Introduction :
Les entorses de la cheville, avec une incidence journalière estimée à un cas pour 10 000 habitants, valeur peut-êtremêmesous-estimée par rapport à la réalité compte tenu de l’automédication fréquente dans ce domaine, constituent le motif de consultation le plus fréquent en traumatologie courante.
Si l’on applique à la France les données américaines, elles sont responsables d’un coût pour notre société estimable à 7,5 millions de francs par jour.
Elles représentent, tous sports confondus, 15 à 20 % des traumatismes sportifs mais surviennent volontiers dans les sports collectifs avec changements brutaux d’appui (basket-ball, football, volley-ball).
La plupart de ces entorses se produisent en inversion et intéressent le ligament collatéral latéral (ligament latéral externe [LLE]).
Il ne faut pas négliger des mécanismes plus rares, pouvant occasionner des lésions du ligament collatéral médial (ligament latéral interne [LLI]) ou des ligaments de la syndesmose (ligaments tibiofibulaires inférieurs).
La grande disparité dans l’appréciation de la gravité des lésions et dans la prise en charge thérapeutique mise à jour par Frey dans une récente étude multicentrique justifie une mise au point dans ce domaine.
Entorse fraîche du ligament collatéral latéral de la cheville :
A – Anatomie et physiologie du ligament collatéral latéral (LLE) :
Le ligament collatéral latéral comporte trois faisceaux :
– le faisceau antérieur (péronéoastragalien antérieur ou ligament talofibulaire antérieur [LTFA]) est une bandelette plate et large (de 10 à 15 mm), longue de 20 mm, tendue du bord antérieur de la malléole fibulaire à la face latérale du col du talus ; en flexion dorsale et en position neutre, il est détendu et horizontal tandis qu’il se tend sur la facette fibulaire du talus et se verticalise en flexion plantaire ; dans cette position, il constitue le verrou essentiel de l’articulation talocrurale ; sa section isolée permet, lorsque le pied est en équin, une subluxation antérieure du talus et un diastasis tibiotalien latéral de 10° à 15° ;
– le faisceau moyen (péronéocalcanéen ou ligament calcanéofibulaire [LCF]) est une bandelette étroite de 5 mm environ et longue de 30 mm ; il s’étend de la pointe de la malléole fibulaire à la face latérale du calcanéum selon un trajet oblique en bas en arrière et en dehors et une concavité latérale sur laquelle glisse le tendon du muscle court fibulaire ; détendu en flexion plantaire et incomplètement tendu en flexion dorsale, il est essentiellement sollicité dans les mouvements d’inversion du pied ; sa section isolée n’affecte pas l’articulation talocrurale mais entraîne une laxité sous-talienne limitée par le ligament en haie et plus accessoirement par le ligament talocalcanéen latéral ; la section combinée du LCF et du LTFAentraîne une laxité talocrurale analogue à celle obtenue par section isolée du LTFA et une laxité talocalcanéenne sensiblement identique à celle obtenue par la section isolée du LCF ; en position neutre, il n’y a pas de laxité talocrurale mais il suffit d’un léger équin pour qu’en varus apparaisse un diastasis latéral de 15° à 20° ; le seul frein à ces mouvements anormaux est constitué par le faisceau postérieur ;
– le faisceau postérieur (péronéoastragalien postérieur ou ligament talofibulaire postérieur [LTFP]) s’étend horizontalement vers l’arrière, du bord postérieur de la malléole fibulaire au tubercule postérolatéral du talus ; détendu en flexion plantaire, il se tend en flexion dorsale ; sa section combinée à celle du LTFAdéstabilise fortement l’articulation talocrurale, en permettant des mouvements de varus anormaux sur un pied en équin plus marqués qu’en cas de section isolée du LTFA, avec exagération de la subluxation talienne antérieure et du diastasis latéral en varus de 30° à 35° ; le seul frein dans ce cas est le LCF ; en cas de section des trois faisceaux, la laxité talocrurale devient majeure avec un diastasis latéral en varus équin atteignant 40° et pouvant même apparaître en varus pur sans équin du pied.
B – Physiopathologie et classifications des entorses du ligament collatéral latéral (LLE) :
L’entorse du LLE est l’apanage de l’homme jeune : jusqu’à la fin de la croissance, les cartilages de conjugaison sont plus vulnérables et après 50 à 60 ans, la fracture prédomine.
Le LLE est sollicité dans les mouvements de varus. En position neutre ou en flexion dorsale, ce sont les faisceaux les plus solides (LCF et LTFP) qui sont tendus pour assurer une coaptation talocrurale maximale.
Un stress en varus forcé retentit ainsi surtout sur l’articulation sous-talienne.
En revanche, si la cheville est en flexion plantaire, le faisceau le plus fragile (le LTFAest deux à trois fois plus fragile que le LCF ou le LTFP) est le seul tendu et donc très vulnérable en varus.
En fonction de la force appliquée, il se distend ou se déchire partiellement, voire complètement.
Le diastasis tibiotalien latéral qui en résulte permet la mise en tension et la déchirure du LCF, puis du LTFP.
La rupture siège le plus souvent en plein ligament pour les LTFA et LCF.
Il faut signaler la possibilité d’un arrachement calcanéen du LCF pouvant se luxer en dehors des tendons des muscles fibulaires, compromettant les possibilités de cicatrisation spontanée.
