Introduction :

La coccygodynie est une douleur localisée au coccyx et déclenchée ou majorée par la station assise ou le relever d’un siège.

Elle a longtemps été considérée comme une douleur de somatisation.

Cependant, sa topographie très localisée, sa survenue possible après un traumatisme local ou un accouchement plaidaient contre cette hypothèse.

Son traitement était considéré comme difficile, dans la mesure où aucune lésion causale ne pouvait être mise en évidence.

Les radiographies fonctionnelles du coccyx dont nous avons décrit la technique en 1992 ont permis une meilleure compréhension de cette affection et de ses causes.

La coccygodynie a pu être démembrée en différentes entités pathologiques.

Les mécanismes qui préludent à leur survenue ont été éclaircis.

Nous avons pu découvrir que d’une façon générale, le coccyx se déplaçait lors du passage en station assise, soit en flexion, soit en extension.

La direction du mouvement dépend avant tout de l’indice de masse corporelle, qui influe sur la façon de s’asseoir.

Une exagération pathologique de ce mouvement sous l’effet d’un traumatisme unique ou de microtraumatismes répétés (s’asseoir…) mène à la douleur et caractérise les deux premiers groupes lésionnels : les luxations postérieures et les hypermobilités en flexion.

Une anomalie constitutionnelle de l’apex coccygien (l’épine coccygienne) constitue le troisième groupe.

Enfin, les coccyx à mobilité normale forment le quatrième groupe, où la mise en évidence de la cause de la douleur est beaucoup plus délicate.

Le traitement dépend bien sûr de cette classification car il doit être adapté à la cause.

Examen clinique du coccyx douloureux :

A - INTERROGATOIRE :

1- Affirmer le diagnostic :

Le diagnostic de coccygodynie ne peut être affirmé que si les deux symptômes suivants sont présents :

– la douleur doit être localisée au coccyx.

On demande au patient de se retourner et de la montrer avec le doigt, afin de s’assurer de ce point ;

– renforcement caractéristique de la douleur en position assise ou lors du relever du siège.

2- Mise en évidence d’un traumatisme causal (chute sur les fesses, accouchement) :

Il fait évoquer une instabilité (luxation ou hypermobilité) du coccyx à condition que le traumatisme ait eu lieu moins de 1 mois avant le début de la coccygodynie.

Un traumatisme plus ancien (plus de 3 mois) n’a pas d’influence significative sur le mécanisme de la douleur.

Entre 1 et 3 mois, l’influence est à la limite du significatif, et donc discutable.

Ce critère est important dans un contexte médico-légal.

Appliqué avec rigueur, il fait apparaître que 33 % des coccygodynies sont réellement d’origine traumatique, c’est-à-dire qu’il existe un lien direct entre le traumatisme et la coccygodynie.

3- Douleur au relever :

Certains patients ressentent, en se levant d’un siège, une douleur coccygienne en éclair, plus intense que la douleur habituelle.

Son intensité est telle qu’ils doivent se lever avec précaution, en prenant appui sur leurs bras pour l’éviter.

Cette « douleur au relever » est caractéristique de la présence d’une lésion radiologique, quelle qu’elle soit (luxation surtout, mais elle se rencontre dans les hypermobilités et les épines).

4- Présence d’une surcharge pondérale :

C’est un facteur de risque de coccygodynie (X 3,5).

Elle est surtout en faveur d’une luxation, l’obésité modifiant la dynamique pelvienne lors du passage de debout à assis. Le sujet obèse ne fait pas « rouler » son bassin lorsqu’il s’assoit, il se laisse presque « tomber » sur le siège.

Par suite, son coccyx aborde le siège dans une position proche de la verticale et est exposé à l’augmentation de la pression intrapelvienne qui le repousse en arrière. Inversement, un sujet maigre avec coccygodynie a plus de chance de souffrir d’une épine ou d’une hypermobilité.

5- Facteurs de gravité :

Doivent être recherchés : ancienneté de l’évolution (en sachant que les coccygodynies ayant débuté pendant l’enfance et persistant à l’âge adulte sont en général liées à des malformations du coccyx du type épine), contexte d’accident du travail, tendance dépressive marquée et, plus simplement, retentissement dans la vie de tous les jours.

