Antibiotiques en dermatologie Cours de dermatologie
Introduction
:
Cet article est une revue des différentes spécialités antibiotiques
disponibles intéressantes en dermatologie, tant d’un point
de vue thérapeutique que de celui des effets indésirables cutanés.
Nous
avons utilisé le plan systématique suivant :
mode d’action
moléculaire, données pharmacocinétiques, spectre d’action,
indications dermatologiques, indications extradermatologiques,
indications des formes topiques, effets indésirables, modalités
particulières d’utilisation.
Écrit à la lumière des publications traitant
du sujet, cet article se veut également le fruit des expériences
professionnelles des auteurs.
Sulfamides :
Ce sont les plus anciens agents anti-infectieux, utilisés à la fin des
années 1930.
* Mode d’action :
Ces molécules sont bactériostatiques, agissant en inhibant la
synthèse bactérienne de l’acide folique par l’acide dihydrofolique
synthétase.
* Molécules disponibles :
Le sulfaméthoxazole, seul sulfamide systémique utilisé en
dermatologie, est associé au triméthoprime, inhibiteur de la
dihydrofolate réductase qui permet d’inhiber une séquence
ultérieure de la synthèse de l’acide folique bactérien.
On le trouve
dans les spécialités Bactrimt et Bactrim Fortet, Eusaprimt ou
Eusaprim Fortt.
Ce rapport des dosages (une part de triméthoprime
[TMP] pour cinq parts de sulfamide [S]) permet une synergie
optimale entre les deux composants, soit 80 mg TMP/400 mg S et
160 mg TMP/800 mg S pour les formes standards et fortes
respectivement.
* Données pharmacocinétiques
:
Le cotrimoxazole peut être prescrit par voie intraveineuse (perfusion
lente) ou par voie orale.
La résorption digestive est de 80 à 100 %.
La demi-vie d’élimination, d’environ 10 heures, permet deux prises
orales quotidiennes.
L’élimination, essentiellement rénale, justifie
d’adapter les doses en cas de clairance de la créatinine inférieure à
30 mL/min.
* Spectre d’action
:
Initialement large, il est actuellement limité malgré l’adjonction qui
a été faite de substances renforçant leur efficacité comme le triméthoprime ou la pyriméthamine.
Citons parmi les germes
sensibles certains Staphylococcus aureus, les Streptococcus pyogenes,
Clostridium perfringens, Bacillus anthracis, Chlamydia trachomatis,
certaines entérobactéries, quelques souches de Pseudomonas
aeruginosa, les Nocardia asteroides, Actinomycetes sp.,
Calymatobacterium granulomatis, Haemophilus ducreyi, Toxoplasma
gondii et Pneumocystis carinii.
Tréponèmes et mycobactéries, hormis
quelques souches de mycobactéries atypiques, sont constamment
résistants.
La sensibilité du germe doit donc être théoriquement
testée avant utilisation d’un sulfamide.
*
Indications dermatologiques :
L’association TMP/SMX est l’antibiotique de première intention
pour le traitement des mycétomes actinomycosiques.
Il s’agit en
revanche d’un antibiotique de troisième choix pour le traitement de
la maladie des griffes du chat, ou de maladies sexuellement
transmissibles (chancre mou, donovanose, infections à Chlamydia et
lymphogranulome vénérien).
Indications non dermatologiques
L’emploi des sulfamides doit surtout être réservé au traitement
curatif et préventif des pneumocystoses et à la prévention de la
toxoplasmose chez les malades infectés par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), les greffés médullaires ou
greffés d’organe.
On l’utilise également dans la maladie de Wegener,
pour réduire l’incidence des rechutes après rémission par traitement
immunosuppresseur, ou dans les formes peu évoluées.
* Indications des traitements topiques :
Parmi les molécules d’usage local, le sulfanilamide (dans l’ancienne
formulation de l’Exoseptoplixt) était utilisé sur les plaies cutanées,
sous forme de poudre ou de pommade.
Il s’agissait cependant d’une
mauvaise indication, d’un antibiotique faiblement efficace, et
inducteur d’eczémas de contact parfois graves.
Le sulfacétamide est
employé en lotion capillaire (Antebort) ou en collyre (Vitaseptinet).
