Introduction
:
La motivation d’une consultation en chirurgie vasculaire est dans la
plupart des cas un symptôme dont l’origine est un ou plusieurs
territoires artériels.
Quelle que soit la cause de ce symptôme :
athérosclérose ou maladie inflammatoire, il n’est pas rare que d’autres
territoires artériels soient intéressés de façon asymptomatique et le
rôle du chirurgien sera de faire le bilan d’extension exacte de la
maladie afin de ne pas passer à côté d’une lésion sévère mais
cliniquement muette.
Il est donc important de bien connaître les
différentes localisations de la maladie sous-jacente, afin de prescrire
de façon judicieuse tant sur la plan clinique qu’économique les
différent examens complémentaires permettant un « état des lieux
vasculaire » du patient.
Nous nous appliquerons ici à traiter l’épidémiologie des différentes
atteintes vasculaires liées à l’athérosclérose, ainsi que le rôle des
différents facteurs de risque sur la localisation des lésions.
Enfin nous
tenterons de proposer une conduite à tenir simple, en fonction du
motif de consultation, afin de proposer le bilan d’extension le plus
logique sur le plan clinique, épidémiologique et donc économique.
Facteurs de risque
:
A - LÉSIONS CORONARIENNES
:
Les nombreuses études autopsiques réalisées sur le sujet dans les
années 1970 ont permis de montrer que : le taux de HDL (high
density lipoprotein) cholestérol est inversement proportionnel au
risque de sténose coronarienne alors que le taux de LDL (low
density lipoprotein) cholestérol est directement proportionnel.
Il y
a une corrélation directe entre le taux de cholestérol sanguin total,
les pressions artérielles systolique et diastolique, ainsi que le fait
d’être un individu de sexe masculin et le risque d’atteinte
coronarienne.
Dans un cas, on a pu montrer
la relation entre athérosclérose coronarienne et acide urique.
Les
autres facteurs de risques restent sujets à controverse quant à leurs
corrélation avec l’atteinte coronarienne.
Cacoub et Godeau
rapportent, dans une revue de la littérature traitant des facteurs de
risque d’oblitération aorto-iliaque, le nombre d’études trouvant une
différence significative sur le nombre total d’études réalisées sur la
corrélation des facteurs de risque et des localisations de la maladie
athéroscléreuse.
Ces auteurs déclarent comme étant les principaux
facteurs de risque d’atteinte coronarienne : les dyslipidémies,
l’hypertension artérielle (HTA), le tabac et le diabète. Fabiani,
quant à lui, ajoute à cette liste : le stress, l’hérédité, le sexe
masculin, le niveau d’exercice physique.
Chacun s’accorde
cependant à dire que la chance de mourir d’atteinte coronarienne
est plus liée au nombre d’artères atteintes qu’au nombre de
facteurs de risque, et que les autres localisations de la maladie athéroscléreuse sont plus fréquentes chez un patient ayant des
coronaires atteintes.
B - AORTE THORACIQUE ET ABDOMINALE
:
L’athérosclérose touche plus fréquemment l’aorte abdominale que
l’aorte thoracique, et plus l’âge augmente plus les lésions sont
graves.
Les facteurs de risque corrélés avec l’atteinte aortique sont
superposables à ceux corrélés avec l’atteinte des coronaires, à cela
près que le ratio hommes / femmes dans les atteintes aortiques est
inférieur à celui des atteintes coronariennes.
C - CAROTIDES
:
En cas d’atteinte carotidienne, le danger est de développer un
accident vasculaire cérébral (AVC) dont le risque est strictement
proportionnel à la pression artérielle.
Les facteurs de risque corrélés à l’atteinte carotidienne (surtout la carotide interne) ont
été étudiés, et la différence a été faite entre sténose et occlusion
carotidienne.
Le tabac, les antécédents familiaux d’AVC, l’obésité,
l’HTA, le diabète ainsi que le cholestérol sanguin total et la
triglycéridémie sont les plus corrélés au risque de sténose de la
carotide interne.
