Épidémiologie
:
A - Hépatite A :
L’hépatite A est l’hépatite virale la plus répandue au
monde avec des zones de haute endémicité en Afrique et
dans l’Asie du Sud-Est.
Elle est bénigne dans près de 99
% des cas.
La transmission se fait par voie entérale
(eaux et aliments contaminés par des matières fécales,
coquillages, crudités).
L’hépatite A survient habituellement
au cours de l’enfance ou chez l’adulte jeune (50 %
des cas avant l’âge de 30 ans).
Elle peut réaliser de
petites épidémies dans des collectivités (crèche, école,
institution d’enfants handicapés).
Elle peut se transmettre
par voie intra-familiale.
L’âge moyen de survenue
de la maladie a augmenté depuis quelques années ;
chez l’adulte, l’hépatite est plus sévère.
B - Hépatite B :
Le virus de l’hépatite B (VHB) est transmissible par le
sang, les sécrétions sexuelles et la salive.
Il existe dans le
monde 300 millions de porteurs chroniques du virus.
On distingue des régions de forte endémie, comme le Sud-Est
asiatique, la zone pacifique et l’Afrique subsaharienne,
des régions d’endémie intermédiaire comme l’Amérique
latine, l’Asie centrale, l’Europe du sud et de l’est, enfin,
des régions de faible prévalence comme l’Europe occidentale
et du nord, l’Amérique du Nord.
Dans les régions de
forte endémie, la transmission s’effectue le plus souvent
par voie périnatale (de la mère à l’enfant) ou horizontale
(d’enfant à enfant).
Dans les régions d’endémie intermédiaire,
la transmission est à la fois périnatale, sexuelle et
par contact sanguin (toxicomanie intraveineuse).
Enfin,
dans les régions de faible prévalence, la transmission se
fait surtout par les relations hétérosexuelles et la toxicomanie
intraveineuse alors que le risque de transmission lié
à l’homosexualité masculine ou à l’exercice professionnel
diminue.
En France, la prévalence du VHB est estimée à
1 %, et 5 % de la population a déjà été en contact au
moins une fois avec le VHB.
Dans notre pays, l’hépatite B
est surtout une maladie sexuellement transmissible.
Le VHB n’est pas très contagieux mais il existe un risque
élevé de transmission en raison de très grandes quantités
de virus dans le sang et les sécrétions des sujets infectés
pendant de longues périodes.
Il persiste également un
risque faible d’hépatite B post-transfusionnelle en raison
de la fenêtre sérologique de séroconversion et de l’existence
d’hépatites B liée à des virus mutants non détectés par
les tests sérologiques.
C - Hépatite C :
L’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est fréquente
en France car on estime que près de
500 000 individus sont infectés par ce virus.
De plus, 70
à 80 % des sujets sont porteurs chroniques de l’anticorps
anti-VHC.
L’infection est surtout transmise par le
sang ou par du matériel souillé par du sang contaminé
(toxicomanie intraveineuse, exposition professionnelle
et transmission nosocomiale).
La transmission sexuelle
et la transmission verticale materno-foetale semblent
possibles mais relativement rares de même que la transmission
intra-familiale.
Les formes sporadiques (sans
source de contamination connue) sont également fréquentes
et représentent encore 20 % des hépatites C.
D - Hépatite D :
L’infection par le virus de l’hépatite D (VHD) est rare
en France où elle atteint essentiellement les toxicomanes
intraveineux.
Elle est plus fréquente dans certaines
régions comme le bassin méditerranéen (en particulier
en Italie), l’Europe de l’est et dans certains pays
d’Amérique du Sud et d’Afrique noire.
En France, chez
les toxicomanes intraveineux, l’infection par le VHD est
souvent associée à une infection par le VHC ou par le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et s’accompagne
d’une diminution, voire d’un arrêt de la réplication
du VHC et du VHB.
E - Hépatite E
:
L’infection par le virus de l’hépatite E (VHE) est exceptionnelle
en France où elle touche essentiellement les
voyageurs de retour de pays d’endémie.
La transmission
se fait par voie entérale (aliments ou eaux de boissons
contaminés) .
Elle survient sous forme de grandes épidémies
dans les régions en voie de développement
comme en Asie du Sud-Est, Afrique et Amérique latine.
