Les troubles fonctionnels intestinaux constituent un des états pathologiques les plus fréquemment rencontrés en pratique quotidienne.
Leur prévalence globale, dans la population générale non consultante des pays industrialisés, est proche de 20 %.
Les troubles fonctionnels intestinaux associent, à divers degrés, chez un même patient, des douleurs abdominales et des troubles du transit à type de diarrhée ou de constipation.
Malgré leur caractère fréquent, leur définition précise reste délicate du fait de l’absence de marqueurs biologiques objectifs.
Les symptômes, que ce soit les douleurs abdominales, la constipation, ou bien encore la diarrhée, ne permettent pas, a priori, d’éliminer une cause organique.
Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux reste donc encore aujourd’hui un diagnostic d’élimination.
Malgré la banalité des symptômes digestifs, la physiopathologie reste en grande partie méconnue.
Cela souligne les difficultés rencontrées pour traiter de façon efficace les patients souffrant de troubles fonctionnels intestinaux.
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de molécule de référence dans la thérapeutique de ces troubles. Cela explique que, jusqu’à ce jour, les essais contrôlés sont tous effectués contre placebo.
Diagnostic :
Il va s’élaborer selon 2 étapes, la première est purement clinique, la seconde repose sur la pratique d’examens complémentaires.
A – Étape clinique :
C’est une étape essentielle qui doit être menée avec beaucoup de soins en particulier en ce qui concerne l’écoute du patient.
Il s’agit plus souvent d’une femme que d’un homme (2 femmes pour 1 homme), chez qui le début des symptômes est extrêmement variable, souvent dans la 3e ou 4e décennie, mais parfois depuis l’enfance, ou encore plus rarement après 60 ans.
Les plaintes spontanément rapportées par le patient sont des douleurs abdominales, une constipation, une diarrhée, des ballonnements abdominaux.
Ces différents symptômes peuvent être associés ou isolés, ce qui explique le caractère très polymorphe du tableau clinique.
L’interrogatoire doit donc préciser chacun des symptômes présents chez un même patient.
1- Douleur abdominale :
Ses caractères sont extrêmement variables.
Elle peut être à type de brûlure, de torsion, de spasme, voire même transfixiante.
Sa localisation est elle aussi extrêmement variable d’un sujet à l’autre et chez un même sujet.
Elle est plus fréquemment localisée dans la région sous-ombilicale, dans la fosse iliaque gauche, dans la fosse iliaque droite ou dans la région hypogastrique.
Ces caractères topographiques permettent d’expliquer, au moins en partie, la fréquence des consultations de gynécologie chez les femmes souffrant de troubles fonctionnels intestinaux.
Toutefois, la douleur peut être localisée dans chacun des 2 hypocondres ou bien être en barre d’un hypocondre à l’autre.
Elle peut enfin avoir une topographie purement épigastrique.
Son intensité peut aller de la simple gêne jusqu’à une douleur décrite comme intolérable, voire syncopale.
Son évolution dans la journée est essentiellement diurne, une douleur nocturne réveillant le patient doit orienter d’abord vers une pathologie organique.
Elle peut être matinale, décrite comme une douleur réveille-matin, ou de façon plus fréquente, post-prandiale.
Enfin, son évolution, au cours du temps, est aléatoire, elle est le plus souvent intermittente, par crise de plusieurs jours, voire de plusieurs semaines, et fréquemment associée à un stress, une anxiété, une prise médicamenteuse intercurrente, alors que les périodes de repos, en particulier les vacances, entraînent une amélioration, voire une disparition des symptômes douloureux.
Ces différents caractères, peu spécifiques, doivent faire rechercher des éléments d’orientation vers une origine colique : la douleur peut être diminuée dans son intensité, ou peut disparaître, de façon temporaire, après l’évacuation de selles ou de gaz, les selles peuvent être plus fréquentes et (ou) plus liquides lors de l’installation de la douleur. Ces deux critères, essentiels bien que non spécifiques, ont une bonne valeur d’orientation.
2- Constipation :
Ce symptôme très fréquent peut être le seul motif de consultation ou bien être associé aux autres signes cliniques, en particulier la douleur abdominale.
La définition la plus habituelle de la constipation repose sur le nombre de selles hebdomadaires qui doit être inférieur à 3 selles par semaine.
Toutefois, cette définition très restrictive est difficile à objectiver et doit être pondérée par la recherche de difficultés à l’évacuation des selles.
