En fait, l'évaluation systématique de leur gravité doit s'appuyer sur les données de l'interrogatoire, les signes fonctionnels immédiats et retardés, l'examen clinique avec en particulier la recherche de mouvements anormaux et le bilan radiographique.

Ce diagnostic de gravité est donc un élément essentiel dont découle un traitement adapté. Un défaut de prise en charge peut exposer à une instabilité chronique de la cheville. L'absence de reconnaissance de lésions ostéochondrales, fréquentes dans les entorses graves, peut être source de douleurs chroniques et de raideur séquellaire.

ANATOMIE :

Nous envisagerons successivement :

- les structures ligamentaires.

- les structures ostéo-articulaires.

Structures ligamentaires :

Les ligaments potentiellement lésés sont par ordre décroissant de fréquence:

- le ligament collatéral latéral.

- les structures ligamentaires de voisinage.

- le ligament collatéral médial (LCM).

Ligament collatéral latéral

Le LCL est la structure la plus fréquemment lésée dans les entorses de la cheville. Il est composé de trois faisceaux qui sont, d'avant en arrière:

- le ligament talo-fibulaire antérieur, qui prend son origine sur le bord antérieur de la malléole fibulaire et se termine sur le talus en avant de la malléole latérale. un varus de cheville le met en tension, en particulier si le pied est déjà en équin.

- le ligament calcanéo-fibulaire: ce faisceau moyen s'insère sur la malléole latérale, sous le faisceau précédent et prend son insertion distale sur la face latérale du calcanéus.

- le ligament talo-fibulaire postérieur: solide, il prend naissance au sommet de la malléole latérale et se termine sur le tubercule latéral du processus postérieur du talus.

Structures ligamentaires de voisinage

Certaines structures ligamentaires de voisinage peuvent être lésées lors de ces traumatismes. Il faut retenir essentiellement:

* les ligaments talo-fibulaires distaux antérieur et postérieur, rarement concernés.

* les moyens d'union de l'articulation sous-talienne. outre la capsule articulaire, il faut distinguer:

- le ligament talo-calcanéen latéral, qui s'étend du processus latéral du talus vers le calcanéus.

- un ligament postérieur pendu du tubercule latéral de la face postérieure du talus au calcanéus.

- les ligaments interosseux situés dans le sinus du tarse, particulièrement solides.

Une entorse associée de l'articulation sous-talienne peut se produire essentiellement lors d'une sollicitation en varus, pied en angle droit.

Ligament collatéral médial

Le LCM comporte deux plans:

- un plan profond qui descend à la partie postérieure du corps du talus depuis le sommet de la malléole médiale.

- un plan superficiel, le ligament deltoïde, qui naît sur le bord antérieur de la malléole médiale, s'étend en éventail au-dessus du plan profond pour se terminer sur le bord médial des os du tarse. on lui distingue deux parties, une tibio-talienne postérieure et une tibio-calcanéenne.

Structures ostéo-articulaires :

Nous nous contenterons ici d'un bref rappel anatomique sur les articulations pouvant être concernées par un de ces traumatismes.

Il s'agit au premier chef des articulations tibio-talienne, sous-taliennes, médio-tarsienne, tibio-fibulaires.

Articulation tibio-talienne

Articulation trochléenne, l'articulation tibio-talienne unit la mortaise tibio-talienne au talus.

* Cette mortaise, plus large en avant qu'en arrière, est constituée en haut et dans sa partie médiale par la surface articulaire de l'extrémité inférieure du tibia et de la malléole médiale.

* La surface articulaire supérieure du talus en forme de poulie, plus large en avant qu'en arrière, répond à la surface articulaire de l'extrémité inférieure du tibia, tandis que deux facettes, l'une latérale, l'autre médiale, s'articulent respectivement avec la malléole fibulaire et la malléole médiale.

Ces surfaces articulaires peuvent être le siège de lésions ostéo-articulaires pouvant aller de la simple fissure à une fracture ostéochondrale déplacée nécessitant à elle seule un acte chirurgical. Ces lésions sont d'autant plus fréquentes que l'entorse est sévère.

Articulation sous-talienne

L'articulation sous-talienne se compose en fait de deux articulations:

- l'articulation talo-calcanéenne postérieure qui unit les surfaces articulaires postérieures du calcanéus et du talus, respectivement en forme de segment de cône et creusée en gouttière s'adaptant à la précédente.

- l'articulation talo-calcanéenne antérieure forme en fait une même et seule articulation talo-calcanéo-naviculaire.

Son entorse grave est signée par la lésion du ligament interosseux talo-calcanéen ou ligament en "haie" qui est pour certains auteurs une indication chirurgicale.

Articulation médio-tarsienne

L'interligne médio-tarsien comprend deux articulations:

- l'articulation talo-naviculaire, condylienne, dont les moyens d'union sont une capsule et des ligaments, au nombre de quatre, faisceaux de renforcement de cette dernière.

