques du sida
:
Quatre-vingt-quatre pour cent des patients ayant une séropositivité VIH auraient une symptomatologie ORL, qu’il s’agisse
d’adénopathies cervicales, d’hypertrophie du tissu lymphoïde, de
LNH, de sarcome de Kaposi, d’infections respiratoires chroniques,
de candidoses, d’herpès, de leucoplasies de la cavité buccale, volontiers inaugurales de la maladie.
* Infections respiratoires :
Les sinusites aiguës ou chroniques sont fréquentes, constatées dans
plus de 60 % des cas ; les germes en cause peuvent être banaux,
mais dans un tiers des cas il s’agirait de mycobactéries, de
cytomégalovirus ou d’herpès virus, plus rarement de mycoses.
Au plan thérapeutique, si certains conseillent l’ethmoïdectomie par
voie endonasale, d’autres, compte tenu de la fréquence des
rechutes, optent pour une antibiothérapie empirique à large spectre
active sur Pseudomonas aeruginosa.
Un traitement antibiotique préventif de triméthoprimesulfaméthoxazole
réduirait la fréquence des sinusites et des otites
moyennes.
* Maladie de Kaposi :
Le risque de développer une affection maligne et notamment un
sarcome de Kaposi est important ; sa fréquence a cependant chuté
depuis l’instauration des nouveaux traitements antirétroviraux.
Il revêt habituellement un aspect très agressif, cutanéoviscéral ; son
pronostic est sombre en raison de l’association fréquente à des
infections opportunistes, favorisées par le traitement immunosuppresseur.
Au plan ORL, les signes d’appel sont des douleurs buccales ou
pharyngées, une dysphagie, une obstruction nasale, une dyspnée,
etc., ou une adénopathie cervicale unique, ou, en cas de polyadénopathies, une adénopathie volumineuse et asymétrique.
Les lésions muqueuses, sous forme de lésions maculeuses,
papuleuses, nodulaires ou ulcérées, de couleur rouge violacé, siègent
principalement à la cavité buccale, notamment au palais et dans
l’oropharynx, mais peuvent également siéger au niveau du conduit
auditif externe, au niveau de la muqueuse nasale, du larynx.
En cas de doute diagnostique, la biopsie doit être réalisée au centre
de la lésion.
Le traitement fait appel à la chimiothérapie systémique, mais en
cas d’inefficacité de celle-ci, certains auteurs proposent une exérèse
chirurgicale ou une chimiothérapie intralésionnelle ; quant à la
radiothérapie locale, elle semble réservée aux localisations cutanées
et non aux localisations muqueuses, car elle est alors responsable de
mucite.
* Lymphomes :
Il s’agit généralement de LNH et le rôle de l’EBV y serait
prépondérant.
L’immunodéficience favorise la survenue des LNH
(60 à 100 fois plus fréquents que dans la population générale),
mais leur fréquence tend toutefois à diminuer avec l’intensification
des traitements antirétroviraux.
Un syndrome de polyadénopathies généralisées peut précéder le
LNH et peut retarder la décision de biopsie ganglionnaire et donc le
diagnostic ; en faveur du LNH, on retient l’augmentation rapide de
volume des adénopathies dans un ou plusieurs territoires, leur
caractère induré ou fixé.
L’atteinte ganglionnaire isolée est rare (15 %
des cas), tandis que les localisations extraganglionnaires sont
fréquentes, cérébrales, méningées, digestives, pulmonaires, etc.
Les LNH sont fréquemment de haut grade et de pronostic
péjoratif, réagissant mal au traitement ; la médiane de survie serait
de 4 mois contre 95 mois en l’absence de syndrome
d’immunodéficience.
* Autres pathologies
:
Les carcinomes des VADS ne seraient pas plus fréquents chez ces
patients que pour la moyenne de la population ; cependant, il
semble que le diagnostic y soit posé plus tardivement, les lésions
étant initialement considérées comme infectieuses.
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