Pour le LTFA, il peut s’agir aussi d’une désinsertion partielle du talus rendant les possibilités de cicatrisation naturelle plus faciles.
L’importance du traumatisme participe à la création de lésions associées parmi lesquelles il faut citer :
– la déchirure de la capsule articulaire antérieure talocrurale, constante en cas d’entorse grave ;
– l’ouverture de la gaine des tendons fibulaires, fréquente en cas de lésion du LCF ;
– les fractures parcellaires liées à la désinsertion d’un faisceau (pointe maléolaire ou berge talienne latérale) ;
– les fractures ostéochondrales du dôme talien fréquemment antérolatérales ou les lésions ostéochondrales médiales par impaction du dôme talien, de mauvais pronostic ;
– les lésions des ligaments tibiofibulaires (rupture ou arrachement tibial). Pour rendre compte de la variété des lésions du LLE, deux classifications simples sont fréquemment utilisées.
Celle de O’Donoghue est non spécifique et, adaptée à la cheville, distingue les entorses bénigne (simple élongation du LTFA), moyenne (rupture partielle du LTFA) et grave (rupture complète du LTFA± LCF ± LTFP).
Celle de Castaing distingue quatre stades : stade 0 (pas de rupture ligamentaire), stade 1 (rupture du LTFA), stade 2 (rupture des LTFAet LCF), stade 3 (rupture des trois faisceaux). Très utiles en pratique courante, ces classifications ne rendent pas compte des lésions associées qui peuvent compliquer la lésion du LLE.
Ceci justifie pour Trevino une classification plus complète et plus adaptée aux décisions thérapeutiques, incluant les lésions des tendons fibulaires diagnostiquées cliniquement (stades III c 1 et 2) et les fractures malléolaires (stade IV a) ou ostéochondrales (stades IV b et c) diagnostiquées radiographiquement.
C – Diagnostic :
Il fait appel à une démarche rigoureuse et précise, tant clinique que paraclinique, afin de répondre à trois questions essentielles : s’agit-il d’une entorse du LLE, est-elle isolée, et quel est son degré de gravité ?
1- Clinique :
L’interrogatoire précise la notion d’un épisode antérieur analogue, le mécanisme (inversion forcée) et les circonstances de survenue (faux pas, mauvaise réception d’un saut, accident de sport ou de deux-roues), sans qu’un parallélisme absolu puisse être fait entre violence apparente du traumatisme et gravité des lésions.
Il recherche les signes fonctionnels (douleur, oedème, ecchymose) qui ont suivi le traumatisme.
Certains éléments, habituellement imputés aux entorses graves, sont d’interprétation aléatoire : la classique douleur fulgurante, suivie de sédation plus ou moins totale de quelques heures puis de l’installation d’un fond douloureux n’est pas spécifique.
L’impotence fonctionnelle et l’intensité de la douleur sont des éléments importants mais subjectifs.
Cependant, Rodineau souligne que, si l’entorse bénigne vaut au patient une première nuit inconfortable, l’insomnie est la règle générale dans les entorses graves.
La tuméfaction pré- et sous-malléolaire latérale en « oeuf de pigeon », apparue quelques minutes après le traumatisme est un élément classique de gravité mais elle est fugace et sa rapidité de diffusion dans les parties molles aboutit, au moment de la consultation, à la constatation d’une grosse cheville ecchymotique peu spécifique.
En revanche, la notion d’un craquement audible, l’impression d’une déchirure, d’un déboîtement ou d’un écoulement chaud à l’intérieur de la cheville au moment du traumatisme sont des éléments en faveur d’une entorse grave.
L’examen clinique doit d’abord éliminer une fracture (malléoles, cinquième métatarsien, os naviculaire) qui conduirait à la pratique immédiate des clichés radiographiques.
On retrouve fréquemment une douleur sur le trajet des trois faisceaux sans corrélation avec la gravité.
L’existence d’un tiroir talien antérieur recherché genou fléchi et cheville en flexion plantaire de 10° à 15° et la sensation d’un ressaut lors de sa réduction signent la rupture du LTFA et donc la gravité.
Le bâillement tibiotalien latéral en position neutre affirme la rupture associée du LCF.
La douleur, l’oedème et l’ecchymose peuvent gêner leur constatation mais ces signes de laxité restent toutefois des éléments essentiels pour déterminer la gravité des lésions.
La contraction contrariée des tendons fibulaires peut déclencher une douleur rétromalléolaire évocatrice d’une lésion de leur gaine, voire une luxation des tendons fibulaires, que l’on ne peut rencontrer dans l’entorse bénigne.
2- Imagerie :
* Radiographie conventionnelle :
Le bilan associe un cliché de cheville de face en rotation interne de 20°, pour dégager la face latérale du talus, la malléole fibulaire et l’interligne talofibulaire et un cliché de profil strict pour analyser la corticale postérieure de la malléole fibulaire et le processus latéral du talus.
En cas de doute sur le médiopied, il comporte également un cliché de trois quarts déroulé latéral du pied qui visualise la face latérale du talus, du calcanéum, du cuboïde et la base du cinquième métatarsien.
Vu l’incidence importante de cette pathologie, la systématisation de ce bilan est inutile.