- l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

L'interligne de ces deux articulations est à direction transversale.

Articulations tibio-fibulaires

Les articulations tibio-fibulaires sont au nombre de deux:

* l'articulation tibio-fibulaire supérieure présente une capsule renforcée par deux ligaments antérieur et postérieur. Elle peut être le siège d'entorse voire d'une luxation pouvant imposer sa réduction et sa fixation temporaire.

* l'articulation tibio-fibulaire inférieure, sans surface articulaire revêtue de cartilage. La fibula est unie à ce niveau à la face latérale de l'extrémité inférieure du tibia par deux ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur et par un ligament interosseux qui s'étend en bas jusqu'aux surfaces articulaires tibiale et fibulaire de l'articulation tibio-tarsienne.

Entorse du ligament collatéral latéral :

Dans les entorses de la cheville, l'atteinte du LCL est nettement prédominante.

Nous choisirons donc d'en développer à la fois les mécanismes lésionnels, les éléments diagnostiques et thérapeutiques et nous envisagerons au chapitre correspondant les éléments à retenir pour les lésions intéressant les autres structures ligamentaires.

MECANISMES LESIONNELS :

Mécanismes de lésions du ligament collatéral latéral :

Le mécanisme le plus souvent en cause dans les entorses de la cheville est un varus forcé se produisant le plus souvent en équin, parfois en angle droit, rarement en talus.

La prédominance de ce mécanisme tient à deux éléments :

- d'une part, une différence de solidité entre les structures ostéo-ligamentaires médiale et latérale de la cheville.

- d'autre part, physiologiquement, des mouvements d'inversion naturellement favorisés par rapport à l'éversion et une supination plus ample que la pronation, ce qui crée une asymétrie naturelle dans la direction et l'amplitude des mouvements de la cheville.

En varus équin, le LCL est très exposé. Le faisceau antérieur est alors seul tendu sur le chevalet représenté par la facette fibulaire de l'os naviculaire. De plus, il existe des éléments stabilisateurs "dynamiques de la cheville" représentés par les muscles courts et longs fibulaires qui, par leur contraction, protègent le LCL. Néanmoins, en fonction de l'importance du stress appliqué à la cheville et de la rapidité de contraction de ces muscles, les ligaments ne bénéficiant plus de cette "protection active" sont alors directement exposés.

Schématiquement, en fonction de l'importance du stress, la "chronologie lésionnelle" est la suivante.

* Le faisceau antérieur "ligament de l'entorse" est toujours lésé en premier.

* La gravité de l'entorse est caractérisée par la propagation des lésions au-delà de ce faisceau.

- La rupture du faisceau antérieur du LCL se fait préférentiellement en plein ligament, celle du ligament calcanéo-fibulaire plutôt à sa partie moyenne, parfois sur son insertion fibulaire.

- A signaler qu'une désinsertion calcanéenne de ce faisceau peut entraîner son positionnement au-dessus des tendons fibulaires et empêcher sa cicatrisation spontanée.

- Enfin, le ligament talo-fibulaire postérieur présente généralement une lésion longitudinale n'entraînant aucune désinsertion, ce qui favorise sa cicatrisation spontanée.

* La capsule de l'articulation talo-crurale peut être intéressée dans le cadre des entorses graves. Elle est le plus souvent lésée à sa partie moyenne, quelquefois à son insertion tibiale. La propagation de ces lésions en avant constitue un facteur de gravité de l'entorse.

Castaing a défini une classification établissant la gravité d'une entorse en fonction du degré d'atteinte du LCL.

Conséquences d'une entorse du ligament collatéral latéral :

La rupture ligamentaire se traduit par des mouvements anormaux qu'il faudra rechercher dans les plans sagittal et frontal, le plus souvent à distance du traumatisme compte tenu des difficultés de mise en évidence dans un contexte algique.

Instabilité frontale

L'instabilité frontale se traduit par un bâillement externe de l'articulation talo-crurale lors de la mise en varus de la cheville.

Retrouvé uniquement en équin lorsque l'atteinte du faisceau antérieur est isolée, s'il persiste également en angle droit, ce bâillement signe alors une atteinte des faisceaux moyen et/ou postérieur.

L'importance du bâillement dépend uniquement du nombre de faisceaux lésés. A la radiographie, ce bâillement se traduira par un diastasis tibio-talien quantifié en degrés.

Instabilité horizontale ou sagittale

L'instabilité horizontale ou sagittale se traduit par une translation antérieure du talus. Cette translation sera:

- antérieure pure, s'il existe une lésion du faisceau antérieur et de la partie antérieure du LCM.

- obtenue uniquement lorsque le pied est en rotation interne si le LCM est intact.

Le LCM sert alors de charnière aux mouvements.

