Introduction :

Le diagnostic en dermatologie repose, tout comme dans les autres spécialités médicales, sur l’interrogatoire, l’examen physique et des investigations complémentaires.

Toutefois, l’accessibilité immédiate de la peau à l’inspection et à la palpation permet, plus qu’ailleurs, de se fonder sur les seules données de l’examen physique pour élaborer un diagnostic.

Celui-ci peut être facilement complété par un examen histopathologique, permettant une démarche anatomoclinique dans toutes les situations où le diagnostic ne s’impose pas dès l’examen clinique.

Il ne faut pas pour autant sousestimer le rôle de l’interrogatoire qui reste primordial pour poser certains diagnostics ou pour déterminer les mécanismes de causalité (dermatoses de contact...).

L’analyse de certains caractères d’une lésion, comme par exemple sa forme, sa taille, sa surface ou sa couleur a permis d’individualiser des « lésions élémentaires » qui sont les modes de réponse de la peau aux différentes maladies et aux agressions qu’elle subit.

Toute lésion cutanée résulte de l’association d’une ou de plusieurs de ces lésions élémentaires.

Il s’agit des lésions les plus simples auxquelles on peut ramener les diverses affections cutanées et à l’aide desquelles on peut les décrire.

Pour être classée en lésion élémentaire, la lésion doit pouvoir être individualisée assez facilement sans être confondue avec une autre lésion.

L’association de plusieurs lésions élémentaires peut réaliser de véritables syndromes.

Ces lésions élémentaires constituent un « alphabet » que le médecin doit apprendre à lire pour être capable de faire le diagnostic d’une maladie qui touche la peau.

En pratique, les mécanismes de raisonnement qui permettent de poser un diagnostic à partir de l’analyse visuelle d’une lésion sont doubles :

– un mécanisme analogique, où le médecin reconnaît une maladie qu’il a déjà observée ;

– un mécanisme analytique, où le médecin reconnaît une ou plusieurs lésions élémentaires qui auront parfois une certaine distribution et/ou configuration et/ou évolution et qui lui permettront de formuler un ou plusieurs diagnostics, sans qu’il ait nécessairement observé cette dermatose au préalable.

Très peu de publications récentes soulignent l’importance de l’examen morphologique et de l’utilisation de termes descriptifs.

Parmi les ouvrages dermatologiques de référence, certains n’accordent qu’une place limitée à la description des lésions cutanées, alors que d’autres y consacrent un chapitre entier.

D’autres ouvrages, au contraire, sont consacrés au diagnostic différentiel dermatologique à partir des lésions élémentaires, sans que celles-ci y soient d’ailleurs nécessairement bien définies.

La plupart proposent un examen de la peau en trois temps :

– distribution des lésions ;

– arrangement des lésions ;

– morphologie des lésions individuelles.

Il est habituel de débuter l’examen clinique en précisant la distribution et l’arrangement des lésions avant de déterminer leur morphologie.

En effet, une certaine distribution (exemple : photodistribution) ou un certain arrangement (exemple : métamérique) des lésions peuvent suggérer un diagnostic, indépendamment de la nature de la lésion élémentaire.

Pour les jeunes dermatologues et les non-spécialistes, une des difficultés rencontrées dans l’apprentissage des lésions élémentaires est l’absence de définition standardisée d’un pays à l’autre et parfois même, à l’intérieur d’un pays, d’un ouvrage de dermatologie à l’autre.

Une certaine confusion persiste malgré une tentative consensuelle de la ligue internationale des sociétés dermatologiques.

Ce comité a surtout montré les différences de terminologie importantes qui existaient entre les écoles dermatologiques latine, anglo-saxonne et germanique pour des termes aussi élémentaires que « papule » ou « plaque ».

Certains ouvrages distinguent les lésions élémentaires primaires, qui apparaissent de novo, comme les macules, les papules ou les bulles, des lésions secondaires, comme une ulcération, une croûte ou une desquamation qui résultent de l’évolution des premières.

Dans d’autres ouvrages, cette distinction n’est pas faite.

De même, l’importance des différents aspects de la palpation, comme la consistance, la température, la mobilité, la sensibilité ou la profondeur d’une lésion est parfois soulignée, alors qu’elle n’est même pas mentionnée ailleurs.

Sams et Lynch insistent sur l’importance de la couleur des lésions dans l’élaboration du diagnostic différentiel.