Il convient de ne le demander qu’en cas de suspicion ou de risque de fracture selon les règles d’Ottawa :
– patient de plus de 55 ans ;
– impossibilité de prendre appui et de faire quatre pas ;
– douleur à la palpation de la base du cinquième métatarsien ou du scaphoïde (os naviculaire) ;
– douleur à la palpation du bord postérieur sur 6 cm ou de la pointe des malléoles.
L’application de telles règles peut faire diminuer de 20 % à 30% la prescription de radiographies avec une incidence économique évidente.
* Clichés dynamiques :
Leur but est de mettre en évidence et de quantifier la laxité dans le plan frontal (varus forcé) et dans le plan sagittal (tiroir antérieur).
Leur seuil de significativité pour le diagnostic d’entorse grave se situe au-dessus de 10° pour le varus et de 8 mm pour le tiroir antérieur.
Cependant, les valeurs que l’on peut obtenir sont influencées par de nombreux facteurs : antalgie satisfaisante (anesthésie locale, locorégionale) ou non, technique utilisée (mouvement forcé manuel ou instrumenté [Telos, Castaing]), importance de la force appliquée si elle est mesurable (techniques instrumentées : 50 à 150 N), position du pied (varus, varus équin), laxité constitutionnelle (analyse des valeurs absolues ou relatives par rapport au côté sain).
Malgré leur fiabilité théorique indiscutable objectivée par des travaux expérimentaux de Castaing et de Duquesnoy, leur sensibilité et leur spécificité en pratique clinique sont plus aléatoires (respectivement égales à 68 % et 71 % pour Van Dijk). Leur utilisation systématique est souvent discutée pour les lésions fraîches.
* Échographie :
Son faible coût, son accès facile et le caractère superficiel des faisceaux ligamentaires en font, en théorie, un examen de choix pour visualiser différents types de lésions : oedème d’insertion, désinsertion, rupture, arrachement osseux.
Cependant, cet examen reste difficile et nécessite un échographiste expérimenté disposant d’un matériel performant (dispositif d’interposition correct et barrette électronique linéaire), conditions rarement obtenues dans le cadre de l’urgence.
* Tomodensitométrie simple et examens contrastés :
Le scanner sans injection n’a d’intérêt que pour objectiver une éventuelle lésion associée : fracture ostéochondrale ou parcellaire du talus, arrachements osseux.
La visualisation des structures ligamentaires nécessite l’injection de produit de contraste dans la cavité articulaire (arthrographie et/ou scanner) ou dans la gaine des tendons fibulaires avant clichés en stress (ténographie en stress décrite par Evans).
Malgré des résultats intéressants quant à leur fiabilité, le recours à ces examens contrastés, qui doivent être précoces pour être fiables (dans les 48 heures) sur une cheville ecchymotique et traumatisée, est peu répandu dans le cadre de l’urgence.
* Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) :
Sa fiabilité semble excellente dans le cadre des lésions fraîches mais ses indications sont actuellement limitées du fait d’un accès difficile aux appareils dans un contexte d’urgence.
L’augmentation du nombre d’appareil et l’amélioration des capacités pourraient en faire un examen plus habituel, y compris dans la surveillance et le contrôle de la cicatrisation ligamentaire.
* Synthèse :
La prise en charge des entorses de la cheville fait maintenant de plus en plus l’objet d’un consensus (Conférence de consensus.
Entorse de la cheville au service d’accueil et d’urgence, Roanne, 28 avril 1995).
Le diagnostic d’entorse isolée du LLE ayant été posé (examen clinique, critères d’Ottawa ± radiographies standards), ce sont les critères de gravité qui guident la conduite à tenir :
– l’entorse est manifestement bénigne ou au contraire les signes de gravité sont évidents ; nous discutons plus loin la conduite à tenir ;
– plus fréquemment, il est peu aisé cliniquement de trancher notamment entre entorse grave et moyenne et il faut savoir réévaluer la situation 3 à 5 jours plus tard en appliquant immédiatement un protocole médical tel celui recommandé parRyan : RICE (rest, ice, compression, elevation) associant le repos, l’application immédiate de froid (vessie de glace), la réalisation d’un bandage compressif, la surélévation du membre atteint ; la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, bien que populaire, ne semble pas être indispensable ; en revanche, les cannes béquilles sont indispensables pour soulager l’appui, les antalgiques sont utiles et le recours à la prévention antithrombotique est adaptée aux risques veineux.
Un nouveau bilan clinique réalisé au terme de ces quelques jours permet d’établir un diagnostic de gravité avec, comme l’a montréVan Dijk, une sensibilité de 96 %et une spécificité de 84 %(contre respectivement 71 %et 33 % pour un examen analogue dans les premières 48 heures).
En cas de doute persistant, on peut alors envisager d’après ce même auteur des clichés en stress (sensibilité de 99 %à ce stade contre 68 %initialement), voire une échographie (sensibilité de 100 % à ce stade).
D – Thérapeutique :
1- Traitement conservateur :
Le plus classique consiste en une immobilisation stricte dans une botte plâtrée ou en résine dure pendant 4 à 6 semaines avec reprise de l’appui variable (1 à 3 semaines).
L’absence d’hospitalisation, le faible coût à la mise en route du traitement et la sécurité de la contention obtenue participent à sa large prescription, en particulier dans le cadre de l’entorse grave où certains résultats publiés sont bons quant à la stabilité à plus de 1 an.
