La description clinique qui va suivre concerne tous les enfants qui
vivent dans les pays où le dépistage de l’hypothyroïdie n’est pas
encore établi ou l’est de façon incomplète, sans oublier que dans les
pays où le dépistage est installé, celui-ci peut avoir des faux négatifs
qui sont des enfants n’ayant pas été dépistés pour des raisons
diverses, mais qui n’en sont pas moins hypothyroïdiens, et qu’il
existe des cas importés chez des enfants nés dans des pays moins
favorisés.
Car le dépistage n’a pas fait disparaître la maladie, il en a
modifié l’expression.
Clinique :
A - HYPOTHYROÏDIE NÉONATALE :
1- Symptômes d’alerte :
Les symptômes qui peuvent orienter chez un nouveau-né au cours
des premières semaines, et qui s’accentuent avec le temps, sont les
signes suivants :
– hypothermie néonatale : il faut couvrir l’enfant rapidement pour
qu’il ne se refroidisse pas ;
– les difficultés respiratoires initiales sont rares, sauf en cas de goitre
volumineux ;
– la prise des biberons est longue et difficile, l’enfant s’endort, ne
finit pas ses biberons, il dort à l’heure où le suivant devrait être
pris ;
– il est constipé, les selles sont rares ; ceci est d’autant plus
évocateur qu’il est nourri au lait maternel.
Cet enfant qui dort beaucoup est considéré comme « très sage »,
voire « trop sage ».
Il ne manifeste que peu d’intérêt à ce qui
l’entoure.
La différence est d’autant plus nette quand il y a déjà eu
des enfants avant et que les parents peuvent comparer la qualité de
l’éveil.
2- Signes cliniques :
Les signes sont importants à détecter le plus tôt possible.
– L’ictère néonatal, jugé le plus souvent banal, demeure bien plus
longtemps que celui qui est appelé « physiologique », mais sa
persistance est variable et il peut avoir disparu lors du diagnostic ;
son début est retardé, les urines sont claires, elles ne tachent pas les
couches ; son intensité peut conduire à une prise en charge
spécialisée.
– Le cri est caractéristique : il est retardé dans son émission. L’enfant
grimace d’abord, puis crie.
Ce cri est rauque, bref, ne dure que
quelques secondes.
– La respiration, dans les cas extrêmes, est brève, bruyante,
embarrassée en décubitus dorsal. Les lèvres sont cyaniques, la
déglutition aggrave la dyspnée.
– L’enfant est très chevelu, sa chevelure néonatale ne tombe pas, les
cheveux sont secs et grossiers.
Le visage est infiltré, particulièrement
le nez, les arcades sourcilières, les oreilles sont gonflées.
La peau est
froide (les mains sont bleutées ou violettes), marbrée, sèche, et
desquame au niveau des pieds, des jambes, du dos et des épaules.
– La hernie ombilicale existe dans presque tous les cas.
L’abdomen est
distendu.
L’enfant est hypotonique, la tête ballote sur la nuque, le
crâne présente une large fontanelle antérieure et une fontanelle
postérieure est anormalement perméable.
Les sutures crâniennes
sont larges.
– La croissance pondérale est conservée et doit même être sujet
d’étonnement car les prises alimentaires ne sont pas en rapport.
La
croissance staturale est diminuée de façon très marquée car elle est à
comparer aux 4 cm d’accroissement moyen lors du premier mois.
Le
périmètre crânien se développe lentement, lui aussi.
B - HYPOTHYROÏDIE DU NOURRISSON :
1- Signes cliniques
:
Si le diagnostic n’est pas fait dans le premier mois, le tableau
clinique va se compléter : le visage infiltré deviendra caractéristique,
avec un retard psychomoteur qui sera au premier plan.
2- Signes osseux :
Tous les signes cliniques ci-dessus invitent à rechercher une atteinte
osseuse.
Les os de la base du crâne sont densifiés : il y a, dans la région occipitopariétale, de nombreux os wormiens ; de face, les rebords
orbitaires densifiés donnent un aspect de loup.
Les vertèbres
sont densifiées : les vertèbres lombaires L1 et L2 sont cunéiformes.
Les os courts sont le siège d’une image en « cocarde », avec un
double liseré périphérique.
Les radios du squelette du pied et du genou permettent de
déterminer le début de la maladie ; en cas de début avant la 38e
semaine, il manque alors des points d’ossification normalement
présents à la naissance, points fémoral inférieur (Béclard) et tibial
supérieur (Todd), ainsi que le cuboïde.
Chez les hypothyroïdies
à début encore plus précoce peut manquer le talus, voire le calcanéus.
Grâce à la méthode de Sénécal, on peut coter la
maturation des os en différents stades qui permettent une datation
du retard de maturation.
Les métaphyses sont barrées d’une
bande claire qui prend toute sa valeur quand les points du genou
sont présents.
C - FORME PARTICULIÈRE : LE GOITRE NÉONATAL
1- Signes cliniques
:
Les circonstances du diagnostic peuvent être plus précoces, dans les
suites immédiates de la naissance, en raison d’un goitre cervical qui
a pu gêner la déflexion du cou lors de l’accouchement ou entraîner
une dyspnée après celui-ci.
Le cou est le siège d’une tuméfaction arrondie occupant la région
sous-mentonnière, elle est très bien visible de profil.
Le goitre du
nouveau-né est dyspnéisant, il gêne considérablement la respiration
et la déglutition.
