La fréquence des entorses latérales de la cheville n’est plus à démontrer.

Il suffit de rappeler quelques chiffres désormais classiques : 1 accident pour 10 000 personnes par jour, soit 6 000 en France, dont 20 % sont des lésions graves qui, en l’absence de traitement correct, laisseront des séquelles dans près de la moitié des cas.

Elles représentent par ailleurs environ 20 % des traumatismes sportifs.

C’est dire l’impact économique de cet accident réputé banal.

Mais, c’est justement cette apparente banalité qui pose tout le problème des entorses de la cheville : en aucun cas, il ne faut mésestimer la nécessaire rigueur de la prise en charge du blessé pour établir avec certitude le diagnostic positif, le diagnostic de gravité et le projet thérapeutique cohérent qui en découlera.

Rappel anatomique et biomécanique :

L’articulation talo-crurale est comparée à une mortaise dans laquelle se loge le tenon talien.

Il faut se souvenir que la partie médiale de la mortaise, représentée par la malléole tibiale est plus courte que la malléole fibulaire.

Cela permet l’amplitude des mouvements d’inversion du pied (flexion plantaire, supination et rotation médiale) par rapport aux mouvements d’éversion (flexion dorsale, pronation et rotation latérale), tout de suite bloqués par la malléole latérale. L’appareil ligamentaire latéral de la cheville joue donc un rôle essentiel, mais très exposé, puisque c’est sur lui et sur lui seul que repose la stabilité en inversion.

Il est composé de 3 faisceaux : le faisceau talo-fibulaire antérieur le plus menacé et toujours le premier lésé, le faisceau calcanéo-fibulaire, dont le rôle est également essentiel en tant que stabilisateur de la sous-talienne, véritable ligament latéral de cette articulation (dont le ligament central est le ligament en haie), enfin le faisceau talo-fibulaire postérieur, horizontal et dont la lésion est plus rare.

Ce système représente un triangle à sommet malléolaire et à large base s’insérant sur les os de l’arrièrepied lui permettant de s’opposer aux contraintes en inversion quel que soit le secteur de flexion-extension dans lequel se trouve la talo-crurale.

Il est complété, par ailleurs, par la capsule antérieure.

L’encastrement du tenon talien dans la mortaise tibiofibulaire rend compte des risques majeurs de lésions ostéochondrales du talus lors du mécanisme lésionnel.

Trois sites sont particulièrement exposés : l’angle externe du dôme talien, par contact avec la malléole latérale, l’angle interne, par contact avec le pilon tibial et la joue interne du talus par impaction dans la malléole médiale.

Ces lésions ostéo-chondrales sont la véritable gravité des entorses.

Elles doivent être minutieusement recherchées et, si elles sont présentes, doivent guider l’attitude thérapeutique.

Il faut enfin insister sur le caractère favorisant que constitue un varus de l’arrière-pied, quelle qu’en soit l’origine.

À partir de ce défaut statique, les contraintes supportées par l’appareil ligamentaire latéral ne peuvent qu’en être augmentées.

Diagnostic :

A - Examen clinique :

C’est le temps essentiel.

Il conditionne toute la suite de la démarche diagnostique et thérapeutique et donc l’avenir de la cheville et du blessé.

Par conséquent, on ne saurait trop insister.

Il a 2 buts : établir le diagnostic positif et le degré de gravité et, pour cela, doit respecter les règles d’un examen clinique programmé.

1- Interrogatoire :

Il doit comprendre 2 temps successifs :

• les antécédents, notamment à la recherche d’accidents d’instabilité anciens, témoins d’une laxité chronique de la cheville, qui posent des problèmes tout différents ;

• les circonstances du traumatisme actuel : mécanisme lésionnel, sensation de craquement, toujours de grande valeur si elle est retrouvée, de même que le gonflement immédiat (« l’oeuf de pigeon » prémalléolaire latéral), signe de gravité incontestable.

Par contre, l’importance des phénomènes douloureux et leur évolution dans les premières heures sont plus contingentes.

De même, l’impotence fonctionnelle est variable et sans parallélisme anatomo-clinique valable.