Le risque d’occlusion, quant à lui, est plus corrélé
au tabac et au diabète.
Les degrés de liaisons épidémiologiques
entre les différents facteurs de risque et la localisation de
l’athérosclérose ont été comparés, et l’on remarque que le diabète
est le facteur dont le risque est le mieux corrélé avec l’atteinte
carotidienne, alors que l’HTA est plus corrélée avec l’atteinte
coronarienne.
D - ARTÈRES DES MEMBRES INFÉRIEURS
:
Cacoub et Godeau rapportent que le tabac, l’âge et l’HTA sont les
plus corrélés au risque d’oblitération aorto-iliaque chronique
d’origine athéromateuse.
L’étude de Framingham a évalué, de
façon prospective en suivant 5 209 patients, la liaison
épidémiologique du diabète, de l’HTA, du cholestérol sanguin total
et du tabagisme sur l’incidence de l’angor, de l’artérite des
membres inférieurs et des AVC.
Cette étude a conclu que ces quatre
facteurs de risque étaient très fortement corrélés aux trois maladies,
avec une nette prédominance pour les AVC et l’artérite des
membres inférieurs, alors que pour l’atteinte coronarienne l’HTA
et le cholestérol sanguin total présentaient une corrélation plus
forte.
Associations lésionnelles
:
L’athérosclérose touche tous les territoires artériels, et lorsqu’un
territoire est atteint de façon symptomatique d’autres peuvent l’être
de façon asymptomatique.
A - EN CAS DE LÉSIONS CORONARIENNES
:
L’athérosclérose des autres gros troncs artériels est
significativement augmentée par rapport à une population témoin
indemne d’atteinte coronarienne.
Il est cependant nécessaire de
passer en revue, un à un, les différents territoires artériels.
1- Association avec les carotides
:
Les travaux réalisés sur l’association « carotides-coronaires »
montrent que les deux sites d’athérosclérose évoluent de façon
différentes.
Il semble que l’athérosclérose coronarienne apparaisse
en moyenne 20 ans avant l’athérosclérose cervicocéphalique.
Ainsi,
de nombreux travaux ont conclu que s’il était normal de
trouver des lésions coronariennes chez un patient ayant des lésions
carotidiennes, l’inverse n’était pas forcément vrai.
Cependant
Becker rapporte dans la revue d’une vingtaine d’études totalisant
plus de 36 000 patients qu’en cas d’atteinte coronarienne, des
lésions carotidiennes supérieures à 50 % étaient retrouvées (par des
tests non invasifs) dans une fréquence variant de 2 à 39% des cas.
Des lésions carotidiennes inférieures à 70 % étaient retrouvées dans
2,8 à 8,7 % des cas, les chiffres extrêmes étant les résultats rapportés
par Hertzer et Faggioli.
Gallimard, quant à lui, rapporte des
résultats beaucoup plus importants mais sur une série plus petite
(50 malades coronariens comparés à 40 malades témoins).
Il montre
en effet que 70 % des malades présentaient des lésions
carotidiennes, dont 10 % étaient sévères.
Il semble cependant
que la lecture de toutes ces études montre que plus la série compte
un grand nombre de malades, plus le pourcentage de patients
présentant une atteinte carotidienne diminue.
Quelle est l’attitude à prôner devant une atteinte coronarienne, en
vue de dépister une éventuelle localisation carotidienne ?
Il faut
savoir si le chirurgien doit uniquement évaluer le risque
préopératoire chez un malade nécessitant un geste sur les artères
coronaires, ou s’il se doit de rechercher à tout prix une autre
localisation de l’athérosclérose.
Becker rapporte huit études
totalisant 10 421 malades ayant eu une circulation extracorporelle
(CEC) pour chirurgie coronarienne où les taux d’accident
ischémique transitoire (AIT) ou d’AVC variaient de 0,51 à 5,61 %.
Une chirurgie combinée carotide-coronaire est envisageable sans
que la morbidité ou la mortalité soit considérablement
augmentée.