Ceci est dû au développement postérieur des lobes
qui s’intercalent entre le rachis et l’axe des viscères du cou.
Sur la
radio du cou de profil, l’espace devant le rachis est accru et comblé
par une zone opaque.
La trachée paraît rétrécie, devant celle-ci
bombe une opacité arrondie de même tonalité que celle située en
arrière.
L’échographie cervicale précise l’origine de la tuméfaction,
elle quantifie le goitre et permet d’éliminer les autres diagnostics :
tumeur, phlegmon, lymphangiome et kyste du cou. Les signes
respiratoires peuvent être au premier plan, avec un retentissement
cardiovasculaire imposant une urgence.
Un goitre néonatal doit faire rechercher une pathologie induite :
intoxication maternelle par l’iode due à une médication prescrite
pendant la grossesse (il faut se faire apporter la liste de tous les
médicaments prescrits, bien qu’il n’y ait plus de prescriptions de ce
type en principe) ou à une automédication (fortifiants, produits
antiasthmatiques) mais aussi opacifications pour examens
radiologiques.
Ce goitre impose un traitement rapide par la thyroxine injectable
(5 mg/kg/j), en prenant le relais per os ensuite.
Le traitement est
poursuivi plusieurs mois car il ne s’agit habituellement pas
d’hypothyroïdie permanente, mais d’hypothyroïdie induite par
blocage de l’absorption cellulaire par un effet de saturation du site
d’absorption, suivi d’un effet de saturation du système de l’enzyme
d’organification thyroperoxydase (TPO) par effet Wolff-Chaikoff.
2- Étiologie
:
On doit préciser l’état endocrinien avant de prescrire le traitement :
augmentation de la thyroid stimulating hormone (TSH), T4 plus ou
moins effondrée, mesure de l’iodémie ou de l’iodurie dont les
valeurs de référence sont extrêmement variables selon la région.
Mais certains goitres peuvent révéler d’authentiques troubles de
l’hormonogenèse et, dans certaines régions du monde où la carence
en iode est particulièrement sévère et la mère est elle-même
carencée, on peut voir aussi des goitres.
Il demeure les mères
atteintes de maladie de Basedow dont le traitement par les
antithyroïdiens de synthèse a été mal contrôlé ou suivi. Le contexte
permet le diagnostic.
Il est maintenant plus fréquent de faire le
diagnostic de goitre in utero, car l’usage des échographies répétées
prénatales fait que l’on repère le goitre avant la naissance, celui-ci
étant cause de dystocie par absence de flexion du cou et
d’hydramnios, du fait de la dysphagie que son volume entraîne ; ici,
le traitement passe par l’injection de thyroxine intra-amniotique.
D - FORME DE L’ENFANT :
1- Signes cliniques
:
Le tableau devient caricatural avec un retard statural majeur, mais
ce nanisme est dysharmonieux du fait du visage grossier, avec ses
grosses lèvres et langue, ses cheveux rares et cassants, son teint jaune
et infiltré, et des proportions qui sont restées très infantiles : elles
restent celles d’un nourrisson avec membres très courts.
La
détermination du rapport segment inférieur/taille doit être
rapportée à celui de l’âge statural et non celui de l’âge
chronologique.
L’âge osseux est très en retard, à peine la moitié de
la taille exprimée en âge statural ; dans les formes typiques, enfin,
on note une débilité sévère avec un quotient intellectuel situé autour
de 50 % ou moins.
Les patients vus à l’adolescence sont bien sûr
impubères.
On a décrit un certain nombre d’associations morbides à
l’hypothyroïdie.
Il est difficile de se faire une idée de leur
fréquence.
Certaines, touchant le thymus, le poumon, la face,
paraissent liées embryologiquement (facteurs spécifiques de
transcription thyroïdiens 1 et 2 Pax-8) ; d’autres, sans être fortuites,
sont plus difficiles à expliquer telles les cardiopathies,
hydrocéphalies ou trisomies 21 ; ces dernières ont leur déterminisme
psychologique propre.
À ce titre, on ne doit pas attribuer à
l’hypothyroïdie les débilités constatées.
2- Signes radiologiques :
Les signes osseux s’accentuent.
Le retard osseux entraîne un retard
d’apparition des épiphyses qui sont petites, fragmentées, muriformes.
La dysgénésie épiphysaire, elle, siège sur la tête
fémorale qui est aplatie et fragmentée (pseudo-ostéochondrite).
Les cols fémoraux sont courts et en coxa vara.
Il y a aussi une
dysplasie métaphysaire.
La radio du crâne montre en outre une selle
turcique distendue, ballonnée, qui peut donner le change avec un
adénome hypophysaire.
E - DÉCOMPENSATION TARDIVE :
1- Signes cliniques :
La décompensation tardive survient après un intervalle libre où
l’enfant est tout à fait normal.
Elle est importante à connaître car
elle est maintenant la principale forme de l’hypothyroïdie infantile
dans les pays où le dépistage existe ; car s’il est concevable qu’elle
puisse échapper à celui-ci, il est alors difficile d’y penser.
Il
s’agit du nanisme hypothyroïdien pur, dont le diagnostic peut être
délicat car les signes sont parfois discrets : peau un peu sèche,
tendance à l’obésité, légère baisse du rendement scolaire, fatigabilité
accrue, frilosité et caractère irritable.