C’est la conduite automobile que les patients appréhendent le plus.

Nous utilisons en routine deux types de questionnaires.

L’un, personnel, sur 10 points, est plus fiable que la classique échelle visuelle analogique (car la douleur coccygienne peut être très brève, lors du passage assis/debout par exemple, ou bien les patients peuvent s’asseoir d’une façon telle qu’ils évitent d’avoir mal ; ils éprouvent donc des difficultés à la quantifier) ; l’autre reprend les items du questionnaire de Dallas (prévu pour les lombalgies) qui peuvent s’appliquer au coccyx.

B - PALPATION :

On cherche une fossette cutanée, voire un sinus pilonidal, en regard de la partie distale du coccyx, dont la présence témoigne d’une épine coccygienne.

La palpation concerne la (ou les) zone(s) charnière(s) (sacro- ou intercoccygienne) et l’apex en cherchant à reproduire la douleur spontanée.

Une douleur élective sur une zone charnière est en faveur d’une douleur provenant d’un segment mobile coccygien, mais souvent, c’est l’ensemble du coccyx qui est douloureux.

En revanche, une douleur localisée à la pression de l’apex coccygien, jointe à la palpation d’un spicule douloureux, traduit sûrement la présence d’une épine.

Dans d’autres cas, la pointe seule est douloureuse, mais on ne palpe pas d’épine.

Il s’agit souvent de coccyx rigides.

Enfin, le toucher rectal (TR) apprécie la mobilité coccygienne et le caractère douloureux éventuel de la flexion puis de l’extension.

Les muscles releveurs sont souvent sensibles, et, curieusement, de façon en général unilatérale.

Le coccyx masculin, plus éloigné de l’anus, est plus difficile, voire impossible à palper, à moins d’une forte traction de l’anus vers l’arrière, très douloureuse.

Nous le déconseillons chez l’homme.

Notre expérience est que les renseignements fournis par le TR sont de toute façon peu utiles dans un contexte clinique standard.

Exploration radiologique fonctionnelle :

A - TECHNIQUE :

Du fait que les coccygodynies sont douloureuses en position assise, la pratique d’un cliché assis de profil comparé au cliché debout est indispensable dès lors que la coccygodynie est chronique (plus de 2 mois d’ancienneté).

Un traumatisme violent, une douleur forte peuvent justifier des délais plus courts.

Le cliché debout de profil est pris en premier.

Puis le patient est assis sur un tabouret, les pieds sur un repose-pied, et il doit chercher sa douleur habituelle.

Si besoin, il peut se pencher légèrement en arrière pour la sentir.

Si la douleur spontanée ne peut être provoquée au-delà d’un délai raisonnable de quelques minutes, le cliché assis devient moins interprétable, car pris dans une situation d’indolence.

B - ANGLE DE MOBILITÉ :

Les deux clichés sont superposés sur un spot, cliché assis dessus, en faisant coïncider les contours sacrés.

On peut ainsi tracer l’angle de mobilité du coccyx, dont le sommet est situé au centre du premier disque mobile.

Il s’agit, dans les deux tiers des cas d’un mouvement vers l’avant (donc de flexion).

Sa valeur normale est de 0° à 25°, plus faible chez l’homme que chez la femme. Une valeur supérieure à 30° chez la femme (25° chez l’homme) est anormale.

Dans un tiers des cas, le coccyx se déplace vers l’arrière (donc en extension), mouvement qui ne dépasse guère 15° et qui n’est qu’exceptionnellement augmenté.

L’angle de mobilité est l’angle le plus important.

Sa mesure doit être systématique.

Il n’en est pas de même des autres angles, dont l’intérêt est seulement biomécanique.

C - INCIDENCE :

C’est l’angle que forme le coccyx par rapport au siège lorsqu’il arrive à son contact.

Malheureusement, aucun des deux clichés ne montre le coccyx dans cette situation passagère.

