Cancers bronchiques à petites cellules
Cours de pneumologie
Le cancer bronchique primitif
représente la première cause de décès par cancer bronchique dans
les pays industrialisés. Le cancer bronchique à petites cellules
représente 20% de l'ensemble des cancers bronchiques primitifs.
Avec le carcinome épidermoïde, c'est la forme la plus
directement liée au tabagisme.
Le cancer bronchique à petites cellules se différencie des
autres formes de cancer bronchique primitif par:
- son origine neuro-endocrine.
- son temps de doublement rapide.
- son pouvoir métastatique important par voie lymphatique et
hématogène.
- sa forte sensibilité aux antimitotiques (chimiothérapie et
radiothérapie).
De ces caractéristiques découlent:
* la présentation clinique: tableau souvent bruyant associant:
- signes généraux.
- signes d'extension médiastinale.
- signes d'extension à distance.
- syndromes paranéoplasiques.
* le bilan à effectuer:
- qui doit rechercher d'éventuelles localisations secondaires
(meme en l'absence de signes cliniques évocateurs).
- le résultat de ce bilan conditionnant les indications
thérapeutiques.
* le traitement:
- dont la base demeure la chimiothérapie.
- avec, pour les formes localisées, l'association à la
radiothérapie.
* Un pronostic encore sombre compte tenu de la rapidité
d'évolution et de l'apparition secondaire de chimiorésistance.
Données générales :
ÉPIDÉMIOLOGIE :
Le cancer bronchique primitif, avec 660000 nouveaux cas par an,
est la première cause de décès par cancer chez l'homme dans les
pays industrialisés. En France, il existe 25000 décès environ
par cancer bronchique primitif.
Le carcinome bronchique à petites cellules (cancer bronchique à
petites cellules) représente 20% de l'ensemble des cancers
bronchiques.
* Il est à lui seul la quatrième cause de décès par cancer en
France chez l'homme.
* 5000 nouveaux cas de cancer bronchique à petites cellules en
France par an.
L'age moyen des patients lors du diagnostic est sensiblement le
meme que pour les autres formes histologiques (60 ans avec deux
pics de fréquence, l'un à 45 ans, l'autre à 70 ans).
Avec le carcinome épidermoide, le cancer bronchique à petites
cellules est la forme la plus directement liée au tabagisme (90%
des patients porteurs de cancer bronchique à petites cellules
sont fumeurs).
FACTEURS DE RISQUE :
Les facteurs de risque sont dominés par le tabagisme. On ne
connait pas de facteur de risque exogène propre au cancer
bronchique à petites cellules.
Facteurs exogènes :
Tabagisme
* Facteur de risque majeur.
* En France, le nombre total de fumeurs a diminué, mais le
tabagisme augmente chez:
- les grands fumeurs.
- les femmes.
- les jeunes.
* Le risque de développer un cancer bronchique primitif est lié:
- au nombre total de cigarettes fumées.
- à la durée totale du tabagisme.
- l'age de début. risque relatif: 20 si début avant 16 ans.
risque relatif: 14 si début après 25 ans.
* Le tabagisme passif serait à l'origine de plus de la moitié
des cancers bronchiques primitifs chez les non-fumeurs.
Facteurs professionnels
* Nombreux.
* Certains peuvent donner droit à réparation au titre de maladie
professionnelle.
* Potentialisation de leur effet pathogène par le tabagisme. Ce
sont essentiellement:
- les radiations ionisantes: uranium, radon.
- amiante.
- chlore.
- arsenic.
- nickel.
- fer.
- dischlorémethyléther.
- chlorémethyléther.
Facteurs endogènes :
Le risque accru de cancer dans les familles de cancéreux est
connu en cancérologie, mais n'est pas particulier au cancer
bronchique primitif.
Les Noirs, à tabagisme égal, présenteraient un risque plus
important de développer un cancer bronchique primitif, mais il
est possible que cela passe par le biais des facteurs
socio-économiques.
