ULCÈRE VEINEUX :
Dans l'ulcère veineux, la lutte contre l'hypertension veineuse
est l'élément essentiel de la thérapeutique.
Deux situations sont rencontrées.
* Soit l'hypertension veineuse est liée a la présence de varices
dans le territoire saphène interne ou saphène externe:
- les ulcères sont alors le plus souvent sous-malléolaires
internes ou externes.
- l'échographie-Doppler permet leur cartographie et guide le
geste thérapeutique: sclérothérapie ou chirurgie d'éveinage. Ce
geste s'effectue le plus souvent après guérison de l'ulcère
obtenue grace au traitement local et a la contention.
* Soit l'hypertension veineuse est liée a une maladie
post-phlébitique:
- le syndrome obstructif provoqué par la thrombose veineuse
engendre une hyperpression veineuse profonde et superficielle.
Les ulcères sont alors le plus souvent rétro-malléolaires.
- l'échographie-Doppler permet de quantifier l'importance du
syndrome obstructif veineux et de repérer les veines
incontinentes alimentant l'ulcère, ce qui permet une ligature ou
une sclérose élective de ces veines incontinentes.
Au traitement étiologique sont associées la prise en charge
locale, la contention et une rééducation pour lutter contre
l'ankylose de la cheville afin d'améliorer le retour veineux.
ULCÈRE ARTÉRIEL :
L'ulcère artériel est souvent une complication ultime de
l'artériopathie (ischémie permanente ou stade IV de la
classification de Leriche et Fontaine). Il survient dans un
territoire cutané ischémique.
La guérison n'est le plus souvent possible qu'après
revascularisation. Un traitement médical permet parfois
d'obtenir une cicatrisation, mais l'amputation reste toutefois
nécessaire en cas d'échec des méthodes de revascularisation ou
devant la persistante de la douleur et de l'infection locale.
L'ulcère artériel traduit souvent des lésions artérielles
multifocales (coronaires, cérébrales, aortique, rénales).
PRISE EN CHARGE D'UN ULCÈRE :
La prise en charge d'un ulcère comporte donc plusieurs étapes:
* l'examen clinique permet d'orienter le diagnostic étiologique.
* les examens paracliniques confirment l'étiologie de l'ulcère
et orientent la prise en charge thérapeutique.
* le traitement associe une prise en charge d'ordre général,
étiologique et des soins locaux.
Définition et épidémiologie des ulcères de jambe :
* L'ulcère de jambe est une perte de substance cutanée
épidermique et dermique d'évolution chronique en l'absence de
traitement.
* La prévalence des ulcères des membres inférieurs toutes
étiologies confondues est de 1a 2% de la population générale.
Les sujets âgés sont les plus touchés. C'est une maladie
handicapante, croûteuse, récidivante et souvent négligée par le
patient, son entourage et son médecin.
* 70% des ulcères sont d'origine veineuses , 28% d'origine
artérielle, microcirculatoire ou mixte, et 2% ne sont pas
vasculaires.
Physiopathologie :
Quelle que soit l'étiologie il semble que l'hypoxie et l'anoxie
tissulaire soient en cause dans la survenue de l'ulcère.
* Dans l'ulcère d'origine veineuse, l'hyperpression veineuse
provoque une dilatation des veinules puis l'augmentation de la
perméabilité capillaire. Cela induit une augmentation dans le
liquide interstitiel des macromolécules, de la fibrine et des
éléments figurés du sang. Des manchons de fibrine se forment
autour des capillaires, entra”nant une diminution de la
diffusion d'oxygène. Il existe de plus une diminution de la
fibrinolyse locale.
* Dans les ulcères d'origine artérielle, l'hypoxie est
directement liée a la chute de la pression de perfusion
tissulaire en rapport avec l'obstruction artérielle par
athérosclérose.
* Dans l'angiodermite nécrotique, thrombose extensive de la
microcirculation cutanée survenant sur des vaisseaux très
remaniés par un athérome diffus.