La sulfadiazine argentique (Flammazinet) est largement utilisée
dans le traitement des plaies et des brûlures. Ses effets indésirables,
l’eczéma de contact essentiellement, semblent très rares.
* Effets indésirables :
Les effets indésirables des sulfamides apparaissent lors de 10 à 20 %
des traitements.
Les troubles digestifs tels que nausées,
vomissements ou diarrhées banales sont les plus habituels.
Il en va
de même des toxidermies. L’érythème pigmenté fixe est classique
mais bénin.
L’exanthème maculopapuleux ne semble pas mettre en
jeu le pronostic vital, sous réserve d’arrêt du traitement.
Le
syndrome de Stevens-Johnson, le syndrome de chevauchement ou
la nécrolyse toxique épidermique de Lyell, dont le cotrimoxazole est une cause majeure, sont les formes de gravité croissante de
toxidermies parfois gravissimes, mettant en jeu le pronostic vital
dans environ 30 % des cas pour la troisième.
Céphalées, fatigue,
tremblements, fièvre, hépatite ou néphrite sont plus rares.
Les
accidents hématologiques sont le plus souvent réversibles : anémie
hémolytique, mégaloblastique, méthémoglobinémie, leuconeutropénie,
agranulocytose, thrombopénie.
Les mécanismes en
cause sont variés : effet toxique, déficit en glucose-6-phosphate
déshydrogénase (G6PD) ou effet immunoallergique.
D’autres
manifestations, comme le syndrome de Sweet ou des éruptions
pustuleuses, ont été rapportées.
La gravité de certains effets
secondaires doit faire réserver le cotrimoxazole aux cas où il est
indispensable, comme les infections à P. carinii au cours du
syndrome de l’immunodéficience acquise (sida).
Le risque
d’éruption cutanée est particulièrement important en cas d’infection
par le VIH, touchant jusqu’à 80 % des malades traités.
Bien que les
effets secondaires soient alors encore plus fréquents, il existe peu de
solutions de remplacement.
Si les formes cliniques localisées, sans
signe systémique ni atteinte muqueuse, permettent souvent la
poursuite du traitement, l’apparition de signes spécifiques tels
qu’atteinte muqueuse ou décollement bulleux impose l’arrêt
immédiat du traitement, qui permet de diminuer le risque vital.
* Contre-indications :
Prématurés et nouveau-nés, antécédent d’hypersensibilité aux
sulfamides, déficit en G6PD, grossesse, anémie mégaloblastique.
En
cas d’antécédent d’hypersensibilité aux sulfamides et de nécessité
de telles molécules, des protocoles de réintroduction peuvent être
proposés, évalués chez les malades infectés par le VIH.
* Modalités d’utilisation :
La nécessité du traitement doit être évaluée, en particulier en raison
des effets secondaires possibles.
Il faut adapter la posologie en cas
d’insuffisance rénale sévère.
Lors de traitement prolongé, on peut
adjoindre de l’acide folinique pour diminuer la toxicité médullaire.
En pratique, le mauvais rapport bénéfice/risque des sulfamides les
fait réserver aux situations où ils sont indispensables,
particulièrement en cas d’infection par le VIH.
Bêtalactamines :
Cette vaste famille d’antibiotiques est scindée en deux grandes
classes, voisines par leur structure moléculaire et leur activité
antibactérienne.
A - PÉNICILLINES :
Ce sont des antibiotiques à fonction acide, synthétisés par diverses
souches du genre Penicillinium, dont le chef de file est la pénicilline
G ou benzylpénicilline.
Leur développement date des années 1940.
Leur structure chimique est assez homogène, et toutes dérivent du
même squelette qui comporte un cycle thiazolidinique, un cycle
bêtalactame et une fonction acide.
Les différences essentielles
résultent de la substitution d’un radical R sur le carbone C7 du
noyau bêtalactame.
Le radical R varie notablement pour les différentes pénicillines,
rendant compte des variations du spectre antibactérien et des
manifestations indésirables, en particulier cutanées.
1- Pénicilline G et ses dérivés :
* Mode d’action :
Les pénicillines sont bactéricides, et agissent par inhibition de la
synthèse du peptidoglycane de la paroi des bactéries en phase de
croissance.
