Introduction :

A - DÉFINITION :

L’histiocytose à cellules de Langerhans (HCL) est un syndrome d’étiologie inconnue, caractérisé par la prolifération de cellules histiocytaires spécialisées similaires à celles retrouvées dans l’épiderme et appelées cellules de Langerhans.

B - HISTORIQUE ET TERMINOLOGIE :

Le premier cas d’HCL retrouvé dans la littérature appartient à Hand, qui rapporte en 1893 l’histoire d’un enfant de 3 ans présentant une exophtalmie, une polyurie et une hépatosplénomégalie, et dont l’issue fut fatale.

L’autopsie découvre une masse intracrânienne étiquetée tuberculeuse.

En 1905, Kay présente un syndrome associant atteinte osseuse, exophtalmie et polyurie.

En 1915, Schüller publie son travail sur les différentes causes de lacunes crâniennes chez l’enfant.

En 1920, Christian décrit un syndrome associant des defects osseux, une exophtalmie et un diabète insipide.

En 1921, Hand reprend son premier cas de 1893 et confirme sa similarité avec ceux rapportés par Kay, Schüller et Christian.

Un syndrome est ainsi décrit et connu sous le patronyme de Hand- Schüller-Christian (HSC).

Il associe des lésions osseuses lytiques, une exophtalmie et un diabète insipide.

En 1924, Letterer rapporte le cas d’un enfant de 6 mois présentant une maladie aiguë sévère atteignant le système réticuloendothélial.

L’évolution est fulminante, aboutissant au décès de l’enfant.

En 1933, Siwe rapporte une maladie similaire, diffuse et généralisée.

De ces deux publications naît la maladie de Letterer-Siwe (LS), définie comme une maladie généralisée, extrasquelettique, du système réticuloendothélial, aiguë et fulminante.

Malgré sa similitude avec la HSC, elle s’en distingue cliniquement par le jeune âge du début, la sévérité de la présentation, et histologiquement, par l’absence de surcharge lipidique des cellules pathologiques.

En 1944, Jaffe et Lichtenstein rapportent les premiers cas de granulome éosinophile (GE) solitaire des os.

Plus tard, Lichtenstein propose de regrouper le GE solitaire des os, la LS et la HSC, sous la même appellation d’histiocytose X.

La lettre X fut utilisée pour souligner la méconnaissance de la nature et de la cause de cette affection.

Lieberman et al réévaluent cette maladie et suggèrent, en se basant sur des arguments cliniques, que la LS ne soit pas regroupée avec les deux autres sous un même syndrome.

En 1969, les études ultrastructurales mettent en évidence des granules intracytoplasmiques aussi bien au niveau des lésions osseuses que viscérales, apportant un argument supplémentaire en faveur de la conception uniciste.

En 1973, Nezelof et al confirment l’origine langerhensienne de l’histiocytose X, à la fois sur les données cliniques et morphologiques.

En 1986, une mise au point sur les désordres prolifératifs du système langerhansien est présentée par Barbey et Nezelof.

En 1987, le terme « histiocytose à cellules de Langerhans » remplace celui d’histiocytose X, parce qu’il correspond mieux à la description histopathologique de la maladie.

Depuis le premier cas décrit par Hand, l’HCL continue à poser plusieurs problèmes pouvant être regroupés sous trois rubriques.

1- Présentation clinique :

La constatation par les cliniciens de faits de passage entre GE solitaire et forme squelettique multifocale, ou entre cette dernière et les formes disséminées avec atteinte viscérale (HSC et LS) est bien documentée dans la littérature.

C’est en réalité cette variabilité dans la présentation clinique qui a poussé Lichtenstein à proposer le regroupement des trois formes connues à l’époque (GE, HSC, LS) sous le terme plus global d’histiocytose X.

Ultérieurement, cette « refonte » clinique sera fortement appuyée par les études ultrastructurales menées sur la cellule de Langerhans.

2- Classification :

L’historique de cette affection retrace les différentes étapes des progrès médicaux ayant permis d’affiner le cadre nosologique, depuis la description de la cellule de Langerhans en 1868 jusqu’aux techniques les plus actuelles de biologie moléculaire, d’immunohistochimie et de génétique.

La nouvelle classification des histiocytoses reconnue à ce jour est celle publiée par le Writing Group of the Histiocyte Society.

Cette dernière permet d’en distinguer trois classes : – la classe I représente la vraie HCL (anciennement connue sous le terme d’histiocytose X).

Elle englobe les trois formes de cette maladie : la forme chronique localisée bénigne ou GE, la forme chronique multifocale progressive ou HSC et la forme aiguë disséminée ou LS.