Diagnostic positif :
INTERROGATOIRE :
* Terrain:
- antécédents personnels et familiaux.
- maladie thromboembolique.
- pathologie artérielle (artériopathie des membres inférieurs,
accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde).
- facteurs de risque de maladie veineuse ou athéroscléreuse.
- antécédents chirurgicaux (orthopédiques, vasculaires).
- autres tares.
- mode de vie: profession, activité physique.
* Mode de début de l'ulcère:
- évolutivité.
- facteur déclenchant.
* Signes fonctionnels:
- douleur permanente, paroxystique, a recrudescence nocturne,
diminuant ou augmentant en position jambes pendantes.
- lourdeur.
- brûlures.
EXAMEN CLINIQUE :
Topographie de l'ulcère
* Nombre d'ulcères.
* Taille.
* Forme.
* Profondeur.
* Aspect du bord et du fond de l'ulcère.
* Mesure au calque et photographie de l'ulcère.
* Aspect de la peau péri-ulcéreuse:
- inflammatoire.
- dermite ocre.
- atrophie cutanée.
- hypodermite avec fibrose contractile.
- oedème.
- ischémie.
- cyanose.
- surinfection.
- eczématisation.
Aspect fonctionnel du membre atteint
- Appareil locomoteur.
- Mobilité: active et passive.
Examen vasculaire complet
* Veineux:
- recherche de varices.
- incontinence saphène.
* Artériel: palpation des pouls et auscultation des artères.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Radiographie osseuse :
La radiographie osseuse recherchera:
- périostite.
- calcification artérielle.
- calcinose sous-cutanée.
Explorations vasculaires :
Elles permettent d'explorer le réseau artériel, le réseau
veineux et la microcirculation.
Doppler continu
* Artériel:
- mesure de l'indice systolique (rapport de la pression de
l'artère tibiale postérieure ou pédieuse/la pression de l'artère
humérale mesurées au Doppler continu).
- mesure de la vélocité artérielle.
* Veineux:
- recherche de reflux saphène.
- recherche d'un syndrome obstructif.
Echo-Doppler couleur et pulsé
* Artériel: cartographie des lésions artérielles (anévrysme,
sténose, occlusion avec leur quantification).
* Veineux: réseau profond et superficiel:
- séquelle de thrombose.
- reflux.
- syndrome constrictif.
- étude des perforantes.
Phlébographie
Elle est de moins en moins utilisée:
- examen invasif.
- peu de renseignements supplémentaires par rapport a
l'écho-Doppler.
Pléthysmographie a occlusion veineuse
Elle est rarement utilisée en pratique courante.
Etude de la microcirculation
- Elle se fait par la mesure transcutanée de la pression
d'oxygène: TcPO2.
- Elle permet de quantifier l'importance de l'ischémie
artérielle.
- Attention aux erreurs techniques: oedème, infection,
inflammation, sclérose.
Artériographie
- Se pratique en deuxième intention.
- Après exploration écho-Doppler.
- Avant revascularisation.
Diagnostic étiologique :
ULCÈRE VEINEUX :
Terrain
- Femme de plus de 50 ans.
- Antécédents de varices, de thrombose veineuse profonde.
Facteurs favorisants
Ce sont: obésité, chauffage par le sol, sédentarité, activité
professionnelle imposant une station debout prolongée.
Aspect de l'ulcère
* Mode de début:
- insidieux.
- petit traumatisme.
- macération locale.
- récidivant.
* Signes fonctionnels: peu douloureux sauf si l'ulcère est
surinfecté.
* Topographie:
- malléolaire interne ou externe.
- sus-malléolaire: variqueux,
- rétro-malléolaire: post-phlébitique.
* Nombre: ulcère souvent unique.
* Taille: ulcère souvent étendu.
* Forme: arrondie, ovalaire
* Contour régulier.
* Bords sains.
* Peu profond.
* Fonds: souvent fibrineux.
Aspect de la peau péri-ulcéreuse
- L'aspect est variable.