Dans les cancers bronchiques à petites cellules, une étude est
en cours sur d'éventuels facteurs endogènes propres.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
Macroscopie :
Le cancer bronchique à petites cellules se présente:
- le plus souvent comme une tumeur proximale avec envahissement
lymphatique médiastinal.
- très rarement sous forme d'un nodule périphérique.
Microscopie :
L'évolution des techniques explique l'évolution des
classifications histologiques successives du cancer bronchique à
petites cellules.
Classification de l'OMS
* La classification de l'OMS s'appuie sur l'aspect du cancer
bronchique à petites cellules en microscopie électronique.
* Celui-ci se caractérise par la présence de grains
neuro-endocrines intracytoplasmiques.
Classification de Warren et Gould
* La classification de Warren et Gould s'appuie plus sur
l'immunohistochimie.
* C'est une technique qui a permis d'identifier des marqueurs de
différenciation neuro-endocrine dans les cancers bronchiques à
petites cellules. Le marquage est en règle positif avec les
anticorps anti-NSE, antibombésine, antichromosianine A,
antineurofilament.
HISTOGENÈSE :
Le cancer bronchique à petites cellules fait partie des tumeurs
neuro-endocrines, il est développé à partir du système APUD
("anine processus uprake decarboxylase").
Longtemps, on a considéré que le cancer bronchique à petites
cellules était d'origine neuro-ectodermique. Actuellement, deux
théories tentent de l'expliquer cette origine
Théorie neuro-endocrine :
Le cancer bronchique à petites cellules se caractérise par sa
capacité de sécrétions de peptides qui conduisent à l'apparition
de syndromes paranéoplasiques.
Parmi les cinq types de cellules qui constituent l'épithélium
bronchique (cellules basales, cellules à mucus, cellules de
Clara, pneumocytes de type II et cellules de Kultschitzky)
susceptibles de se diviser après applications d'irritants ou de
carcinogènes. seule la cellule de Kultschitzky appartient au
système neuro-endocrine. Elle serait pour certains à l'origine
du cancer bronchique à petites cellules.
Théorie de la cellule souche pluripotente :
La théorie de la cellule souche pluripotente semble s'imposer
actuellement.
* Elle considère que les cellules composant la muqueuse
bronchique ont toutes une origine commune: endodermique.
* Cette cellule souche est pluripotente (potentialité de
différenciation différente).
ONCOGENÈSE :
Définition :
* Oncogène: gène dominant capable d'induire ou de maintenir un
état de transformation cellulaire.
* Antioncogènes: gènes normaux codant pour des protéines qui
régulent de faon négative la prolifération cellulaire.
Anomalies chromosomiques les plus fréquentes dans le cancer
bronchique à petites cellules :
Anomalies chromosomiques
Les anomalies chromosomiques les plus fréquentes dans le cancer
bronchique à petites cellules concernent les chromosomes (Chr)
3, 13, 17:
* délétion bras court du chromosome 3 retrouvée dans:
- 90% des cancers bronchiques à petites cellules.
- moins de 20% des cancers bronchiques non à petites cellules.
* anomalies du chromosome 13: porteur du gène de susceptibilité
du rétinoblastome (Rb), des anomalies à type de délétion ont été
observées: 80 à 100% dans les cancers bronchiques à petites
cellules, 10% dans les cancers bronchiques non à petites
cellules.
* anomalies du chromosome 17: la p53, un antioncogène, est
située sur le bras court du chromosome 17. des altérations de
cette région du chromosome 17 sont notées dans 90 à 100% des
cancers bronchiques à petites cellules et dans 50% des cancers
bronchiques non à petites cellules.
Causes de la prolifération cellulaire
Au cours d'un processus tumoral, la prolifération cellulaire
dépasse les besoins de renouvellement cellulaire. Ce
déséquilibre peut etre dž:
- à une activation d'antioncogènes.
- à une inhibition d'antioncogènes.
Dans le cancer bronchique à petites cellules, les anomalies
génétiques les plus fréquemment observées consistent en:
- hyperexpression oncogène "myc".
- altération des antioncogènes Rb, p53.