Cependant, la raideur articulaire et l’atrophie musculaire environnante induites par une telle immobilisation ralentissent la récupération fonctionnelle.
De plus, plusieurs travaux expérimentaux réalisés sur les ligaments collatéraux médiaux du genou chez le chien ou le ligament croisé antérieur chez le primate ont bien montré que la reprise précoce des sollicitations mécaniques favorisait la cicatrisation et la récupération des propriétés mécaniques des ligaments lésés (élasticité, résistance à l’étirement).
Le traitement fonctionnel constitue donc l’alternative idéale à l’immobilisation rigide stricte. Ses modalités sont variables.
La mobilisation et la reprise d’appui précoce sans soutien constituent la solution la plus économique, cependant plutôt réservée aux lésions bénignes ou moyennes.
Le bandage cohésif (Cohebany, Nylexogript) facilite par son action mécanique compressive la fonte de l’oedème et la résorption de l’hématome.
Il peut constituer un appoint avant la reprise de l’appui et la mobilisation précoces ou avant le recours à une contention différente (résine, strapping, orthèse).
Le bandage adhésif, le plus souvent élastique (strapping), plus rarement non extensible (taping) ou mixte, a pour buts de protéger la cicatrisation du ligament collatéral latéral tout en maintenant une mobilisation en secteur utile sans risque pour la cheville.
Sa technique de pose doit être rigoureuse (protection cutanée préalable indispensable par teinture de Benjoin ou film protecteur vaporisé, coussinet pronateur au bord externe du pied, étriers longitudinaux et transversaux placés en alternance et maintien par des embrasses semi-circulaires, verrouillage calcanéen par étriers obliques).
Il doit être maintenu de 2 à 6 semaines tout en étant changé tous les 3 à 5 jours, pour pallier la détente des bandes adhésives et s’adapter ou surveiller l’état local (dermabrasions, oedème…).
Les orthèses stabilisatrices amovibles et préfabriquées sont la base du traitement fonctionnel moderne. Plusieurs modèles sont disponibles et remboursés selon un TIPS (tarif interministériel des prestations sanitaires) fixé à 180 F (27,5 Euros).
Les plus utilisées sont l’attelle thermoformable Malléoloct (Bauerfeind) disponible en deux tailles en fonction de la largeur du talon et l’attelle pneumatiqueAircastt (Europa GmbH) disponible en trois tailles proportionnelles à la taille du patient.
Elles permettent un chaussage confortable dans une chaussure de sport éventuellement d’une pointure supérieure.
Ces orthèses, faciles d’utilisation et modelables en fonction de la fonte progressive de l’oedème, sont généralement prescrites pour 6 semaines et doivent être portées en permanence (jour et nuit).
L’utilisation de l’attelle Aircastt dans le cadre de l’entorse grave, éventuellement après 8 jours de mise au repos de l’articulation, a permis d’objectiver 3 mois après l’accident entre 91 % (sur 81 cas) et 95 % (sur 120 cas) de chevilles sans laxité pour Jaeger, 92 % (sur 63 cas) pour Fritschy et même 100 % (sur 29 cas) pour Röder.
Ces bons résultats radiographiques sont confirmés par les données cliniques mentionnées par Fritschy et Röder qui ne rapportent aucune récidive ou instabilité précoce gênante.
Le contrôle IRM à la 12e semaine post-traumatique montre une continuité ligamentaire dans les 29 cas d’entorses graves suivis par Röder.
La tolérance semble excellente en évitant cependant le contact direct de la peau avec l’attelle au moyen d’une chaussette absorbante limitant la transpiration et évitant l’irritation ou les allergies.
Enfin, le massage pulsatile de l’oedème post-traumatique assuré par les cellules pneumatiques de l’attelle Aircastt semble jouer un rôle significatif sur la rapidité de récupération fonctionnelle.
Des résultats cliniques tout aussi favorables sont rapportés avec l’attelle Malléoloct sur une série bicentrique de 74 entorses de gravité moyenne.
En marge, certains ont proposé l’utilisation de la coque talonnière rigide de Sarmiento en guise d’attelle amovible.
Toutefois, les orthèses amovibles maintenant disponibles semblent mieux adaptées. Le traitement fonctionnel quel qu’il soit doit être associé à la rééducation.
Il nécessite de la part du patient une compréhension, une acceptation et un respect des principes et des buts du traitement.
L’indiscipline du patient constitue un des facteurs principaux de limitation de prescription de ce type de traitement.
Dans ce cas, l’immobilisation par botte en résine semble préférable, avec comme compromis éventuel l’utilisation de bandes semirigides (type Sofcastt, 3M Santé) qui allient souplesse et inamovibilité.
2- Traitement chirurgical :
L’abord classique est arciforme à concavité supérieure et dorsale, débutant quelques centimètres au-dessus et en avant de la pointe malléolaire latérale, descendant environ 1 cm en avant du bord antérieur de la fibula pour s’incurver vers l’arrière et se terminer à mi-distance entre pointe malléolaire et l’extrémité postérieure du talon.