2- Inspection :

Elle permet de noter 2 signes de grande valeur localisatrice :

• le gonflement et la tuméfaction, précisément pré- et sous-malléolaires ;

• les ecchymoses de même localisation, mais jamais plantaires, et exceptionnellement rétromalléolaires et, dans ce cas, jamais isolées.

Toute autre localisation doit faire penser à d’autres pathologies qui seront évoquées au paragraphe des diagnostics différentiels.

On peut, parfois, noter une attitude spontanée du pied en varus qui serait, pour certains, un signe de gravité.

Enfin, il faut examiner la région sous-malléolaire médiale, siège parfois de gonflement et d’ecchymose, qui peuvent faire suspecter une lésion dans l’espace tibio-talien médial.

3- Palpation :

Autre temps capital par la valeur localisatrice qu’il représente, d’autant plus que c’est à partir de ses données que sera, ou non, décidée la nécessité de réaliser des radiographies, selon les règles d’Ottawa, sur lesquelles nous reviendrons.

Il faut palper avec soin toutes les structures osseuses et ligamentaires : les malléoles, la styloïde du 5e métatarsien, les faisceaux ligamentaires antérieur et moyen, sans oublier les articulations médio-tarsienne et tarso-métatarsienne, les tendons fibulaires et le tendon calcanéen et l’articulation tibio-fibulaire inférieure.

Enfin, les contractions résistées des différents tendons autour de la cheville doivent être effectuées tour à tour, si tant est que la douleur le permette.

4- Recherche d’un déficit neurologique :

On doit étudier la sensibilité et la motricité dans le territoire du nerf sciatique poplité externe qui peut avoir été étiré lors du traumatisme en inversion.

5- Recherche des mouvements anormaux :

• Le varus forcé est quasiment impossible à réaliser du fait de la douleur et des réactions de défense.

Ce test n’a, en pratique, ni valeur ni intérêt.

• Le tiroir antérieur, à la rigueur, effectué avec douceur est parfois possible et de bonne valeur.

En empaumant le talon qui repose sur le plan de la table, genou fléchi à 90°, on pousse le segment jambier vers l’arrière (technique de Landeros).

Ce test, beaucoup moins douloureux pour le blessé que le varus, peut permettre de ressentir le déchaussement du talus et affirme alors la rupture ligamentaire, au moins du faisceau talo-fibulaire antérieur.

Cependant, là encore, la douleur et les réactions de défense n’autorisent pas, de façon certaine, à tirer des conclusions définitives si le test est négatif.

En fait, le plus souvent, cette recherche des mouvements anormaux est sans valeur réelle dans le cadre d’une entorse récente.

Cependant, le mécanisme du traumatisme, les signes qui l’ont accompagné ou immédiatement suivi, les données de l’inspection et de la palpation permettent souvent de faire non seulement le diagnostic positif de l’entorse latérale, mais aussi celui de sa gravité lésionnelle.

Dans le doute quant à la gravité de la lésion, cet examen doit être repris après quelques jours de traitement « initial », tel qu’il sera décrit plus loin. Il permet alors, dans des conditions plus favorables, de rechercher les signes de gravité.

B - Imagerie :

Elle ne doit être ni systématique, ni incohérente, mais au contraire répondre à une logique déterminée à la fois par l’examen clinique et par les renseignements que l’on veut obtenir.

1- Radiographies standard :

Il a été prouvé, depuis les travaux de Stiell, qu’elles ne sont pas toujours utiles, mais que, en respectant ce qu’il est convenu maintenant d’appeler « les règles d’Ottawa », on pouvait, sans risque, en faire l’économie dans au moins 20 % des cas.

Il faut donc rappeler en quoi consiste ces « règles » : elles s’appliquent aux patients entre 18 et 55 ans (au-dessous de 18 ans, le risque de décollement épiphysaire justifie la radiographie systématique, de même celui de fracture malléolaire au-dessus de 55 ans).

Elles reposent ensuite sur les données de l’examen clinique : impossibilité pour le blessé d’effectuer 2 pas complets immédiatement après le traumatisme et lorsqu’il est vu à la première consultation, et, à la palpation, présence d’une douleur au niveau de la pointe des malléoles et sur leur bord postérieur sur une hauteur de 6 cm, au niveau de la styloïde du 5e métatarsien et du tubercule de l’os naviculaire.