Il semble qu’il faille donc, du fait des contraintes
économiques de la médecine moderne, sélectionner au mieux les
patients coronariens à qui il faudra effectuer une exploration
carotidienne.
Ainsi Hertzer et son équipe définissent les critères de
sélection suivants : âge supérieur à 50 ans, existence de souffle
cervical, et / ou antécédent(s) neurologique(s) focaux.
Salasidis
a étudié, sur une population de 387 patients devant avoir une
revascularisation coronarienne non urgente, la fréquence d’une
atteinte carotidienne sévère.
Une échographie doppler
systématique a montré que 8,5 % de ces patients présentaient une
sténose de la carotide interne supérieure à 80 %.
Cette étude
sélectionne une population à haut risque chez qui il faut proposer
une échographie doppler des troncs supra-aortiques avant une
revascularisation coronarienne : âge supérieur à 60 ans, présence
d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, antécédent
d’endartériectomie carotidienne.
Les critères de ces deux études
sont concordants et montrent que : l’âge, le symptôme ou les
antécédents neurologiques, ainsi qu’une autre localisation de
l’athérosclérose constituent des facteurs de forte probabilité
d’atteinte carotidienne associée à l’atteinte coronarienne.
L’examen
à prescrire sera, alors, une échographie doppler des troncs supra-aortiques,
suivie d’une artériographie si l’on envisage un geste sur les
carotides.
2-
Association aux lésions aortiques :
Dans une étude
portant sur 1 735 patients ayant bénéficié d’un pontage coronarien,
8,8 % étaient atteints d’athérosclérose de l’aorte ascendante, mais
seulement 2 % d’entre eux présentaient une atteinte sévère.
L’association de
lésions coronariennes à un anévrisme de l’aorte abdominale semble
plus fréquente puisque Gallimard rapporte, dans sa série de malades
coronariens, que 20 % d’entre eux présentaient une dilatation de
l’aorte abdominale alors que 7,5 % seulement des sujets témoins en
étaient atteints, ce dernier chiffre se rapprochant de celui du
risque d’anévrisme de l’aorte abdominale dans la population générale
estimé entre 1,8 et 6,6 %.
La fréquence des
anévrismes de l’aorte abdominale chez le coronarien est plus élevée
que dans la population générale.
Cependant, il
n’est pas licite d’effectuer une échographie abdominale chez tous
les patients coronariens.
Il faut
sélectionner une population à haut risque.
Il a été prouvé,
dans une population de sujets masculins tabagiques d’âge supérieur à
60 ans, ayant un antécédent d’artériopathie oblitérante des membres
inférieurs ou une atteinte carotidienne, que le surcoût entraîné par
une échographie abdominale à la recherche d’un anévrisme de l’aorte
abdominale était négligeable en comparaison du bénéfice obtenu en
terme de santé publique.
C’est à cette
population, lorsqu’elle viendra consulter pour un problème
coronarien, qu’il faudra proposer une échographie abdominale à la
recherche d’un anévrisme de l’aorte.
3-
Association à l’artérite des membres inférieurs :
On a vu que les facteurs de risque d’artérite des
membres inférieurs ne sont pas forcément les mêmes que ceux qui prédisposent aux atteintes coronariennes, cependant il semble que
le malade coronarien ait plus de risque que le malade témoin d’être
atteint d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
Gallimard rapporte, dans sa série comparant des malades
coronariens à des malades témoins, que 58 % des coronariens
présentaient une atteinte des membre inférieurs dont 16 % sévère,
alors que 12,5 % des témoins étaient touchés sans aucune atteinte
sévère.
Ces résultats permettent de mieux appréhender le fait que la
maladie coronarienne n’est qu’un manifestation locale d’une
maladie générale.
Le médecin et / ou le chirurgien vasculaire ne
doivent pas ignorer les différentes associations, afin de faire le
diagnostic le plus complet possible.