Là encore, l'amplitude de cette translation augmente avec le nombre de faisceaux rompus. A la radiographie, ce mouvement anormal se traduit par un tiroir antérieur mesuré en millimètres.

DIAGNOSTIC :

Les éléments du recueil clinique suffisent le plus souvent au diagnostic d'entorse du LCL et à l'évaluation de sa gravité.

Cette démarche diagnostique comprend les étapes suivantes:

- l'interrogatoire, qui reste essentiel.

- l'examen clinique, qui s'attachera principalement à mettre en évidence des mouvements anormaux dans les plans frontal et sagittal.

- le bilan radiographique aura pour but essentiel de confirmer la gravité de l'entorse, d'éliminer des lésions associées, fréquentes dans ce cas et de quantifier les laxités. Il sera effectué de manière non systématique, son utilité étant définie à partir des critères d'Ottawa énoncés plus loin.

Diagnostic clinique :

Interrogatoire

L'anamnèse demeure une étape essentielle du diagnostic et doit rechercher :

* le mécanisme lésionnel qui sera le plus souvent un varus équin forcé ou un varus isolé forcé.

* les circonstances de survenue du traumatisme allant du simple faux pas à l'accident sportif. Signalons que les accidents du travail et les accidents de la voie publique sont pourvoyeurs de lésions en règle générale plus fréquemment sévères.

* les caractéristiques de la douleur initiale, évoluant théoriquement en trois phases comportant une phase algique, aiguë, un intervalle libre de 2 à 3 heures, puis l'installation d'un fond douloureux permanent. Dans les faits, cette douleur initiale est très variable, sans véritable parallélisme anatomoclinique. En revanche, une douleur insomniante la nuit suivant le premier traumatisme est un bon critère de gravité.

* le degré de l'impotence fonctionnelle. Là encore le parallélisme anatomoclinique n'est pas respecté et ce critère n'est pas fiable concernant l'évaluation de la gravité. Seuls les éléments de la phase initiale, l'appui douloureux et la boiterie fréquente, semblent être constants.

* la notion de craquement ou d'une sensation douloureuse de déchirure sont des éléments péjoratifs à rechercher constamment.

* la recherche d'un "œuf de pigeon" post-traumatique immédiat. Cette tuméfaction pré-malléolaire et sous-malléolaire disparaît en 3 à 4 heures, noyée dans l'œdème post-traumatique. Ce signe, essentiellement d'anamnèse, traduit la gravité de l'entorse et impose un bilan radiographique.

* on pourra également rechercher à l'interrogatoire des signes moins contributifs concernant l'évaluation de la gravité de l'entorse comme:

- l'apparition d'une ecchymose et sa diffusion, de valeur essentiellement localisatrice.

- l'importance du gonflement articulaire.

Examen clinique

Les signes que l'on pourra enregistrer lors de cet examen seront fonction de la précocité de ce dernier.

* Dans les suites immédiates du traumatisme, on pourra retrouver:

- le signe de la coquille d'œuf de Roberte-Jaspar correspondant à l'hématome en œuf de pigeon précédemment décrit.

- le signe de Clayton, correspondant à la visualisation d'un sillon apparaissant entre le talus et la fibula lorsque le pied est porté en varus équin. Ce signe est difficile à rechercher chez un patient algique en phase initiale.

* En général, l'examen est le plus souvent conduit à distance du traumatisme. En pratique, les deux tableaux les plus souvent rencontrés sont:

- une cheville très œdématiée, très algique, cas où il convient d'effectuer un bilan radiographique standard pour éliminer une lésion osseuse avant de conduire l'examen clinique.

- une cheville peu symptomatique, facilement examinable.

L'examen devra être, dans tous les cas, conduit de manière systématique, comportant:

* une inspection recherchant:

- une attitude anormale en varo-équinisme sur un patient aux muscles relâchés, jambe pendante.

- un gonflement des culs-de-sac périarticulaires ou diffus et une ecchymose.

* la palpation recherchera un épanchement au niveau des culs-de-sac antérieur et postéro-latéral.

* le temps essentiel de cet examen clinique est l'étude des mouvements articulaires, conduite en modes actif et passif, à la recherche d'une limitation de la mobilité dans chaque secteur de mobilité des différentes articulations en cause, traduite par une diminution des amplitudes articulaires, et de mouvements anormaux dans le plan frontal et sagittal. On testera successivement:

- l'articulation tibio-fibulaire inférieure.

- l'articulation tibio-talienne.

- l'articulation sous-talienne.

- l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

- l'articulation talo-naviculaire.

- l'articulation cuboïdo-métatarsienne.

- l'articulation tibio-fibulaire supérieure.