On recherche particulièrement
dans ce contexte une constipation, une bradycardie, une
hypotension et d’autres signes parfois évocateurs : retard
dentaire, faiblesse musculaire contrastant avec parfois une pseudohypertrophie des masses musculaires.
L’importance du retard statural et surtout l’âge osseux, nettement
inférieur à l’âge statural, sont aussi des éléments d’orientation.
En raison d’un caractère auto-immun d’un certain nombre de cas,
une enquête clinique individuelle et familiale peut aussi orienter
vers une thyroïdite.
Mais les causes congénitales ne sont
pas absentes, tels certains troubles de l’hormonogenèse ou d’ectopie
qui dans les deux cas peuvent, en raison d’une fonction endocrine
normale néonatale, échapper au dépistage, ou de causes extrathyroïdiennes métaboliques.
Enfin, il faut penser aux
hypothyroïdies secondaires aux traitements antinéoplasiques
chimio- ou radiothérapiques, ou lors de préparations aux greffes de
moelle osseuse, à l’insuffisance rénale, voire au cours
d’infections par le virus de l’immunodéficience humaine.
2- Signes biologiques
:
Les examens révèlent le diagnostic, c’est à ce titre que l’exploration
de tout retard statural doit comporter systématiquement une
exploration des hormones thyroïdiennes.
Le taux d’hormone de croissance est variable.
Il est parallèle à la
profondeur de l’hypothyroïdie congénitale. Abaissé dans les formes
sévères, il est restauré sous traitement.
La somatomédine C (insulinlike
growth factor I) est basse.
Les troubles peuvent avoir comme
expression des troubles pubertaires, soit un impubérisme ou, au
contraire, chez l’enfant plus jeune, des aspects de puberté
précoce (macro-orchidie chez le garçon [69] et métrorragies chez
la fille) dont la pathologie n’est pas claire.
On a parlé d’overlap
entre les gonadotrophines et la TSH du fait de leur sous-unité alpha
commune et, surtout, de la très proche analogie de leurs récepteurs
cellulaires où l’on peut imaginer, dans quelques cas, une
activation des récepteurs follicle stimulating hormone (FSH) par la
TSH.
Les dosages d’hormones thyroïdiennes vont donc réunir toutes ces
formes d’hypothyroïdies.
Explorations de la fonction
thyroïdienne :
A - HORMONES :
1- Thyréostimuline
:
Les apports des dosages des hormones par méthode ultrasensible
donnent des valeurs qui ne sont pas différentes, quel que soit l’âge
de l’enfant, en dehors de la période néonatale.
Le dosage de base de TSH est le plus souvent suffisant, le test à la
thyrostimulin releasing hormone (TRH) n’est intéressant que dans des
situations frontières qui ne sont pas la routine dans l’hypothyroïdie
primaire.
2- Hormones thyroïdiennes :
Leur mesure est essentielle pour le diagnostic de routine et ne pose
pas les difficultés d’interprétation que l’on a chez l’adulte, en raison
de l’état hormonal thérapeutique ou nutritionnel.
* Thyroxine et tri-iodothyronine totales
:
Il faut savoir que les valeurs sont régulièrement décroissantes avec
l’âge et qu’il faut donc interpréter les valeurs en fonction de celui-ci.
La mesure de la reverse T3 (rT3) n’a pas d’intérêt pratique dans le
dépistage postnatal.
* Thyroxine libre
:
La thyroxine libre, dont l’évaluation remplace maintenant des
hormones totales, a aussi un profil qui est à interpréter en fonction
de l’âge.
Les méthodes qui utilisent les analogues ont tendance à ne pas
donner des valeurs fiables en cas d’hypoalbuminémie ou d’autres
situations.
Les méthodes commerciales ne donnent pas toutes des
résultats équivalents à ceux obtenus par la dialyse à l’équilibre, qui
demeure la méthode de référence.
La thyroxine libre est physiologiquement basse au cours de la
prématurité, il n’est pas encore évident qu’il faille compenser ce
déficit.
La tri-iodothyronine libre ne varie pour ainsi dire pas avec l’âge.
L’estimation des autres hormones ou produits hormonaux peut
avoir un intérêt dans certaines circonstances.
* « Thyroxin binding globulin » (TBG)
:
Le dosage de la TBG est utile dans le déficit en TBG où les hormones
totales sont effondrées et les formes libres normales, bien que dans
la période néonatale les hormones thyroïdiennes soient parfois
élevées.
* Thyroglobuline :
La mesure de la thyroglobuline a de l’intérêt dans certaines
circonstances diagnostiques particulières : diagnostic de tissu
thyroïdien fonctionnel en présence de loge thyroïdienne vide à la
palpation ou diagnostic de trouble de synthèse de la thyroglobuline
en présence d’un goitre ; enfin, pour faire la part entre une
hypoplasie majeure où elle est sécrétée et une athyréose où elle est
nulle.
Les valeurs normales au cordon sont très étendues, de
37 à 138 ng/mL.
La valeur moyenne au moment du dépistage est
voisine de 55 ng/mL ; elle n’est plus que de 30 ng/mL entre 2 mois
et 1 an et, entre 1 et 6 ans, légèrement supérieure aux valeurs de
l’adulte, voisines de 20 ng/mL contre 15 ng/mL chez celui-ci.
Iodémie.