Seule, l’existence de ces signes justifie la radiographie.

Cependant, il ne faut peut-être pas être aussi schématique.

Il n’est pas sûr, en effet, que certaines fractures ostéo-chondrales du dôme du talus répondent à ces critères. Dans le doute, mieux vaut faire une radiographie qui risque d’être normale plutôt que de méconnaître une telle lésion.

Mais, si les radiographies se justifient, alors elles se doivent d’être parfaites et complètes pour pouvoir en tirer les éléments indispensables.

La prescription sans autre libellé que « face et profil de cheville » est une faute.

Dès lors qu’une radiographie s’avère nécessaire, ce sont 4 clichés qui doivent être exigés :

• face en rotation neutre, pour étudier l’espace tibiotalien interne ;

• face en rotation interne, seul moyen de dégager l’angle supéro-externe du dôme du talus, siège des fractures ostéo-chondrales, et l’espace talo-fibulaire ;

• profil, meilleur moyen de dépister une fracture de la malléole externe ;

• oblique externe du tarse, seul moyen d’étudier la styloïde du 5e métatarsien et les articulations médiotarsienne et tarso-métatarsienne.

C’est à ce prix que l’on peut véritablement rechercher avant tout des lésions ostéochondrales, essentiellement au niveau de l’angle supéro-externe du talus (avulsion en coup d’ongle) et dans l’espace interne (fracture/ impaction).

Ce sont aussi ces clichés qui permettent d’éliminer ce qui n’est pas une entorse : fracture de la malléole externe, fracture de l’apophyse latérale du talus, fracture de la styloïde du 5e métatarsien, lésions ostéo-articulaires du Chopart ou du Lisfranc.

Ce sont aussi ces clichés qui montrent cette éventuelle forme clinique qu’est l’arrachement de la pointe de la malléole latérale dont l’approche thérapeutique sera bien différente.

2- Radiographies dynamiques :

Leur prescription est malheureusement classique et habituelle.

Elles n’ont pourtant ni valeur ni intérêt, quelle que soit la technique utilisée, manuelle ou instrumentale, dans le cadre d’une entorse récente.

Il en va de même que pour la recherche clinique des mouvements anormaux : la douleur, les réactions de défense du blessé, les contractures musculaires enlèvent toute fiabilité à ces clichés.

Toutes les études sérieuses montrent que leur sensibilité n’excède pas 50 %, ce qui leur enlèvent donc toute justification.

Le risque, au contraire, d’un faux négatif serait de qualifier de bénigne une entorse grave avec toutes les conséquences que cela entraîne inévitablement.

Ces clichés n’auraient de valeur que sous anesthésie générale, ce qu’il est hors de question d’envisager dans le cas d’un traumatisme aussi fréquent et dans la mesure où dans la grande majorité des cas le traitement n’est pas chirurgical.

Il en va tout autrement dans le cadre des laxités chroniques : le patient est vu alors en dehors de tout traumatisme récent et les clichés dynamiques prennent alors toute leur place.

Du fait de leur manque de fiabilité et dans l’état actuel des choses, les clichés en position forcée doivent être proscrits.

En cas de doute sur la gravité de la lésion ligamentaire, c’est vers d’autres examens qu’il faut se tourner.

Leur choix dépend de ce que l’on veut rechercher.

3- Échographie :

C’est actuellement le moyen le plus simple, le moins onéreux, mais aussi le plus sûr, pour étudier les structures ligamentaires.

La situation superficielle des faisceaux antérieur et moyen, la présence d’un épanchement articulaire expliquent la qualité des informations obtenues.

La rupture ou la désinsertion de l’un ou des 2 faisceaux sont parfaitement visualisées, d’autant que de petits mouvements, dans les limites de ce qu’il est possible d’obtenir, permettent une étude dynamique.

Dans le même temps, d’autres structures sont étudiées : les tendons fibulaires et leur position, la syndesmose tibio-fibulaire inférieure.

Par contre, l’échographie ne permet pas la recherche de lésions ostéochondrales.