Enfin, il semble, à la lecture de
ces différentes études, qu’outre l’interrogatoire et l’examen
clinique, l’échographie doppler soit l’examen le mieux adapté au
bilan d’extension vasculaire de la maladie coronarienne.
B - EN CAS DE LÉSIONS CAROTIDIENNES
:
L’association lésions carotidienne-autres territoires artériels a été
très largement étudiée sur le plan épidémiologique, notamment
l’association carotides-coronaires.
L’atteinte carotidienne ne représente pas un risque chirurgical
majeur.
Les interventions sur la carotide, que certaines équipes
réalisent sous anesthésie locorégionale, sont souvent des
procédures courtes sans grand retentissement sur les grandes
fonctions du patient.
Ainsi, en cas d’atteinte carotidienne, de
nombreuses équipes réalisent un bilan d’extension minimal surtout
à la recherche de lésions coronariennes qui peuvent venir grever le
pronostic.
Le groupe ARCHIV, au cours d’une étude ayant porté
sur 648 malades et 710 interventions sur les carotides, a montré
que : l’âge, le sexe, les antécédents cardiaques ou le diabète n’ont
pas augmenté de façon significative la morbidité ou la mortalité
précoce. Pour ce groupe, seul des facteurs locaux ou l’HTA
interviennent dans le risque opératoire.
1- Association à une atteinte coronarienne
:
On sait que l’incidence de l’atteinte coronarienne chez les malades
adressés pour le traitement chirurgical d’une atteinte carotidienne
est très élevée.
L’espérance de vie à long terme de ces malades
est fortement grevée en cas d’atteinte coronarienne, puisque
l’infarctus du myocarde est responsable de 50 à 70 % des décès
tardifs. Par ailleurs, si l’endartériectomie carotidienne
diminue considérablement le risque de survenue d’AVC, la mortalité à long terme
de ces patients demeure élevée et est principalement due à des
événements sans rapport avec l’atteinte carotidienne.
Newman, en 1988, relevait au cours d’une
revue de la littérature 41 études ayant portées sur le sujet.
Il montre
qu’environ 50 % des malades ayant des lésions carotidiennes à
opérer présentaient des lésions coronariennes symptomatiques.
Dans une récente étude, Mackey a identifié la population à
risque coronarien dans une cohorte de 614 patients devant être
opéré d’une sténose carotidienne.
La population a été divisée en
deux groupes et la survie a été étudiée à 30 jours, 5 ans, 10 ans et
15 ans.
Le groupe I regroupait les patients avec des antécédents
coronariens et le groupe II celui sans antécédent, on distinguait
dans ce dernier groupe : le sous-groupe IIa, patients avec des
facteurs de risque et le sous-groupe IIb, patients sans facteur de
risque. La survie à 30 jours était identique dans les deux groupes.
Ce n’est qu’au bout de 3 ans d’évolution que les différences
apparaissaient :
La survie dans le groupe I était inférieure à celle
du groupe II et la principale cause de surmortalité était d’origine
cardiaque.
La différence de mortalité dans les sous-groupes IIa et
IIb n’apparaissait qu’au bout de 5 ans d’évolution, en faveur du
sous-groupe IIb.
Cette étude a, par ailleurs, montré que chez les
patients ayant une maladie coronarienne avérée, en plus d’une
atteinte carotidienne, le traitement interventionniste des lésions
coronariennes (chirurgie ou angioplastie) ramenait l’espérance de
vie de cette population à haut risque à celle des patient atteints
d’une sténose carotidienne sans atteinte coronarienne et sans
facteur de risque.
Mackey a donc
proposé un algorithme d’évaluation de l’atteinte coronarienne chez
les patients devant être opérés d’une lésion carotidienne.
L’évaluation se fera par
un test d’effort qui, s’il est positif, sera complété par une
coronarographie.
2- Association à un anévrisme de l’aorte abdominale
:
L’incidence des anévrismes de l’aorte abdominale, chez les patients
présentant une sténose significative d’une ou des carotides, semble
être supérieure à celle retrouvée dans la population générale
lorsque celle-ci n’est pas sélectionnée selon des critères particuliers.