* la recherche des mouvements anormaux est un temps essentiel de cet examen, puisqu'ils traduisent une mobilité anormale du talus dans la mortaise tibio-fibulaire. Leurs constatations permettent à elles seules d'affirmer la rupture ligamentaire. On recherchera:

- dans le plan frontal, un bâillement tibio-talien, qui se traduit par l'augmentation du varus de l'arrière-pied par rapport au côté sain, et la perception d'un sillon fibulo-talien, le pied étant en inversion, et un ballottement ou choc talien. le pied porté en flexion plantaire, on subluxera le talus en dedans et on le ramènera à sa position initiale. La butée du talus contre la face médiale de la malléole fibulaire sera perçue comme un choc. Ce signe semble être un excellent indicateur d'une instabilité dans le plan frontal.

- dans le plan sagittal, un tiroir talien antérieur qui traduit l'instabilité antéro-postérieure. Plusieurs manœuvres sont décrites pour rechercher ce signe, le but commun étant de provoquer l'avancée du pied par rapport au segment jambier ou le recul de la jambe par rapport au pied. Dans le cadre d'entorse fraîche, seule la recherche du tiroir antérieur reste possible.

Dans tous les cas, la suspicion à l'interrogatoire de lésions anatomiques graves impose de faire précéder la recherche de mouvements anormaux par une radiographie standard permettant d'éliminer au préalable toute lésion osseuse associée.

*la recherche de points douloureux avec six points douloureux classiques qui seront recherchés systématiquement.

Lorsque l'examen est conduit chez un patient plus tardivement, le bilan radiographique est essentiel pour déterminer la gravité d'une entorse.

Bilan paraclinique :

Le bilan radiographique correspond à l'essentiel du bilan paraclinique.

L'arthrographie opaque par voie antéro-interne est un examen qui ne présente un intérêt qu'en cas d'opacification de la gaine des muscles fibulaires signant la rupture du faisceau moyen du LCL. La recherche d'une extravasation comporte un nombre non négligeable de faux positifs et explique la faible place de cet examen dans le bilan des entorses de la cheville.

Le bilan radiographique sera contributif si on sait répondre à plusieurs questions avant de l'effectuer.

* Doit-on effectuer systématiquement des radiographies de la cheville en présence d'une entorse? Les critères d'Ottawa permettraient d'éviter 30% des radiographies inutiles lors du bilan initial. En effet, on pratiquera les clichés standards dès lors que l'on retrouvera l'un des critères suivants:

- une douleur à la palpation osseuse du bord postérieur de l'une des deux malléoles (sur 6cm de hauteur).

une douleur à la palpation de l'os naviculaire ou de la base du5^è métatarsien.

- une impossibilité de se mettre en appui, de faire quatre pas juste après le traumatisme.

- un âge supérieur à 55 ans.

Rappelons néanmoins que ces critères ne sont pas admis par tous les auteurs, et que pour certains d'entre eux la pratique systématique de clichés standard  demeure la règle.

* Quand doit-on effectuer ces examens?

- Comme nous l'avons évoqué précédemment, les clichés standards devront être pratiqués dès lors qu'il existe des critères cliniques de gravité.

- Un aspect de cheville en "patate", à l'inspection, devra les faire effectuer avant toute manipulation pour éliminer l'existence d'une fracture ou d'une lésion ostéochondrale associée.

- Les clichés dynamiques devront dans la majorité des cas être effectués à distance de la phase algique à cause de leur difficulté d'interprétation chez un patient réticent et, avec raison, peu compliant.

* Quelles radiographies doit-on faire et quels signes doit-on rechercher? Le bilan radiographique comportera suivant le cas des clichés standard et des clichés dynamiques.

Clichés standards

Ce bilan comprendra de manière systématique:

* une incidence de face qui recherchera une fracture malléolaire latérale ou un arrachement, un élargissement tibio-talien médial, une fracture malléolaire médiale ou un arrachement, un diastasis tibio-fibulaire.

* une incidence de face en rotation interne de 20° qui pourra mettre en évidence une fracture de la trochlée talienne en situation supéro-médiale ou supéro-latérale, une diminution du chevauchement tibio-fibulaire inférieur, une image en "coup d'ongle" pouvant traduire une luxation fibulaire.

* une incidence de profil pouvant mettre en évidence une fracture malléolaire latérale, une fracture de l'os naviculaire, une fracture du col du talus, une fracture du tubercule latéral, du processus postérieur du talus, une fracture marginale du tibia, un arrachement capsulaire au niveau du col du talus.

un déroulé du pied. cette incidence permettra de mettre en évidence une fracture du cuboïde, une fracture de l'os naviculaire, une fracture du5^è  métatarsien, un arrachement capsulo-capsulaire calcanéo-cuboïdien.

Ces clichés standards éliminent donc une fracture de la pince malléolaire, montrent parfois des arrachements osseux liés à la désinsertion ligamentaire, ce qui a valeur d'entorse grave ou des lésions associées.