Il ménage en avant les branches du nerf fibulaire superficiel (nerf musculocutané) et en arrière la veine petite saphène (veine saphène externe) et le nerf cutané sural caudal (nerf saphène externe). Le principe de ce traitement repose sur l’exploration et la suture des différents faisceaux lésés du LLE permettant d’orienter la cicatrisation ligamentaire.
En cas d’arrachement de l’insertion ligamentaire, la fixation est transosseuse, éventuellement à l’aide d’ancres de réinsertion (comme dans la chirurgie de la coiffe des rotateurs).
La chirurgie est la seule méthode thérapeutique à offrir la possibilité de traiter les lésions intra-articulaires associées et notamment ostéochondrales.
Un fragment de petite taille est ôté sans risque, tandis que les fragments ostéochondraux plus volumineux et libres sont fixés par minivis ou broches éventuellement résorbables.
Le recours à l’arthroscopie pour le traitement des lésions fraîches ostéochondrales survenant dans le cadre d’une entorse grave est encore peu répandu : l’ablation d’un fragment est facile mais sa fixation arthroscopique est plus périlleuse.
Les difficultés rencontrées peuvent même avoir une influence néfaste sur la morbidité.
Le classique bénéfice fonctionnel de l’arthroscopie par rapport à la chirurgie conventionnelle est en fait amoindri car le problème ligamentaire semble difficile à traiter, même si certains se sont déjà risqués à réinsérer arthroscopiquement le LTFA(Symposium de la SFA 1998 sur l’arthroscopie de cheville).
L’intervention est suivie en règle par une immobilisation de 4 à 6 semaines dans une botte plâtrée ou en résine, avec reprise de l’appui complet à partir de la deuxième semaine pour les lésions ligamentaires pures.
Certains auteurs ont judicieusement proposé d’appliquer en phase postopératoire les principes du traitement fonctionnel en utilisant les orthèses amovibles pour accélérer la récupération fonctionnelle.
3- Discussion et indications thérapeutiques :
L’attitude thérapeutique dans les entorses bénigne et moyenne (Trevino I et II) est univoque et repose sur le traitement fonctionnel par bandage cohésif ou adhésif, éventuellement précédé de quelques jours de repos selon le protocole RICE.
L’association à des lésions ostéochondrales (Trevino IVb) impose le recours à la chirurgie qui, outre le problème osseux, règle le problème ligamentaire.
La luxation des tendons fibulaires empêchant la cicatrisation du faisceau moyen (Trevino IIIc2) constitue également une indication chirurgicale. Il semble dans ces cas prudent de préférer après l’intervention une immobilisation stricte plutôt qu’amovible.
Les arrachements osseux d’insertion (Trevino IVa et IVc) et les lésions d’étirement des tendons fibulaires (Trevino IIIc1) ne constituent pas une indication chirurgicale formelle et l’attitude est fréquemment identique à celle adoptée dans les lésions isolées du LLE.
Le traitement de l’entorse grave isolée (Trevino IIIa et IIIb) est plus discuté, ce d’autant que l’abondante littérature rapporte des résultats généralement bons après traitement conservateur ou traitement chirurgical.
L’analyse des séries comparatives rétrospectives ourandomisées telle que l’ont fait Kannus et plus récemment Besse confirme, en les comparant, les bons résultats des différentes méthodes.
Les différences de critères d’inclusion, de méthodologie et de recul entre ces études expliquent les difficultés d’obtenir des conclusions convergentes.
Cependant, plusieurs informations sont à retenir :
– en dehors des troubles thromboemboliques, les complications recensées, bien qu’en faibles proportions, sont l’apanage du traitement chirurgical (dysesthésie, névrome, infection superficielle, cicatrisation) ;
– concernant la stabilité ressentie par le patient (stabilité subjective) et la laxité résiduelle objectivée par les radiographies dynamiques, le traitement chirurgical semble légèrement supérieur, mais cette supériorité n’apparaît plus si l’on s’intéresse à la fréquence des récidives, reflet de la stabilité objective ;
– la durée d’incapacité est en revanche deux à quatre fois plus courte, en cas de traitement fonctionnel, que dans les cas immobilisés ou opérés, le traitement par immobilisation seule étant plus performant dans ce domaine que le traitement chirurgical associé à une immobilisation ;
– de tous les auteurs, seuls Prins et Sava recommandent le traitement chirurgical en cas d’entorse grave ; la majorité des autres auteurs est en revanche favorable au traitement conservateur et particulièrement au traitement fonctionnel plutôt qu’au traitement par plâtre ; plusieurs auteurs recommandent cependant le traitement chirurgical chez les sujets hyperlaxes ou instables avant l’accident et chez les sujets jeunes et sportifs, tandis que Povacz ne considère pas que ces deux derniers critères soient en faveur de la chirurgie ; il apparaît d’ailleurs, au vu des résultats des séries s’intéressant aux sportifs de haut niveau, que si la chirurgie est supérieure au traitement par immobilisation plâtrée, elle semble équivalente au traitement fonctionnel.
Si le traitement chirurgical de l’entorse grave isolée peut donc aujourd’hui encore se concevoir chez le sujet jeune et sportif, le traitement conservateur est la règle en ayant recours si possible au traitement fonctionnel par orthèse amovible.
4- Rééducation :
Quelle que soit la méthode thérapeutique choisie, la rééducation doit obligatoirement y être adjointe.