Enfin, il faut garder à l’esprit que les lésions élémentaires peuvent être évolutives.

Ainsi, dans l’urticaire, les lésions élémentaires sont papuleuses, de distribution aléatoire, groupées en figures polycycliques, d’évolution migratrice et fugace.

Dans la varicelle, les lésions élémentaires sont vésiculeuses, de distribution cutanéomuqueuse, sans configuration remarquable, évoluant vers l’ombilication et la formation de croûtes.

L’évolution est soit intrinsèque à la lésion élémentaire (exemple : fugacité d’une papule oedémateuse), soit la progression vers une lésion secondaire (exemple : évolution vers la pustule ombiliquée et la croûte d’une vésicule virale).

Nous proposons de classer les lésions élémentaires principalement en fonction de deux critères :

– le caractère palpable ou non de la lésion ;

– la présence d’altération à la surface de la lésion.

D’autres éléments comme la consistance, la température ou la sensibilité des lésions doivent également être appréciés au cours de l’examen clinique.

Lésions primaires :

A - LÉSION NON PALPABLE : LA MACULE

Il s’agit d’une lésion visible mais non palpable.

Elle résulte d’une modification localisée de la couleur de la peau sans altération visible de sa surface.

Le comité international pour la nomenclature dermatologique n’a pas défini la taille des macules, qui varie habituellement entre 5 et 20 mm selon les ouvrages.

Une macule peut résulter d’une anomalie siégeant exclusivement dans l’épiderme (exemple : vitiligo, lentigine), dans le derme (exemple : pétéchie, éruption morbilliforme), ou dans l’épiderme et le derme (exemple : dyschromie postinflammatoire). Les macules sont classées selon leur couleur et les effets de la vitropression.

Les macules dyschromiques peuvent être blanches (exemple : vitiligo), pigmentaires (exemple : lentigo), bleu-gris (exemple : tache mongolique) ou jaune (exemple : xanthome plan).

L’examen en lumière de Wood accentue les modifications pigmentaires épidermiques, alors que les macules dermiques restent inchangées.

Les macules rouges méritent une mention spéciale du fait de leurs particularités sémiologiques et de leur fréquence.

Elles peuvent résulter d’une vasodilatation active ou passive (exemple : exanthème, cyanose) ou par accumulation sanguine intravasculaire (exemple : angiome).

Elles disparaissent alors à la vitropression, par opposition aux macules érythémateuses qui résultent de dépôts extravasculaires et qui persistent à la vitropression.

L’érythème est une rougeur localisée ou diffuse de la peau, s’effaçant à la vitropression, permanent ou paroxystique, parfois réticulé (livedo), parfois bleuté (érythrocyanose).

La couleur varie du rose pâle au rouge foncé. L’érythème diffus associe volontiers des lésions planes et des lésions palpables (papules) réalisant ainsi, lorsqu’il est d’apparition brutale, un exanthème maculopapuleux.

Lorsque les lésions qui constituent l’exanthème sont des macules rouges qui ont tendance à confluer tout en respectant des intervalles de peau saine, on parle d’exanthème morbilliforme.

Lorsqu’il s’agit de lésions de couleur rose bien individualisées mesurant en général moins de 2 cm, on parle de roséole.

Lorsqu’il s’agit d’une rougeur intense, diffuse, qui conflue sans laisser d’intervalle de peau saine et qui donne l’impression d’un granité à la palpation, on parle d’exanthème scarlatiniforme.

Enfin, un érythème diffus, d’évolution prolongée, grave, touchant plus de 90 % de la surface corporelle, s’accompagnant d’emblée ou très rapidement d’une desquamation, est appelé une érythrodermie.

La cyanose correspond à une modification de la couleur de la peau réalisant une teinte bleu violacée, avec abaissement de la température locale, touchant souvent les extrémités et les muqueuses.

Certaines lésions rouges non palpables correspondent à une dilatation permanente des petits vaisseaux du derme superficiel sous la forme petites lignes sinueuses de quelques millimètres se vidant facilement à la vitropression : il s’agit de télangiectasies.

La poïkilodermie est définie par l’association d’une atrophie cutanée, d’une pigmentation réticulée et de télangiectasies.

Une rougeur permanente, ne s’effaçant pas à la vitropression, témoignant d’une hémorragie intracutanée est appelée purpura.