4- Tomodensitométrie :

C’est l’examen de référence si l’on recherche des lésions ostéochondrales, quelle que soit leur localisation et leur type : fracture, avulsion, impaction ou encore corps étrangers intra- articulaires.

L’importance de ces lésions pour le pronostic et l’avenir de la cheville est telle que le traitement sera fondamentalement différent selon qu’elles existent ou non : c’est dire que cet examen se justifie parfaitement en cas de doute.

5- Imagerie par résonance magnétique :

Grâce aux différentes séquences possibles, elle permet d’étudier la cheville dans les 3 plans de l’espace, autorisant un bilan global des lésions ligamentaires, osseuses et tendineuses.

Mais, la longueur de l’examen, si l’on veut effectivement mettre en évidence l’ensemble de ces éléments, en limite en pratique l’indication dans le cadre d’un traumatisme récent, d’autant plus que, dans l’état actuel de ses performances, elle est encore inférieure au scanner dans l’étude des structures osseuses.

Cependant, elle a permis de montrer l’importance des contusions osseuses sous-chondrales, contemporaines du traumatisme, probablement responsables de certaines douleurs séquellaires et, peut-être aussi, de ces lésions dystrophiques (ou de nécrose partielle) observées à distance, notamment au niveau de la partie interne du dôme talien.

6- Arthrographie et arthroscanner :

Ces 2 examens sont hautement performants, que ce soit pour l’étude des lésions ligamentaires ou des lésions osseuses et ostéo-chondrales.

Ils ont, de plus, l’avantage de permettre l’analyse du revêtement cartilagineux qu’aucune autre méthode n’autorise.

Ces lésions chondrales pures ont leur importance, dans la mesure où elles sont à l’origine de séquelles, notamment, probablement, dans la genèse des kystes muqueux intra-osseux que l’on peut observer à distance du traumatisme initial.

Cependant, leur caractère invasif en limite l’indication par rapport aux explorations précédentes, sans pour autant en diminuer la valeur incontestable.

7- Arthroscopie :

Dans le cadre d’une lésion récente, elle n’a pas de place à titre diagnostique.

Elle peut même être nocive du fait des brèches capsulaires en raison des fuites de liquide qui vont se répandre dans les parties molles tout autour de la cheville.

C - Classification :

Il en existe 2 types, selon qu’elles prennent en compte uniquement les lésions ligamentaires ou qu’elles ajoutent les lésions associées.

1- Lésions ligamentaires seules :

Ce sont les classifications d’O’Donoghue ou de Castaing. Cette dernière classe les lésions en 4 stades :

– 0 : pas de rupture ligamentaire, mais simple distension ;

– I : rupture du ligament talo-fibulaire antérieur ;

– II : rupture associée du ligament calcanéo-fibulaire ;

– III : rupture des 3 faisceaux.

On a pu mettre en parallèle l’importance du bâillement tibio-talien sur les clichés dynamiques, mais nous avons vu leur insuffisance dans le cadre d’une lésion récente, enlevant donc toute fiabilité à cette classification.

Elle repose, certes, sur des études anatomiques cadavériques parfaitement valables, mais qui ne sont pas reproductibles en clinique.

2- Lésions ligamentaires et lésions associées :

C’est la classification proposée par Trevino, beaucoup plus complexe, mais qui a l’énorme avantage de tenir compte de ce qui fait la véritable gravité de l’entorse : les lésions ostéo-chondrales associées.

Ce sont les stades III et IV et leurs sous-groupes.

C’est à partir de ces notions que se détermine l’attitude thérapeutique actuelle, puisque l’on sait maintenant que les lésions ligamentaires pures peuvent parfaitement cicatriser en l’absence de traitement chirurgical.

D - Diagnostic différentiel :

Leur élimination est un temps capital des examens clinique et radiographique, tant la fréquence et la banalité apparente de l’entorse de cheville autorisent souvent un diagnostic de facilité.

1- Lésions osseuses :

• Les fractures de la malléole externe, de la styloïde du 5e métatarsien des articulations médio-tarsienne ou tarsométatarsienne ne doivent pas échapper à un examen sérieux.

• La fracture de l’apophyse externe de l’astragale est beaucoup plus difficile à mettre en évidence par la palpation et sa visibilité sur les clichés standard n’est pas toujours claire.