On estime la fréquence des anévrismes de l’aorte abdominale, chez
les patients ayant une atteinte carotidienne à 11 %, alors qu’elle
serait de 1 à 2% dans la population générale tout-venant.
Les
études réalisées sur l’association carotides-anévrisme de l’aorte
abdominale montrent qu’il est intéressant, tant sur le plan
épidémiologique que sur le plan économique (faible surcoût), de
rechercher un anévrisme de l’aorte abdominale dans le bilan d’une
sténose carotidienne, soit au cours de l’échographie soit au cours
de l’artériographie préopératoire.
Par ailleurs, les analyses mettent en évidence une corrélation étroite entre la sévérité du
degré de la sténose carotidienne et le risque d’anévrisme de l’aorte
abdominale.
La sélection des patients, chez qui il faudra rechercher
un anévrisme de l’aorte, se fait alors d’autant plus facilement que
les risques épidémiologiques propres aux anévrismes sont connus :
population masculine d’âge supérieur à 60 ans atteinte des facteurs
de risque classiques de l’athérosclérose.
C - EN CAS D’ANÉVRISME DE L’AORTE
ABDOMINALE :
1-
Association à une atteinte coronarienne :
Il est
maintenant clairement établit que la fréquence des anévrismes de
l’aorte abdominale est en nette augmentation dans la population
générale.
Elle est estimée
entre 1 et 2 %, et peut aller jusqu’à 5 % lorsque la population est
sélectionnée en fonction des facteurs de risque ou des autres
localisations de l’athérome.
Chez les
patients atteints d’un anévrisme de l’aorte abdominale, l’espérance
de vie est diminuée par rapport à une cohorte comparable de la
population générale.
Le traitement de
référence est la mise à plat greffe pour les anévrismes dont le
diamètre est supérieur ou égal à 5 cm.
La mortalité de cette
intervention, en dehors de l’urgence, varie entre 2 et 5 %.
Le
problème majeur est la morbi-mortalité cardiaque qui est
responsable de 70 % des décès périopératoire et de 40 à 50 % des
décès tardifs.
La fréquence de l’atteinte coronarienne en cas
d’anévrisme de l’aorte abdominale est diversement apprécié par
les auteurs. Hertzer, dans une étude où était réalisée
systématiquement une coronarographie préalable à une chirurgie
vasculaire, rapportait que 36 % des patients ayant un anévrisme
de l’aorte abdominale avait une atteinte coronarienne sévère, et que
seul 17 % de ces patients avait une symptomatologie
coronarienne.
Tomatis, dans le même genre d’étude, mais sur
une série de 100 patients, rapportait le chiffre de 47 %.
Récemment,
Valentine a mis en évidence le risque d’atteinte coronarienne,
lorsque la sténose d’une ou des deux artères rénales était
méconnue chez des patients atteints d’un anévrisme de l’aorte
abdominale.
Trois cent quarante-six aortographies ont été revues,
et l’on a retrouvé 28 % de sténoses supérieures à 50 % d’une ou
des deux artères rénales qui étaient passées inaperçues.
Chez ces
patients, on comptait 58 % d’atteintes coronariennes sévères, alors
que seul 39 % des patients indemnes de sténose de l’artère rénale
avaient des lésions coronariennes.
L’analyse de régression
logistique a permis de corréler, à une forte probabilité d’atteinte
coronarienne, trois variables : l’anévrisme de l’aorte abdominale,
la sténose de l’artère rénale et l’HTA.
La stratégie de quantification du risque cardiaque avant chirurgie
de l’aorte a trois intérêts :
– identifier les patients chez qui le risque cardiaque est trop élevé
pour envisager une chirurgie aortique ;
– identifier et traiter une atteinte coronarienne avant une chirurgie
de l’aorte afin de faire diminuer le risque de cette dernière ;
– identifier les patients chez qui un monitorage cardiaque intensif
sera bénéfique en peropératoire de la chirurgie aortique.