Clichés dynamiques

Les clichés dynamiques seront toujours comparatifs, ce pour éliminer une laxité constitutionnelle qui représente dans 30% des cas un diagnostic différentiel d'entorse grave de la cheville. Ces clichés comportent :

* des clichés en varus équin forcé, réalisés avec 15 à 20° de rotation interne:

- lorsque le bâillement est de 10 à 15°, il signe une rupture du faisceau antérieur.

- un bâillement de 20 à 25° signe une lésion associée du faisceau moyen.

- lorsque le bâillement est au-delà de 25° jusqu'à 45°, il s'agit d'une rupture des trois faisceaux.

- à signaler que les laxités physiologiques ne dépassent pas 10°.

- l'intérêt essentiel de cette quantification est de préciser le nombre de faisceaux lésés.

* un profil avec tiroir talien antérieur. Cette incidence s'obtient le patient étant en décubitus dorsal avec un rayon horizontal centré sur la pointe de la malléole latérale.

- Le tiroir talien est présent lorsque la partie antérieure de la trochlée talienne se dégage par rapport à la marge antérieure du tibia.

- Cette translation vers l'avant est appréciée sur la ligne tendue entre la marge postérieure du tibia et le centre du talus.

- Lorsque ce tiroir est de 8 à 10mm on considère que seul le faisceau antérieur est rompu, entre 10 et 15mm, la lésion intéresse également le faisceau moyen, et au-delà de 15mm les trois faisceaux sont lésés.

L'ensemble de ces éléments diagnostiques à la fois cliniques et paracliniques permet de dégager un certain nombre de critères de gravité d’une entorse du LCL.

LESIONS ASSOCIEES :

Dans 10% des cas les entorses du LCL sont accompagnées de lésions osseuses.

Fractures :

Les fractures à éliminer dans ce contexte intéressent:

- le rebord antérieur du tibia ou le col du talus.

- la malléole postérieure ou le tubercule latéral du processus postérieur du talus .

- la grande apophyse du calcanéus.

- le cuboïde.

- la tubérosité du 5e métatarsien.

- la fibula.

- la pointe de la malléole latérale.

- la fracture de la malléole latérale.

- la fracture de l'apophyse latérale du talus.

- les fractures ostéochondrales de la trochlée talienne surtout latérales et souvent chirurgicales.

Lésions ostéochondrales du talus :

Le talus peut être le siège de lésions ostéochondrales dans 11% des cas, les lésions peuvent aller de l'impaction cartilagineuse à la fracture ostéochondrale déplacée ou non. Il importe d'en faire le diagnostic pour éviter la survenue de douleurs persistantes, de craquements articulaires et d'instabilité chronique.

Des fractures parcellaires du talus peuvent survenir, intéressant:

* la tête, elles sont alors plutôt contemporaines d'une entorse médio-tarsienne. Le plus souvent elles se rencontrent dans les luxations médio-tarsiennes. Leur étude se fait au mieux par l'incidence de face dorso-plantaire prétibiale.

* le tubercule postérieur, où les fractures sont plutôt associées aux luxations sous-taliennes isolées de traitement orthopédique, contrairement aux fractures du massif des tubérosités.

* la poulie astragalienne. ces fractures intéressent le versant médial ou latéral et s'associent volontiers aux entorses graves de la cheville. Selon le mécanisme lésionnel, la lésion intéressera la partie antérieure du bord supéro-externe de la poulie ou la partie postérieure de son bord supéro-interne. Bernot et Harty décrivent quatre stades de fracture ostéochondrale de la poulie astragalienne :

- stade 1, simple image de condensation trabéculaire sous-chondrale.

- stade 2, fissuration du fragment ostéochondral avec rupture du LCL.

- stade 3, libération du fragment se déplaçant sur place et pouvant se retourner.

- stade 4, déplacement du fragment se comportant comme un corps étranger intra-articulaire.

Leur recherche s'effectue sur un cliché de face en rotation interne à 20° pour éviter la superposition des malléoles sur l'astragale, le cliché de profil strict permet de situer le fragment dans le plan sagittal.

Si les stades 1 et 2 sont à traiter en orthopédie dans la majorité des cas, les fragments déplacés font discuter une chirurgie en urgence, visant à fixer un fragment suffisamment important et peu déplacé ou à pratiquer l'ablation d'un corps étranger gênant la cinétique articulaire.

A distance, ces lésions peuvent faire la gravité d'une entorse en étant responsables de douleurs, de raideur et d'une évolution arthrosique sur une cheville qui au demeurant aura retrouvé sa stabilité.

Complications nerveuses :

Les complications nerveuses sont rares et accompagnent essentiellement les entorses graves.

Il s'agit de ruptures traumatiques du nerf fibulaire superficiel ou de l'une de ses branches et des lésions des nerfs fibulaires communs et tibiales.