Cependant, une lecture attentive doit la dépister et le scanner prend ici toute sa valeur en cas de doute.

Le pronostic est tout différent dans la mesure où cette fracture intéresse l’articulation sous-talienne et peut laisser de très graves séquelles à ce niveau.

Elle peut justifier un traitement par immobilisation plâtrée en l’absence de déplacement ou chirurgical pour ostéosynthèse dans le cas contraire.

2- Lésions tendineuses :

Elles intéressent les tendons fibulaires.

Leur rupture est exceptionnelle, par contre, la luxation des tendons fibulaires est un diagnostic différentiel essentiel.

Elle peut répondre à un mécanisme lésionnel apparemment identique, encore que, plus souvent, elle soit secondaire à une contraction réflexe mais qui peut survenir sur un mouvement d’inversion brutal.

Là encore, c’est l’examen clinique qui doit permettre le diagnostic : douleur, tuméfaction et ecchymoses rétromalléolaires et non pas prémalléolaires, douleur à la contraction résistée.

Par contre, la reproduction de la luxation à l’examen est très rarement possible.

Les radiographies standard peuvent montrer une petite écaille latéro-malléolaire, signe pathognomonique mais rare.

En cas de doute, l’échographie, le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique permettent le diagnostic de certitude.

3- Autres lésions ligamentaires :

• Articulation tibio-fibulaire inférieure : tout est différent, le mécanisme (habituellement en flexion dorsale et rotation externe forcées), les signes cliniques (antérieurs), les données de l’examen (douleur locale, douleur en flexion dorsale, douleur à la rotation externe du pied, douleur à la pression des 2 os de la jambe à mi-hauteur), les signes radiologiques (diastasis visible non pas sur l’écart tibio-fibulaire, trop dépendant de l’incidence radiologique, mais sur l’écart tibio-talien interne).

• Les entorses médio-tarsienne ou tarso-métatarsienne ne résistent pas à l’examen clinique si l’on prend soin d’examiner ces 2 articulations.

• Les entorses sous-taliennes posent des problèmes beaucoup plus difficiles tant les signes cliniques sont identiques et les radiographies non contributives.

Encore que leur identité à titre isolé soit discutée et qu’elles soient le plus souvent, sinon toujours, associées à une lésion du faisceau tibio-calcanéen du ligament collatéral latéral dont elles partagent alors le traitement. L’imagerie par résonance magnétique est alors l’examen de référence.

L’importance, la fréquence et le traitement spécifique de ces différentes lésions impliquent que la recherche de ces diagnostics différentiels constitue un temps essentiel de l’examen de tout traumatisme de la cheville.

Traitement :

Il faut fondamentalement différencier 2 tableaux : les lésions ligamentaires pures et les lésions ligamentaires associées à des fractures ostéo-chondrales.

Mais, dans tous les cas, un traitement immédiat, après le traumatisme, est très souhaitable.

A - Traitement immédiat :

Tout de suite après le traumatisme, le protocole appelé RICE s’impose. Il associe rest, ice, compression, elevation.

C’est-à-dire repos, application de vessie de glace, bandage compressif et surélévation du membre, le tout pour diminuer tous les phénomènes inflammatoires locaux et le gonflement de la cheville.

Si la lésion paraît grave, la décharge complète est indispensable.

B - Lésions ligamentaires pures :

L’examen clinique initial permet habituellement d’établir le diagnostic de gravité.

1- Lésions manifestement bénignes :

Les signes cliniques sont peu marqués.

Il n’y a aucune lésion anatomique réelle, sinon une simple distension ligamentaire.

Seuls, des traitements locaux peuvent se justifier (anti-inflammatoires locaux) associés à une prise en charge kinésithérapique (drainage, musculation des éverseurs, rééducation proprioceptive). En quelques jours, la reprise sportive est possible.

2- Lésions de gravité moyenne :

Ce sont les cas les plus difficiles. Elles correspondent le plus souvent à une rupture du seul faisceau talo-fibulaire antérieur.

Mais, souvent, l’examen clinique initial ne permet pas de trancher avec une lésion grave.