Le purpura peut être circonscrit ou étendu et passer successivement par différentes teintes allant du rouge au bleu, au vert, au jaune, pour laisser persister à sa suite, de façon passagère ou durable, une séquelle brune.

On appelle pétéchies des lésions purpuriques limitées de petites dimensions ; vibices des stries linéaires purpuriques plus ou moins larges et plus ou moins allongées ; ecchymoses des plaques purpuriques étendues, à contours plus ou moins irréguliers, comportant souvent des teintes variées.

Le purpura peut parfois être palpable (papule purpurique).

Parfois, une lésion non palpable peut conserver une couleur normale mais devenir visible du fait d’une transparence inhabituelle de la peau, laissant apparaître les vaisseaux, devenant lisse et prenant un aspect en « papier cigarette » : il s’agit alors d’une macule atrophique.

Pour certains auteurs, les lésions planes squameuses (exemple : pityriasis versicolor) sont classées parmi les macules.

B - LÉSIONS PALPABLES :

Elles sont perceptibles lorsqu’on promène la pulpe des doigts parallèlement à la surface des téguments en exerçant une pression variable, alors même qu’elles sont parfois invisibles.

Dès lors qu’une lésion est palpable, il faut déterminer si la lésion est palpable en soi ou si elle est palpable du fait d’une altération de la surface cutanée ou pour ces deux raisons.

Nous envisagerons d’abord les lésions dont le caractère palpable ne résulte pas d’une altération de la surface de la peau.

Il existe plusieurs types de lésions palpables que l’on distingue en fonction de leur contenu (liquidien, solide), de leur taille et de leur localisation cutanée (superficielle, profonde).

Les mécanismes qui sont à l’origine de ces lésions peuvent être déterminés par l’examen histopathologique seulement : oedème, infiltration par des cellules inflammatoires ou tumorales, substances de surcharge (amylose, mucine…).

1- Lésions solides :

La papule est habituellement définie comme une lésion palpable de petite taille, de contenu non liquidien.

Sa taille ne doit pas dépasser 10 mm dans la terminologie latine et 5 mm pour les anglo-saxons et les allemands.

Il s’agit en général de lésions surélevées dépassant le niveau de la peau adjacente. Vue d’en haut, une papule peut être ronde, ovale, ombiliquée (petite dépression centrale) ou polygonale.

Vue de profil, elle peut être plane, en « dôme », sessile, pédiculée ou acuminée.

La surface peut être lisse, érosive, ulcérée ou nécrotique, recouverte de squames, de croûtes ou de squamescroûtes.

Enfin, la distribution peut être folliculaire ou non.

Les papules par prolifération ou dépôts épidermiques (exemple : verrue plane) ont habituellement des limites nettes, alors que les papules dermiques (exemple : granulome annulaire) sont moins bien limitées.

Les papules doivent être distinguées des autres lésions palpables qui sont plus grandes (nodule, tumeur), enchassées dans le derme (tubercule), situées plus profondément (nouure), de contenu liquidien (vésicule, bulle) ou qui résultent principalement d’altérations de la surface de la lésion (corne, kératose).

Ces dernières peuvent également être dénommées papules kératosiques.

Le terme de plaque est parfois employé pour désigner des lésions en relief plus étendues en surface qu’en hauteur et mesurant plus de 1 cm (exemple : syndrome de Sweet).

La lichénification consiste en un épaississement de la peau avec exagération de ses sillons, qui rend apparent son quadrillage normal.

Dans les petits losanges ainsi dessinés se développent des papules plus ou moins saillantes.

On note souvent une pigmentation brun jaunâtre ou violine, de petites squames adhérentes et des excoriations.

Elle résulte d’un prurit compliqué de grattages répétés.

Le tubercule est une lésion palpable intradermique sans ou avec peu de relief.

Ces lésions sont souvent d’évolution chronique ou ont tendance en régressant à laisser une cicatrice (exemple : lupus tuberculeux).

Elles sont circonscrites et mobiles par rapport à l’hypoderme.

Le nodule est une masse palpable, non liquidienne, mesurant plus de 10 mm.

Généralement, on entend par nodule une lésion ronde ou hémisphérique (exemple : dermatofibrome, xanthome tubéreux, carcinome basocellulaire nodulaire).