* Iodurie :
La mesure de l’iodémie, et surtout de l’iodurie, a pour indication la
recherche d’une intoxication iodée d’origine maternelle ou chez
l’enfant, mais il faut savoir la très grande variation de l’iodurie selon
les régions d’Europe : la Scandinavie ayant les valeurs les plus
élevées, l’Allemagne les plus basses, le rapport étant de 10 entre
celles-ci.
B - PERTURBATIONS BIOLOGIQUES ASSOCIÉES :
*
Métabolisme lipidique
:
Le taux de cholestérol est élevé.
Sa surveillance servait à dépister les
irrégularités du traitement car sa réaugmentation survenait avant la
rechute clinique ; les autres lipides sont augmentés, de même les
vitamines liposolubles, en particulier le carotène.
Les triglycérides
sont aussi augmentés, mais leur catabolisme est diminué, ainsi que
le taux des acides gras libres.
* Métabolisme glucidique :
Il existe une hypoglycémie avec une réponse à l’hyperglycémie
provoquée per os, plate du fait de troubles de l’absorption
intestinale.
* Métabolisme phosphocalcique :
Les troubles du métabolisme phosphocalcique paraissent sous la
dépendance des troubles de la vitamine D.
L’hypercalcémie initiale
liée à la mobilisation du calcium osseux peut s’accentuer
sous traitement en conjonction avec l’apport de vitamine D.
* Équilibre hydroélectrolytique :
L’équilibre hydroélectrolytique a fait l’objet de nombreuses études
en raison de la pathogénie du myxoedème : on a décrit une
hyponatrémie, une hypochlorurie et une hypo-osmolarité rapportées
à une insuffisance surrénale fonctionnelle.
* Anémie
:
L’anémie est très fréquente chez le nourrisson, elle demande à être
recherchée systématiquement ; elle est habituellement hypochrome
et hyposidérémique.
Il peut y avoir une anémie macrocytaire
immédiatement néonatale ou, plus tard, d’origine auto-immune.
L’anémie s’améliore à la fois sous traitement substitutif et
antianémique.
* Autoanticorps antithyroïdiens
:
Les recherches d’anticorps peuvent avoir un intérêt dans
l’hypothyroïdie de l’enfant, à la fois dans le diagnostic étiologique
pour le diagnostic de thyroïdite, cause d’hypothyroïdie à révélation
tardive, ainsi que dans la pathogénie de l’hypothyroïdie congénitale.
Ces données seront traitées à chacun de ces chapitres.
C - IMAGERIE DE LA THYROÏDE :
Nous indiquons ci-après les moyens d’imagerie de la thyroïde
appliqués à la pédiatrie (moyens radioactifs ou non).
Échographie :
L’imagerie de la thyroïde repose sur l’échographie qui présente un
intérêt de facilité et de disponibilité permanente, et qui peut avoir
une valeur fonctionnelle, relevant un parenchyme glandulaire
homogène ou hétérogène, ainsi que la présence de formations pseudokystiques dans les troubles enzymatiques de la thyroïde.
Elle
est délicate chez le nouveau-né qui demande un matériel spécifique
et un opérateur entraîné.
Elle est parfois prise en défaut pour
retrouver une glande ectopique ou affirmer une athyréose.
Enfin, dans les formes avec goitre, elle ne peut distinguer les
troubles fonctionnels entre eux.
* Scintigraphie :
Aussi la place de l’imagerie par les isotopes demeure-t-elle au
premier plan : le pertechnétate et l’iode 123 (123I) se partagent les
faveurs des médecins.
Le technétium 99m (99mTc) a pour lui d’être utilisable à tout moment
et en cas de surcharge iodée, et d’être toujours disponible.
La
fixation au niveau de la thyroïde aussi bien qu’au niveau des
glandes salivaires impose de les « vidanger » par la prise d’un
biberon juste avant la mesure.
Il paraît peu performant dans la mise en évidence des petites
ectopies, mais il fournit une dose de radioactivité moindre à
l’organisme qu’au corps thyroïde.
123I est donc l’isotope idéal,
mais il n’est pas facilement disponible ; il ne peut être délivré que
certains jours par semaine, il permet des mises en évidence de
petites ectopies et a un comportement qui peut permettre une
approche du diagnostic étiologique en cas de troubles de
l’hormonogenèse.
Au terme des explorations précédentes, on arrive aux aspects
étiologiques de l’hypothyroïdie de l’enfant.
Aspects étiologiques
:
Dans les formes périphériques ou primaires définies par un taux de TSH élevé, on envisagera deux groupes :
– les formes congénitales : les troubles congénitaux de la
morphogenèse et ceux de l’hormonogenèse ;
– les formes acquises.
A - STATISTIQUES :
Les statistiques des affections thyroïdiennes font état d’une
prédominance de filles : 7 à 8 pour 10, particulièrement dans les
troubles de la morphogenèse ainsi que dans la thyroïdite.
1- Troubles de la morphogenèse
:
Ils représentent plus de trois quarts des formes périphériques de
l’enfant.
Avant la pratique du dépistage systématique, la date du
diagnostic était proportionnelle à la gravité de la maladie, ainsi les
ectopies ayant une fonction résiduelle étaient diagnostiquées assez
tardivement.
* Athyréoses :
Elles entraînent une déficience immédiatement décelable.
On faisait
rarement le diagnostic d’athyréose après l’âge de 3 ans.