Cette classe I englobe également une forme « involutive » décrite par Hashimoto et Pritzker, connue sous le terme de réticulohistiocytose congénitale et caractérisée par la présence, dès la naissance, d’une éruption cutanée nodulaire faite d’un infiltrat de cellules de Langerhans.

Cette éruption disparaît spontanément en quelques mois ;

– la classe II concerne les histiocytoses à phagocytes mononucléés autres que l’HCL ;

– la classe III est le groupe des histiocytoses malignes.

3- Traitement :

À l’évolution souvent bénigne et spontanément résolutive des atteintes osseuses isolées (GE), s’oppose le pronostic moins favorable des formes disséminées, aiguës, subaiguës ou chroniques (surtout LS).

Plusieurs modalités thérapeutiques sont rapportées dans la littérature, pour les différentes formes, mettant en action chirurgiens orthopédistes et hémato-oncologues, avec parfois une tendance à la surenchère thérapeutique pouvant conduire à un taux non négligeable de complications.

C - ÉPIDÉMIOLOGIE :

Les données épidémiologiques recueillies dans la littérature ne permettent pas de donner une idée exacte de la réalité, puisqu’elles diffèrent d’une étude à l’autre selon qu’elles s’intéressent à l’enfant et l’adulte ou à l’enfant uniquement, ou qu’elles émanent d’un service d’hématologie-oncologie ou d’un service de chirurgie orthopédique.

Dans une analyse clinicopathologique de 263 patients, adultes et enfants, présentée par Kilpatrick et al de la Mayo Clinic, l’âge moyen de découverte de l’affection était de 12 ans, avec des extrêmes de 3 mois et 50 ans.

Dans une série purement pédiatrique de 348 cas observés en 10 ans et rapportée par le Groupe d’étude français de l’HCL, l’âge moyen au diagnostic était de 3 ans et 2 mois.

Il paraît néanmoins évident que l’HCL est une affection qui prédomine chez l’enfant et l’adulte jeune, tout en sachant que sa survenue chez l’adulte plus âgé n’est pas exceptionnelle.

Sa fréquence annuelle est estimée à 5/1 000 000 d’enfants âgés de 1 à 15 ans.

Elle atteint les deux sexes, avec une légère prédominance chez le garçon (1,5/1).

Ces données statistiques viennent souvent d’études multicentriques de services d’hématologie-oncologie, sous-estimant ainsi très probablement le cas du GE isolé qui est souvent pris en charge par le chirurgien orthopédiste uniquement, sans aucune participation des hémato-oncologues.

La vraie répartition des GE au sein des HCL se trouve en plus biaisée par la possibilité de transformation de formes, initialement purement osseuses, en formes disséminées, multiorganes.

À ceci s’ajoute l’erreur possible d’étendre des notions en général spécifiques aux formes disséminées de l’HCL à la forme localisée qu’est le GE.

Ainsi, les atteintes familiales ou chez des jumeaux homozygotes souvent rapportées concernent les formes disséminées et non la forme localisée.

De même, la fréquence plus élevée d’anomalies congénitales au cours de l’HCL, rapportée par Sheils et Dover, caractérise les formes multiorganes et non le GE.

Une association avec certains processus prolifératifs malins a été rapportée pour des formes disséminées.

Cependant, et malgré ce biais, il semblerait que les formes osseuses isolées, uniques ou multiples, soient les plus fréquentes, représentant 70 % des HCL et moins de 1 % de l’ensemble des lésions pseudotumorales de l’os.

Parmi tous les cas de lésions osseuses isolées, l’atteinte est unique dans 90 % des cas et multiple dans 10 % uniquement.

D - ÉTIOPATHOGÉNIE :

1- Rappel cytologique et cytopathologique :

La cellule de Langerhans fait partie des cellules du système phagocytaire mononucléé et prend naissance dans la moelle osseuse, à partir de laquelle elle donnerait un précurseur de la cellule de Langerhans sous l’activation d’un facteur de stimulation, le granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), et d’un facteur de nécrose tumorale, le tumor necrosing factor (TNF)-alpha.

Cette nouvelle cellule (précurseur de la cellule de Langerhans), devenue circulante, exprime le marqueur spécifique de la cellule de Langerhans définitive, le CD1a, mais ne possède pas de granule de Birbeck.

Elle va se localiser dans les épithéliums, où elle acquiert l’ensemble des caractéristiques de la cellule de Langerhans, le granule de Birbeck, et l’expression de l’antigène CD1a.