La contamination sexuelle est faible, mais une transmission
nosocomiale a été décrite.
Étiologie :
A - Hépatite A
:
Le virus de l’hépatite A fait partie des picornavirus, euxmêmes
inclus parmi les entérovirus.
Il s’agit d’un virus
non enveloppé, détruit par le chauffage (autoclavage
20 min à 120 °C).
Il résiste à moins 20 °C pendant 1 an.
Le génome est un ARN linéaire simple brin à polarité
positive de 7 500 nucléotides.
La recherche du virus
dans le sérum ou dans les selles est possible mais ne
présente pas d’intérêt.
Le virus n’a pas d’effet cytopathogène
mais agit par un mécanisme d’immunité cellulaire.
B - Hépatite B :
Le virus de l’hépatite B appartient à la famille des Hepadnaviridæ.
La particule virale ou particule de Dane
est composée d’une enveloppe lipoprotéique portant
l’antigène HBs et d’une nucléocapside centrale ou core
qui renferme l’ADN viral et l’ADN polymérase.
Le core porte la spécificité antigénique HBc en surface et la
spécificité HBe sous forme masquée.
L’antigène HBe
est aussi retrouvé dans le sang circulant à l’état libre ou
associé.
Le sérum d’un sujet infecté peut contenir des
particules de Dane sphériques qui sont infectieuses, des
particules sphériques de 22 nm se présentant sous forme
de filaments et uniquement constituées dans l’enveloppe virale.
Le génome est constitué d’une molécule d’ADN
de 3 200 nucléotides, circulaire et partiellement double
brin.
Il existe une variabilité génétique, et des mutations
ont été décrites, en particulier dans la région pré-C du
génome.
L’enveloppe virale est formée de 3 protéines
associées à une bicouche lipidique : la protéine majeure
est codée par le gène S, les deux autres protéines appelées
protéine moyenne et grande protéine sont codées
respectivement par les régions pré-S2/S et pré-S1/pré-
S2 et S.
Le virus ne présente pas d’effet cytopathogène
direct mais agit par un mécanisme immunologique cellulaire.
C - Hépatite C :
Le virus de l’hépatite C s’apparente aux pestivirus animaux
et est proche de la famille des Flaviviridæ
humains.
Le virus dont la taille est de 50 à 60 nm de
diamètre est constitué d’une enveloppe lipidique et d’un
ARN monocaténaire de 10 000 nucléotides avec un
cadre de lecture unique.
Le génome code des protéines
structurales et des protéines non structurales de régulation
utilisées dans les tests de détection des anticorps
anti-VHC.
Il existe une grande variabilité du génome
dans certaines régions sauf dans la région 5’ non codante
qui permet la détection de l’ARN du VHC.
Les techniques
de biologie moléculaire ont permis d’identifier à
ce jour 6 génotypes majeurs comprenant au moins
16 sous-types, eux-mêmes constitués d’isolats.
Une
classification consensuelle a été proposée avec une
répartition géographique différentielle de ces génotypes.
Le mécanisme d’action du virus est mal connu mais
semble faire intervenir une réponse immunitaire cellulaire.
D - Hépatite D
:
Le virus de l’hépatite D est un viroïde, c’est-à-dire un pseudovirus de 35 nm à double enveloppe.
L’enveloppe
externe est constituée d’antigène HBs et dépend du
virus de l’hépatite B car le virus de l’hépatite D est un
virus défectif.
En revanche, la synthèse de l’enveloppe
interne, formée par l’antigène delta (antigène VHD)
dépend du génome du virus delta.
Le virion contient un
ARN circulaire, simple brin, très court, mais il présente
un gène de protéine intégré.
L’ARN viral porte le génome
qui comporte 1 636 bases.
Le mécanisme d’action
fait intervenir une réponse immunitaire cellulaire cytotoxique,
peut-être associée également à des phénomènes cytopathogènes.
E - Hépatite E :
Le virus de l’hépatite E fait partie de la famille des Caliciviridæ
ou Togaviridæ.
Il s’agit d’un virus sphérique,
ne présentant pas d’enveloppe, dont la taille est comprise entre 32 et 34 nm.
Le génome contient un ARN
simple brin à polarité positive avec 7 194 nucléotides.
Le virus n’agit pas par un mécanisme cytopathogène et
les lésions hépatiques sont probablement liées à la
réponse immunitaire de l’hôte.