* Pharmacocinétique :
La pénicilline G ou benzylpénicilline est disponible sous forme
parentérale exclusivement, en raison d’une destruction par les
sécrétions gastriques.
La voie intraveineuse est de loin préférable à la voie intramusculaire, très douloureuse.
Sa demi-vie courte et son
action temps-dépendante nécessitent une administration toutes les
4 heures, ou par perfusion continue.
La posologie est variable, en
fonction de la sensibilité du germe et du poids du malade.
Les
formes à libération prolongée associent de la procaïne
(Bipénicillinet), ou une combinaison à de la bénéthamine
(Biclinocillinet, une injection quotidienne) ou de la benzathine
(Extencillinet, une injection hebdomadaire).
La pénicilline V est de
la pénicilline G stabilisée et absorbée dans de bonnes conditions par
voie digestive.
Elle doit être administrée toutes les 8 heures, à raison
de 3 à 4 millions d’unités par jour.
* Spectre d’action :
Leur spectre est actuellement relativement étroit et concerne, pour
le dermatologue, les streptocoques (sauf ceux du groupe D), de rares
staphylocoques, les méningocoques, certains gonocoques, les
leptospires et tréponèmes, les Borrelia, les Actinomyces et agents du
rouget du porc, les bacilles à Gram positif aérobies et anaérobies
(Clostridium, Fusobacterium).
D’une manière générale, les bacilles à
Gram négatif et les germes intracellulaires sont résistants.
* Indications dermatologiques
:
Les indications sont celles des infections à germes sensibles,
essentiellement streptococcies et syphilis.
* Contre-indications :
Une allergie connue aux bêtalactamines est une contre-indication à
leur réutilisation.
En cas de nécessité, fort rare en fait, de ces
molécules, une réintroduction par désensibilisation (inondation
antigénique progressive) peut être faite en milieu hospitalier.
2- Pénicillines A, prodrogues, associations
aux inhibiteurs des pénicillinases
:
* Mode d’action :
Le mécanisme d’action est identique à celui de la pénicilline G.
Les bêtalactamases, qui empêchent l’accès des bêtalactamines à leurs
cibles (protéines de liaison à la pénicilline), peuvent être neutralisées
par l’adjonction d’acide clavulanique ou de sulbactam, actif sur les
pénicillinases.
* Pharmacocinétique :
L’absorption digestive, médiocre pour l’ampicilline (40 %), est
excellente et non inhibée par les repas pour l’amoxicilline (80 %) et
les prodrogues comme la bacampicilline ou la pivampicilline (95 %).
La demi-vie de 1 heure permet néanmoins trois prises par jour.
L’élimination, essentiellement rénale, fait adapter les doses chez
l’insuffisant rénal.
* Spectre d’action :
L’intérêt des pénicillines A est, par rapport à celles des groupes G, V
ou M, une extension du spectre aux bacilles à Gram négatif.
Elles
sont intéressantes dans les érysipèles et les infections à Borrelia dans
leurs phases primaire et secondaire.
L’adjonction des inhibiteurs des
pénicillinases permet de contrer certaines résistances bactériennes
des Neisseria gonorrhoeae.
* Indications dermatologiques :
Les aminopénicillines sont utilisées en traitement de l’érysipèle
et des spirochétoses.
On peut les employer en association à l’acide clavulanique pour le traitement d’attaque des dermohypodermites
bactériennes nécrosantes, d’emblée par voie veineuse ou en relais
per os.
* Indications non dermatologiques :
Ce sont les infections à germes sensibles, en particulier les
localisations urinaires, bronchopulmonaires, neuroméningées,
urogénitales.
* Contre-indications :
Il s’agit de l’hypersensibilité avérée aux bêtalactamines, des
infections au virus d’Epstein-Barr ou au cytomégalovirus, ainsi que
l’association à l’allopurinol, qui accroissent le risque d’accidents
cutanés.
3- Pénicillines M
:
* Mode d’action :
Ces molécules hémisynthétiques résistent à l’action des
pénicillinases du staphylocoque.
Le but était d’agir sur les Staphylococcus aureus devenus résistants à la pénicilline G, mais un
emploi massif a fait émerger de nombreuses souches résistantes, en
particulier en milieu hospitalier.