Chez le sujet normal, elle est localisée à la région suprabasale des épithéliums malpighiens de la peau et des muqueuses et est également retrouvée dans l’urothélium, l’épithélium bronchique, oesophagien et parfois colique. Les cellules de Langerhans jouent un rôle de veille immunitaire.

En plus de l’antigène CD1a, elles expriment à leur surface les molécules de classe II du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH).

Elles captent les antigènes étrangers qui se présentent à elles, les internalisent, les fragmentent et les associent aux molécules du CMH, avant de migrer par voie lymphatique vers la zone paracorticale T des ganglions lymphatiques.

2- Granulome pathologique :

En cas de granulome pathologique à cellules de Langerhans, un aspect inflammatoire est retrouvé, avec présence de polynucléaires éosinophiles (d’où le nom GE), de lymphocytes et de cellules macrophagiques parfois multinucléées.

L’évolution d’un granulome se fait en trois phases :

– une phase proliférative, au cours de laquelle il y a une prolifération de cellules mononucléées de Langerhans exprimant l’antigène CD1a ;

– une phase granulomateuse où apparaissent des zones de nécroses et une accumulation de leucocytes ;

– une phase xanthomateuse, caractérisée par le remplacement progressif du granulome par du tissu fibreux, avec accumulation de lipides au sein des cellules mononucléées, qui expriment de moins en moins l’antigène CD1a.

C’est la raison pour laquelle les anatomopathologistes, dans des formes évoluées d’HCL, en l’absence de cellules CD1a, évoquent une forme vieillie de GE.

3- Hypothèses physiopathogéniques :

Trois hypothèses pathogéniques principales sont retrouvées dans la littérature :

– hypothèse virale : le seul travail récent soutenant cette hypothèse est celui de Leahey et al, qui ont mis en évidence une séquence d’acide désoxyribonucléique (ADN) du virus de l’herpès humain, spécifique au type 6, dans certaines lésions d’HCL. Depuis sa publication, ce travail n’a plus eu de suite ;

– activation des cellules de Langerhans par les cytokines : dans une série de 15 enfants porteurs d’HCL, Émile et al rapportent la détection du GM-CSF, normalement non retrouvé dans le sérum de sujets sains, dans le sérum de trois enfants atteints de formes sévères et évolutives ;

– clonalité : Wilman et al et Yu et al ont récemment démontré que l’HCL était une prolifération clonale.

Le clone de cellules de Langerhans, qui prolifère, présente une mutation génomique qui le différencie des autres cellules de Langerhans, sans qu’il s’agisse pour autant d’une prolifération maligne.

Le présent article est essentiellement axé sur les lésions osseuses de l’HCL, mais s’étend également à la description, si brève soit-elle, des atteintes viscérales dans les formes disséminées.

En effet, une meilleure connaissance de cette maladie dans sa globalité ne peut qu’être utile au chirurgien orthopédiste en charge d’une affection aussi polymorphe.

Localisations :

A - LOCALISATIONS SUR LE SQUELETTE :

Tous les os peuvent être atteints, mais la localisation craniofaciale (voûte crânienne, mastoïde, orbite, mandibule) est la plus fréquente, aussi bien chez les adultes que chez les enfants, regroupant 30 à 50 % des localisations en fonction des auteurs.

Elle est suivie par les localisations rachidiennes et des os longs (autour de 10 % pour chacune), essentiellement le fémur, l’humérus et le tibia.

L’atteinte du bassin (surtout l’os iliaque) et des côtes suit, avec une fréquence avoisinant 8 % pour chacune.

Le crâne, les côtes et l’os iliaque sont plus fréquemment atteints chez l’adulte, alors que l’atteinte du crâne et des os longs prédomine chez l’enfant.

Les os courts des mains et des pieds sont moins fréquemment atteints.

B - LOCALISATIONS SUR UNE PIÈCE OSSEUSE :

1- Crâne et massif facial :

La voûte est la partie qui est le plus fréquemment touchée.

La table interne est moins souvent touchée que la table externe et reste pendant longtemps épargnée.

Les autres localisations préférentielles du GE sont la région mastoïdienne et le rebord orbitaire supérieur.

La localisation à la selle turcique peut aboutir à l’atteinte de l’axe hypothalamohypophysaire.

L’atteinte mandibulaire peut prédominer à la racine des dents, aboutissant à la complication redoutable de dents flottantes.

2- Rachis :

Le segment dorsal est le plus fréquemment touché, suivi par les segments lombaire et cervical.

La lésion siège souvent au corps vertébral.

Le disque intervertébral est épargné.

L’arc postérieur de la vertèbre est moins souvent atteint.