- L'ulcère survient au sein d'une zone de lipodermatosclérose.
- Dermo-épidermite.
- Atrophie blanche de Milian.
- Dermite ocre.
- Hypodermite chronique sclérodermiforme.
- Oedème possédant les caractéristiques d'un oedème veineux.
Présence de varices
- Examen du malade debout.
- Territoire saphène interne ou saphène externe.
- Recherche d'un reflux a la crosse: apparition d'un
frémissement a l'impulsion a la toux.
- Recherche d'une incontinence le long du trajet variqueux:
signe du flot.
Echo-Doppler
* Il permet de faire la cartographie des lésions.
* Il confirme le diagnostic étiologique:
- insuffisance veineuse superficielle et/ou profonde.
- maladie post-phlébitique.
* Il guide dans le traitement étiologique: cure des varices,
cure des perforantes.
ULCÈRE ARTÉRIEL :
Il est moins fréquent. son diagnostic est plus précoce du fait
du caractère douloureux.
* Terrain:
- homme de 50 ans.
- facteurs de risque d'athérosclérose: tabagisme, hypertension
artérielle, dyslipidémie, diabète.
- antécédents polyvasculaires: angor, infarctus du myocarde,
accident vasculaire cérébral, artériopathie des membres
inférieurs.
Clinique :
* Aspect de l'ulcère.
* Mode de début:
- parfois spontané.
- parfois après un traumatisme mineur.
* Signes fonctionnels:
- douleurs de décubitus soulagées par la position jambes
pendantes, insomniantes, nécessitant l'utilisation
d'antalgiques.
- parfois le caractère douloureux est absent, notamment chez les
diabétiques du fait de la neuropathie.
* Topographie de l'ulcère:
- ulcère suspendu.
- ulcère sus-malléolaire.
* Nombre: ulcère unique ou multiple.
* Taille: ulcère petit le plus souvent.
* Forme: arrondie.
* Contour régulier.
* Bords abrupts.
* Profond, creusant, parfois mise a nu des tendons.
* Aspect de la peau péri-ulcéreuse:
- peau ischémique, froide, pale, cyanosée en position déclive.
- signes d'ischémie chronique: atrophie cutanée, disparition de
la pilosité. oedème parfois présent lors de la position jambes
pendantes permanente.
- disparition des pouls distaux.
* L'ulcère diabétique est souvent surinfecté, non douloureux et
peut être associé a un mal perforant.
Examens complémentaires :
* La mesure de l'indice systolique confirme l'artériopathie des
membres inférieurs avec un indice de pression souvent faible.
* L'échographie Doppler:
- confirme l'existence de lésions artérielles.
- permet la cartographie de ces lésions.
- permet de guider la réalisation d'une artériographie ±
associée a un geste de revascularisation.
* L'artériographie est quasi systématique devant un ulcère
artériel, elle est parfois associée a un geste de
revascularisation.
* La mesure transcutanée de la pression d'oxygène (TcPO2)
quantifie la gravité de l'ischémie.
ULCERES MIXTES :
Ces ulcères associent a la fois des signes veineux et artériels.
La participation clinique artérielle ou veineuse peut être
prédominante. La part des examens complémentaires pour orienter
la stratégie thérapeutique est dans ce cas fondamentale.
ANGIODERMITE NÉCROTIQUE :
* Terrain:
- femme âgée.
- hypertendue, parfois diabétique.
* Aspect de l'ulcère:
- mode de début brutal, plaque purpurique d'extension rapide
évoluant vers la nécrose.
- signe fonctionnel: hyperalgique.
- topographie: ulcère souvent bilatéral, face antéro-externe de
la jambe.
- taille: petite au départ, extension rapide.
- contours irréguliers, en "carte de géographie".
- superficiel.
- évolution extensive qui, après la nécrose, laisse place a une
ulcération sans bourrelet.
- aspect de la peau péri-ulcéreuse: livedo, zone inflammatoire.
- il faut rechercher systématiquement des maladies
polyartérielles.