Autres entorses de la région :

D'autres ruptures ligamentaires et structures ostéo-articulaires peuvent être en cause dans les traumatismes de la cheville.

Elles constituent le plus souvent le diagnostic différentiel des entorses du LCL. il convient donc d'en connaître les particularités sémiologiques pour ne pas négliger leur diagnostic.

ENTORSE DU LIGAMENT COLLATERAL MEDIAL :

Les entorses du LCM sont rarement, voire jamais, isolées et sont le plus souvent associées à une fracture de la malléole latérale, réalisant alors un équivalent de fracture bimalléolaire.

Le tableau associe une ecchymose sous-malléolaire médiale et une douleur à la palpation ligamentaire.

L'incarcération potentielle du LCM peut empêcher une réduction de la malléole latérale et impose alors un abord chirurgical. Cet abord est par ailleurs systématique pour certains auteurs dans la réparation de ces fractures équivalant à des fractures bimalléolaires.

ENTORSES DES LIGAMENTS TIBIO-FIBULAIRES INFERIEURS :

Les entorses des ligaments tibio-fibulaires inférieurs sont exceptionnelles, elles sont le fait essentiellement de traumatismes en torsion externe et sont presque toujours associées à une fracture malléolaire ou à une luxation talo-crurale.

Le tableau associe ici une douleur antérieure reproduite par la rotation externe du pied.

Leur équivalent correspond à un arrachement :

- de leur insertion tibiale, elle constitue pour le ligament tibio-fibulaire antérieur une fracture du Tillaux-Chaput pour le ligament tibio-fibulaire postérieur une fracture marginale postérieure.

- de leur insertion fibulaire. il s'agit d'une fracture de Chaput-Schwarwz.

L'indication chirurgicale caractérisée par la mise en place d'une vis de syndesmodèse ne sera licite que si les deux ligaments sont rompus. En effet, la persistance d'un diastasis tibio-fibulaire peut être à l'origine d'une instabilité transversale de l'articulation talo-crurale.

ENTORSES SOUS-TALIENNES :

Souvent associées à des lésions talo-crurales et médio-tarsiennes, elles doivent être évoquées dès lors qu'il existe une douleur traînante après traumatisme en éversion.

Le tableau associe une douleur latérale à la palpation du sinus du tarse ou lors de la marche sur un terrain irrégulier.

Les différentes variétés sémiologiques distinguent :

- l'entorse bénigne équivalant à une lésion du faisceau moyen du LCL et du ligament talo-calcanéen latéral.

- l'entorse grave qui correspond à une atteinte du ligament talo-calcanéen interosseux ou ligament "en haie". Cette distinction a un objectif thérapeutique dans la mesure où les formes bénignes sont orthopédiques. La chirurgie est, selon certains auteurs, immédiate en cas d'atteinte du ligament "en haie" et consiste en une ligamentoplastie selon la technique de Vidal.

- une troisième variété sémiologique peut être décrite. Elle correspond à une luxation sous-talienne qui associe aux atteintes précédentes une déchirure des formations talo-naviculaires.

ENTORSES MEDIO-TARSIENNES :

Les entorses médio-tarsiennes surviennent dans deux cadres :

- soit isolément et elles sont dues à un traumatisme en flexion plantaire forcée.

- soit en association avec une entorse sous-talienne.

Le diagnostic est évoqué devant des points douloureux de la face dorsale du pied en regard de l'interligne de l'articulation transverse du tarse.

En dehors des entorses, il existe d'autres pathologies pouvant faire l'objet de diagnostics différentiels:

- la luxation traumatique des tendons fibulaires. Rare, elle associe une sensation de ressaut du tendon ressentie par le patient à la face latérale de la cheville en pronation et extension contrariée et une douleur provoquée à la palpation rétromalléolaire latérale.

- les fractures de la malléole latérale peu ou pas déplacées. le point douloureux est plutôt osseux que ligamentaire et la radiographie lève le doute.

Traitement des entorses de la cheville :

TRAITEMENT DES ENTORSES DU LIGAMENT COLLATERAL LATERAL :

Le traitement du LCL est essentiellement fonctionnel ou orthopédique. La chirurgie des lésions ligamentaires en urgence occupe une place théorique, celle des lésions ostéo-articulaires restant seule d'actualité initialement.

A la phase initiale, le traitement des entorses latérales repose sur le protocole "GREC" (pour glaçage, repos, élévation, contention). La contention ne sera mise en place qu'après régression de l'œdème entre J2 et J4. Les modalités de cette contention sont très variables en fonction des équipes.

Quels sont les moyens de prise en charge à disposition ?

Eléments à disposition

Pour prendre en charge une entorse de la cheville, on dispose des éléments suivants :

* les moyens adjuvants locaux sont représentés par la cryothérapie (vessie de glace, bain de pied glacé, massage à la glace), l'électrothérapie à but antalgique ou dans le cadre de l'ionisation. Ils sont utilisés en complément d'un strapping ou d'un taping.