Le problème est résolu en superposant les deux films et en faisant coïncider les deux sacrum. On peut alors dessiner sur le cliché assis le coccyx du cliché debout.

L’angle que forme ce coccyx « virtuel » avec l’horizontale est l’incidence.

Il détermine la direction dans laquelle se déplace le coccyx.

Lorsque l’incidence est faible (coccyx qui tend à être plus ou moins parallèle au siège), la pression directe du siège le fait se déplacer en flexion.

Lorsque l’incidence est élevée (plus de 45°), le coccyx a une situation frontale et la pression directe du siège est sans effet sur lui.

En revanche, il est sensible à l’augmentation de la pression intrapelvienne qui le fait se déplacer en extension.

D - ROTATION PELVIENNE SAGITTALE :

Pour superposer les deux sacrum (assis sur debout), il est nécessaire de faire pivoter le film assis d’un certain nombre de degrés, qui expriment la valeur de la rotation du bassin lors du passage de debout à assis.

Chez un sujet maigre, cet angle est supérieur à 40°.

Chez l’obèse, il est inférieur à 30°.

Rotation pelvienne et incidence sont intimement liées et sous la dépendance de l’indice de masse corporelle.

Un sujet obèse fait moins pivoter son bassin en s’asseyant, contrairement au sujet maigre.

Dès lors, la position du coccyx par rapport au siège diffère chez les uns et les autres.

D’autre part, un coccyx plus saillant en arrière devient plus exposé aux traumatismes qu’un coccyx protégé à l’intérieur du pelvis.

Lésions observées :

A - LUXATION POSTÉRIEURE DU COCCYX :

1- Description :

Il s’agit presque toujours d’une luxation ne survenant qu’en position assise et se réduisant spontanément lorsque le patient quitte cette position.

La luxation survient sur un coccyx plutôt rectiligne, à faible rotation pelvienne et incidence élevée.

Elle est exceptionnellement permanente. Elle représente 20 % des coccygodynies.

2- Causes traumatiques :

La luxation est la lésion post-traumatique par excellence. La faible rotation pelvienne et l’incidence élevée se traduisent par un coccyx ressorti vers l’arrière lors de la chute, donc particulièrement exposé aux blessures.

3- Causes non traumatiques :

La luxation survient plus souvent en cas de surcharge pondérale, non que les obèses se fassent plus mal en tombant, mais en raison de leur façon spécifique de s’asseoir, comme le montre la faible rotation pelvienne sagittale (moyenne < 30°), ce qui signifie qu’ils ont tendance à se laisser tomber sur le siège.

B - HYPERMOBILITÉ :

1- Description :

Elle est caractérisée par une trop forte flexion du coccyx en position assise, supérieure à 30°.

Il s’y associe souvent une impaction ou un déboîtement du coin antérieur des deux vertèbres adjacentes à l’articulation hypermobile en station assise.

Typiquement, l’hypermobilité survient chez des patients dont la rotation pelvienne sagittale est élevée et chez qui le coccyx (en général plutôt courbe) se présente plutôt horizontalement face au siège, ce qui se traduit par une incidence inférieure à 35°.

Il n’existe presque pas d’hypermobilité en extension.

L’hypermobilité n’existe pratiquement que chez la femme. Elle représente 25 % des coccygodynies.

2- Causes :

L’hypermobilité survient surtout chez le sujet normal ou maigre, ici aussi en raison de sa façon de s’asseoir, avec une rotation pelvienne importante qui pousse le coccyx à se présenter parallèlement au siège et à subir des contraintes de flexion.

C’est, plus rarement que les luxations, une lésion post-traumatique.

Enfin, elle peut être associée à une hyperlaxité ligamentaire diffuse.

On rapproche de l’hypermobilité la luxation antérieure (5 % des cas), qui en partage les caractéristiques biomécaniques.

C - ÉPINES COCCYGIENNES :

L’épine est un pic osseux palpable sous la peau, à la pointe du coccyx.

Cette épine agresse la sous-peau en station assise et crée une inflammation (bursite).