On recherche donc une poussée abdominale importante lors des efforts d’évacuation, une sensation de persistance du besoin après l’évacuation, une perte de la sensation de besoin, ou encore la nécessité de manoeuvres digitales pour faciliter l’évacuation rectale.
Le patient sera considéré comme présentant une constipation lorsque l’un de ces signes est présent lors d’au moins 25 % des tentatives d’évacuation.
3- Diarrhée :
Ce symptôme amène en général les patients à consulter beaucoup plus vite que la constipation, du fait de la gêne fonctionnelle relativement importante qu’elle entraîne.
Si la définition de la diarrhée répond à un critère relativement strict et simple qui est l’évacuation de plus de 300 g de selles par 24 h, ce critère reste difficile à recueillir en pratique quotidienne.
On recherche plutôt, chez ces patients, la fréquence des évacuations (plus de 3 par jour) et la consistance habituellement liquide des selles.
L’interrogatoire doit permettre de séparer la fausse diarrhée des constipés, qui évolue en général après une phase plus ou moins longue de constipation, les selles liquides étant évacuées après l’expulsion parfois douloureuse d’un « bouchon » de selles dures.
On oppose cette fausse diarrhée des constipés à la diarrhée motrice qui est plus constante au fil du temps, qui consiste en des évacuations pluriquotidiennes de selles liquides contenant des débris alimentaires, survenant de façon impérieuse, le matin ou après les repas.
Quoi qu’il en soit, les évacuations diarrhéiques sont toujours diurnes, une diarrhée nocturne devant obligatoirement faire suspecter une cause organique.
4- Ballonnements :
Il est parfois difficile de séparer la sensation de distension abdominale des douleurs abdominales ressenties par le patient.
Les ballonnements sont décrits parfois comme une simple gêne, voire une lourdeur post-prandiale, gênant le port de vêtements trop serrés, parfois décrite comme une tension insupportable.
La sensation de distension est plus importante le matin et pendant les périodes post-prandiales, alors qu’elle est absente pendant la période nocturne.
Elle est souvent soulagée par les éructations et l’émission de gaz colique.
5- Signes digestifs hauts :
Ces 4 symptômes diversement associés chez un même patient, bien que non spécifiques, permettent d’orienter le diagnostic vers la sphère intestinale (intestin grêle, côlon).
Toutefois des symptômes digestifs hauts sont fréquemment associés chez les patients présentant des troubles fonctionnels intestinaux.
Ces symptômes doivent être recherchés avec soin, car ils ne sont pas toujours au premier plan des plaintes fonctionnelles exprimées par le patient.
Il peut s’agir d’une sensation de lourdeur post-prandiale, de lenteur à digérer, d’éructations, de régurgitations, ou encore de satiété précoce associée ou non à des nausées et des vomissements.
L’association d’un syndrome dyspeptique à l’un quelconque des symptômes précédents permet de renforcer l’impression de troubles fonctionnels chez un patient donné.
6- Signes extradigestifs :
Les manifestations extradigestives sont particulièrement fréquentes chez les patients présentant des troubles fonctionnels intestinaux.
Il peut s’agir de symptômes urinaires, à type d’urgence, de mictions nocturnes, ou encore de brûlures urinaires.
Chez la femme, la localisation sous-ombilicale de la douleur abdominale amène parfois à évoquer une cause gynécologique, d’autant plus que s’associe à la douleur une dyspareunie et (ou) une dysménorrhée.
Il est à noter que la fréquence des hystérectomies est plus importante chez les patientes présentant des troubles fonctionnels intestinaux que dans la population générale.
Enfin, on retrouve plus fréquemment des douleurs lombaires, des dorsalgies ou des douleurs articulaires de topographie variable chez ces patients.
Cette étape de l’interrogatoire est difficile, du fait de l’imprécision des symptômes rapportés, longue, du fait du grand nombre de symptômes à rechercher ; mais présente une grande importance dans l’orientation diagnostique et potentiellement dans la prise en charge thérapeutique, par la mise en évidence de prise régulière de substances pouvant entraîner une constipation ou une diarrhée.
B – Examen clinique :
Il présente un intérêt évident à la recherche d’une anomalie organique, et un intérêt thérapeutique certain pour le patient qui se sent rassuré a posteriori.
1- Examen physique :
La palpation abdominale soigneuse met en évidence, au plus, la sensation d’une « corde » sigmoïdienne sans aucune spécificité diagnostique.
Par ailleurs, il peut exister un météorisme abdominal, avec une distension visible, se traduisant par un tympanisme essentiellement sur le cadre colique.
Le toucher rectal est lui aussi une étape essentielle de l’examen clinique.