* la simple mise en décharge et sans contention immobilisant l'articulation est insuffisante tant sur le plan du résultat antalgique immédiat que sur celui du résultat fonctionnel ultérieur.

* le strapping, bandage élastique hypoallergique, vise à empêcher toute sollicitation en varus en conservant la mobilité talo-crurale en flexion-extension. La remise en charge est rapide. Le bandage doit être changé chaque fois qu'il est détendu, en vérifiant la tolérance cutanée du malade. Le strapping est un traitement adapté en cas d'entorse bénigne. Son utilisation dans les entorses graves chez des patients sportifs ne voulant pas interrompre leurs activités, bien que préconisée par certains auteurs, ne semble pas avoir fait la preuve de son efficacité.

* le taping est un bandage non élastique utilisé surtout dans la prévention des entorses du sujet sportif.

* la botte plâtrée, confectionnée pied en angle droit, sans aucun varus, est la solution en cas d'entorse grave. Elle se discute en cas de bénignité selon les écoles. Sa confection se fera en général en deux temps, avec une attelle postérieure pendant la phase d'œdème et circularisation après sa fonte soit 4 jours en moyenne après le traumatisme. Aujourd'hui, la résine remplace avantageusement le plâtre lors de la confection de la botte définitive. La durée de l'immobilisation est également discutée. une entorse grave nécessite en moyenne 5 semaines.

* actuellement une contention semi-rigide, type Air-cast, permet un maintien de la cheville dans le plan frontal en conservant les mouvements de flexion-extension. Elle s'adapte aux reliefs osseux par des coussins latéraux gonflables (en fonction des indications) et permet un chaussage. La décharge partielle du membre inférieur est conseillée. Elle peut remplacer la botte plâtrée dont elle partage les indications, certains auteurs l'utilisant même dans le traitement orthopédique des fractures malléolaires.

* la chirurgie en urgence est à l'heure actuelle théorique en dehors des entorses présentant des lésions associées ostéo-articulaires nécessitant un geste de fixation (fracture malléolaire latérale déplacée) ou d'exploration, d'exérèse ou de traitement conservateur (lésions ostéochondrales). En effet, Evans a montré que la suture chirurgicale primaire du LCL n'est pas plus efficace et entraîne plus de complications que le traitement orthopédique.

* la rééducation est un complément indispensable de tous les procédés précédents. Successivement seront entrepris: un entretien de la souplesse articulaire en flexion-extension, puis une musculation des stabilisateurs de la cheville et, enfin, un travail de proprioception, cette dernière étant essentielle pour éviter les éventuelles instabilités d'effort pouvant être constatées à distance du traumatisme.

Orientations thérapeutiques

En fonction de la gravité de l'entorse, trois orientations thérapeutiques peuvent être envisagées:

* le traitement fonctionnel, basé sur une absence d'immobilisation et une reprise rapide des activités. Il comporte deux phases, initiale pendant 24 à 48 heures luttant contre les douleurs, le gonflement articulaire et la gêne fonctionnelle, et une phase de récupération de la mobilité de la cheville, de reprise de la marche et des activités physiques.

* le traitement orthopédique qui correspond à la mise en place d'une botte plâtrée. Les contentions semi-rigides peuvent partager ses indications. En permettant une mise en charge plus rapide, elles rendent possible la diminution du temps de traitement anticoagulant et pourraient minimiser, de manière indirecte, le risque de survenue d'une phlébite.

* le traitement par contention souple, type strapping.

Dans tous les cas, des mesures adjuvantes et un traitement anti-inflammatoire pendant 5 jours sont des mesures efficaces contre la douleur et l'œdème.

Un traitement anticoagulant devra être instauré durant toute la période de mise en décharge. Actuellement les héparines de bas poids moléculaire à dose préventive sont la solution couramment retenue.

Quelles sont les indications à retenir ?

Bien qu'un consensus ne soit pas encore établi, les schémas thérapeutiques suivants sont couramment retenus.

Entorses bénignes

Pour les entorses bénignes sans bâillement radiologique, un traitement par contention souple ou un traitement fonctionnel restent les plus adaptés.

- Un strapping sera conservé jusqu'à disparition des signes cliniques, soit en moyenne 3 semaines.

- La réfrigération de l'articulation pendant 3 jours et la prescription d'anti-inflammatoires par voie générale pendant 4 à 5 jours sont des compléments habituels, ainsi que la rééducation.

- Une mise en décharge temporaire et une surélévation du membre traumatisé sont des mesures immédiates efficaces pour lutter contre l'œdème.

L'absence d'amélioration clinique rapide doit faire remettre en cause le diagnostic de bénignité, faire pratiquer des clichés dynamiques et orienter vers un mode de contention plus strict.