Boucle de croissance autocrine
On décrit également, dans le cancer bronchique à petites
cellules, le phénomène de boucle de croissance autocrine ou la
cellule tumorale produit simultanément:
- des facteurs de croissance (non présents à l'état normal).
- des récepteurs à ces facteurs de croissance.
* Dans les cancers bronchiques à petites cellules, les facteurs
de croissance les mieux connus sont:
- le "gasting releasing peptid" (GRP).
- IGF I et II.
* La connaissance de ces facteurs a permis de réaliser la
synthèse d'anticorps spécifiques qui auront peut-etre un jour
une application thérapeutique.
MARQUEURS SERIQUES :
Définition :
Un marqueur tumoral est un signal moléculaire ou cellulaire émis
par la tumeur détectable dans le sang (et autres liquides
biologiques).
Les différents marqueurs :
Le cancer bronchique à petites cellules se caractérise par sa
capacité à exprimer de nombreux marqueurs:
* les hormones associées aux syndromes paranéoplasiques
endocriniens.
* des enzymes avec surtout la NSE ("neuron specific enolase"):
enzymes glycolytiques détectables dans les tissus et le sérum.
parmi les marqueurs, la NSE possède le meilleur rapport se/sp
pour le CRC, mais:
- n'ai aucun intéret pour le dépistage.
- ne suffit jamais pour affirmer le diagnostic de CPC.
- un taux élevé est souvent associé à une maladie diffuse, mais
on ne conna”t par de valeur-seuil.
En pratique :
* L'attitude la plus commune est de ne plus doser les marqueurs
tumoraux (ACE, NSE, Citra21.1) dans les cancers bronchiques, car
leur évolution quelle qu'elle soit ne suffit jamais seule à
modifier la prise en charge thérapeutique.
* LDH: pas un marqueur au sens strict mais l'augmentation de
leur taux dans le cancer bronchique à petites cellules est
reconnue comme facteur de mauvais pronostic.
Diagnostic :
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE CLINIQUE :
Signes fonctionnels respiratoires :
Les circonstances de découverte clinique du cancer bronchique à
petites cellules sont variées. Cependant, dans le cancer
bronchique à petites cellules, compte tenu de sa rapidité
d'évolution, les signes fonctionnels respiratoires: toux
chronique, "wheezing", hémoptysie, dyspnée d'effort, douleur
thoracique, sont rarement isolés.
Beaucoup plus souvent ils sont déjà associés aux signes
suivants.
Signes généraux :
Les signes généraux à type d'asthénie, d'anorexie,
d'amaigrissement, de sueurs sont remarquables par leur rapidité
d'installation et leur intensité.
Signes d'extension loco-régionale :
Du fait de l'envahissement médiastinal précoce, la survenue de
signes d'extension loco-régionale est fréquente à type de:
* dysphonie.
* dysphagie.
* voix bitonale: par atteinte du récurrent gauche.
* hoquet: paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf
phrénique.
* syndrome cave supérieur:
- céphalées, vertiges, voire meme obnubilation.
- bouffissure et cyanose du visage.
- turgescence des veines jugulaires.
- oedème des creux sus-claviculaires (en "pèlerine").
Survenue, au cours de l'évolution d'un cancer, de manifestation
morbide non liée à un processus métastatique et dont l'évolution
est parallèle au cancer.
Les syndromes paranéoplasiques ne sont pas spécifiques mais
doivent, surtout chez un fumeur, faire rechercher
systématiquement un cancer bronchique. Ils sont plus fréquemment
observés dans les cancers bronchiques à petites cellules que
dans les autres formes.
Mécanismes
Les mécanismes impliqués sont de deux types:
* soit sécrétion ectopique de peptide.
* soit réaction auto-immune.
Syndromes paranéoplasiques endocriniens
Parmi les syndromes paranéoplasiques endocriniens, on retrouve:
* syndrome de Schwartz-Bartter par sécrétion inapropriée d'ADH
(hormone antidiurétique):
- 50% des patients porteurs de cancer bronchique à petites
cellules ont un taux d'ADH supérieur à la normale, mais tous ne
l'expriment pas cliniquement.