Certains auteurs appellent tout nodule dépassant 20 mm une tumeur.

Les tumeurs ne possèdent en général pas de caractère inflammatoire et ont tendance à croître.

Habituellement, les nodules sont de siège dermique et/ou hypodermique.

La peau normale est mobile sur l’hypoderme.

Si on peut faire glisser la peau sur le nodule, celui-ci est de siège hypodermique.

Si, au contraire, celui-ci semble solidaire de la peau en surface (il se mobilise en bloc avec elle), le nodule est de siège dermique ou dermohypodermique.

Tout nodule de grande taille (souvent plus de 5 cm), à extension hypodermique, est appelé nouure.

C’est la palpation profonde qui permet de déceler ces lésions à leur début.

Il faut exercer une assez forte pression et, entre le pouce et les doigts repliés en « crochet », saisir assez profondément l’induration sous-cutanée pour en apprécier ses caractéristiques : dimension, consistance, sensibilité,…

Les gommes sont des productions hypodermiques qui se présentent à leur phase de crudité comme une nouure, mais passent ensuite par une phase de ramollissement débutant au centre de la gomme, pour aboutir à l’ulcération avec issue d’un liquide (gommeux) bien particulier (exemple : gomme syphilitique).

Les végétations sont des excroissances d’allure filiforme, digitée ou lobulée, ramifiées en « chou-fleur », de consistance molle.

La surface de la lésion est formée d’un épiderme aminci et rosé, ou est couverte d’érosions suintantes et d’ulcérations (exemple : végétation vénérienne, iodide).

Elles saignent facilement après un léger traumatisme. Les verrucosités sont des végétations dont la surface est recouverte d’un enduit cornée, hyperkératosique souvent grisâtre, plus ou moins épais (exemple : verrue vulgaire, kératose séborrhéique).

Un cordon est une lésion plus facilement palpable que visible et dont la sensation lors de la palpation évoque une corde ou une ficelle.

Ces lésions sont linéaires et plus ou moins sinueuses. Leur taille est très variable.

La reconnaissance aisée des ces cordons justifie qu’ils soient classés parmi les lésions élémentaires.

On y trouve des lésions aussi diverses que le cordon palpable d’une thrombose veineuse superficielle ou d’une artérite temporale, ou encore le cordon palpable au cours de la dermatite granulomateuse interstitielle.

Un sillon est un petit tunnel dans la peau qui héberge habituellement un parasite.

Il s’agit souvent de lésions millimétriques à peine visibles et/ou palpables.

Enfin, une sclérose cutanée est une anomalie de la consistance de la peau avant tout palpable, de même que l’oedème.

2- Lésions de contenu liquidien :

Il s’agit d’une lésion le plus souvent palpable qui soulève la peau en formant une cavité qui contient un liquide.

Les lésions dont le contenu est liquidien sont distinguées en fonction de leur taille et de l’aspect du liquide.

Ainsi une lésion liquidienne, dont le liquide est clair, mesurant moins de 3 mm est appelée vésicule, et elle est appelée bulle lorsqu’elle dépasse 5 mm.

Pour distinguer les vésicules des petites papules dont le contenu est solide, il est parfois nécessaire de perforer le toit de la vésicule avec un vaccinostyle pour s’assurer du contenu liquidien.

Les vésicules sont parfois évidentes, réalisant une lésion translucide qui peut être arrondie (hémisphérique), conique (acuminée) ou avoir une dépression centrale (ombiliquée).

Mais elles sont souvent fragiles et passagères, pouvant se rompre en réalisant un suintement, des érosions, des croûtes à bords arrondis, émiettés ou polycycliques.

Lorsqu’elles sont microscopiques, les vésicules peuvent réaliser des aspects cliniques apparemment érythématosquameux ou papuleux.

On distingue les bulles sous-épidermiques, dont le toit est solide et qui peuvent reposer sur une peau normale, érythémateuse ou urticarienne (exemple : pemphigoïde ou porphyrie cutanée tardive), des bulles épidermiques, fragiles, souvent spontanément rompues, se présentant alors comme une érosion bordée d’une collerette (exemple : pemphigus).

Les bulles peuvent contenir un liquide clair, louche ou hémorragique.

En cas de lésion bulleuse très superficielle, sous-cornée, la fragilité de la lésion est extrême, expliquant la présentation habituelle postbulleuse arrondie et squamocroûteuse (exemple : impétigo bulleux).