*
Pharmacocinétique :
La méthicilline, d’usage parentéral, n’est plus utilisée ; elle était
responsable d’accidents cutanés et de néphrites interstitielles avec
hématurie.
L’oxacilline, la cloxacilline et la dicloxacilline (ou
isoxazodyl pénicilline, non disponible en France) ont un spectre
d’action, des indications et des modalités d’emploi identiques.
Ces
molécules sont souvent mal absorbées, la biodisponibilité orale de
certaines formes n’étant que d’environ 30 %.
*
Spectre d’action
:
Ces antibiotiques sont actifs sur le staphylocoque doré (méti-S).
La
proportion de Staphylococcus aureus résistants (méti-R) est variable :
inférieure à 10 % en pratique de ville, elle peut dépasser 50 % des
souches hospitalières.
Cette résistance concerne toutes les bêtalactamines, et est souvent croisée avec les aminosides, les
cyclines, les macrolides, les fluoroquinolones et parfois les
synergistines.
Le streptocoque est sensible aux pénicillines M, mais
avec une concentration minimale inhibitrice (CMI) plus élevée
qu’avec les pénicillines G et A.
* Indications dermatologiques
:
Ce sont les infections cutanées où l’on suspecte la responsabilité
d’un Staphylococcus aureus méti-S.
Les carboxypénicillines se résument à la ticarcilline (Ticarpent), qui
peut être associée à l’acide clavulanique (Claventint).
Les acyl-uréidopénicillines sont actuellement la mezlocilline
(Baypent) et la pipéracilline (Pipéracilline Panpharmat).
La pipéracilline peut être associée à la tazocilline inhibitrice des
bêtalactamases (Tazobactamt).
Les monobactames comportent l’aztréonam (Azactamt).
Les thiénamycines sont représentées par l’imipenem, associé à la
cilastatine qui inhibe son métabolisme rénal (Tienamt).
* Spectre d’action
:
Ces molécules ont un spectre ciblé sur les bacilles à Gram négatif multirésistants, en particulier Pseudomonas aeruginosa.
* Indications
:
Réservées à l’usage hospitalier, ces molécules sont indiquées dans
les affections graves à ces germes nosocomiaux.
Elles sont rarement
utiles aux infections dermatologiques, hormis les cas de dermohypodermites
bactériennes nécrosantes et fasciites nécrosantes.
5- Effets indésirables des pénicillines
:
Certaines manifestations communes aux pénicillines résultent de
troubles de la flore digestive : douleurs abdominales, diarrhées,
candidoses génitales.
Les autres effets indésirables sont dominés par
les réactions allergiques, de fréquence diversement estimée selon les
publications (1 à 5 %).
Les réactions anaphylactiques,
d’hypersensibilité immédiate, médiées par les immunoglobulines
(Ig)E, surviennent en quelques minutes, avant l’apparition du pic
sérique du médicament : urticaire, angiooedème, bronchospasme,
malaise, choc anaphylactique.
Elles semblent surtout induites par
les pénicillines du groupe G.
Il existe alors un risque
d’hypersensibilité vis-à-vis de l’ensemble des pénicillines si la
sensibilité implique le noyau bêtalactame, ce qui concerne environ
90 % des sujets.
Dans environ 10 % de cas, l’épitope responsable de
l’hypersensibilité est le radical R situé sur le carbone C7 du noyau.
Ainsi, l’hypersensibilité est-elle sélective pour les pénicillines
porteuses du radical, souvent celles du groupe A.
D’une manière
générale, les réactions croisées avec les céphalosporines semblent
rares, vraisemblablement inférieures à 5 % des malades sensibles aux
pénicillines.
Les toxidermies sont de gravité variable.
Les
exanthèmes maculopapuleux sont fréquents, et semblent être
souvent dus aux pénicillines du groupe A.
Pouvant résulter de la
conjonction du traitement avec une infection par les virus d’Epstein-Barr ou le cytomégalovirus, ils sont peu symptomatiques : limités
dans leur étendue, de type maculeux, sans atteinte muqueuse ni
signe de gravité, sans desquamation.
Dans ces cas, une nouvelle
prise de la molécule n’entraîne pas de récidive.