- syndrome associé au cancer bronchique à petites cellules, très
rarement observé dans les autres types de tumeur. Il associe:
troubles de la conscience, altération de la vigilance,
hyponatrémie et osmolalité urinaire augmentée.
- les signes cliniques sont surtout corrélés à la rapidité
d'installation plus qu'au chiffre de la natrémie.
* syndrome de Cushing: par sécrétion ectopique ACTH ou pré-ACTH:
- plus fréquemment observé dans les tumeurs carcinoides.
- les signes cliniques associent: asthénie, amaigrissement,
amyotrophie des membres, oedèmes, mélanodermie, HTA, tendance à
l'hyperglycémie et alcalose hypokaliémique.
- souvent considéré comme facteur de mauvais pronostic.
* hypercalcémie plus fréquente dans les cancers bronchiques non
à petites cellules.
Syndromes paranéoplasiques neurologiques
Les syndromes paranéoplasiques neurologiques sont beaucoup plus
rares.
* Ils seraient dus à une sécrétion auto-immune par existence de
réactivité croisée entre les épitopes de la tumeur et ceux du
tissu nerveux:
- de prépondérance féminine.
- non corrélés au volume de la tumeur.
* Syndrome de Lambert-Eaton (moins de 3% des cancers bronchiques
à petites cellules).
- Signes cliniques majeurs: fatigabilité musculaire proximale
des membres inférieurs puis membres supérieurs.
- EMG caractérisé par le phénomène de facilitation.
- Physiologie: diminution de la libération acéthylcholine au
niveau de la membrane présynaptique.
* Autres syndromes paranéoplasiques:
- neuropathie gastro-intestinale.
- rétinopathie.
- anti-Hu: polyencéphalomyélites subaigues.
Syndromes paranéoplasiques cutanés et osseux
Pour les syndromes paranéoplasiques cutanés et osseux:
* le plus fréquent est l'hippocratisme digital, parfois inclus
dans l'ostéoarthropathie hypertrophique pneumique (maladie de
Pierre Marie).
* 80% des cas sont associés aux cancers bronchiques non à
petites cellules, 5% des cas sont associés au cancer bronchique
à petites cellules.
* le tableau complet comporte:
- hippocratisme digital (doigts en baguette de tambour).
- arthropathies douloureuses synétiques des poignets, chevilles,
genoux.
- troubles vasomoteurs.
* sur la radiologie:
- apposition périostée surtout sur les os longs.
- élargissement des parties molles.
Thromboses veineuses récidivantes
CIRCONSTANCE DE DÉCOUVERTE RADIOLOGIQUE :
La radiographie pulmonaire (face et profil) demeure l'examen
d'orientation essentiel dans le cancer bronchique à petites
cellules.
Aspect évocateur
L'aspect le plus évocateur est celui d'une opacité hilaire à
limite externe, souvent irrégulière, associée à un élargissement
médiastinal dž à la présence d'adénopathies.
Plus rarement, on observe:
- une image nodulaire périphérique à coutours irréguliers.
- une opacité alvéolaire simulant une pneumonie.
- un épanchement pleural.
- une radiographie normale.
Signes associés
On recherche d'éventuels signes associés:
- atélectasie.
- ascension d'une coupole secondaire à une paralysie
diaphragmatique.
- nodules controlatéraux métastatiques.
- lyse costale.
DIAGNOSTIC POSITIF :
Le diagnostic de certitude est anatomopathologique.
Les moyens permettant de l'obtenir sont la fibroscopie
bronchique le plus souvent, la ponction dirigée à l'aiguille
sous controle scanographique, la thoracotomie exploratrice
rarement.
Fibroscopie bronchique :
* Faite sous anesthésie locale, après controle de l'hémostase,
dans le cancer bronchique à petites cellules, la fibroscopie
bronchique montre:
- souvent un aspect de sténose circonférentielle irrégulière,
plus ou moins complète, de la bronche.
- ou bourgeon endobronchique saignant au contact.
- compression extrinsèque.
- élargissement d'un éperon.
- infiltration de la muqueuse.