Elle est en cause dans 15 % des coccygodynies. Une anomalie cutanée est présente en regard dans près de 80 % des cas : fossette cutanée plus ou moins marquée, ou, plus rarement, sinus pilonidal franc.

Ceci signifie simplement que sinus et épine sont des lésions en miroir, d’origine congénitale, comme s’il y avait eu un accolement des deux feuillets embryonnaires, qui auraient eu du mal à se séparer l’un de l’autre.

Les clichés dynamiques montrent le plus souvent un coccyx non mobile, qui pourrait accroître le caractère pathogène de ces épines (le coccyx ne pouvant se dégager de la peau qui est écrasée sur son extrémité, du fait de son manque de flexion).

L’épine elle-même est souvent difficile à voir. Une reconstruction 3D est possible grâce au scanner.

Les coccygodynies liées à une épine coccygienne ne sont pas d’origine traumatique : il s’agit d’une lésion purement inflammatoire.

Le début en est d’ailleurs très souvent spontané.

Lorsqu’il y a un sinus pilonidal franc, il est essentiel de s’assurer de l’absence d’écoulement purulent.

D - ABSENCE DE LÉSION OBSERVABLE :

Dans un tiers des cas, on n’observe aucune lésion radiologique.

Il faut tout d’abord se poser la question suivante : « la douleur étaitelle présente lors de la prise du cliché assis ? »

1- Douleur absente :

Si la douleur était absente, deux cas sont possibles.

Il peut exister une ébauche de lésion telle une flexion « limite » (par exemple 20 à 25°) ou un discret déplacement postérieur du coccyx (ébauche de luxation), et l’on peut penser que le déplacement se majore avec la prolongation de la station assise, a fortiori si le siège est inconfortable, et qu’il est plus marqué quand la douleur est là.

Certains patients ne ressentent ainsi leur douleur qu’au bout de 1, voire 2 heures de station assise, et sur un siège spécifique.

2- Douleur présente :

Si la douleur était présente et qu’il n’y a aucune anomalie de mobilité, aucune conclusion n’est possible sur l’organicité ou la nonorganicité de la douleur.

Certains de ces cas répondent bien à l’infiltration intradiscale, ce qui tend à prouver la présence d’une arthropathie.

Mais l’infiltration peut n’avoir aucune action et l’étiologie de ces derniers cas reste inconnue.

S’agit-il d’une douleur lombaire projetée ?

D’une douleur prenant sa source dans les muscles releveurs, ou à l’insertion d’un muscle grand fessier ?

D’une douleur purement « neurogène » ?

D’une douleur à composante psychologique (ce qui paraît peu probable vu son caractère localisé et rythmé par la station assise) ?

Ces cas sont discutés dans les paragraphes suivants.

Douleurs lombaires et coccygodynies :

A - DOULEUR LOMBAIRE PROJETÉE :

Une affection discale peut être à l’origine de projections douloureuses vers le coccyx.

La douleur coccygienne est alors plus affectée par les mouvements lombaires que par la station assise ellemême (déclenchement par l’antéflexion lombaire ou la toux par exemple).

Elle est apparue en même temps ou après la lombalgie, jamais avant.

B - PERTE DE MOBILITÉ LOMBOPELVIENNE :

Un deuxième mécanisme est possible, que nous avons décrit.

C’est la perte de mobilité sagittale lombopelvienne, fréquente chez le lombalgique chronique, qui augmente le risque de coccygodynie.

Les lombalgiques ont une rotation pelvienne sagittale diminuée, ce qui empêche le coccyx de se placer à l’abri vers l’avant du pelvis, comme il le faisait auparavant, lors du passage en station assise.

Il devient exposé et vulnérable.

La pathologie lombaire sévère a donc sur la dynamique coccygienne les mêmes conséquences que l’obésité.

Cette situation est particulièrement nette (voire expérimentale) lorsqu’une coccygodynie survient dans les suites d’une arthrodèse lombaire, intervention qui augmente le risque de coccygodynie d’un facteur 50.