C’est aussi
le délai mis actuellement à reconnaître les cas ayant échappé au
dépistage que l’on a pu recenser.
La fréquence de l’athyroïdie est
variable dans les séries, car la possibilité de diagnostic selon les
méthodes qui étaient utilisées permettaient de visualiser ou non de
très petites masses de tissu endocrine, en particulier par
l’utilisation de 123I comme traceur, éventuellement après réactivation
par la TSH exogène (test de Quérido).
Il est admis que la fréquence
de l’athyréose est maintenant de 20 % à 30 % des hypothyroïdies au
cours des formes dépistées, car les doses de 123I ou de 99mTC
désormais utilisées ne peuvent visualiser que des ectopies de
volume assez notable.
* Ectopie :
C’est une masse de tissu thyroïdien située dans le canal thyréoglosse.
La situation à la base de la langue étant la plus
fréquente, on a décrit des ectopies doubles ou des anomalies
morphologiques assimilables à des ectopies : lobes uniques.
Il semble y avoir dans ces troubles un défaut organisationnel car il
est possible de retrouver latéralement, à l’endroit normal des lobes,
des formations pouvant correspondre à des lobes atrophiés, aussi
bien dans les ectopies que dans les athyréoses, ces structures sont
autant de pièges lors des échographies faites en période néonatale.
Les ectopies de gros volume sont une cause intéressante de faux
négatifs du dépistage soit que l’on ne dose que la T4 ou que le
niveau de la TSH est normal à la naissance ; les enfants peuvent
avoir un test de dépistage négatif et donc être considérés à tort
comme ne pouvant être hypothyroïdiens ; la pratique des examens
thyroïdiens de contrôle devant tout nanisme est donc un réflexe
obligatoire.
Les nodules glandulaires d’ectopie sont capables
d’une survie fonctionnelle plusieurs années après la naissance, lors
de l’arrêt de traitement.
C’est à ce titre qu’une sécrétion résiduelle
assurait la préservation des cellules nerveuses et que les ectopies
avant le dépistage avaient la réputation de fournir le contingent des
sujets les plus brillants, tandis que l’athyréose avait la
réputation opposée, du fait d’un déficit profond en hormones
thyroïdiennes et, par là même, en facteurs trophiques du système
nerveux.
2- Troubles congénitaux de l’hormonogenèse :
Ils constituent un groupe de pathologies d’un intérêt théorique très
grand car ils supposent des troubles enzymatiques, donc un défaut
génétique susceptible d’être déterminé par la biologie moléculaire.
Les progrès récents ont tout à fait confirmé cette hypothèse.
Ces
troubles entravent chacune des étapes de la biosynthèse des
hormones thyroïdiennes et des principaux mécanismes impliqués
dans celle-ci : synthèse de la thyroglobuline, de la peroxydase (TPO
et système générant l’eau oxygénée) nécessaire à son fonctionnement
et de la pompe à iodures (symporteur sodium/iode [Na/I] ou NIS)
de la désiodation des protéines non hormonales.
* Différentes phases
:
Ainsi distingue-t-on plusieurs phases, toutes susceptibles de donner
un trouble spécifique :
– transport actif de l’iode dans la thyroïde ;
– oxydation de l’iodure et sa fixation à des résidus tyrosine dans la
thyroglobuline grâce à la TPO permettant la formation de mono- ou
di-iodotyrosines (MIT ; DIT) ;
– couplage des résidus iodotyrosines en iodothyronines catalysées
par la même TPO ;
– protéolyse et libération des formes hormonales à partir de la
thyroglobuline ;
– désiodation des formes non hormonales et recirculation de l’iode ;
– enfin, synthèse cytoplasmique de la thyroglobuline, à part les
syndromes de résistance à la TSH et aux hormones thyroïdiennes.
* Diagnostic :
Le diagnostic n’est facile à faire en routine néonatale que dans trois
cas : défaut d’organification, trouble de captation des iodures et
troubles de la synthèse de la thyroglobuline.
Dans tous les autres
cas, les méthodes utilisées sont difficiles à pratiquer, surtout chez
l’enfant très jeune.
Tous ces troubles ont en commun un certain
nombre de traits.
La sévérité de l’hypothyroïdie est variable :
hypothyroïdie partielle à révélation tardive ou forme avec goitre de
grande intensité à révélation néonatale.
Ce sont des hypothyroïdies
avec goitre ; celui-ci peut être homogène ou nodulaire en cas de
révélation retardée, parfois après l’âge de 2 ans.
Il est
réductible sous traitement car il est dû à une augmentation de la TSH non suffisamment freinée par le taux des hormones
thyroïdiennes périphériques.
Cependant, en cas de traitement
irrégulier, au bout de quelques années un aspect dystrophique
s’installe, qui ne devient plus réductible sous traitement.
Le schéma
d’exploration passe donc par la fixation de 123I avec épreuve
dynamique lors de la scintigraphie.
* Mode de transmission :
Dans tous les cas, le mode de transmission est récessif autosomique :
il est possible de retrouver, chez les ascendants ou chez les membres de la fratrie, des goitres d’aspect simple (formes hétérozygotes).
Bien souvent, une consanguinité est présente.
Lors d’une
nouvelle grossesse, le diagnostic de goitre peut être fait in utero par
échographie, en cas de « cas index » déjà présent dans une fratrie,
confirmé par des dosages du sang foetal. Un traitement par
thyroxine intra-amniotique permet alors la réduction du volume du
goitre et une surveillance peut s’opérer ainsi.