Lorsque le liquide contenu dans la lésion est d’emblée trouble ou purulent, on parle de pustule.

Parmi les pustules, on distingue les lésions folliculaires, qui sont acuminées et centrées par un poil (exemple : folliculite) des lésions non folliculaires, en général plus planes et non acuminées.

Ce deuxième type de pustule est en général de siège intraépidermique, très superficiel, sous-corné, ne laissant parfois apparaître que des microérosions circulaires (exemple : psoriasis pustuleux).

Parfois, la collection décante au sein de l’élément pustuleux en formant un niveau ou hypopion (exemple : pustulose sous-cornée de Sneddon-Wilkinson).

Altérations de la surface de la peau :

Une érosion est une perte de la partie superficielle de la peau (l’épiderme) qui guérit sans laisser de cicatrice.

Il s’agit d’une lésion humide, suintante, se recouvrant secondairement d’une croûte, et dont le plancher est recouvert de multiples petits points rouges (0,1 à 0,2 mm) correspondant aux papilles dermiques.

Le terme d’excoriation est parfois employé pour désigner une érosion secondaire à un traumatisme, le plus souvent le grattage.

Une fissure est une érosion linéaire.

Une ulcération est une perte de substance cutanée plus profonde qui touche l’épiderme et le derme et qui, si elle guérit, laissera une cicatrice.

Les papilles dermiques ne sont plus visibles et l’ulcération peut se recouvrir d’un enduit fibrineux, d’une croûte sérosanglante (une ulcération peut saigner) ou d’une plaque noire (nécrose).

La différence entre ces deux lésions repose donc sur la profondeur de la perte de substance.

Un ulcère est une perte de substance chronique sans tendance à la guérison spontanée.

Les ulcérations aux points de pression réalisent les escarres.

Une fistule est un pertuis cutané, de profondeur variable, qui correspond à une communication anormale d’une structure profonde à la surface de la peau.

La fistule laisse souvent sourdre un liquide clair, louche ou purulent. Les squames se définissent comme des lamelles de cellules cornées à la surface de la peau.

Elles sont peu adhérentes et se détachent facilement.

Elles sont spontanément visibles ou apparaissent après un grattage à l’aide d’une curette à bord mousse.

Il est aussi possible de frotter la peau à l’aide d’un morceau de tissu noir ce qui les rend apparents.

Il est classique de distinguer :

– des squames scarlatiniformes : squames en grands lambeaux traduisant une production cornée brutale, intense et transitoire.

Elle est typique au cours de la scarlatine, du syndrome de Kawasaki, du syndrome du choc toxique, de certaines toxidermies et en fin d’évolution de nombreux exanthèmes ;

– des squames en « collerette » : squames fines, adhérentes au centre mais non en périphérie, recouvrant une lésion inflammatoire (exemple : pityriasis rosé de Gibert) ;

– des squames pityriasiformes : petites squames fines, peu adhérentes, blanchâtres et farineuses.

Elles sont typiques du pityriasis capitis (pellicules du cuir chevelu), mais elles peuvent se voir dans la plupart des dermatoses érythématosquameuses communes ;

– des squames ichtyosiformes : grandes squames polygonales comme des écailles de poisson.

Les éléments squameux se détachent habituellement d’un tégument très sec ;

– des squames psoriasiformes : squames blanches, brillantes, lamellaires, argentées, larges et nombreuses.

Elles correspondent à une parakératose sur le plan histologique et sont caractéristiques du psoriasis.

Une kératose se définit comme un épaississement corné plus large qu’épais.

Elle se caractérise sur le plan clinique par des lésions circonscrites ou diffuses très adhérentes et dures à la palpation.

La sensation à la palpation est tout à fait particulière, car la kératose donne à la peau une impression de dureté rigide qui s’avère irréductible à la pression du doigt.

Au frottement s’ajoute une impression de rugosité.

L’exploration à la curette confirme l’impression de dureté ; c’est tout juste si l’on parvient à détacher quelques squames.

Une corne est une kératose plus épaisse ou plus haute que large.

Une croûte est un dessèchement superficiel d’un exsudat, d’une sécrétion, d’une nécrose ou d’une hémorragie cutanée.

Elle donne lieu à une sensation de rugosité à la palpation.