Entorses de moyenne gravité

Pour les entorses de moyenne gravité deux modalités restent possibles sous la forme d'un traitement fonctionnel précédemment décrit, d'un traitement orthopédique par botte plâtrée de marche ou par contention semi-rigide.

Entorses graves

Pour les entorses graves, la prise en charge reste plus controversée.

* Le strapping n'est pas adapté. Il peut être toléré pour des sportifs ne voulant pas interrompre leurs activités. Il doit alors être associé à une rééducation précoce et une réinsertion sportive rapide. Cela est possible dans ce cas particulier car ces patients possèdent une musculature stabilisatrice en mesure de compenser une laxité chronique éventuelle.

* La chirurgie est affaire d'exception pouvant être envisagée chez un sujet jeune sollicitant beaucoup son articulation pour un bâillement supérieur à 15° et ne voulant pas courir le risque d'une réintervention pour laxité chronique. Elle consistera en une suture primaire du LCL.

* L'immobilisation plâtrée reste la règle dans le traitement de la majorité des entorses graves. Sa durée sera en moyenne de 5 semaines.

* Les entorses graves sur instabilité chronique sont un cas particulier. Elles seront le plus souvent traitées en orthopédie à la phase aiguë puis le patient suivra une rééducation. Le traitement de l'instabilité sera envisagé secondairement, à distance du traumatisme, en cas d'échec de la rééducation proprioceptive.

Entorses chez l'enfant et l'adolescent

Les entorses sont rares avant l'âge de 12 ans (le même mécanisme lésionnel provoque alors un décollement épiphysaire). Ces entorses partagent la même analyse clinique et radiographique que chez les adultes.

Rééducation :

Une rééducation proprioceptive et des stabilisateurs de la cheville, après la phase initiale, préviendront la survenue d'une instabilité d'effort fréquemment rencontrée au décours de ces traumatismes.

Cette forme d'instabilité relève plus d'un défaut de contrôle de l'articulation dans l'espace que de lésions anatomiques.

La désorganisation des schémas de proprioception par atteinte traumatique des récepteurs locaux et le défaut d'information proprioceptive lié à l'immobilisation semblent être autant de facteurs concourant à l'installation de ce type d'instabilité.

TRAITEMENT DES AUTRES ENTORSES :

* L'entorse du ligament controlatéral médial est rarement isolée et plutôt associée à une fracture de la malléole latérale dans un tableau de fracture équivalent bimalléolaire.

Pour certains auteurs, un abord malléolaire interne est systématique pour pratiquer sa suture. Pour d'autres, seules une difficulté de réduction de la malléole latérale ou la persistance d'un diastasis tibio-talien interne après réduction nécessitent cette chirurgie.

* Le traitement de l'entorse sous-talienne est le plus souvent orthopédique, une lésion du ligament en "haie" pouvant faire discuter un acte chirurgical d'urgence.

Cette éventualité demeure rare, le diagnostic d'entorse sous-talienne grave étant le plus souvent retardé, compte tenu des difficultés rencontrées pour l'établir de manière formelle.

Les luxations sous-taliennes doivent être réduites en urgence par des manœuvres externes le plus fréquemment.

* L'entorse médio-tarsienne justifie généralement une prise en charge orthopédique dont la durée est discutée, en fonction de leur gravité, et est en moyenne de 3 semaines à 1 mois d'immobilisation.

* En règle associée à une entorse du LCM, l'entorse tibio-fibulaire inférieure se traite en même temps que celle-ci. Seul un diastasis tibio-fibulaire inférieur nécessite la mise en place chirurgicale d'une vis de syndesmodèse temporaire.

Conclusion :

Une bonne évaluation de la gravité de ces entorses, le plus souvent par un diagnostic clinique précis, est à la base des choix thérapeutiques essentiels pour la récupération ad integrum de la fonction articulaire après une entorse de la cheville. Cela passe par une bonne connaissance des données anatomiques locales et de la physiopathologie de ces traumatismes.

Les lésions associées ostéo-articulaires recherchées systématiquement, notamment dans le cadre des entorses graves, peuvent à elles seules justifier une intervention chirurgicale en première intention. L'absence de reconnaissance des lésions étendues ou un traitement inadapté exposent à une instabilité chronique de la cheville et les lésions ostéochondrales sont fréquemment source de douleurs chroniques et de raideur articulaire.

Les traitements fonctionnel ou orthopédique restent la règle dans les entorses bénignes ou de moyenne gravité, la chirurgie est affaire d'exception dans les entorses graves et consistera alors en une suture primaire des lésions ligamentaires.

La rééducation est un impératif thérapeutique dont les modalités sont à adapter cas par cas mais qui devra toujours comporter une phase secondaire de réintégration proprioceptive et un travail des muscles stabilisateurs de la cheville, essentiel pour prévenir une récidive ou l'installation d'une instabilité d'effort.

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