La localisation vertébrale peut être unique ou multiple, envahissant des vertèbres adjacentes ou éloignées.

3- Os longs :

Le siège préférentiel du GE est la diaphyse (surtout dans sa partie proximale pour le fémur et l’humérus).

La lésion est souvent médullaire. Les localisations corticales sont exceptionnelles.

L’atteinte métaphysaire est plus rare, mais possible.

L’épiphyse peut être le siège de lésions d’HCL, mais son atteinte est exceptionnelle.

En fait, la localisation épiphysaire est surtout rencontrée dans les formes disséminées, présentant un tableau clinique similaire à celui des hémopathies malignes.

La physe peut être atteinte, soit d’emblée par une lésion épiphysométaphysaire, soit secondairement par l’extension d’une lésion métaphysaire à l’épiphyse, et inversement.

4- Os iliaque :

La localisation supra-acétabulaire est la plus fréquente.

5- Côtes :

Les lésions prédominent à l’arc postérieur, en « plein corps » de la côte.

Étude clinique :

A - FORME HABITUELLE : ATTEINTE OSSEUSE ISOLÉE OU GE DES OS

Le GE de l’os peut rester longtemps asymptomatique.

En effet, dans certaines formes à localisations osseuses multiples, il n’est pas rare de découvrir, sur le bilan radiologique du squelette entier, des lésions osseuses cliniquement muettes.

Cependant, la plupart des GE sont symptomatiques, avec un délai moyen de 8 mois entre le début des symptômes et le diagnostic.

La douleur est le motif de consultation le plus fréquent.

Elle n’a pas de caractère particulier, quoique pouvant présenter une exacerbation nocturne dans un pourcentage non négligeable de cas.

Elle siège souvent en regard de la lésion, mais peut revêtir le caractère d’une douleur irradiée.

Dans les atteintes osseuses de la voûte crânienne, elle peut se manifester sous la forme d’une céphalée.

Dans les lésions rachidiennes, elle peut se présenter sous la forme d’une douleur radiculaire, témoignant d’un conflit contenant-contenu.

Le deuxième signe par ordre de fréquence est la présence d’une tuméfaction.

Il s’agit d’un mode de présentation plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte.

La tuméfaction témoigne de l’importance de la réaction ou de l’envahissement des parties molles.

Elle est plus nette dans les localisations superficielles.

Un écoulement du conduit auditif externe peut être le symptôme révélateur d’une lésion de l’os temporal.

La boiterie peut être en rapport avec une lésion diaphysaire ou métaphysaire douloureuse, ou avec une réaction articulaire à une localisation épiphysaire.

La fracture pathologique, comme mode de révélation, est rare en dehors des tassements vertébraux.

Cependant, certains patients consultent pour une cyphose douloureuse, rarement angulaire, en rapport avec le collapsus du corps vertébral dû à son envahissement.

La déformation en scoliose est rare, étant donné que l’effondrement vertébral est souvent homogène dans le plan frontal.

Des signes neurologiques peuvent faire partie du tableau clinique initial ou apparaître plus tard, en rapport avec une compression médullaire ou radiculaire secondaire à un tassement vertébral et un recul du mur postérieur.

B - FORMES PARTICULIÈRES :

1- Histiocytose à cellules de Langerhans chronique disséminée ou maladie de Hand-Schüller-Christian :

Elle est rare et survient souvent chez les enfants entre 3 et 5 ans, rarement après l’âge de 15 ans.

Elle est caractérisée par une triade clinique comprenant : exophtalmie (souvent unilatérale), diabète insipide et lésions osseuses lytiques.

Même si l’atteinte osseuse est souvent la règle, son absence n’est pas suffisante pour éliminer le diagnostic s’il existe d’autres signes de dissémination tels que anémie, splénomégalie, fatigabilité, perte de poids et adénopathies.

Les localisations osseuses les plus fréquentes sont le crâne, le fémur, le bassin, le rachis, les côtes, le tibia et l’humérus.

En plus de l’atteinte du squelette, la maladie atteint la peau, les muqueuses orales et génitales, les poumons, les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, les reins et le cerveau.

Les symptômes liés à l’atteinte osseuse sont modérés et lentement évolutifs, mais les lésions peuvent atteindre des tailles importantes dans les os et les tissus mous avoisinants, en rapport avec la chronicité de la maladie.

Tous les os peuvent être le siège d’une lésion douloureuse et expansive qui se manifeste cliniquement, en fonction du siège, comme un GE solitaire (douleur, tuméfaction, céphalée, écoulement auditif externe, boiterie, cyphose, signes neurologiques, etc).