+ Défaut de captation des iodures
:
Les mutations du symporteur NIS entraînent l’impossibilité de
prélever l’iode à très faible concentration du plasma vers la cellule
thyroïdienne.
Ceci entraîne une hypothyroïdie précoce et sévère ;
parfois, l’association clinique est très évocatrice : une hypothyroïdie
sévère avec goitre modéré palpable, mais dont la scintigraphie est
celle d’une athyréose.
On prend la peine de vérifier aussi l’absence
de fixation dans les glandes salivaires ou gastriques, de même
peut-on vérifier par une iodurie l’absence d’intoxication à l’iode, qui
donne d’ailleurs rarement une scintigraphie blanche.
La salive ne
contient pas de radioactivité après ce test.
Il existe cependant, à
mutations égales, une variabilité du phénotype dans la même fratrie.
Chez le grand enfant, le traitement est particulier : l’administration
d’un excès d’iode peut lui faire traverser par diffusion la paroi
cellulaire et entrer dans le cycle de l’hormonogenèse dont les autres
étapes sont en principe normales.
Il n’y a pas ainsi de risques d’àcoups
thérapeutiques, bien que le traitement par l’hormone
thyroïdienne soit plus simple, surtout chez le nourrisson.
+ Défaut d’organification :
C’est le trouble le plus fréquent et celui dont le diagnostic est le plus
simple (hormis le cas précédent).
Il entraîne un goitre souvent
volumineux, parfois nodulaire (un goitre de ce type, associé à une
surdité, définit le syndrome de Pendred).
Le diagnostic est
fait en présence d’une fixation élevée de 123I, suivie d’une
diminution d’au moins un tiers par l’absorption d’un analogue de
l’iode (perchlorate ou thiocyanate) qui pénètre dans la cellule et, en
chassant l’iode en excès puisque non utilisé, on a montré que la
déficience de la TPO par mutations est à l’origine de ce mécanisme
dans lequel la génération locale de l’eau oxygénée est indispensable
à l’activité de la peroxydase.
Dans le cas d’excès en iode exogène,
ce sont les deux sites de l’enzyme qui sont saturés et qui entraînent,
par effet Wolff-Chaikoff, un blocage de la TPO, d’où un trouble de
l’organification acquis, responsable de goitre néonatal ou foetal.
Le syndrome de Pendred associe une surdité neurogène à une
hypothyroïdie fruste avec goitre.
Le trouble se manifeste comme un
trouble de l’hormonogenèse type défaut d’organification ; il est
cependant lié à la mutation d’un gène PDS dont la protéine, la
pendrine, est nécessaire au transport de l’iode intracytoplasmique.
La composante surdité est liée à une malformation de l’oreille
interne qui a été décrite initialement par Mondini (la cochlée est
dilatée, malformée, avec un nombre réduit de spires, la dilatation
pouvant s’étendre aux structures voisines).
Enfin, l’association
n’est pas constante car il existe, dans les généalogies, des sourds
sans goitre et des hypothyroïdiens à audition normale.
+ Défaut de couplage des tyrosines
:
Beaucoup plus rare, l’individualité en a été contestée car il pourrait
éventuellement s’intégrer dans les troubles de synthèse de la
thyroglobuline ; ce trouble est aussi sous la dépendance de l’activité
de la TPO, d’où goitre avec fixation du radio-iode élevée.
Cependant, il ne présente pas la même courbe de fixation, celle-ci
n’est pas modifiable par les analogues structuraux de l’iode.
Le
diagnostic du trouble peut être réalisé grâce à la mesure de
composés DIT et MIT après administration de 123I dans les urines,
ce qui n’est pas réalisable à l’âge du nourrisson.
+ Syndromes de résistance à la TSH :
Il s’agit d’une hypothyroïdie à thyroïde de volume normal à la
palpation, pouvant apparaître légèrement hypertrophiée en
échographie ; la TSH y est élevée mais inactive.
En revanche, si on
court-circuite l’étape du récepteur par perfusion de dibutyryl-acide
adénosine monophosphorique cyclique (AMPc), la synthèse
hormonale reprend.
Cette situation est possible au cours de la pseudohypoparathyroïdie où elle apparaît secondaire à un
trouble de la protéine Gs-a.
En dehors de ce contexte particulier, on
a rapporté récemment des mutations doubles (hétérozygotes
composites) ou homozygotes du récepteur de la TSH.
L’expressivité
est phénotypiquement différente selon la gravité des mutations ; elle
va d’un aspect qui mime l’athyréose à une glande en place qui
a un volume normal ou subnormal qui « résiste à la TSH » et
s’exprime par une hypothyroïdie partielle compensée.
+ Troubles de l’hydrolyse de la thyroglobuline
:
Elle est due au déficit en protéases telles les endopeptidases, la
cathepsine D ou les exopeptidases contenues dans les
phagolysosomes.
La clinique est la même que les formes précédentes d’hypothyroïdies
avec goitre à fixation élevée du radio-iode ; le diagnostic ne peut
être fait que par la mise en évidence de protéines iodées de poids
moléculaires très variables dans le sang, mais un faible contingent
d’hormones thyroïdiennes peut néanmoins passer dans la
circulation, pouvant expliquer les révélations plus tardives de cette
hypothyroïdie.