Diagnostic :
A - Hépatite A :
L’incubation est courte, de l’ordre de 2 à 4 semaines.
L’hépatite A est le plus souvent asymptomatique (90 %
des cas) et est pratiquement toujours bénigne.
Le diagnostic est affirmé par la présence de l’anticorps
anti-VHA de type IgM dont l’apparition est précoce
dans le même temps que l’augmentation des transaminases.
Les IgM disparaissent en moyenne vers la
10e semaine et font place aux IgG anti-VHA qui persistent
longtemps.
B - Hépatite B :
L’incubation de l’hépatite B est comprise entre 30 et
120 jours.
L’hépatite B est le plus souvent asymptomatique
(80 à 90 % des cas).
Il est classique d’observer à la
phase prodromale, dans 15 à 20 % des cas, l’association
de polyarthralgies et de manifestations cutanées.
À la
phase d’état, des manifestations systémiques concomitantes
ou différées ont été décrites telles que cryoglobulinémie
mixte, périartérite noueuse, glomérulonéphrite,
aplasie médullaire.
Le diagnostic est évoqué sur la notion de contage ou sur
celle de groupes à risque.
Il est affirmé par la présence de l’antigène HBs et de l’anticorps anti-HBc de type
IgM.
L’antigène HBs apparaît pendant la phase d’incubation,
soit 1 à 6 semaines avant les manifestations cliniques
ou biochimiques (élévation des transaminases) et
disparaît pendant la convalescence.
Les IgM anti-HBc
apparaissent en même temps que l’élévation des transaminases,
généralement avant la phase clinique et juste
après l’apparition de l’antigène HBs.
La persistance de
l’antigène HBs pendant plus de 6 mois définit le passage
à la chronicité.
La guérison de l’hépatite aiguë B est
affirmée par la présence de l’anticorps anti-HBs, détectable
habituellement 2 à 8 semaines après l’antigène
HBs et souvent après la guérison clinique.
Il s’agit d’un
anticorps neutralisant pour le virus.
De plus, après disparition
de l’antigène HBs, les IgM anti-HBc diminuent
pour faire place aux IgG anti-HBc qui peuvent persister
toute la vie et qui sont considérés comme une cicatrice
sérologique d’une hépatite B ancienne.
C - Hépatite delta
:
Le VHD est responsable d’hépatite aiguë de co-infection
(affections simultanées par le VHB et le VHD) et de
surinfection (infection par le VHD chez un porteur chronique
du VHB).
Le diagnostic d’hépatite aiguë D repose sur la présence
de l’antigène delta ou d’anticorps anti-delta dans le sérum
de type IgM.
L’antigène HBs est habituellement positif
dans la co-infection et la surinfection mais, dans certains
cas, il devient rapidement non détectable.
L’anticorps anti
HBc de type IgM est positif en cas de co-infection et
négatif en cas de surinfection.
L’antigène delta est présent
pendant 1 à 4 semaines.
Les IgM anti-VHD sont toutefois
souvent le seul marqueur présent lors de la phase symptomatique
de l’hépatite aiguë D.
L’hépatite grave est fréquente en cas de co-infection alors que l’évolution vers
l’hépatite chronique D est la règle en cas de surinfection.
D - Hépatite C :
L’incubation de l’hépatite aiguë C est de l’ordre de 4 à
6 semaines.
Elle est généralement asymptomatique (90 %).
La clinique de l’hépatite aiguë C passe donc souvent
inaperçue ou est confondue avec une autre pathologie et le
diagnostic est rétrospectif ou tardif.
De plus, les transaminases
peuvent être normales.
Les manifestations extrahépatiques sont nombreuses et doivent être recherchées de principe,
en particulier une cryoglobulinémie mixte, une
vascularite, un syndrome de Gougerot-Sjögren, une glomérulonéphrite
membrano-proliférative, une dysthyroïdie
ou un lichen plan.
Le diagnostic repose sur la notion de contage et l’élimination
des autres causes d’hépatite aiguë.
Le diagnostic sérologique
de l’hépatite C repose sur la détection des anticorps
anti-VHC par un test ELISA de 3e génération, mais ce test
ne se positive en moyenne que 6 à 8 semaines après le
contage.
Il faut refaire systématiquement une recherche de
l’anticorps anti-VHC en cas de suspicion clinique.