Il s’agit cependant
d’une situation particulière, qui ne représente pas la majorité des
exanthèmes survenant lors des prises d’aminopénicillines.
Les pustuloses exanthématiques aiguës généralisées surviennent dans
un délai identique, accompagnées de signes généraux bruyants.
Les
syndromes de Stevens-Johnson ou de Lyell sont rares, apparaissant
préférentiellement entre 7 et 21 jours de traitement.
Pour d’autres
réactions, parfois cliniquement bien définies, les mécanismes
physiopathologiques ne sont pas univoques.
On peut observer
prurit, urticaire d’apparition retardée, fièvre, arthralgies, angéites nécrosantes, hépatite, glomérulonéphrite, hyperéosinophilie, anémie
hémolytique, thrombopénie.
Les troubles de la coagulation avec
allongement du temps de saignement, et les effets toxiques
neurologiques chez l’insuffisant rénal, sont liés à un surdosage.
Il faut rester prudent en cas d’antécédent d’éruption survenue lors
d’un traitement par pénicilline, et préférer les molécules d’autres
classes pharmacologiques.
Les tests allergologiques (prick tests et
intradermoréaction [IDR] explorant l’hypersensibilité immédiate,
patch tests et IDR explorant l’hypersensibilité retardée) n’ont de
valeur que s’ils sont positifs, et les épreuves de réintroduction
médicamenteuse ou « tests de provocation », souvent effectués avec
des doses progressivement croissantes administrées sur une demijournée,
n’ont à notre sens pour seule vertu que celle d’éliminer une
urticaire médiée par les IgE.
Dans les autres cas d’éruption cutanée
grave (pustulose exanthématique aiguë généralisée, nécrolyse
épidermique toxique…), le risque de récidive implique une éviction
définitive des pénicillines et, sauf nécessité et par mesure de
prudence, des céphalosporines.
B - CÉPHALOSPORINES :
Ces molécules hémisynthétiques dérivent de la céphalosporine C,
produit de sécrétion de Cephalosporinium acremonium.
Elles
possèdent un cycle bêtalactame, mais le noyau est dénommé acide
amino-7-céphalosporanique.
Le but des céphalosporines réside en
deux points principaux : élargissement du spectre des pénicillines
du groupe A vis-à-vis des germes à Gram négatif, avec des
molécules résistantes aux pénicillinases ; obtention d’une activité de
plus en plus puissante sur les bacilles à Gram négatif au fur et à
mesure des générations de céphalosporines.
La séparation en
différentes générations de céphalosporines est un reflet de leur
spectre antibactérien et des étapes de leur commercialisation.
* Mode d’action :
Il est commun aux différentes céphalosporines. Comme les
pénicillines, leur cible consiste en une inhibition de la synthèse de la
paroi bactérienne.
1- Céphalosporines de première génération
:
Pour les céphalosporines de première génération, les molécules
disponibles sont le céfaclor (Alfatilt, Alfatilt LP), le céfadroxil
(Céfadroxilt, Oracéfalt), la céfalexine (Céporexinet, Cefacett,
Kéforalt), la céfalotine (Céfalotinet), la céfapirine (Céfalojectt), la
céfatrizine (Céfaperost), la céfazoline (Céfacidalt, Céfazolinet), la
céfradine (Céfirext, Céfradinet, Dexeft, Donceft, Kelseft, Zeefrat).
* Spectre d’action
:
Leur intérêt principal réside dans leur spectre antistaphylococcique
et antistreptococcique (sauf les entérocoques), mais elles sont
inactives sur les Staphylococcus aureus méti-R.
Parmi elles, la céfalotine est peut-être la plus résistante aux bêtalactamases
staphylococciques.
* Indications :
Leur intérêt, en particulier dermatologique, est d’autant plus limité
que leur biodisponibilité orale est médiocre, et que leur efficacité
clinique a été très mal évaluée.
* Effets indésirables
:
Ils sont superposables à ceux des pénicillines, bien que les réactions
cutanées semblent moins fréquentes.
Il faut cependant retenir la céfatrizine et plus encore le céfaclor, puisqu’ils sont pourvoyeurs de
maladies sériques et de pseudo-maladies sériques.