ULCERES DE MARTOREL :
Ils surviennent chez des patients hypertendus sur la face
antéro-externe de la jambe. très superficiels, très douloureux,
ils ressemblent a l'angiodermite nécrotique, mais surviennent
chez des patients plus jeunes, spécifiquement hypertendus.
EMBOLIES DE CHOLESTÉROL :
* Terrain:
- patients polyvasculaires.
- facteurs déclenchants fréquents (gestes endoartériels,
anticoagulation).
* Diagnostic confirmé par la biopsie cutanée avec mise en
évidence de cristaux de cholestérol au niveau des artérioles.
* Recherche systématique de la cause emboligène (lésions
aortiques, anévrysmes, plaques ulcérées).
* Clinique:
- lésions très distales: syndrome de l'orteil bleu.
- l'ulcère est associé a des lésions viscérales (rénales,
digestives, ophtalmiques, cérébrales).
AUTRES CAUSES D'ULCERES DE JAMBE :
* Causes vasculaires:
- thrombo-angéite oblitérante de Buerger.
- vascularite.
- pseudo-xanthome élastique ou élastorrhexie systématisée de
Touraine.
- hyper-homocystéinurie.
- causes hématologiques.
- troubles constitutionnels de l'hémostase.
- syndrome des anticorps antiphospholipides.
- cryoglobulinémie.
- polyglobulie.
- thrombocytémie.
- anémie hémolytique: drépanocytose, syndrome de
Minkowski-Chauffard.
- thalassémie.
* Causes non vasculaires:
- pyoderma gangrenosum.
- néoplasie.
- déficit en prolidase.
- parasitose.
- maladie de Paget.
- syndrome de Klinefelter.
- sarcoïdose.
- traumatisme.
- cause psychiatrique: pathomimie.
- neuropathie périphérique.
Complications et pronostic des ulcères :
COMPLICATIONS :
* Eczématisation péri-ulcéreuse:
- dermatose érythématosquameuse sèche ou vésiculeuse suintante,
prurigineuse, qui peut se compliquer de surinfection.
- l'eczématisation peut être une complication du traitement par
l'application d'agents locaux (baume du Pérou,
antibiotiques...).
* Complications infectieuses:
- érysipèle.
- lymphangite.
- fascite nécrosante.
- tétanos.
- ostéite.
- septicémie.
* Hémorragie locale, le plus souvent par rupture de varices ou
d'artérioles au sein de l'ulcère.
* Dégénérescence maligne, épithéliomateuse: une biopsie doit
être réalisée devant un bourgeonnement anormal, nodulaire, au
sein de l'ulcère, ou devant tout ulcère ne cicatrisant pas.
* Non-cicatrisation de l'ulcère: rechercher une infection, une
dégénérescence maligne, une cause mixte, un traitement mal
conduit, une contention.
* Complication du terrain:
- polyvasculaire.
- maladie thromboembolique.
PRONOSTIC DES ULCERES :
* Ulcère veineux variqueux: l'évolution est le plus souvent
favorable si on associe un traitement local et un traitement
étiologique satisfaisants.
* Ulcère veineux post-phlébitique: l'évolution est le plus
souvent défavorable avec récidive. La prise en charge locale, la
contention, la kinésithérapie permettent d'éviter son extension
et limitent ses récidives.
* Ulcère d'origine artérielle: il est de bon pronostic si la
revascularisation est possible, d'évolution beaucoup plus
défavorable si elle ne l'est pas.
* Ulcères mixtes: le pronostic dépend de l'atteinte
prédominante.
* Angiodermite nécrotique:
- de bon pronostic avec des récidives toutefois possibles.
- la prise en charge de l'hypertension artérielle permet de
limiter ses récidives.
Traitement des ulcères de jambe :
Le traitement des ulcères associe une prise en charge générale,
locale et étiologique. Cette prise en charge doit être effectuée
par une équipe multidisciplinaire, motivée.
TRAITEMENT GENERAL :
Le traitement général comprend:
- la prévention du tétanos: SAT, VAT.