2- Histiocytose à cellules de Langerhans aiguë ou subaiguë disséminée ou maladie de Letterer-Siwe :

Elle est très rare et survient presque toujours avant l’âge de 3 ans.

Elle atteint rapidement, d’une façon systémique et diffuse, tous les organes du système réticuloendothélial, les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, le thymus, la peau, les muqueuses et la moelle osseuse.

Elle a peu d’intérêt orthopédique.

En effet, la localisation au squelette n’atteint pas le seuil de l’évidence clinicoradiologique, d’une part parce que les lésions sont micronodulaires, et d’autre part parce que la rapidité de son évolution, souvent mortelle, ne permet pas aux ostéolyses d’atteindre le seuil de visualisation radiologique.

Les symptômes sont similaires à ceux d’une hémopathie maligne : fièvre, adénopathies généralisées, hépatosplénomégalie, éruptions cutanées, syndrome hémorragique, infections à répétition, atteinte pulmonaire et des voies aériennes supérieures.

Les symptômes orthopédiques sont rares.

Quand ils existent, ils sont minimes, souvent dilués par le tableau général.

Étude radiologique :

A - FORME HABITUELLE TYPIQUE :

À l’opposé de la plupart des tumeurs osseuses, le GE ne possède pas d’image radiologique typique. Cette dernière dépend de la localisation, du substratum anatomique de la lésion et de son mode évolutif histopathologique.

Elle varie considérablement selon le stade évolutif et la vitesse d’évolution.

Les principales méthodes d’exploration radiologique du GE sont la radiologie conventionnelle, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM).

La scintigraphie osseuse est utilisée pour l’exploration locale dans les formes atypiques, et parfois dans le bilan d’extension générale, pour rechercher des lésions à distance.

1- Radiologie conventionnelle :

Le GE de l’os est essentiellement lytique et se présente comme une image lacunaire, le plus souvent médullaire.

Sa taille varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

Il n’est pas exceptionnel d’assister à une ostéolyse mouchetée ou à la présence d’un fragment osseux séquestré au sein de la lacune.

La plage d’ostéolyse a des limites souvent nettes, avec ou sans liseré d’ostéocondensation, d’épaisseur variable. Une réaction périostée uni- ou plurilamellaire est présente dans un tiers des cas, avec ou sans fracture.

Ceci est plus particulièrement vrai pour les localisations diaphysaires chez l’enfant.

Cette réaction forme au début des couches minces, floues, et parfois superposées en « bulbe d’oignon », puis elle devient mature et forme une coquille dense.

D’autres aspects radiologiques peuvent se rencontrer, allant d’une image d’allure manifestement bénigne à une lésion agressive faisant évoquer une tumeur maligne : lésion expansive d’un os long avec scalloping endostéal et soufflure corticale, épaississement corticopériosté majeur, rupture corticale avec invasion des tissus mous, réaction périostée anarchique, tassement vertébral….

2- Imagerie par résonance magnétique :

Elle permet d’affiner l’analyse de l’expansion tridimensionnelle de la tumeur dans la moelle et les parties molles avoisinantes.

La lésion elle-même présente un signal d’intensité intermédiaire ou un hypersignal en images pondérées T1, alors qu’elle apparaît souvent en hypersignal en images pondérées T2, avec une prise du contraste après injection de gadolinium.

Au début de l’évolution, un oedème étendu et mal limité de la moelle osseuse et des tissus mous avoisinants est présent sous forme d’hypersignal en T2.

Un bord endostéal en hyposignal est souvent synonyme d’un début de consolidation. L’IRM peut montrer des lésions non visibles à la radiographie standard.

3- Tomodensitométrie :

Elle est utile pour apprécier l’importance de la destruction osseuse, la rupture corticale, la réaction périostée et, à moindre degré que l’IRM, l’extension dans les parties molles.

Elle sert surtout à l’étude de la structure osseuse de zones particulières comme la base du crâne, le rachis et les ceintures.

4- Scintigraphie osseuse :

Cet examen a perdu de sa valeur dans le bilan radiologique des lésions osseuses de l’HCL, à cause du taux élevé de faux négatifs.

En effet, 35 % uniquement des lésions osseuses radiologiquement visibles rapportés par Parker et al fixent le traceur, contre 65 % dans le travail de Siddiqui et al.

B - ASPECTS RADIOLOGIQUES EN FONCTION DU STADE ÉVOLUTIF :

Afin de mieux appréhender cette grande diversité dans la présentation radiologique du GE, Mirra et Gold ont proposé une classification radiologique fondée sur des critères évolutifs :

– lésion débutante : large zone de transition avec l’os sain, absence d’ostéocondensation périphérique, présence d’une ou de plusieurs appositions périostées parallèles ;

– phase intermédiaire : zone de transition rétrécie, fin liseré d’ostéocondensation et réaction périostée ; le tassement vertébral est rattaché à cette phase ;

– phase tardive : sclérose périphérique épaisse, sans apposition périostée.