La persistance
de l’élévation du taux des transaminases plus de
6 mois après le début de l’infection est en faveur d’une
hépatite chronique et nécessite un bilan spécialisé.
E - Hépatite E
:
L’incubation est de l’ordre de 2 à 3 semaines.
Elle est
souvent ictérique et s’accompagne de troubles digestifs
(nausées, vomissements, diarrhée).
L’hépatite E est
habituellement bénigne mais peut être exceptionnellement
grave, en particulier chez la femme enceinte au
cours du 3e trimestre de la grossesse.
L’hépatite E ne
devient jamais chronique.
Le diagnostic repose sur le
dosage des anticorps anti-VHE par un test ELISA.
Les IgM anti-VHE sont présentes au cours de la phase aiguë
chez 90 à 100 % des patients et disparaissent au bout de
8 à 12 mois.
Les IgG anti-VHE persistent par contre
plus longtemps, de 12 mois à environ 8 ans.
Évolution :
A - Hépatite A
:
L’hépatite A évolue toujours vers la guérison, sauf en
cas de forme fulminante observée dans 1 cas pour
10 000.
Il a été décrit des formes à rechute avec un nouveau
pic de transaminases, 1 mois après le début de l’infection,
observées dans 5 à 7 % des cas ainsi que des
formes cholestatiques (5 %) pour lesquelles la guérison
peut être longue, en moyenne 6 mois après le début de
l’infection.
B - Hépatite B
:
L’hépatite B évolue vers la guérison dans plus de 90 %
des cas.
L’hépatite fulminante est observée en moyenne
dans 1 cas sur 1 000.
Par contre, le risque de passage à
la chronicité est estimé entre 5 et 10 % des cas.
La cirrhose
est habituellement observée dans 20 % des cas, 15
à 20 ans après le début de l’infection.
C - Hépatite C :
L’hépatite C évolue vers la chronicité dans 70 à 80 %
des cas. Par contre, l’hépatite fulminante semble exceptionnelle.
Au stade chronique, 20 % ont une forme dite
asymptomatique avec des transaminases normales,
40 % ont une hépatite chronique peu active et 40 % une
hépatite chronique active.
L’hépatite chronique active
évolue dans environ 20 à 30 % des cas vers la cirrhose,
dans un délai de 10 à 20 ans avec au stade de cirrhose
un risque de carcinome hépatocellulaire dont l’incidence
annuelle est environ de 3 %.
D - Hépatite D :
L’hépatite virale aiguë D évolue vers la chronicité dans
environ 5 % des cas lors de co-infection contre 80 % des cas lors de surinfection.
La mortalité des formes
aiguës (2 à 20 %) est liée aux hépatites fulminantes.
En
cas d’évolution chronique, l’histoire naturelle est particulièrement
sévère avec une évolution rapide vers la cirrhose.
Cette forme chronique résulte donc le plus souvent
de la surinfection d’un porteur chronique du VHB à
transaminases auparavant normales.
E - Hépatite E :
L’infection par le VHE se caractérise par l’absence de
passage vers la chronicité.
La gravité de cette hépatite
tient au risque d’hépatite fulminante (5 %), surtout chez
les femmes enceintes au cours du 3e trimestre de la
grossesse où la mortalité peut atteindre 20 % des sujets
infectés.
La mortalité due à l’infection par le VHE est de
1 à 2 % pour la population générale.
Prévention :
A - Hépatite A :
1- Règles d’hygiène
:
Une hygiène élémentaire des mains est nécessaire ainsi
qu’un soin rigoureux pour les aliments et les boissons
dans les régions d’endémie.
Il existe également une
transmission parentérale faible pour les toxicomanes
intraveineux mais aussi pour les personnels de santé
après piqûre accidentelle.
2- Vaccination :
Le vaccin utilisé s’appelle « Havrix 1440 » dont le schéma
de vaccination comporte une injection intramusculaire
dans la région deltoïde avec un rappel à 6 mois
puis tous les 10 ans.
Le taux de séroconversion est de
100 % au 21e jour.
Pour les nourrissons au-dessus de 1
an et les enfants jusqu’à 15 ans, on utilise le vaccin
« Havrix 360 » avec 2 injections à un mois d’intervalle,
un rappel 6 à 12 mois après la primovaccination, puis un
rappel tous les 10 ans.