Elle adhère plus ou moins aux lésions qu’elle recouvre, mais contrairement aux kératoses, elle peut toujours être détachée à la curette.

Il faut toujours faire tomber la croûte pour examiner la lésion qu’elle recouvre (ulcération, tumeur…).

La gangrène et la nécrose désignent une portion de tissu cutanée non viable qui tend à s’éliminer.

Elles se caractérisent par une perte de la sensibilité selon tous les modes, un refroidissement puis, secondairement, une coloration noire et la formation d’un sillon d’élimination entre les tissus nécrosés et les tissus sains.

La description précise des altérations de la surface d’une lésion permet de prévoir une partie des modifications histologiques sousjacentes.

Ces altérations indiquent ce qui se passe dans l’épiderme et dans la couche cornée.

Une surface cutanée normale signe l’absence de lésions épidermiques (en dehors des anomalies de la pigmentation), traduisant que le processus pathologique a lieu dans le derme et/ou l’hypoderme.

Modifications de la consistance de la peau :

Enfin, certaines lésions sont essentiellement dues à une modification de la consistance de la peau qui devient trop ou pas assez souple.

Ces lésions sont surtout apparentes à la palpation.

L’atrophie cutanée se définit par la diminution ou la disparition de tout ou partie des éléments constitutifs de la peau (épiderme, derme, hypoderme ou deux, voire trois compartiments).

Elle se présente comme un amincissement du tégument qui se ride au pincement superficiel, perdant son élasticité, son relief et prenant un aspect lisse et nacré.

Les vaisseaux dermiques sont souvent visibles.

L’atrophie de l’hypoderme provoque une dépression visible sur la surface cutanée.

L’altération ou la disparition du tissu élastique entraîne une perte de l’élasticité de la peau.

La peau devient alors lâche et ne retrouve plus son aspect initial après un pincement, mais garde la marque qu’on lui a imprégné.

Il se forme des ridules, des rides, voire un authentique cutis laxa (relâchement de la peau qui pend et qui ne revient pas sur elle quand on l’étire).

Toutes ces lésions correspondent à des plis cutanés permanents dans une topographie où la peau n’est habituellement pas constamment plissée.

Parfois, c’est seulement au palper qu’on peut détecter l’atrophie.

Ainsi, la palpation de l’anétodermie donne au doigt la sensation de pénétrer dans une véritable dépression, alors qu’à l’inspection la peau, à cet endroit, semble au contraire faire saillie.

La sclérose est une augmentation de consistance des éléments constitutifs du derme et parfois de l’hypoderme, rendant le glissement des téguments plus difficile.

Le tégument est induré et perd sa souplesse normale.

L’atrophie s’associe souvent à une sclérose cutanée pour donner lieu à un état scléroatrophique.

Les cicatrices peuvent ainsi être atrophiques, scléroatrophiques ou au contraire hypertrophiques.

Autres signes :

La reconnaissance des lésions élémentaires nécessite une inspection attentive, aidée d’une palpation. Quelques moyens simples permettent d’affiner le diagnostic et de progresser plus vite dans le diagnostic différentiel.

La vitropression consiste à appliquer fermement un objet transparent (verre ou plastique) contre la lésion cutanée, permettant ainsi de la « vider » de son sang (la pression exercée chassant le sang des vaisseaux superficiels).

Les érythèmes vasoactifs sont ainsi blanchis puisqu’ils résultent exclusivement d’une vasodilatation.

Cette technique permet également de voir la véritable couleur de certaines lésions très vascularisées, dont la couleur reste souvent cachée par la teinte rouge vive de l’hémoglobine (exemple : nævus de Spitz, généralement rouge et dont la teinte brune apparaît seulement après vitropression). Parfois, la vitropression de certaines lésions laisse apparaître une couleur jaune brun ; ces lésions sont dites « lupoïdes » (exemple : lupus tuberculeux, sarcoïdose...).

L’examen en lumière de Wood consiste à examiner en lumière « ultraviolette » (k400 nm) la peau à l’obscurité.

La pigmentation cutanée est exagérée, accentuant ainsi le contraste entre la peau normale et des zones dépigmentées (exemple : vitiligo, leucodermies chimiques, piébaldisme).

Cette technique peut être utilisée pour une recherche rapide de porphyrines dans les urines, qui apparaissent roses après acidification en lumière de Wood.