C - ASPECTS RADIOLOGIQUES PARTICULIERS EN FONCTION DE LA LOCALISATION :

1- Crâne et massif facial :

L’image radiologique est celle d’une plage d’ostéolyse plus ou moins étendue, arrondie ou polycyclique, aux limites nettes, souvent sans liséré de sclérose périphérique, surtout au début de l’évolution.

Les coupes TDM permettent de confirmer l’atteinte presque constante de la table externe, avec une table interne souvent épargnée.

Un aspect de « trou dans le trou » ou un aspect de lacune osseuse biseautée peuvent témoigner de l’atteinte différée des deux tables. Un séquestre osseux est parfois visible à l’intérieur de la plage d’ostéolyse.

2- Rachis :

La lésion initialement lytique se complique d’une fracture pathologique, avec effondrement du corps vertébral et son aplatissement, aboutissant ainsi à une bande osseuse dense, la vertebra plana, considérée comme presque pathognomonique du diagnostic de GE.

Les deux structures discocartilagineuses sus- et sous-jacentes sont épargnées et viennent au contact l’une de l’autre, séparées par la vertebra plana.

Le collapsus vertébral est souvent symétrique et homogène, provoquant une cyphose centrée sur la vertèbre tassée, sans ou avec une inflexion latérale minime.

L’atteinte de l’arc postérieur peut être plus ou moins étendue.

À l’opposé de l’atteinte du corps vertébral et de l’aspect dense caractéristique de la vertebra plana, elle prend un aspect lytique pouvant aboutir, dans les cas extrêmes, à l’aspect radiologique de l’arc postérieur « fantôme ».

Deux vertèbres adjacentes peuvent être atteintes dans certains cas.

3- Os longs :

Dans les localisations diaphysaires (les plus fréquentes) et chez l’enfant, la lésion est le plus souvent médullaire, avec une réaction périostée assez active, parfois multilamellaire en « bulbe d’oignon ».

Cette dernière est moins intense dans les localisations métaphysaires.

4- Os plats :

À l’os iliaque (région supra-acétabulaire), l’épaississement cortical et la réaction périostée sont absents ou très discrets, surtout au début de l’évolution.

En revanche, il existe des degrés variables de destruction corticale, avec un syndrome de masse dans les parties molles.

Ceci est également observé dans les lésions costales.

Les atteintes de la clavicule, de la scapula et du sternum ne présentent pas de particularités.

D - ASPECTS RADIOLOGIQUES PARTICULIERS EN FONCTION DE LA FORME CLINIQUE :

1- Maladie de Hand-Schüller-Christian :

Il existe des lésions ostéolytiques multiples, parfois très étendues.

Une importante ostéocondensation périphérique avec réaction périostée sont présentes et témoignent de la chronicité de l’affection.

Au crâne, les lésions ont un aspect géographique typique. Aux os longs, il existe une augmentation de l’atteinte métaphysaire et épiphysaire par rapport à ce que l’on observe avec le GE où les localisations diaphysaires sont plus fréquentes.

2- Maladie de Letterer-Siwe :

Les lésions osseuses sont rarement visibles à la radiographie standard.

Parfois, de multiples lésions osseuses lytiques disséminées de petite taille sont visibles, surtout au crâne, au bassin et aux fémurs.

Bilan d’extension :

Chez un grand enfant ou un adolescent, la découverte au crâne ou à la diaphyse fémorale d’une lésion osseuse lytique présentant les caractéristiques cliniques et radiologiques les plus fréquentes d’un GE, ou d’un tassement vertébral en vertebra plana, ne nécessite le plus souvent qu’un bilan d’extension limité en première intention : squelette complet à la recherche d’autres lésions osseuses à distance, bilan hépatique, et hémogramme.

A - EXTENSION LOCALE :

Elle est évaluée à l’aide de la radiographie conventionnelle, l’IRM et la TDM.

B - EXTENSION GÉNÉRALE :

La scintigraphie osseuse, bien qu’associée à un pourcentage élevé de faux négatifs, continue à être pratiquée dans le bilan d’extension initial, à la recherche de localisations osseuses multiples.

Elle est parfois avantageusement remplacée par des radiographies du squelette complet.