- une activité physique (marche adaptée ).
- la prise en charge des facteurs de risque d'athérosclérose.
- la prise en charge des facteurs de risque de la maladie
veineuse.
- kinésithérapie avec mobilisation passive et active.
TRAITEMENT LOCAL :
Le traitement local comprend les étapes suivantes.
Lutte contre les infections :
- Prélèvement local.
- Lavage de la plaie a la douche.
- Nettoyage a l'aide d'antiseptiques locaux: Chlorhexidine*,
permanganate de potassium.
- Pas d'antibiothérapie locale systématique.
- Antibiothérapie générale seulement dans le cas où il existe
des signes généraux ou chez les patients diabétiques avec une
plaie surinfectée.
- Antibiothérapie d'abord probabiliste, puis adaptée a
l'antibiogramme.
- Devant la suspicion d'une surinfection a un bacille
pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa, odeur nauséabonde, couleur
verdâtre) la désinfection est effectuée avec de l'eau boriquée.
Détersion :
Le but est d'éliminer les obstacles a la cicatrisation.
* La détersion peut être manuelle au bistouri, a la curette de
Brock pour enlever les zones de nécrose, la fibrine. Parfois
douloureuse, elle peut nécessiter la prise d'antalgiques une
heure avant le pansement.
* Elle peut être chimique par:
- enzyme protéolytique (Elase*).
- fibrinolysine désoxirubonucléase trypsine (trypsine Choay*).
L'utilisation d'enzyme protéolytique dans l'ulcère nécessite la
protection de la peau péri-ulcéreuse par l'utilisation d'une
pâte a l'eau (poudres ou pâtes absorbantes: polymères de dextran
(Debrisant*), polysaccharide de fibre, d'alginate de calcium
(Sorbsan*), de charbon activé (Actisorb*)).
Bourgeonnement :
Le bourgeonnement correspond a l'apparition d'un tissu de
granulation sur le fond de l'ulcère. il peut être excessif et
nécessiter l'application de dermocorticoides ou de nitrate
d'argent.
A ce stade, l'ulcère est recouvert de corps gras et/ou
d'hydrocolloides.
Epidermisation :
Le but est le recouvrement de l'ulcère par un néo-épiderme. Pour
le faciliter, on peut utiliser:
- un pansement gras.
- un pansement semi-occlusif ou occlusif: hydrocolloide.
- la greffe cutanée: en pastille ou en peau mince.
PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE :
C'est une partie fondamentale du traitement qui permet de
diminuer les risques de récidives en traitant la cause de
l'ulcère.
Étiologie veineuse :
* Correction des facteurs de risque veineux.
* Repos jambes surélevées a la phase aigue.
* Kinésithérapie passive et active pour favoriser le retour
veineux:
- correction de l'ankylose des chevilles, des genoux et des
hanches.
- correction de la statique plantaire par des semelles
orthopédiques si nécessaire.
- marche avec contention adaptée.
* Contention élastique:
- lutte contre l'hyperpression veineuse.
- pression dégressive qui favorise le retour veineux.
- a mettre en place avant le lever.
* Veinotropes.
* Crénothérapie.
* Traitement des anomalies veineuses:
- superficielles: sclérose des perforantes incontinentes par
chirurgie (éveinage(stripping des veines saphènes), ligature de
la crosse, ligature des perforantes incontinentes).
- profondes par valvuloplastie.
Étiologie artérielle :
Le but du traitement étiologique est la revascularisation.
* Revascularisation chirurgicale:
- par pontage.
- par endartériectomie.
* Techniques endovasculaires: angioplastie.
* Traitement médicaux:
- vasoactifs.
- prostaglandines.
- antiagrégants.
- héparine.
Parfois, on se trouve devant une impossibilité thérapeutique.
l'amputation est alors nécessaire.
Ulcère par angiodermite nécrotique :
Repos, correction de l'hypertension artérielle et/ou du diabète.
Nombre d'affichage de la page 219 | 
RSS