Enfin, l’examen en lumière de Wood fait apparaître une fluorescence caractéristique dans plusieurs dermatoses infectieuses : fluorescence rouge corail dans l’érythrasma, fluorescence verte dans les dermatophytoses à Microsporum et le favus, fluorescence jaune-vert dans les infections à Pseudomonas.

L’application d’une solution de tétracycline ou de fluorescéine suivie d’un examen en lumière de Wood permet une recherche des sillons en cas de suspicion de gale.

L’application de certaines substances sur la peau permet parfois d’obtenir des renseignements utiles :

– l’application d’une goutte d’huile remplace l’air entre les squames et modifie les propriétés de réfraction de la kératine.

Ceci est particulièrement intéressant pour chercher les stries de Wickham du lichen ;

– l’application d’encre de Chine suivie d’un lavage permet la recherche de sillons scabieux sans avoir recours à la lumière de Wood.

La palpation linéaire ferme à l’aide d’une pointe mousse permet de rechercher un dermographisme.

La friction de certaines lésions provoque une réaction urticarienne, appelée signe de Darier, caractéristique des mastocytoses.

Une traction de la peau normale et/ou péribulleuse permet parfois de provoquer un décollement cutané : ce signe de Nikolsky se produit dans les maladies bulleuses intraépidermique, dans la nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) et dans certaines maladies bulleuses jonctionnelles (épidermolyse bulleuse acquise). Une bulle qui s’étend alors que l’on exerce une pression verticale sur son sommet est un équivalent de ce signe.

Une pression verticale permet aussi de rechercher la dépressibilité d’un oedème (signe du « godet »), d’apprécier un temps de recoloration capillaire (le temps qu’il faut pour obtenir une couleur normale, rose, de la peau après blanchiment par la pression), de rechercher des altérations du derme dans certaines lésions, comme dans les neurofibromes ou les anétodermies qui sont dépressibles.

Le pincement de la peau permet, l’épiderme et derme étant mobiles sur l’hypoderme, de localiser les lésions sous-cutanées au-dessus desquelles la peau se laisse normalement plisser.

Les nodules intradermiques, comme les dermatofibromes, peuvent également être localisés ainsi car le plissement de la peau entraîne la formation de fossettes au-dessus des lésions.

Enfin, le pincement permet parfois l’extrusion d’un matériel blanc, visqueux, par les orifices pilaires (exemple : le signe de Kreibich de la mucinose folliculaire).

Le grattage, par l’ongle ou à l’aide d’une curette mousse (de Brocq), de certaines lésions permet de faire apparaître la desquamation caractéristique du psoriasis (signes de la « bougie » et de la « rosée sanglante ») ou de provoquer un purpura linéaire (exemple : amylose).

L’examen à la loupe dermatologique de 10 d permet d’affiner l’inspection et de mieux reconnaître les altérations de la surface des lésions.

La dermatoscopie pour l’examen des lésions en immersion et épiillumination, permet, après application d’une goutte d’huile, de réaliser une inspection au travers de la couche cornée qui devient transparente.

Elle est surtout intéressante pour l’étude des lésions pigmentées, car elle permet une analyse du réseau pigmentaire épidermique.

Le prurit est le seul signe fonctionnel spécifique de la peau.

C’est une sensation qui provoque le besoin de se gratter.

Il peut être localisé (exemple : cuir chevelu), régional (exemple : un membre) ou diffus.

Sa chronologie et ses circonstances d’apparition doivent être précisées : diurne, nocturne, à l’effort, à l’eau...

Son intensité rend compte de la gêne entraînée et on peut distinguer trois niveaux :

– intermittent, tolérable... ;

– permanent, durable mais résistible, surtout diurne... ;

– incoercible, irrésistible, insomniant...

Un prurit peut être lésionnel, entraînant alors des signes sur la peau comme par exemple les nodules du prurigo.

Des lésions de grattage non spécifiques sont fréquentes : érosions linéaires, papules excoriées, lichénification, pigmentation...

Il peut aussi s’intégrer dans une dermatose prurigineuse et accompagner des lésions dermatologiques plus spécifiques, qu’il faut toujours rechercher.

Parfois elles sont évidentes comme dans l’urticaire, mais parfois elles peuvent être discrètes comme les sillons scabieux.

Le prurit est dit sine materia en l’absence de toute lésion dermatologique élémentaire.

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