2- Céphalosporines de deuxième génération
:
Les céphalosporines de deuxième génération disponibles sont le céfamandole (Céfamandole Panpharmat, Kéfandolt), la céfoxitine
(Mefoxint), le céfuroxime (Céfuroxime Panpharmat, Cépazinet,
Zinnatt).
* Spectre d’action
:
Par rapport à la première génération, elles voient leur activité anti-Gram négatifs renforcée.
En revanche, le pouvoir anti-Gram positif
tend à décroître.
* Indications :
Leur intérêt est donc très limité pour le dermatologue.
Il s’élargit aux germes à Gram négatif et aux spirochètes.
* Indications dermatologiques
:
Quelques molécules sont intéressantes en dermatologie.
La céfixime
permet de traiter l’urétrite gonococcique avec une prise unique de
400 mg per os.
La ceftriaxone est indiquée dans les formes
systémiques de la maladie de Lyme.
C’est le traitement de première
intention de l’urétrite gonococcique avec une dose unique de 250 à
500 mg intramusculaire, qui permet d’éradiquer les localisations
orales ou anales.
La cefsulodine et la ceftazidime ont une activité
orientée vers le bacille pyocyanique.
* Indications non dermatologiques :
Citons les infections à bacille pyocyanique, les localisations
sinusiennes, bronchopulmonaires ou urinaires.
Macrolides :
Les macrolides sont des composés lipophiles possédant un noyau lactonique central composé de 12 à 16 cycles carbonés.
Les molécules
utilisées chez l’homme, d’origine naturelle ou synthétique, ont de 14
à 16 cycles.
L’érythromycine est la molécule de référence.
* Mode d’action :
Ce sont des antibiotiques bactériostatiques.
* Pharmacocinétique :
Les macrolides sont absorbés par l’intestin : l’azithromycine voit son
absorption diminuée jusqu’à 50 % en présence d’aliments.
Leur
élimination se fait par voie biliofécale, excepté pour la
clarithromycine, éliminée pour 30 % par voie rénale.
La diffusion
tissulaire et dans les phagocytes est considérable pour
l’azithromycine et la clarithromycine.
La demi-vie très longue de
l’azithromycine permet une prise quotidienne, ou une utilisation en
dose unique dans les urétrites non gonococciques.
* Spectre d’action :
Le spectre antibactérien de l’érythromycine comprend les cocci à
Gram positif et négatif, des germes intracellulaires tels que
mycoplasmes, Chlamydiae, Campylobacter, Helicobacter et Legionella,
certaines mycobactéries et bacilles à Gram positif ou négatif.
Les
résistances bactériennes sont croisées avec celles aux autres
macrolides : un germe résistant à l’érythromycine est généralement
résistant à l’ensemble des macrolides.
L’activité des nouvelles
molécules (azithromycine, clarithromycine et roxithromycine) sur les
germes pyogènes n’a guère été améliorée, et est même moindre pour
l’azithromycine.
* Particularités des autres molécules :
La roxithromycine est mieux absorbée que l’érythromycine, et donne
lieu à des concentrations plasmatiques, tissulaires et
macrophagiques plus élevées.
Elle est mieux tolérée, en particulier
du point de vue digestif.
Sa demi-vie de 12 heures autorise deux
prises quotidiennes, de préférence peu avant les repas.
Son spectre
d’action étant superposable à celui de l’érythromycine, la roxithromycine peut remplacer la pénicilline G dans le traitement
des érysipèles.
Dans les autres infections cutanées présumées
staphylococciques ou streptococciques, elle permet d’obtenir un taux
de guérison clinique et biologique de plus de 90 % en 7 à 10 jours de
traitement.
Toutefois, l’une des carences du spectre concerne le Streptococcus du groupe G, parfois impliqué dans les érysipèles et
les pyodermites.
Comme avec l’érythromycine, le Staphylococcus
aureus est résistant dans une proportion qui peut atteindre 32 % des
souches.
La clarithromycine, après une absorption considérable par
les phagocytes, est relarguée progressivement au site de
l’inflammation par ces mêmes cellules, ce qui réalise un concept de
« délivrance ciblée », intéressant dans les lésions très inflammatoires.