* Une fibroscopie normale n'élimine pas le diagnostic, surtout
quand la tumeur est distale.
* La fibroscopie permet la réalisation de biopsies.
- Celles-ci doivent porter sur la lésion elle-meme, l'éperon
sus-jacent, la carène.
- Les prélèvements seront analysés en anatomopathologie et en
immunohistochimie.
* La fibro-aspiration après brossage permet de réaliser une
étude cytologique.
* L'étude des expectorations les trois jours suivant la
fibroscopie permet également parfois un diagnostic cytologique.
* Quand la fibroscopie est mise en échec, on peut réaliser une
fibroscopie avec biopsies sous amplificateur de brillance.
Autres moyens en cas d'échec de la fibroscopie bronchique :
En cas d'échec de la fibroscopie bronchique, on a recours à:
* une ponction dirigée à l'aiguille, sous controle
scanographique.
* la thoracotomie exploratrice avec examen extemporané est
parfois le seul moyen pour faire la preuve histologique.
BILAN PRETHERAPEUTIQUE :
Buts du bilan préthérapeutique :
Le cancer bronchique à petites cellules est, dans l'immense
majorité des cas, une contre-indication à toute chirurgie à
visée curative.
Le bilan préthérapeutique aura donc pour buts:
* de déterminer s'il s'agit d'un cancer bronchique à petites
cellules localisé ou disséminé, car le pronostic et la prise en
charge thérapeutique sont différents:
- on entend par cancer bronchique à petites cellules localisé:
les tumeurs sans métastase extra-thoracique envahissant un
hémithorax (T1 à T4), le médiastin (N0 à N3) mais n'envahissant
ni le poumon ni la plèvre controlatéraux. un cancer bronchique à
petites cellules localisé peut etre inclus dans un seul champ
d'irradiation.
* rechercher des pathologies associées pouvant contre-indiquer
l'usage de certaines drogues cytotoxiques.
Moyens :
Ce bilan comportera donc les éléments suivants.
Un examen clinique complet
* Evaluation de l'état général du patient.
* Recherche de signes d'extension loco-régionale.
* Recherche de signes d'extension à distance.
Bilan radiologique
* Une endoscopie bronchique avec biopsies.
* Une radiographie pulmonaire de face et de profil.
* Un examen tomodensitométrique du thorax avec coupes sur les
glandes surrénales et le foie:
- précise la taille de la tumeur, ses rapports avec les
structures voisines.
- permet le bilan de l'extension médiastinale (coeur, vaisseaux,
oesophage, trachée), de la tumeur elle-meme, des adénopathies.
de l'extension pariétale: recherche d'une lyse costale, des
localisations secondaires au niveau surrénalien et hépatique.
- un contact de la tumeur avec la plèvre n'est pas synonyme
d'envahissement.
- un épanchement pleural associé peut etre bénin (réactionnel).
- un épaississement pleural peut etre cancéreux.
* L'IRM est un bon examen d'appoint pour préciser l'extension
pariétale et/ou médiastinale de la tumeur. Elle complète le
scanner mais n'est pas demandée en première intention.
* Une échographie abdominale pour rechercher des métastases
hépatiques et surrénaliennes, d'adénopathies.
* Un examen tomodensitométrique de l'encéphale pour la recherche
de métastases cérébrales sous forme de lésions prenant le
produit de contraste, et évaluation de leur retentissement:
oedèmes, effet de masse.
* Une scintigraphie osseuse:
- examen non spécifique.
- métastases osseuses s'exprimant le plus souvent sous la forme
d'une hyperfixation. elles doivent etre confirmées par des
clichés radiologiques standards, voire meme une IRM.
Biopsie ostéo-médullaire
* Biopsie médullaire après controle de l'hémostase.
* Elle fait partie intégrante du bilan d'extension car
l'atteinte médullaire est fréquente et a une valeur péjorative.
* Son caractère invasif conduit le plus souvent à ne la
pratiquer qu'en l'absence d'autres métastases.
* Glycémie et si anomalie: hyperglycémie provoquée par voie
orale.
* Fonction rénale: ionogramme sanguin, urinaire, clairance de la
créatinine.