En dehors des localisations osseuses, l’HCL atteint plusieurs systèmes et organes qui présentent des précurseurs des cellules de Langerhans ou leur expression. Ainsi, chez un enfant de 2 à 3 ans, la découverte d’une lésion osseuse doit faire rechercher l’envahissement viscéral à distance.

1- Système respiratoire :

L’atteinte pulmonaire isolée est exceptionnelle, mais elle fait souvent partie des formes disséminées multiorganes (35 à 50 % des cas).

Elle s’accompagne de signes cliniques non spécifiques, graves chez l’enfant jeune, et beaucoup plus favorables chez l’enfant plus grand.

En l’absence de symptômes pulmonaires, une simple radiographie des poumons de face et de profil est demandée.

En revanche, la présence de signes fonctionnels respiratoires ou d’un syndrome interstitiel radiologique doit faire pratiquer une TDM thoracique, des épreuves fonctionnelles respiratoires, une épreuve de diffusion de l’oxyde de carbone et un lavage bronchoalvéolaire avec recherche et quantification de cellules de Langerhans CD1a+.

2- Système endocrinien :

Le diabète insipide en est la manifestation la plus fréquente, et son incidence varie de 15 à 50 % selon les séries.

Il traduit un dérèglement du fonctionnement normal de l’axe hypothalamohypophysaire.

Bien que plus spécifique aux atteintes disséminées, son association aux formes osseuses isolées (solitaires ou multiples) n’est pas impossible. Son étiopathogénie n’est pas univoque.

Un déficit en hormone de croissance, un hypogonadisme et un retard pubertaire ont été rapportés dans certains cas.

Dans le cas d’une atteinte en apparence multiorgane, chez un enfant de 1 à 5 ans, un examen clinique complet doit être fait, avec une courbe de croissance staturopondérale, une cotation clinique du stade pubertaire, la diurèse des 24 heures, une osmolarité sanguine et urinaire sur les urines du matin.

La confirmation diagnostique du diabète insipide n’est apportée que par le test de restriction hydrique, montrant le défaut de concentration des urines, et le test au 1-désamino-8-D-arginine vasopressine (dDAVP) montrant l’origine haute de la polyurie.

S’il y a un ralentissement de la courbe de croissance, une IRM cérébrale avec étude de l’hypophyse doit être faite, ainsi qu’un dosage de la growth hormone (GH), de la thyroid stimulating hormone (TSH) et du cortisol à jeun.

3- Téguments :

Ils sont concernés dans un pourcentage non négligeable des cas (35 à 40 %).

L’atteinte tégumentaire la plus fréquente est l’éruption vésiculopustulaire de la région rétroauriculaire du scalp, suivie par l’atteinte de la peau des creux axillaires, des mains et des pieds.

Un examen clinique minutieux de la peau doit faire partie du bilan d’extension de l’HCL.

4- Sphère oto-rhino-laryngologique :

Une perte prématurée des dents, ou au contraire une apparition précoce de la dentition, une tuméfaction mandibulaire palpable et douloureuse, une otite chronique, une ulcération muqueuse sont autant d’atteintes oto-rhino-laryngologiques (ORL) rencontrées au cours de l’HCL. Elles sont présentes dans 15 % des cas.

Un examen ORL minutieux est nécessaire.

Dans le cas où une otite chronique ou une lésion du conduit auditif externe est découverte, un audiogramme et une TDM des rochers sont pratiqués.

5- Système digestif :

L’infiltrat histiocytaire du foie et de l’intestin n’est pas exceptionnel (10 à 15 %).

Il en résulte une insuffisance hépatique, et parfois même une hypertension portale, avec un syndrome de malabsorption.

Un bilan hépatique biologique avec étude des transaminases et du taux de prothrombine, ainsi qu’une échographie hépatique, sont nécessaires dans le bilan d’extension initial d’une HCL en apparence disséminée.

Si ce bilan est perturbé et que l’hémostase le permet, une ponction-biopsie hépatique peut être proposée pour confirmer l’atteinte histiocytaire.

En cas de diarrhée et/ou d’exsudation, une biopsie digestive est pratiquée.

6- Thymus et ganglions lymphatiques :

Tous les ganglions lymphatiques peuvent être atteints, surtout les ganglions cervicaux.

Leur atteinte domine exceptionnellement le tableau clinique initial et se trouve souvent associée à l’atteinte d’autres systèmes.

7- Système hématopoïétique :

Son atteinte (environ 10 %) se manifeste par une leucopénie, une anémie et une thrombocytopénie, qui traduisent d’une part un hypersplénisme par infiltrat histiocytaire de la rate, et d’autre part une production diminuée des éléments figurés du sang, par atteinte de la moelle osseuse.