Elle est débutée précocement pour la méthode fonctionnelle ou à l’ablation d’une éventuelle contention rigide.
Elle a pour buts de lutter contre les troubles trophiques (massages désinfiltrants, physiothérapie par ultrasons ou ionisation), la raideur articulaire (en particulier la dorsiflexion talocrurale en charge et l’articulation sous-talienne) et l’amyotrophie (court et long fibulaires, extenseur commun des orteils et long extenseur propre de l’hallux, triceps).
La rééducation proprioceptive est entreprise dès que l’antalgie le permet, en associant progressivement différents paramètres dits de complexification.
Elle doit être prolongée pour permettre de réanimer le circuit du réflexe court de localisation médullaire, capable de protéger les structures ligamentaires mais aussi pour permettre la mémorisation puis l’automatisation de la protection articulaire active par anticipation de l’activité musculaire, dépendant du cortex cérébral.
E – Complications :
Nous n’insistons pas sur les lésions associées qui, négligées, peuvent compliquer des entorses du LLE : lésion osseuse, fracture ostéochondrale du dôme talien, luxation des tendons fibulaires, syndrome fissuraire du court fibulaire.
Soulignons cependant que la complication essentielle de ces lésions associées est essentiellement la méconnaissance de leur existence aboutissant à un tableau de douleurs résiduelles du cou-de-pied à distance de l’entorse.
C’est dire l’importance de leur diagnostic précoce.
En revanche, nous détaillons deux complications qui peuvent émailler les suites d’une entorse isolée : l’instabilité et le conflit douloureux capsulosynovial antérolatéral (impingement syndrome).
1- Instabilité chronique de la cheville :
* Clinique :
Elle trouve son origine dans l’association d’une laxité capsuloligamentaire tibiotalienne par distension et défaut de cicatrisation capsuloligamentaire et d’une perturbation du contrôle physiologique de la proprioception.
Certains facteurs associés peuvent aggraver la perception de cette instabilité : faiblesse des muscles fibulaires antagonistes, hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle, pied creux, varus calcanéen, inclinaison en varus de la surface articulaire tibiale.
Elle se manifeste généralement, dans un contexte d’entorses à répétition, par une insécurité à la course ou à la marche, sur terrain accidenté voire plat, associée parfois à des douleurs même en dehors des épisodes aigus.
L’examen clinique est destiné à mettre en évidence la laxité du LLE, dans le plan frontal sous forme d’un ballottement talien ou de l’apparition d’une dépression prémalléolaire en varus équin et dans le plan sagittal sous forme d’un tiroir talien antérieur visible, voire audible, lors de sa réduction.
Cette recherche est bilatérale et comparative pour éliminer ou apprécier une possible hyperlaxité constitutionnelle que l’on peut éventuellement retrouver à d’autres articulations (doigts, coudes, épaules).
L’examen apprécie également la statique du pied (pied creux, angulation de l’arrière-pied), la sensibilité et la stabilité des tendons fibulaires (en demandant au patient de s’opposer activement à une éversion du pied) et retrouve habituellement une mobilité articulaire conservée.
Il est complété par l’analyse de l’articulation sous-talienne dont la stabilité peut être altérée par le biais du faisceau moyen ou d’une atteinte associée des fibres antérolatérales du ligament en haie.
* Imagerie :
Le bilan radiographique statique (cliché de face en rotation interne à 20° et de profil strict) est nécessaire pour rechercher des stigmates d’entorses à répétition (arrachements osseux, ossifications ligamentaires), des lésions associées (ostéochondrite du dôme talien, synostose du tarse postérieur) et des stigmates d’arthrose débutante.
Le bilan radiographique dynamique est réalisé sur les deux chevilles dans des conditions techniques analogues à celles décrites pour les lésions fraîches, mais son résultat n’est pas perturbé par les douleurs ou les contractures musculaires.
Le seuil de positivité est de 10° pour le cliché de face en varus équin, la mesure de l’angulation reflétant assez fidèlement l’importance de la laxité (LTFA : 10 à 15° ; LTFA et LCF : 20° à 25° ; trois faisceaux : 30° et plus). De profil, on parle de laxité au-delà de 8 mmde tiroir antérieur, le parallélisme radioanatomique étant ici plus flou.
La spécificité de ces clichés atteint 100 % selon Besse mais leur sensibilité est plus aléatoire : si les ruptures vraies du LTFAsont presque toujours dépistées par ces clichés dynamiques, les simples distensions n’entraînent pas toujours des laxités au-dessus des valeurs seuils, en particulier pour le cliché en tiroir antérieur dont la sensibilité est la moins bonne.
Ces clichés n’ont donc de valeur que s’ils sont positifs, leur négativité n’éliminant pas formellement une distension ligamentaire.
Dans ces cas, l’arthroscanner semble utile puisque, dans l’étude de Besse, sa sensibilité atteint 100 %pour les lésions du LTFA, en permettant d’apprécier leur gravité (distension, rupture, fibrose).
Cet examen offre aussi la possibilité d’une analyse cartilagineuse fine à la recherche de lésions ostéochondrales et permet la réalisation de coupes centrées sur le sinus du tarse.
L’IRM simple n’a pas grand intérêt dans l’évaluation des lésions ligamentaires : certes, tout comme les clichés en varus équin forcé, sa spécificité est de 100 %pour l’analyse du LTFA, mais sa sensibilité ne semble pas supérieure (50 % selon Chandnani).
