L’hypersécrétion et l’hyperviscosité qui accompagnent toute bronchopathie
chronique ont justifié la mise au point de mucolytiques.
Il faut savoir préalablement que de nombreuses substances, dont l’activité
pharmacologique n’est pas orientée sur les sécrétions bronchiques, ont une
réelle efficacité sur elles.
– L’hyperhydratation des sécrétions bronchiques par voie locale (aérosols),
même par voie générale en faisant passer en excès une petite quantité de
liquide, augmente la fluidité des sécrétions bronchiques en même temps
qu’elle en augmente la quantité.
– Les antibiotiques, lorsqu’il existe une hypersécrétion due au moins en
partie à une infection, ont une activité mucolytique extrêmement efficace.
– Les bronchodilatateurs bêtasympathomimétiques et parasympatholytiques
ont en même temps une activité mucolytique due à une augmentation de la
clairance mucociliaire.
Cette dernière s’accompagne d’une diminution des sécrétions et de leur
évacuation plus rapide, d’où une augmentation de la fluidité.
– Les modificateurs de la sécrétion des cellules mucipares et des glandes
muqueuses diminuent la quantité de sécrétions et, de ce fait, peuvent être des
thérapeutiques associées intéressantes.
Substances mucolytiques proprement dites
:
Elles agissent directement sur le gel des sécrétions bronchiques.
En effet, les
sécrétions bronchiques pathologiques sont constituées d’enchevêtrements de
glycoprotéines, de protéines, de lipides dont les liaisons sont de types divers :
ioniques, liaisons hydrogènes, liaisons peptidiques et surtout liaisons disulfures.
Certaines substances se lient, par exemple, aux radicaux libres des
glycoprotéines.
A - Mucolytiques vrais
:
Ils méritent d’être divisés en deux parties.
– Les agents réducteurs qui sont essentiellement constitués par la Nacétylcystéine
: cystéine à groupe thiol libre.
Il rompt les ponts disulfures
établis entre deux fonctions thiols intermoléculaires ou intramoléculaires.
– Les enzymes protéolytiques qui détruisent l’architecture fibrillaire du
mucus en rompant les chaînes protéiques au niveau des liaisons peptidiques
des glycoprotéines.
Ils sont moins efficaces que les réducteurs et, surtout, ils ont des effets
secondaires qui en limitent singulièrement l’emploi (choc anaphylactique, au
minimum réaction fébrile due à l’activité lytique qui peut libérer des
polypeptides).
Il peut y avoir en effet des phénomènes allergiques, et leurs indications sont
aujourd’hui limitées.
B - Mucorégulateurs :
Ils favorisent la synthèse des sialomucines acides avec diminution des
mucines neutres, ce qui modifie la rhéologie des sécrétions bronchiques avec
modifications de la viscosité et de l’élasticité de ces dernières.
En fait, historiquement, de nombreuses drogues sont supposées avoir des
propriétés mucolytiques, comme les iodures, la promexine, l’ambroxol, et
l’acétylcystéine.
Critères d’efficacité :
Les effets de ces drogues dans la littérature sont souvent étudiés d’une
manière ouverte, et le nombre d’études contrôlées en double aveugle de bonne
qualité est rare.
Seule l’acétylcystéine semble avoir un effet sur la quantité de production
muqueuse bronchique et sur sa viscosité.
C’est ainsi qu’une étude contre placebo en double aveugle a été faite chez
29 patients atteints de bronchopathie chronique obstructive, et semble avoir
une certaine activité sur cette dernière.
Le débit de pointe, et éventuellement le volume expiratoire maximal/seconde
(VEMS), ont été augmentés dans une autre étude d’une manière peu
significative et peu convaincante.
De toute manière, s’il est clair que la N-acétylcystéine a un effet immédiat,
la réduction de la viscosité n’est peut-être pas due à la rupture des ponts
disulfures.
En tout cas, ces derniers ne se produisent que quand l’agent est
inhalé en nébulisations, mais par voie orale, l’efficacité thérapeutique est
beaucoup plus discutable.
S’il existe une certaine efficacité, c’est
probablement beaucoup plus par l’action directe sur les glandes que sur la
rupture des ponts disulfures.
Enfin, il a été indiqué que les N-acétylcystéines affectaient la clairance
mucociliaire.
Cette efficacité, comme il a été suggéré, semble plus élevée à
concentrations basses qu’à concentrations élevées.
C’est là le seul argument
pour donner des N-acétylcystéines par voie générale.
La dose quotidienne de la N-acétylcystéine est de 600 mg/j.
Elle donne un accroissement de la clairance mucociliaire chez les malades
alors qu’elle n’a pas d’effet chez les individus normaux.
Dans certains travaux, il semble même qu’elle ait pu diminuer en même temps
la dyspnée ou l’hypercrinie résultant de la fumée de tabac.
Mais ce sont là des
études expérimentales qui n’ont trouvé aucune confirmation chez l’homme.
Il y a donc pour toutes ces substances des arguments qui laissent supposer que
les dérivés sulfurés ont une certaine action sur le mucus bronchique et sa
viscosité, ainsi que sa clairance.
Mais l’efficacité sur la diminution des
réductions des débits expiratoires est tout à fait discutable.
Les travaux actuels semblent s’orienter davantage vers les substances antioxydantes qui réduisent le nombre et l’activité des cellules
inflammatoires.
Le glutathion fait partie de ces substances.
Indications :
Il reste que l’on continue de prescrire de la N-acétylcystéine aux malades
atteints de bronchopathies chroniques.
Ce traitement est toujours associé à la kinésithérapie respiratoire et à
l’antibiothérapie au moment des poussées particulièrement hypersécrétantes.
Si bien qu’il est difficile de se faire une opinion sur son activité propre
puisqu’il n’est pas question de supprimer les autres thérapeutiques,
probablement beaucoup plus efficaces chez ces patients.
L’effet est donc
probablement marginal, et le médicament qui a le plus fait preuve de son
utilité reste la N-acétylcystéine.
En revanche, si l’effet antioxydant paraît intéressant, il n’y a aucune preuve
de l’efficacité protectrice des bronches et des poumons par les antioxydants
traditionnels.
De même, ces drogues ne semblent pas changer l’évolution à long terme de
ces maladies et de ce fait, leur indication prophylactique ne semble pas être
utile.
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