La demi-vie est de 12 heures, puis de 68 heures en raison de cette
libération tissulaire progressive, ce qui autorise une prise
quotidienne ou une utilisation en dose unique dans les urétrites non
gonococciques non compliquées, sa seule indication dermatologique
officielle.
L’élimination rénale de 20 % sous forme inchangée permet
une utilisation sûre chez l’insuffisant rénal.
Dans le traitement des
pyodermites, son activité est semblable à celle de l’érythromycine,
mais le surcoût est notable. Son spectre antibactérien comprend
l’Haemophilus influenzae et a été élargi aux mycobactéries atypiques.
Cette molécule est efficace en monothérapie des infections
disséminées à Mycobacterium avium (en particulier chez les malades
infectés par le VIH) et dans le granulome des piscines dû à
Mycobacterium marinum.
Elle peut être associée à l’éthambutol et/ou
à la rifabutine en cas de lésions graves ou profondes.
Lors
d’infections cutanées disséminées à Mycobacterium chelonae, la
clarithromycine est le plus souvent efficace, en dépit du fait que
jusqu’à 20 % des souches résistent à l’érythromycine.
Le problème
majeur de la monothérapie prolongée des mycobactérioses
atypiques est l’apparition de résistances bactériennes, qui
surviennent lors du tiers des traitements au long cours ; il est ainsi
conseillé d’utiliser la clarithromycine en bithérapie.
Dans la lèpre
enfin, l’activité de la molécule en fait une alternative possible,
notamment en association à la minocycline.
La puissance
antibiotique de l’azithromycine vis-à-vis des germes à Gram positif
est moindre que celle de l’érythromycine, mais l’activité clinique
dans le traitement des pyodermites est comparable.
Outre le spectre
naturel des macrolides, le sien comprend les Neisseria gonorrhoeae,
Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis et les Ureaplasma
urealyticum. On compte aussi un effet sur Pasteurella multocida.
Le
spectre a aussi été élargi aux mycobactéries atypiques
(Mycobacterium avium intracellulare et Mycobacterium chelonei) et
lépreuse, aux agents de la maladie des griffes du chat ou de
l’angiomatose bacillaire.
* Indications dermatologiques :
L’usage systémique concerne les infections cutanées (dermiques et
hypodermiques) bénignes à germes présumés sensibles : impétigo
ou impétiginisation, érythrasma, ecthyma, dermohypodermites
infectieuses dont les érysipèles.
Les infections génitales non
gonococciques à Chlamydiae ou à Mycoplasma sont une indication
des macrolides, essentiellement l’azithromycine et la midécamycine,
ainsi que la dirithromycine qui se concentre dans le parenchyme
prostatique.
La clarithromycine, prescrite à 250 mg deux fois par jour
durant 4 semaines, puis 250 mg/j en entretien, est aussi efficace que
la doxycycline sur la rosacée.
* Indications non dermatologiques :
Ce sont les infections à germes sensibles, essentiellement dans les
angines et les infections pulmonaires, particulièrement à Legionella
pneumophila, Chlamydia, mycoplasmes.
* Indications des traitements topiques :
L’érythromycine topique (Eryacnét, Eryfluidt, Erythrogelt,
Erythromycine Bailleult, Stimycinet) parfois associée à la trétinoïne
(Antibiotrext, Érylikt) est employée dans l’acné inflammatoire
modérée.
* Effets secondaires
:
L’instabilité de l’érythromycine en milieu acide, qui fait le lit des
troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) a été maîtrisée
pour les nouvelles molécules (roxithromycine, clarithromycine,
azithromycine, dirithromycine).
Les manifestations d’hypersensibilité
(prurit, urticaire, exanthème maculopapuleux…) sont
exceptionnelles.
Les complications hépatobiliaires, surtout la cholestase, sont probablement d’origine auto-immune.
Parmi les
effets indésirables de la roxithromycine, peu fréquents, signalons la
lymphopénie chez 8 % des malades.
* Contre-indications
:
Ce sont les antécédents d’hypersensibilité aux macrolides et de
nombreuses associations médicamenteuses dont les
dérivés de l’ergot de seigle, certains psychotropes et anti-H1, les antiprotéases ou le cisapride.
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