Autres causes de douleurs coccygiennes :

A - DOULEURS MUSCULAIRES OU LIGAMENTAIRES :

La palpation soigneuse des bords latéraux de l’extrémité inférieure du sacrum et de la première pièce coccygienne peut révéler une douleur localisée, unilatérale, qui pourrait correspondre à une douleur d’insertion de quelques fibres du muscle grand fessier ou du ligament sacrotubéreux.

C’est du moins la seule anomalie constatée à l’examen clinique, et nous traitons ces patients avec une infiltration loco dolenti, au contact osseux, avec des succès variables.

B - AUTRES CAUSES :

Dans d’autres cas, l’on trouve des points douloureux de topographie variable, sur le coccyx.

Un tableau clinique mérite d’être individualisé en raison de sa relative fréquence et du caractère invariable de sa présentation.

C’est celui de la douleur localisée à l’apex, reproduite par la pression de l’apex et de lui seul, et survenant sur un coccyx rigide, en l’absence de toute épine visible.

L’image en résonance magnétique (IRM) du coccyx (coupes sagittales indispensables, séquences en saturation de graisse), outre qu’elle confirme l’absence d’épine, peut parfois mettre en évidence une zone d’inflammation à l’apex, mais ceci est rare.

L’ablation chirurgicale de certains de ces coccyx a également pu révéler la présence d’un petit glomus coccygien, que nous retrouvons beaucoup moins souvent sur les coccyx mobiles, mais aucune conclusion ne peut encore être tirée.

Le traitement par une infiltration de la pointe est logique.

Traitement des coccygodynies :

A - TRAITEMENT CONSERVATEUR :

Il consiste d’abord en une injection intradiscale sous contrôle radioscopique.

Les résultats à 3 mois sont bons ou excellents dans 60 à 70 % des cas mais peuvent se dégrader au delà.

En cas de rechute, il est logique de proposer une deuxième injection.

Si elle est plus longtemps efficace que la première, le traitement par infiltrations a de bonnes chance de guérir le patient.

Dans le cas contraire (moins bon résultat la deuxième fois), il vaut mieux renoncer aux infiltrations.

Les épines requièrent une injection loco dolenti, à l’apex. Dans ce dernier cas, une réaction douloureuse qui peut durer plusieurs jours est fréquemment notée.

B - TRAITEMENTS MANUELS :

Ils sont surtout indiqués en cas de coccyx à mobilité normale (30 % de bons résultats), ce qui est en faveur de la présence d’une composante musculaire prédominante.

Ils n’ont aucun effet en cas d’épine.

Les résultats sont intermédiaires en cas d’instabilité, en fonction de la gravité de la lésion.

Ils consistent en étirements plus ou moins marqués des releveurs et en leur massage selon la technique de Thiele.

C - TRAITEMENT CHIRURGICAL :

Il consiste à réséquer le coccyx ou la portion instable du coccyx.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale par une petite incision dans le pli interfessier.

La face postérieure du coccyx est exposée et la dissection se fait au contact de l’os.

Malgré les précautions d’asepsie per- et postopératoire ainsi qu’une antibioprophylaxie de 48 heures, l’infection complique 10 % des interventions.

C’est la seule complication que nous déplorons sur une centaine d’interventions et elle n’a pas eu de conséquence sur le résultat final.

La coccygectomie s’adresse exclusivement aux instabilités invalidantes.

Elle apporte de bons et excellents résultats dans près de 90 % des cas.

L’amélioration apparaît au deuxième ou troisième mois et peut se prolonger 6 à 10 mois avant la guérison définitive.

Ce long délai et les quelques échecs de la chirurgie sont parfois attribuables à des douleurs de déafférentation (syndrome du membre fantôme).

Dans d’autres cas, ils témoignent de la complexité du symptôme « douleur », qui n’est parfois pas réductible à une lésion articulaire.

D - AUTRES :

Les tricycliques sont parfois utiles en cas de coccygodynie idiopathique ou d’échec chirurgical.

La bouée peut rendre service en cas de douleur rebelle, ou, de façon « préventive » lors des longs trajets en voiture, toujours mal supportés. Elle s’achète en pharmacie.

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