Il permet bien sûr d’éliminer une pathologie organique intrarectale, de rechercher une rectocèle antérieure et de suspecter un asynchronisme abdomino-périnéal lors de la poussée abdominale, tous deux pouvant participer aux difficultés d’évacuation.
Enfin, le toucher rectal peut réveiller une douleur à la palpation de la face postérieure du rectum traduisant une sensibilité excessive de cette zone.
Le reste de l’examen clinique soigneux est strictement normal en dehors d’une pathologie intercurrente, en particulier l’état général est conservé, sans amaigrissement notable, sans anorexie malgré de nombreuses restrictions alimentaires que le patient s’impose à luimême, et sans asthénie réelle si ce n’est une tendance à la psychasthénie.
2- Évaluation psychologique :
Elle est bien entendu largement dépendante de l’interrogatoire et de la relation médecin-malade.
La prévalence des troubles psychopathologiques chez les patients consultant pour troubles fonctionnels intestinaux est de l’ordre de 40 %.
Les troubles les plus souvent rencontrés sont une tendance à l’hystérie, à la somatisation, à l’anxiété, à la dépression, à la phobie et à l’hypocondrie.
Il est vraisemblable que la présence de ces facteurs psychopathologiques induit la recherche de soins médicaux, plus que la pathologie intestinale par elle-même.
Ici encore, il est remarquable de souligner que les troubles psychopathologiques ont un polymorphisme important, pouvant aller d’une simple anxiété ou d’un vécu difficile des situations stressantes à un état psychiatrique limite, à type de syndrome dépressif.
Cette évaluation psychologique est importante à réaliser dès la première consultation afin de décider du bien-fondé d’une consultation spécialisée au cas par cas.
Au terme de cet examen clinique, le médecin ne peut tirer qu’une suspicion plus ou moins forte, plus ou moins raisonnable, qu’il s’agit bien de troubles fonctionnels intestinaux.
Toutefois, l’absence totale de spécificité des différents signes et symptômes ne peut permettre de conclure au diagnostic.
Un certain nombre d’examens complémentaires est donc nécessaire.
C – Examens complémentaires :
On peut globalement séparer les examens complémentaires en examens biologiques, morphologiques, et fonctionnels.
Par définition, aucun des examens prescrits ne doit révéler d’anomalie permettant d’expliquer la symptomatologie du patient.
1- Examens biologiques :
La numération formule sanguine, la vitesse de sédimentation, l’ionogramme sanguin, la calcémie, le dosage de la TSH (thyroid stimulating hormone), des hormones thyroïdiennes seront normaux.
Les coprocultures ainsi que les examens parasitologiques des selles ne révéleront pas de germe pathogène susceptible d’expliquer la symptomatologie.
Il est à noter que la découverte de Candida albicans, de façon isolée, dans les selles d’un patient présentant des troubles fonctionnels intestinaux, ne nécessite pas de prise en charge thérapeutique spécifique.
2- Examens morphologiques :
Ils sont demandés en fonction de la symptomatologie prédominante du patient. Les troubles du transit incitent à la pratique rapide d’une coloscopie totale.
Lorsque les douleurs sont prédominantes dans l’hypocondre droit ou au niveau de l’épigastre, d’autant plus s’il existe des irradiations postérieures, une échographie abdominale est pratiquée.
Enfin, lorsque les signes digestifs hauts associés aux troubles intestinaux sont présents, une oesogastroduodénoscopie peut être pratiquée. Il n’est pas nécessaire de pratiquer, de façon systématique chez tous les patients, cette classique triade gastro-entérologique : échographie abdominale, fibroscopie oesogastroduodénale, coloscopie.
Les examens seront proposés en fonction de la clinique, et de l’âge du patient.
S’il est raisonnable à partir de 40 ans de réaliser une coloscopie chez tout patient présentant de façon récente des troubles du transit et des douleurs abdominales, il n’est certainement pas utile de réaliser cet examen chez une jeune fille de 18 ans qui ne présente aucun signe d’alarme, ni aucun antécédent familial de cancer rectocolique.
Ces examens complémentaires objectifs seront normaux chez les patients présentant des troubles fonctionnels intestinaux.
Il est toutefois impératif, dans le choix et la prescription de ces examens, de ne pas commettre d’erreur par défaut, en laissant évoluer une pathologie sousjacente, colique en particulier, ni surtout d’erreur par excès rapportant aux symptômes décrits par le malade, une pathologie par ailleurs asymptomatique telle qu’une lithiase vésiculaire ou une hernie hiatale.