+ Défaut de la déshalogénase :
Cette enzyme est nécessaire à la désiodation ou déshalogénation des
protéines non hormonales qui ne passent pas ainsi dans la
circulation et qui fournissent, de ce fait, des molécules d’iode qui
sont recyclées dans le pool intracellulaire.
Cette enzyme est une flavoprotéine dont la coenzyme est le nicotinamide-adénosinedinucléotide
phosphate.
En cas d’anomalie, ceci entraîne la
libération de MIT et DIT anormales dans la circulation.
Ce qui
génère à la longue une fuite d’iode qui s’accompagne
d’hypothyroïdie sévère avec goitre, mais de révélation assez tardive.
Le déficit correspond à un déficit enzymatique général, mais la
carence est surtout une carence locale en iode.
Car les molécules
iodées non hormonales ainsi sécrétées sont éliminées sans que l’iode
ne soit récupéré. Un apport massif d’iode peut pallier cette fuite
d’iode.
Du fait d’un déficit en désiodase général, après
administration, la DIT et la MIT marquées à 123I se retrouvent telles
que dans les urines sans libération d’iode.
+ Troubles de synthèse de la thyroglobuline
:
La thyroglobuline est un oligosaccharide synthétisé dans le
réticulum endoplasmique selon un processus très long et complexe,
dont les déficits peuvent être soit quantitatifs, soit qualitatifs.
Dans
ce cas, il y a synthèse de protéines anormales, l’action de la TPO
n’est pas possible et la carence endocrinienne est majeure, elle est
marquée par un goitre à révélation précoce avec un taux de
thyroxine très bas, de même celui de la thyroglobuline.
En
revanche, après injection 123I, on peut retrouver dans les urines des iodohistidines normalement absentes ; mais ceci n’a guère d’intérêt ;
depuis le dosage de la thyroglobuline, le traitement est celui des
hypothyroïdies classiques.
Des mutations du gène peuvent être
mises en avant.
+ Syndromes de résistance aux hormones thyroïdiennes :
Ce syndrome est lié à la description qu’en a fait Refetoff, il y a une
vingtaine d’années, sous forme d’une surdimutité, d’un goitre,
d’épiphyses ponctuées et d’une anomalie du proteine binded iodine
(PBI [iode liée aux protéines]) chez deux patients nés de parents
consanguins.
L’existence de formes voisines avec des aspects
d’hypothyroïdie, avec élévation de la TSH et des hormones
thyroïdiennes, ont amené au concept d’hypothyroïdie par défaut de
réceptivité dont le trouble peut être à plusieurs niveaux.
Au cours
des années qui suivirent, une construction à trois étages a tenté
d’expliquer les tableaux cliniques et hormonaux constatés :
– generalized resistance to thyroid hormones (GRTH) : hypothyroïdie
avec T4 et T3 élevées (accompagnée ou non d’un goitre) et TSH
normale ; – pituitary resistance to thyroid hormones (PRTH) : marquée par un
goitre, T3, T4 et TSH élevées ;
– peripheral resistance to thyroid hormones (PTRTH) : d’existence
contestée car seule l’hypophyse y serait normale, d’où la TSH basse,
mais un seul cas semble avoir été décrit avec un goitre et une TSH
normale.
La biologie de ce syndrome doit être interprétée en relation avec la
clinique ; en effet, une élévation de la T4 dans la zone de la thyrotoxicose, avec une discrète élévation de la TSH sans signes
d’hyperthyroïdie, est évocatrice du diagnostic.
La fréquence d’un
déficit des protéines porteuses associées peut modifier le tableau en
empêchant l’augmentation de la TSH, de même celle de la T3.
Le
diagnostic différentiel peut être celui d’une sécrétion inappropriée
de TSH (tumeur hypophysaire).
La suppression de la TSH par de
fortes doses de T3 exogène peut s’avérer utile pour le diagnostic
différentiel.
Les concentrations de T4 libre sont corrélées au taux de sex binding globulin dans les situations normales et non dans la
résistance générale aux hormones thyroïdiennes.
Cependant, les
valeurs de base ne permettent pas toujours de trancher, l’évolution
des concentrations de sex binding globulin sous T3 exogène à
concentration croissante peut aider au diagnostic.
Le défaut
biologique, qui est un déficit du récepteur à T3, a été prouvé de
façon inconstante dans les cellules mononucléaires ou les
fibroblastes de certains patients.
La fréquence de cette affection est
difficile à calculer : elle est très rare et elle ne peut être repérée en
cas de dépistage que par le dosage de la T4.
La génétique
moléculaire est maintenant connue : il s’agit de deux types de
récepteurs, Tra et Trb, dont on commence à dénombrer les
mutations.
B - DANS L’HYPOTHYROÏDIE DE L’ENFANT, UN CERTAIN
NOMBRE D’ÉTIOLOGIES NE SONT PAS CONGÉNITALES :
1- Thyroïdite d’Hashimoto :
C’est avant tout la thyroïdite d’Hashimoto car les autres thyroïdites,
de Reidel ou de de Quervain, se voient surtout chez l’adulte.
Elle est plus particulière au sexe féminin, mais non
exclusivement.
Dans la période péripubertaire, elle se présente
comme une hypothyroïdie fruste avec goitre.
Mais si l’âge pubertaire
correspond au pic de fréquence maximale à l’âge pédiatrique, il
est des formes à révélation dans la jeune enfance.