C’est dans ces cas qu’après quelques jours de décharge et de soins locaux l’examen secondaire se justifie pleinement.

Van Dijk, notamment, a montré que la reprise de cet examen et des radiographies dynamiques sont alors de très grande valeur et autorisent un diagnostic de gravité précis.

C’est aussi ici que l’échographie trouve une place.

Le diagnostic étant établi, le traitement consiste soit en une orthèse de stabilisation pour 3 semaines environ ou encore un strapping, à la condition qu’il soit effectué dans les règles : technique de réalisation précise et non pas simple application d’une bande élastique, réfection tous les 2 jours, etc.

La rééducation s’impose ici sans discussion.

La reprise sportive est possible en quelques semaines, sans séquelle.

3- Lésions graves :

Le tableau clinique ne prête guère à discussion devant l’importance des signes locaux à l’inspection et à la palpation.

Le traitement initial est d’importance capitale et, dans certains cas particulièrement spectaculaires, une immobilisation plâtrée est nécessaire pour les premiers jours.

Le traitement définitif est encore discuté :

• l’immobilisation plâtrée de 6 semaines est classique.

Elle permet la cicatrisation ligamentaire mais au prix souvent de troubles trophiques secondaires, d’amyotrophie, de raideur articulaire et de délais de reprise longs.

C’est un traitement de sécurité, mais qui ne se justifie plus chez le sportif ;

• le traitement chirurgical pour suture ligamentaire était suivi classiquement par 6 semaines d’immobilisation plâtrée avec les conséquences déjà évoquées.

C’est la raison pour laquelle, actuellement, lorsqu’il est pratiqué, il est suivi de la mise en place d’une orthèse de stabilisation qui permet appui et rééducation précoces, raccourcissant d’autant les délais de reprise qui demeurent malgré tout de l’ordre de 2 à 3 mois ;

• le traitement fonctionnel pur, sans immobilisation donne des résultats très rapides, mais expose à une laxité secondaire qui peut obliger à une plastie ligamentaire ultérieure ;

• le traitement « mixte » orthopédico-fonctionnel associe la stabilisation par une orthèse amovible pour 6 semaines et le traitement fonctionnel par appui et rééducation immédiate.

De nombreuses orthèses sont disponibles, mais il semble que les orthèses pneumatiques soient les mieux adaptées.

Il associe donc les avantages du traitement orthopédique pour la cicatrisation ligamentaire (les 6 semaines nécessaires à la cicatrisation du tissu collagène) et ceux du traitement fonctionnel, permettant des délais de reprise nettement inférieurs à ceux de l’immobilisation stricte (voir : Pour approfondir).

C - Lésions ligamentaires associées à des fractures ostéo-chondrales :

Lorsqu’elles sont prouvées par les radiographies ou par le scanner, elles posent alors des problèmes tout différents.

À notre avis, et quelle que soit leur localisation, le traitement chirurgical s’impose sans discussion.

Certes, une fracture non déplacée de l’angle supéro-latéral du talus peut se consolider par une immobilisation plâtrée de 6 semaines.

Mais le risque de pseudarthrose est réel, obligeant à des interventions secondaires dont les délais d’incapacité et de reprise s’ajoutent encore à la longueur du traitement initial.

S’il s’agit de microfractures par impaction dans l’espace tibio-talien médial, la présence de multiples fragments ostéo-cartilagineux entraînera non seulement des douleurs mais aussi une raideur de la cheville qu’il sera bien difficile de récupérer par la suite.

Dans tous ces cas, le traitement chirurgical permet la toilette articulaire par l’ablation du fragment ostéochondral supéro-latéral (sa taille ne justifie pratiquement jamais une ostéosynthèse) ou des corps étrangers médiaux. Bien entendu, dans le même temps, la suture ou la réinsertion ligamentaires sont effectuées.

L’intervention sera suivie de la même prise en charge par orthèse et rééducation que pour le traitement non chirurgical.

L’arthroscopie thérapeutique peut être, pour certains, indiquée dans le but de réaliser cette toilette articulaire.

En fait, comme il a déjà été dit, elle n’est pas dénuée de nocivité du fait des brèches capsulo-ligamentaires et son indication ne peut être que très limitée.

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