Le bon sens doit prévaloir dans la prescription des examens complémentaires dans cette pathologie.
3- Examens fonctionnels :
Lorsqu’il existe une diarrhée et des douleurs abdominales, il est parfois utile d’éliminer une intolérance au lactose.
Plus que l’éviction des produits laitiers, difficile à réaliser en pratique quotidienne, un breath test au lactose peut permettre de mettre en évidence le déficit enzymatique, ce qui conduit à une prise en charge thérapeutique spécifique.
À l’inverse, lorsqu’il existe une constipation isolée, avec au premier plan des signes d’obstruction distale, une manométrie anorectale, à la recherche d’un asynchronisme abdomino-péritonéal, d’une hypertonie sphinctérienne, ou encore d’un trouble de la sensibilité rectale (hyposensibilité) peut permettre une approche thérapeutique adaptée.
Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux repose donc sur l’association d’éléments de présomption qui sont cliniques et d’éléments objectifs négatifs qui sont à la fois biologiques, morphologiques et fonctionnels.
Traitement :
L’aspect polymorphe des troubles fonctionnels intestinaux, et les multiples hypothèses physiopathologiques expliquent, au moins en partie, le grand nombre de moyens thérapeutiques que nous avons à notre disposition dans ce cadre pathologique.
Toutefois, il n’existe pas encore, à l’heure actuelle, de molécule de référence pour traiter un patient présentant des troubles fonctionnels intestinaux.
En effet, le placebo améliore les patients dans 40 à 70 % des cas, au moins sur une courte période de temps.
L’importance de cet effet placebo rend compte des difficultés à interpréter les données de la littérature, ainsi que des difficultés à conduire un essai thérapeutique méthodologiquement correct.
A – Moyens thérapeutiques :
1- Antispasmodiques :
Le principe de leur utilisation est basé sur l’hypothèse physiopathologique voulant que la douleur abdominale soit induite par un spasme de la fibre musculaire lisse.
Les anticholinergiques ont été les premiers et les plus longtemps utilisés malgré leurs effets secondaires classiques (accélération du rythme cardiaque, sécheresse de la bouche, troubles oculaires).
Les anticholinergiques les plus classiquement utilisés dans les troubles fonctionnels intestinaux sont des ammoniums quaternaires tels que le butyl-scopolaminium (Buscopan), le bromure de clidinium (Librax) ainsi que l’iodure de tiémonium (Viscéralgine).
Les effets secondaires des anticholinergiques et leurs effets d’intensité variable ont fait rechercher d’autres substances antispasmodiques qui sont des antispasmodiques musculotropes, dérivés de la papavérine.
Parmi ces dérivés les plus utilisés, on trouve le chlorhydrate de mébévérine (Duspatalin), le bromure de pinavérium (Dicetel), le phloroglucinol (Spasfon), ce dernier agissant plus rapidement, mais de façon plus fugace est surtout utilisé lorsqu’il existe des phénomènes douloureux paroxystiques.
D’autres antispasmodiques sont utilisés telle la trimébutine (Débridat) dont le mode d’action le plus complexe se situe au niveau des récepteurs intrapariétaux des plexus d’Auerbach et Meissner.
Cette liste d’antispasmodiques ne peut bien sur être exhaustive et beaucoup d’autres médicaments commercialisés sont utilisés dans les troubles fonctionnels intestinaux dans le but de lever un spasme potentiel pour soulager le patient.
2- Laxatifs :
Ces différentes substances visent à accélérer un transit ralenti.
Il faut proscrire, chez les patients présentant des troubles fonctionnels intestinaux, les laxatifs irritants contenant de la bourdaine, du séné, des anthraquinones.
En effet, ces différentes substances majorent habituellement les phénomènes douloureux des patients, induisent une déplétion potassique surtout lorsqu’ils sont utilisés en grande quantité et au long cours.
À l’inverse, les laxatifs osmotiques sucrés (Duphalac, Importal) ou inertes (Transipeg, Forlax, Movicol) peuvent être utilisés de façon chronique.
Les laxatifs huileux à base d’huile de paraffine (Lansoyl, huile de paraffine) peuvent induire, dans de rares cas, une carence des vitamines liposolubles (par effet d’entraînement) rendant leur utilisation difficile à long terme.
Les laxatifs les plus fréquemment utilisés restent les laxatifs mucilagineux à base de gomme (Spagulax, Transilane).
Le principe d’action de ces substances non absorbables est un effet de lest colique, associé à une augmentation des populations bactériennes du côlon droit en particulier.