* Biologie standard:
- NFS, plaquettes, TP, TCA.
- ionogramme sanguin, urinaire.
- gammaGT, SGOT, SGPT, bilirubine libre et conjuguée.
- phosphatases alcalines, LDH.
Facteurs pronostiques, évolution :
MÉDIANE DE SURVIE :
La médiane de survie des patients non traités est de 4 à 6
semaines.
L'introduction de la chimiothérapie dans les années 1970 a
modifié ces chiffres avec une médiane de survie de 9 mois pour
les stades disséminés, de 16 à 18 mois pour les stades
localisés.
Les cas de survie à long terme (plus de 3 ans pour les cancers
bronchiques à petites cellules localisées ou plus de 2 ans pour
les cancers bronchiques à petites cellules diffuses) restent
rares: 10,7% à 5,9% suivant les études.
FACTEURS PRONOSTIQUES THERAPEUTIQUES :
Les facteurs pronostiques préthérapeutiques retenus sont:
* le sexe: plus de réponses complètes et partielles à la
chimiothérapie chez la femme, pas de différence significative en
termes de survie.
* l'age: avis controversé, cependant, la mortalité liée au
traitement est plus élevée chez les patients agés.
* l'état général: il existe une relation linéaire entre l'index
de performance status ou l'index de Karnofsky et la survie.
* l'extension initiale de la maladie:
- après les 6 premiers mois, c'est le facteur pronostique
principal.
- la survie est liée à la nature du site métastatique,
l'envahissement hépatique est très péjoratif.
* la taille de la tumeur: les rares cas de cancer bronchique à
petites cellules qui se présentent sous forme d'un nodule isolé
ont un meilleur pronostic.
* les facteurs biologiques de mauvais pronostic sont:
- une natrémie basse.
- une albuminémie basse.
- un taux de LDH élevé.
- un taux de phosphatases alcalines élevé.
Traitement :
DONNEES GENERALES :
Le cancer bronchique à petites cellules a un index mitotique
très élevé, d'ou sa sensibilité à la chimiothérapie et à la
radiothérapie.
* Du fait de son important pouvoir métastatique, la
chimiothérapie reste la base de son traitement. Plusieurs
drogues ont montré leur efficacité en monothérapie, mais la
polychimiothérapie a prouvé sa supériorité.
* Les formes localisées des cancers bronchiques à petites
cellules bénéficient actuellement d'une association
chimio-radiothérapie, la radiothérapie prévenant la survenue
d'une récidive locale.
* toxicité hématologique: aplasie médullaire, donc risque
infectieux.
* nausées, vomissements, surtout avec le cisplatine, nettement
diminués par l'administration des antagonistes des récepteurs
5-HT3 (ondansétron, granisétron).
* toxicité rénale, auditive du cisplatine.
* alopécie: surtout avec cyclophosphamide et doxorubicine.
* toxicité cardiaque cumulative de la doxorubicine.
MODALITES DU TRAITEMENT DU CANCER BRONCHIQUE A PETITES
CELLULES DISSÉMINÉ :
En première ligne
En première ligne, cures de polychimiothérapie par l'un des
protocoles standards.
* périodicité: toutes les 3 à 4 semaines.
* durée: en fonction de la réponse au traitement, évaluée après
deux à trois cures. En moyenne quatre à six cures effectuées.
Traitement des récidives
* Récidive précoce: moins de 3 mois après l'arret de la
chimiothérapie, reprise d'une polychimiothérapie comportant
d'autres drogues afin d'éviter les résistances croisées.
* Récidive plus tardive: il convient de reprendre la
chimiothérapie initiale qui peut etre active.
Place de l'irradiation cérébrale prophylactique
* L'irradiation cérébrale prophylactique est souvent pratiquée
chez les patients en rémission complète.
* Elle reste très discutée car si elle diminue le risque de
survenue de métastases cérébrales, pas d'amélioration en termes
de survie et risque de séquelles neurologiques lourdes.
Cas des patients âgés et/ou en mauvais état général
* Le traitement reste licite.