Seule l’arthro-IRM au gadolinium, encore non autorisée en France, permettrait d’obtenir une sensibilité absolue d’après lui.
* Thérapeutique :
Sur le plan thérapeutique, il faut toujours avoir recours dans un premier temps à la rééducation proprioceptive prolongée.
On peut y associer le port de semelles à coin pronateur postérieur, voire d’une chevillère ou de bandages élastiques de type strapping pour la pratique sportive.
En cas d’échec, le traitement chirurgical doit être proposé. Les techniques sont multiples et peuvent faire appel :
– à une plastie de substitution par un tendon ou une partie de ce tendon de voisinage : court fibulaire (Watson Jones, 1952 ; Evans, 1953 ; Castaing, 1961 ; Christmann-Snook, 1969 ; Colville, 1994) ; plantaire grêle (Niethard, 1974 ; Anderson, 1985) ; troisième fibulaire (Mabit, 1996) ;
– à une suture directe des faisceaux lésés (Broström, 1966) ou une remise en tension capsuloligamentaire (Duquesnoy, 1980 ; Ahlgren, 1989), éventuellement renforcée par une partie du rétinaculum des extenseurs (Blanchet, 1975 ; Gould, 1980 ; Saragaglia 1985) ou le périoste fibulaire (Kuner, 1978 ; Roy-Camille, 1986).
Tous ces procédés ont fait l’objet de nombreuses publications que l’on retrouve dans la Conférence d’enseignement de Besse.
Si aucune technique ne fait la preuve de sa supériorité absolue, on peut toutefois souligner que les techniques de remise en tension ont l’avantage d’être plus anatomiques et moins enraidissantes et de ne sacrifier aucun tendon de voisinage.
En revanche, on peut avoir des doutes sur la solidité des tissus cicatriciels retendus et il ne faut pas hésiter dans ces cas à avoir recours à des renforts locaux, notamment périostiques.
Une récente étude française comparative rétrospective (Castaing versus lambeau périosté) est en faveur du lambeau périosté.
Quelle que soit la technique utilisée, le traitement chirurgical est suivi d’une immobilisation par botte plâtrée ou en résine pour 4 à 6 semaines avec appui différé, la durée d’immobilisation pouvant être ramenée à 2 semaines si l’on opte ensuite comme Jaeger pour l’utilisation d’une orthèse amovible.
Signalons aussi que, dans ce domaine, les arthroscopistes ont tenté d’apporter leur pierre à l’édifice.
S’il est vrai qu’aujourd’hui l’arthroscopie est couramment utilisée pour le traitement des ostéochondrites du dôme talien, son intérêt dans le traitement de l’instabilité est encore à prouver.
Seul Hawkins rapporte sur une série de 25 patients son expérience de retension et de fixation du LTFApar arthroscopie avec un seul cas d’échec.
2- Conflit tissulaire antérolatéral :
Les douleurs antérolatérales résiduelles après traumatisme en inversion de la cheville intéressent 5 à 20%des patients selon les séries.
Les causes en sont multiples : ostéochondrite du talus ; fractures ignorées ou négligées (chondrales ou ostéochondrales du talus ou du pilon tibial, processus latéral du talus, processus antérieur calcanéen ou cuboïde) ; pathologies des tendons fibulaires (tendinite, syndrome fissuraire ou subluxation) ; syndrome du sinus du tarse ou instabilité chronique douloureuse.
La prolifération d’un tissu synovial au carrefour talo-fibulo-tibial antérieur peut également être la cause d’un syndrome douloureux après entorse.
Décrite pour la première fois chez huit patients souffrant de douleur et d’oedème persistant après traumatisme par inversion par Wolin sous forme de « lésion méniscoïde », l’origine de cette prolifération est discutée.
Certains ont évoqué le rôle de la synoviale de l’articulation tibiofibulaire inférieure, d’autres l’existence d’un ligament tibiofibulaire antérieur accessoire qui, en prenant la corde en inversion, irriterait la synoviale.
Il paraît plus probable que les lésions capsuloligamentaires antérolatérales, telles que l’on peut les rencontrer dans les entorses en inversion, occasionnent la prolifération d’un tissu capsulosynovial hypertrophique, cicatriciel et gênant.
On comprend ainsi l’association fréquente de cette prolifération avec des antécédents d’entorses en inversion, retrouvées dans quelques récentes publications (83 % pour Meislin, 89 % pour Lahm, 96 % pour De Berardino).
Une prolifération médiale analogue a été également décrite après entorse grave du ligament collatéral médial par Egol, renforçant l’idée de l’origine traumatique ligamentaire dans la pathogénie de ce syndrome.
Le tableau clinique est assez banal : douleur et oedème antérolatéraux, sensation de dérangement, voire de corps étranger, insécurité douloureuse avec parfois authentique instabilité associée.
L’examen retrouve une sensibilité antérolatérale sur le ou un peu au-dessus du trajet du
LTFA et souvent une sensibilité à la mise en tension de ce faisceau en varus équin. Quelques petits signes doivent attirer l’attention : douleur, voire sensation d’un « clic » en dorsiflexion ; et en éversion, diminution de l’amplitude de dorsiflexion.