L’évolution, en
l’absence de traitement, est émaillée de poussées d’hypothyroïdie
avec augmentation de volume du goitre ; dans ce cas, de façon assez
exceptionnelle, une certaine évolution vers une hyperthyroïdie peut
se faire.
L’aspect irrégulier du goitre et son aspect inhomogène
peuvent apparaître dès l’échographie ; à la scintigraphie, la fixation
est hétérogène, parfois diminuée, elle ne peut être réactivée par TSH
exogène (test de Quérido).
Certaines fixations à peu près normales
peuvent être déplacées par la prise de thiocyanate témoignant d’un
trouble d’organification temporaire.
Celle-ci s’explique par la
présence d’anticorps anti-TPO qui gênent l’organification de l’iode.
La biologie témoigne au minimum d’un certain degré d’insuffisance
thyroïdienne, au moins compensée : TSH modérément augmentée
avec T4 subnormale, ou franchement élevée avec T4 abaissée.
Le
diagnostic de thyroïdite se fait sur la présence de signes
inflammatoires : élévation de la vitesse de sédimentation et de la
protéine C réactive, mais surtout sur la positivité des anticorps
antithyroïdiens : antithyroglobuline (taux significatif si supérieur à
1/80) et antimicrosomiaux (si supérieur à 1/100) ; ces derniers sont
maintenant assimilés aux anticorps anti-TPO et peuvent être
déterminés par méthode radio-immunologique (normale inférieure
à 60 ng/mL).
D’autres anticorps sont aussi présents telle l’antibody
dependent cellular cytotoxicity (ADCC ou cytotoxicité cellulaire
dépendante des anticorps).
La recherche d’autres anticorps est systématique : antisurrénale,
antiestomac, anti-insuline ou îlots de Langerhans, ainsi que
l’appartenance aux groupes tissulaires DR5 ou B8-B18.
Les
recherches d’anticorps, quand elles sont positives, ne rendent pas
nécessaire la biopsie qui montrait l’infiltration lymphoplasmocytaire,
parfois organisée en nodules lymphoïdes avec modification des
cellules épithéliales, enfin fibrose progressive.
2- Thyroïdite involutive :
L’autre aspect est celui de la thyroïdite involutive qui correspond à
un myxoedème acquis par athyréose secondaire, appelée aussi
« involution thyroïdienne ».
La symptomatologie est une déficience
thyroïdienne au premier plan celui d’une athyréose acquise, un
tableau biologique d’insuffisance complète : TSH très élevée et
hormones thyroïdiennes à des taux quasi indosables.
La
scintigraphie ne montre plus de tissu thyroïdien, même après
administration de TSH exogène (test de Quérido).
La présence
d’anticorps à des taux élevés signe l’origine auto-immune ; les taux
ont tendance à se négativer avec le temps puisque, l’antigène ayant
disparu, les anticorps disparaissent secondairement.
L’étiologie est
alors difficile à caractériser, ce qui peut rendre utile la détermination
des haplotypes human leukocyte antigen (HLA) qui contient
volontiers ici B8-DR3.
Ici, le traitement thyroïdien à vie s’impose.
Les thyroïdites peuvent s’intégrer dans des polyendocrinopathies
auto-immunes.
On peut maintenant avoir une approche génétique
de ces maladies auto-immunes ; elles seraient plus fréquentes au
cours des dysgénésies gonadiques, tels les syndromes de Turner
ou de Klinefelter, ou du diabète insulinodépendant.
Les hypothyroïdies précédentes sont toutes caractérisées par une
élévation de la TSH, elles correspondent aux hypothyroïdies
périphériques.
C - CERTAINES HYPOTHYROÏDIES, TRÈS RARES,
SONT LIÉES À UN DÉFAUT CENTRAL
:
Insuffisances centrales en « thyroid stimulating
hormone »
:
Les insuffisances constitutionnelles en TSH sont rares ; elles peuvent
avoir deux niveaux : hypophysaire ou hypothalamique.
Dans le
premier cas, il s’agit avant tout de panhypopituitarisme avec
hypoplasie de l’hypophyse pouvant être isolée ou s’intégrer dans
un tableau de malformations de la ligne médiane ou lésionnel (au
cours de chirurgie ou d’irradiation pour tumeur locorégionale,
anévrisme, traumatisme, processus infiltrant : maladie de Hand-
Schüller-Christian, craniopharyngiome) ou, pour finir, sembler
idiopathique.
La symptomatologie néonatale en est souvent des
hypoglycémies, avec parfois micropénis chez le garçon.
Leur
dépistage est théoriquement possible dans les pays où la mesure de
la TSH est remplacée par celle de la thyroxine en premier dosage,
associée ou non à la TSH.
La fréquence est variable : 20 000 à
50 000 en Europe, 45 000 à 100 000 au Japon.
La génétique
moléculaire a permis d’expliquer certaines formes hypophysaires
par panhypopituitarisme par anomalie du gène Pit-1 intégrant, en
plus de la TSH, la growth hormone et la prolactine, majoritairement
des mutations du domaine POU (R271W) ou de PROP-1,
où s’ajoute une atteinte des gonadotrophines.
Enfin, il existe une
possibilité d’insuffisance isolée en TSH familiale, qui est très
exceptionnelle ou sporadique, qui correspond à des mutations
localisées aux sous-unités bêta de la TSH ou à
d’exceptionnelles mutations du récepteur du TRH.
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