Ces substances sont fermentescibles et peuvent induire un météorisme et une sensation de distension abdominale diminuant l’observance du traitement lorsqu’il est prescrit à dose excessive d’emblée.
Il convient donc de proposer aux patients de petites doses régulièrement progressives jusqu’à arriver à la dose quotidienne habituelle.
Les mucilages sont globalement mieux tolérés que les fibres alimentaires, en particulier le son de blé, qui présentent le même mode d’action que les mucilages, avec un effet irritant pouvant majorer des phénomènes douloureux préexistants.
3- Ralentisseurs du transit :
Ce sont essentiellement des dérivés des opiacés, qu’ils soient naturels (élixir parégorique) ou synthétiques (Imodium).
Ces substances modifient la motricité digestive, aussi bien au niveau de l’intestin grêle que du côlon, dont la conséquence sera un ralentissement du transit.
4- Antiflatulents :
Ces substances peuvent être de 2 types, soit des pansements intestinaux, soit des composés à base de charbon végétal.
Les pansements les plus utilisés, depuis l’interdiction en France du sous-nitrate de bismuth, sont des substances contenant des argiles naturelles (Actapulgite, Smecta, Bedelix).
Les substances contenant du charbon actif sont efficaces sur la sensation de distension, les plus couramment utilisées sont la Formocarbine ou les gélules de charbon végétal.
Bien souvent, les pansements intestinaux et le charbon sont associés, dans une même préparation (Carbosylane, Carbophos, Carbolevure).
Ces différents produits contenant du charbon actif ont un effet ralentisseur sur le transit, il convient donc d’être prudent dans la prescription de ces substances chez les sujets constipés.
5- Thérapeutiques à visée psychologique :
Le contexte psychopathologique, dans lequel s’intègrent les troubles fonctionnels intestinaux, a amené à la prescription d’anxiolytiques, d’antidépresseurs, voire à une prise en charge psychothérapique classique ou par hypnose.
Les anxiolytiques, ainsi que les antidépresseurs doivent être prescrits de façon intermittente et à dose faible.
À l’inverse, la psychothérapie et la prise en charge par hypnose peuvent s’intégrer dans le long terme chez certains patients.
6- Mesures hygiéno-diététiques :
Les patients présentant des troubles fonctionnels intestinaux ont souvent un comportement alimentaire perturbé avec des régimes d’exclusion sévère qu’ils s’autoprescrivent.
Il faut certainement insister chez ces patients pour que l’hygiène alimentaire soit la plus proche possible de la normale, tout en préconisant l’éviction de substances hautement fermentescibles telles que les haricots, les choux, les salsifis, etc..
La quantité de boisson ingérée doit rester raisonnable (ni trop, ni trop peu).
B – Indications thérapeutiques :
Elle doivent tenir compte chez un patient donné de l’ensemble du tableau clinique.
Les mesures thérapeutiques, à visée psychologique, doivent toujours être entreprises lors de la consultation.
Elles consistent essentiellement à écouter, expliquer, rassurer.
Cette étape indispensable est garante d’une meilleur observance des mesures thérapeutiques plus classiques.
Ces dernières seront entreprises en fonction de la symptomatologie prédominante.
Lorsque les douleurs abdominales sont au premier plan, les antispasmodiques seront employés en 1re intention, en association avec des laxatifs non irritants s’il existe une tendance à la constipation, ou des ralentisseurs du transit s’il existe une diarrhée.
Devant une constipation prédominante, il est utile d’accélérer le transit, en utilisant des mucilages en 1re intention, en expliquant les effets secondaires potentiels, et en prescrivant éventuellement des antispasmodiques et (ou) des antiflatulents au début du traitement.
Lorsqu’il existe une diarrhée prédominante, il faut différencier la fausse diarrhée des constipés, qui nécessite le même traitement qu’une constipation isolée, d’une diarrhée motrice qui est traitée à l’aide de ralentisseurs du transit, d’un régime plus pauvre en résidus et (ou) éventuellement de pansements intestinaux.
Ces différentes mesures thérapeutiques doivent s’intégrer dans la durée.
En effet, il est exceptionnel qu’un patient présentant des troubles fonctionnels intestinaux puisse être sevré de tout traitement médicamenteux après quelques semaines.
Il est donc utile de prévenir le patient de la chronicité de ces troubles, de la nécessité d’un traitement au long cours, de l’absence d’accoutumance du tube digestif aux diverses thérapeutiques proposées et enfin de l’évolution souvent favorable à long terme de ce type de pathologie.