Les clichés radiographiques standards éliminent une ostéochondrite du dôme talien dont l’association avec ce conflit n’est pas exceptionnelle.
En cas de doute, l’arthroscanner élimine une telle lésion chondrale, mais la prolifération est difficile à retrouver avec cet examen.
L’IRM entre des mains et avec un oeil entraînés peut aider au diagnostic et pour certains il en est de même de la scintigraphie au technétium.
Dans un premier temps, le traitement conservateur doit être tenté : repos, physiothérapie, anti-inflammatoires par voie générale, infiltration. En cas d’échec, l’exploration arthroscopique est indiquée.
Elle retrouve facilement la prolifération et permet sa résection sans difficulté, avec des résultats très bons ou excellents dans la plupart des cas : 85 % pour Ferkel et Lahm, 87 % pour Liu, 90 % pour Meislin, 96 % pour De Berardino.
Autres entorses :
A – Entorses du ligament collatéral médial (LLI) :
Le ligament collatéral médial est un éventail fibreux et épais, s’étendant de la malléole tibiale au calcanéum, au talus et au ligament calcanéonaviculaire inférieur.
Il comprend deux feuillets bien individualisés surtout dans leur portion distale :
– le feuillet profond déborde en arrière du feuillet superficiel et s’insère sur la pointe et la partie postérieure de la malléole en haut et sur le tubercule postéromédial du talus en bas ;
– le feuillet superficiel ou ligament deltoïdien s’insère sur le bord antérieur et la face médiale de la malléole tibiale et se fixe en éventail d’avant en arrière sur le bord supérieur de l’os naviculaire, le col talien, le ligament calcanéoscaphoïdien inférieur et le sustentaculum tali.
Les lésions du LLI sont fréquentes dans le cadre des équivalent-fractures bimalléolaires mais des lésions isolées peuvent survenir.
Elles sont cependant beaucoup plus rares que les entorses du LLE (de 3 à 10%des entorses de la cheville), du fait d’une part d’une solidité du LLI plus importante que celle du LLE et d’autre part d’une fragilité relative de la malléole tibiale favorisant les fractures aux dépens des entorses.
Les entorses isolées du LLI ne peuvent, au contraire des entorses du LLE, être la conséquence d’un simple faux pas ; on les rencontre plutôt à l’issue d’une chute d’un lieu élevé ou d’un traumatisme sportif violent (tacle, marche sur le ballon, chute d’une poutre de gymnaste).
Cliniquement, l’hématome est souvent moins important que pour les entorses du LLE mais l’ecchymose péri- et sous-malléolaire médiale ayant tendance à diffuser rapidement vers l’arche médiale du pied est classique ; dans cette forme isolée, la palpation de l’ensemble de la fibula est indolore.
Le bilan radiographique statique (cheville de face, de face en rotation interne de 20° et de profil) élimine un arrachement de la pointe malléolaire, une incarcération du LLI sous forme d’un diastasis talomalléolaire médial et une fracture ostéochondrale du dôme talien (angle supéromédial et latéral).
Les clichés dynamiques en valgus n’ont d’intérêt qu’en cas d’indication chirurgicale : fracture ostéochondrale ou incarcération ligamentaire.
En dehors de ces cas, le traitement est en général conservateur par immobilisation plâtrée ou en résine pendant 4 à 6 semaines ou selon la méthode fonctionnelle (strapping ou orthèses amovibles et physiothérapie).
B – Entorses de la syndesmose :
Les ligaments de la syndesmose sont constitués par le ligament tibiofibulaire antérieur (s’étendant du tubercule de Tillaux au bord antérieur de la malléole fibulaire), le ligament tibiofibulaire postérieur (s’étendant du tubercule postérolatéral du tibia au versant postérieur de la malléole fibulaire) et le ligament tibiofibulaire interosseux qui se prolonge par la membrane interosseuse.
En assurant le maintien de la congruence articulaire (ligament tibiofibulaire antérieur : 36 % ; ligament tibiofibulaire postérieur : 42 % ; ligament tibiofibulaire interosseux : 22 % selon Ogilvie-Harris), ces ligaments permettent la répartition harmonieuse entre tibia et fibula des forces transmises au talus.
Mécaniquement, leur absence est équivalente à une résection de la malléole fibulaire.
Les lésions des ligaments de la syndesmose sont l’apanage des fractures bimalléolaires par pronation.
Les lésions isolées sont en revanche plus rares (1 %des entorses de la cheville).
C’est le ligament tibiofibulaire antérieur qui est le plus souvent touché dans un mécanisme de rotation externe brutale du pied (ski) mais des cas de lésion isolée du ligament tibiofibulaire postérieur sont décrits après tacle appuyé (football).
La dorsiflexion du pied et la mise en valgus de la cheville avec rotation externe du pied sont douloureuses de même que le squezze test décrit par Hopkinson : la compression proximale au mollet du tibia et de la fibula provoque un écartement distal et réveille une douleur sur la syndesmose.
Le traitement repose sur l’immobilisation par botte plâtrée ou en résine pendant 4 à 6 semaines avec appui partiel différé ; en cas de diastasis sur les clichés standards, la suture ou la réinsertion par ancre est volontiers protégée par un vissage temporaire supra-articulaire de la syndesmose.