La prescription d’examens à visée diagnostique ne se discute donc
pas, cependant il faut choisir l’examen avec les meilleures valeurs
prédictives et de spécificité, tout en restant économiquement
crédible.
Baron et al, dans leur étude portant sur 457 patients
chez qui on effectuait préalablement à la chirurgie aortique une
scintigraphie thalium-persantine, concluent à la non-justification de
cet examen, du fait de mauvaises spécificités et valeurs prédictives
positives.
Notre attitude, pendant 10 ans à Broussais, a été
d’adopter le schéma suivant :
– le patient a des antécédents d’angor avéré ou a des stigmates
d’une nécrose ancienne sur son électrocardiogramme (ECG),
parfois passée inaperçue, la coronarographie est alors toujours
demandée ;
– le patient est totalement asymptomatique, le but est d’éliminer
une lésion coronaire dont la décompensation périopératoire fait
courir un danger d’infarctus ou de mort (tronc commun, sténose
de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale, atteinte
tritronculaire).
On se dirige
alors vers les examens non invasifs, couplés si possible, à des
manoeuvres d’efforts.
Ce n’est qu’en
cas de positivité de ces derniers que l’on demandera une
coronarographie.
Malheureusement les épreuves d’efforts ne sont pas à la hauteur
de la fiabilité nécessaire :
– l’ECG d’effort est sans doute le plus fiable de ces examens, mais
est souvent non contributif, voire impossible chez un malade
claudicant ;
– la scintigraphie ne s’est pas révélée valable pour les atteintes
coronaires latentes ;
– l’échographie de stress à la dobutamine n’est pas encore
complètement validée, et n’est pas un examen totalement anodin.
Cette attitude n’étant pas parfaite, nous avons été conduits a
réviser notre position et à proposer une nouvelle stratégie chez les
patients atteints d’anévrismes de l’aorte abdominale et
d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs nécessitant un
geste de revascularisation.
La coronarographie est proposée dans
le même temps que l’opacification de l’aorte et / ou des membres
inférieurs :
– il n’y pas d’atteinte coronaire significative : le problème est alors
résolu ;
– l’atteinte est tritronculaire, touche le tronc commun ou l’origine
de l’IVA : la revascularisation s’impose et sera souvent le premier
temps du programme de traitement ;
– Il existe une atteinte mono- ou bitronculaire
: il faudra, alors, faire la preuve de l’ischémie et les épreuves
d’efforts évaluant l’état de la réserve myocardique prennent toute
leur place (scintigraphie).
Au terme de ce
bilan, soit un traitement médical, soit une revascularisation
(chirurgicale ou par angioplastie) sera indiqué.
2- Association avec une artérite des membres inférieurs
:
Cette association est extrêmement fréquente (surtout si l’anévrisme
est aorto-iliaque), environ 85 % des cas, et justifie systématiquement un doppler des axes vasculaires des membres
inférieurs.
En cas de positivité de celui-ci, une opacification des
membres inférieurs se fera dans le même temps que l’aortographie.
En effet, il n’est pas rare de trouver des anévrismes aorto-iliaques,
à très haut potentiel emboligène et nécessitant, en association avec
la cure de l’anévrisme, un geste sur les artères iliaques.
3- Association avec une atteinte carotidienne
:
Une atteinte carotidienne sera systématiquement recherchée par un
doppler des troncs supra-aortiques dans le bilan préopératoire des
anévrismes de l’aorte abdominale.
L’anévrisme de l’aorte abdominale est une atteinte assez tardive
dans la pathogénie de l’athérosclérose.
Il s’associe donc très
fréquemment avec l’atteinte des autres territoires ; de plus, la
chirurgie des anévrismes de l’aorte abdominale comporte des
risques assez importants nécessitant la recherche systématique
d’autres localisations de l’athérosclérose.
L’association anévrismeautres
localisations ne pose donc que peu de problème sur le plan
épidémiologique.
D - EN CAS D’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS
:
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs a récemment fait
l’objet d’une conférence de consensus de l’American Heart Association (AHA).