Le vaccin est recommandé pour
tous les voyageurs allant vers les pays endémiques, le
personnel médical et paramédical, les sujets au contact
des personnes infectées, les égoutiers, les militaires, les
personnels de crèche et les puéricultrices, les usagers de
drogue par voie intraveineuse, les personnels des
chaînes alimentaires et de la restauration.
B - Hépatite B :
1- Règles d’hygiène
:
Les mesures d’hygiène générale s’appliquent.
Il est
recommandé d’utiliser systématiquement des préservatifs
au cours de relations sexuelles, qu’elles soient homo
ou hétérosexuelles.
2- Sécurité transfusionnelle :
Les mesures préventives sont l’exclusion des donneurs
de sang appartenant au groupe exposé, le dépistage biologique systématique sur chaque don du sang de l’antigène HBs et des anticorps anti-HBc, l’inactivation virale
des produits sanguins stables (albumine, fractions
coagulantes, immunoglobulines et code biologique).
3- Immunisation passive
:
Les immunoglobulines spécifiques ou anti-HBs réalisent
une protection, soit avant l’exposition au risque,
soit dans les 24 h qui suivent le contact infectant (piqûre
accidentelle).
Cette immunisation s’adresse à toute personne
non vaccinée se blessant avec du matériel souillé,
au nouveau né de mère antigène HBs positif et dans ce
cas l’injection doit être pratiquée immédiatement après
la naissance et doit être accompagnée de la mise en
route d’une vaccination, au patient transplanté hépatique
pour éviter la réinfection du greffon et au partenaire
sexuel d’un sujet antigène HBs positif en attendant l’efficacité
de la vaccination.
4- Vaccination :
Les différents vaccins, actuellement commercialisés,
peuvent comporter l’antigène HBs seul à la posologie
de 20 µg chez l’adulte (Engerix B 20) ou de 10 voire
5 µg chez l’enfant et l’antigène HBs associé à l’antigène
pré-S2 (GenHevac B).
Le vaccin est injecté par
voie intramusculaire dans le deltoïde sauf chez le
jeune enfant jusqu’à 2 ans où l’on utilise la région quadricipitale haute.
Le schéma classique de vaccination
comprend maintenant 2 injections répétées à un
mois d’intervalle, avec un rappel à 6 mois, puis tous
les 5 ans.
Un autre schéma peut être utilisé, comprenant
3 injections répétées à 1 mois d’intervalle avec 1
rappel un an après la première injection puis tous les 5
ans.
Le contrôle de l’efficacité du vaccin peut se faire
chez les sujets présumés « mauvais répondeurs »
2 mois après la dernière injection.
Le taux d’anticorps
est dit « protecteur » s’il est supérieur à 10 mUI/mL
d’anticorps anti-HBs.
Les taux protecteurs d’anticorps
sont atteints dans 95 % des cas.
Après le rappel, ils
atteignent 99,5 %.
Il existe maintenant un vaccin combiné
contre les hépatites A et B (Twinrix).
Certains
sujets sont dits mauvais répondeurs et doivent recevoir
plusieurs injections, en particulier les hémodialysés
chroniques, les cirrhotiques et les immunodéprimés.
La vaccination est obligatoire en France pour le
personnel de santé ; elle est recommandée pour les
nouveau-nés de mère antigène HBs positif, les insuffisants
rénaux, les polytransfusés hémophiles, l’entourage
familial de sujets antigène HBs positif, les partenaires
sexuels de sujets antigène positif, les sujets
ayant des partenaires sexuels multiples, les toxicomanes
par voie intraveineuse et les voyageurs en zone
d’endémie.
L’hépatite aiguë B est une maladie professionnelle.
C - Hépatite C
:
Les règles d’hygiène et la sécurité transfusionnelle
décrites pour l’hépatite A et surtout pour l’hépatite B, s’appliquent à l’hépatite C.
La recherche d’anticorps
anti-VHC est systématique lors du don du sang.
Il
n’existe pas actuellement de vaccin ni d’immunoglobulines
spécifiques anti-VHC.
D - Hépatite E :
Les mesures d’hygiène universelle décrites pour l’hépatite
A s’appliquent pour l’hépatite E.
Actuellement, il
n’existe pas de vaccin.
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