* L'étoposide par voie orale est un bon recours, associé parfois
au carboplatine.
Place de la radiothérapie dans le cancer bronchique à petites
cellules disséminé
La radiothérapie thoracique peut avoir des indications à visée
palliative dans la dyspnée des syndromes caves, dans les
douleurs des métastases osseuses...
MODALITES DU TRAITEMENT DU CANCER BRONCHIQUE A PETITES
CELLULES LOCALISE :
Par définition, le cancer bronchique à petites cellules
localisées peut être inclus dans un seul champ d'irradiation.
L'analyse du Dr Pignon en 1992 a montré la supériorité en termes
de survie de l'association chimiothérapie (CT) et radiothérapie
(RT) dans le traitement du cancer bronchique à petites cellules
localisé.
* La chimiothérapie lutte contre la tumeur primitive et
d'éventuelles micrométastases.
* La radiothérapie complète la destruction du site tumoral et
réduit le nombre de récidive locale.
* Les drogues utilisées sont les memes que dans le cancer
bronchique à petites cellules disséminé, avec utilisation
préférentielle des associations comportant cisplatine, étoposide
(radiosensibilisant).
* Dose de radiothérapie administrée sur le lit tumoral et le
médiastin: 45 à 50Gy.
* Les modalités de cette association ne sont pas encore
clairement définies. Mais l'administration précoce de la
radiothérapie est un gage de meilleur résultat.
* Les associations radio et chimiothérapie peuvent etre
concomitantes ou alternées.
* Principaux effets secondaires: ceux de la chimiothérapie avec
risque accru de toxicité médullaire, oesophagite, mucite, poumon
radique.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS LIEES A LA MALADIE :
Syndrome cave supérieur
Le syndrome cave supérieur est une urgence thérapeutique car
risque de thrombose élevé:
* corticoïdes à forte dose.
* anticoagulation efficace.
* oxygénothérapie si dyspnée (si résistance: irradiation).
* étiologie: chimiothérapie (en évitant les hyperhydratations)
et radiothérapie.
Syndrome de Schwartz-Bartter
* Restriction hydrique (moins de 500ml/j).
* Si résistance: perfusion sérum salé et diurétiques de l'anse.
* Pour les cas sévères: déméthylchlortétracycline (Lédermycine*,
3cp/j).
Syndrome confusionnel, syndrome méningé
Syndrome confusionnel, syndrome méningé liés à la présence de
métastases cérébrales:
* lutte contre oedème cérébral par administration de corticoides
et mannitol (surveillance de la glycémie).
* en cas de crises convulsives: mise en route d'un traitement
par valproate de sodium.
Douleurs
* Antalgiques simples jusqu'aux morphiniques.
* Irradiation si nécessaire.
COMPLICATIONS LIEES AU TRAITEMENT :
* Prévention des nausées et vomissements par les antagonistes de
récepteur 5-HT3 en cours de chimiothérapie.
* Protecteur de muqueuse oesophagienne et gastrique et anti-H2.
* Aplasie fébrile: hospitalisation en secteur protégé et
antibiothérapie si point d'appel infectieux.
* Lutte contre l'anxiété engendrée par la maladie et les
traitements.
Conclusion :
Le cancer bronchique à petites cellules demeure une maladie au
pronostic effroyable. Seulement 20% de survie à 3 ans pour les
formes localisées. Son mauvais pronostic tient en son important
pouvoir métastatique et à l'apparition quasi-inéluctable de
chimiorésistance en cours de traitement.
L'amélioration de ce pronostic sera peut être obtenu par:
- une meilleure prévention du tabagisme.
- l'efficacité de nouveaux antimitotiques.
- une meilleure compréhension des phénomènes de
chimiorésistance.
- l'utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques qui
diminuent les périodes d'aplasie et permettra peut-être
l'intensification des doses.
- l'utilisation des anticoagulants qui faciliterait la
pénétration des drogues dans les cellules tumorales.
Le traitement du cancer bronchique à petites cellules reste
licite par l'amélioration en termes de survie et surtout de
qualité de survie qu'il apporte.