Ce travail,
reposant sur l’analyse critique de 294 références de la littérature,
insiste sur le fait que l’artérite n’est qu’une manifestation locale
d’une maladie générale.
Ainsi,
l’épidémiologie et le devenir d’une population âgée de plus de 55
ans a été précisée dans cette étude.
1-
Association avec une atteinte coronarienne :
C’est, encore une fois, la relation la plus importante à rechercher,
car elle représente le risque le plus élevé de mortalité précoce et
tardive en cas de chirurgie de l’artérite.
Les études qui ont
cherché systématiquement une atteinte coronarienne chez les
patients artéritiques tout-venant, symptomatique ou
asymptomatique sur le plan coronarien, montrent qu’entre 10 et
34 % de ces patients présentent une atteinte significative d’une ou
plusieurs artères coronaires.
Ces résultats sont assez épars, car les
méthodes de dépistage des atteintes coronariennes sont différentes
à chaque fois : épreuve d’effort ou scintigraphie au thalliumpersantine.
Dans une autre étude on a effectué des
coronarographies systématiques à tous les patients entrant pour
une artérite des membres inférieurs.
Cette étude a montré que 28 %
des artéritiques présentaient une ou plusieurs atteintes
coronarienne.
Ces auteurs ont montré que, lorsque la
coronarographie était demandée alors qu’il n’y avait aucune
suspicion clinique d’atteinte coronarienne, seuls 14 % de ces
coronarographies étaient normales, alors que 4 % de ces
coronarographies étaient normales lorsque les patients étaient
symptomatiques.
Plusieurs auteurs ont, par ailleurs, démontré
que la morbidité et la mortalité cardiaque dans le suivi des patients
opérés de chirurgie infra-inguinale pour ischémie critique, était très
supérieure à celle observée en cas de chirurgie aortique ou
carotidienne.
Cela étant dû au
fait que, chez les patients atteints d’ischémie critique, la moyenne
d’âge et l’incidence des facteurs de risque (surtout le diabète)
sont supérieures à celles observées dans les autres atteintes
vasculaires.
L’attitude en
vigueur à l’hôpital Broussais a été déjà décrite.
2-
Association à un anévrisme de l’aorte abdominale :
Si l’association anévrisme-artérite est très fréquente (85 % des cas),
l’association artérite-anévrisme l’est bien moins, puisqu’elle est
estimée à environ 6 % des cas.
Il ne semble donc pas licite de
proposer une échographie abdominale chez tous les patients
atteints d’une artérite des membres inférieurs ; certains auteurs ont
donc proposé de définir une population à haut risque d’association artérite-anévrisme mais sans grand succès.
Il semble donc que
l’aortoartériographie proposée à tous ces malades dans le bilan préopératoire
soit suffisante, et qu’il ne faille l’associer avec une échographie
ou un scanner abdominal qu’en cas de suspicion d’anévrisme.
3-
Association à une atteinte carotidienne :
Il semble que cette association soit plus fréquente que la
précédente, puisque Kieffer l’a estimée à environ 15 % conduisant
à 10 % d’intervention carotidienne dans une étude portant sur des
malades ayant les lésions obstructives aorto-iliaques chroniques.
Cependant, il faut noter que dans la plupart des cas les malades
avaient des antécédents d’AIT ou d’AVC.
Il semble, encore une
fois, qu’il faille privilégier le dépistage clinique et le recueil des
antécédents carotidiens avant de proposer un doppler des troncs supra-aortiques.
Conclusion
:
La connaissance de l’épidémiologie des lésions polyartérielles est
importante à connaître, afin de proposer les investigations les
plus appropriées à chaque localisation, cela afin d’éviter des
examens inutiles dont certains peuvent entraîner des
complications non négligeables.
La fréquence de certaines
associations lésionnelles doit être connue par le médecin
prescripteur.
Certaines prises en charge peuvent, en effet, être
radicalement bouleversées du fait de la découverte d’une
localisation asymptomatique de l’athérome.
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