Une étude des sous-populations lymphocytaires, avec myélogramme et si possible immunomarquage par le CD1a, doivent être faits si la numération formule sanguine est perturbée.

8- Système nerveux :

L’atteinte centrale ou périphérique est en rapport, soit avec un infiltrat histiocytaire des leptoméninges, soit par extension à partir des lésions osseuses.

Elle est rare et varie de 1 à 5% selon les séries.

Elle est plus fréquente dans les formes multiviscérales disséminées, mais a été également observée dans les formes osseuses isolées à localisations multiples.

Cette atteinte peut être fortuite et n’être découverte qu’à l’IRM cérébrale pratiquée au cours du bilan d’extension.

Il est exceptionnel que le symptôme révélateur de la maladie soit neurologique.

Anatomie pathologique :

A - BIOPSIE :

Elle doit être pratiquée uniquement en cas de doute diagnostique.

Dans les formes à localisations osseuses multiples ou dans les formes disséminées multiorganes, elle doit s’adresser à la lésion la plus accessible (membres, côtes…).

Le choix de la technique doit être fait en collaboration entre chirurgien, radiologue et pathologiste.

Elle est faite à ciel ouvert si la biopsie à l’aiguille ou au trocart avec ou sans contrôle TDM n’est pas susceptible de ramener suffisamment de matériel tumoral pour l’étude histologique, le but étant d’être le moins agressif possible.

Un spécimen est également envoyé systématiquement en bactériologie pour culture sur milieux aérobies et anaérobies.

En cas de vertebra plana typique isolée, la biopsie n’est pas nécessaire, d’autant que même si elle est faite à ciel ouvert, il n’est pas sûr que le matériel ramené soit utile au diagnostic.

En cas de vertebra plana atypique, elle sert à éliminer d’autres diagnostics (sarcome d’Ewing, lymphome, etc).

B - ASPECTS MACROSCOPIQUES ET MICROSCOPIQUES :

Selon la forme clinique, les lésions osseuses peuvent être solitaires ou multiples.

1- Macroscopie :

Le tissu lésionnel est le plus souvent de couleur jaune-brun et de consistance molle.

Dans certaines formes évoluées, la lésion apparaît grisâtre, de consistance fibreuse.

2- Microscopie :

Ceci correspond, dans les formes précoces, à une prolifération cellulaire pléomorphe où l’on retrouve des cellules pathognomoniques de Langerhans, mais aussi des lymphocytes, des neutrophiles, des histiocytes, des fibroblastes et un nombre variable d’éosinophiles.

Des macrophages spumeux (chargés en lipides) et des sidérophages (macrophages chargés en pigment d’hémosidérine) peuvent également être observés.

Les cellules de Langerhans sont de grosses cellules histiocytaires, d’aspect ovalaire ou d’aspect arrondi à noyaux vésiculaires réniformes, parfois indentés, et à cytoplasme grisâtre, abondant.

Elles sont parfois regroupées en amas ; parfois elles infiltrent le tissu de manière individuelle.

Des formes binucléées ou multinucléées de ces cellules peuvent être présentes.

Il est à noter que ces cellules sont abondantes dans les lésions prolifératives précoces et qu’elles se raréfient dans les lésions cicatricielles évoluées.

Par ailleurs, les éosinophiles peuvent être totalement absents de la lésion dans environ 10 % des cas.

3- Immunohistochimie :

Bien que la lésion puisse le plus souvent être reconnue sur l’histopathologie de routine, l’immunohistochimie est parfois utile au diagnostic.

En effet, le morphotype des cellules de Langerhans peut être confirmé sur coupe en paraffine par un profil immunohistochimique particulier : positivité aux anticorps dirigés contre le CD68, la protéine S-100, et le CD1a, et absence de réactivité aux anticorps dirigés contre le lysozyme.

4- Microscopie électronique :

Elle est, en revanche, exceptionnellement utilisée dans un but diagnostique.

Elle est toutefois pathognomonique lorsqu’elle met en évidence, dans les cellules de Langerhans, des bâtonnets granulaires striés à extrémité renflée en « raquette de tennis » appelés granules de Birbeck.

C - CRITÈRES DIAGNOSTIQUES HISTOLOGIQUES :

Le Writing group of the histiocyte society a établi les critères histologiques essentiels au diagnostic.

– Diagnostic présomptif : aspect anatomopathologique très explicite.

– Diagnostic manifeste : aspect anatomopathologique très explicite, avec au moins deux des critères suivants :

– ATPase + ;

– S-100 protéine + ;

– D-mannosidase + ;

– fixation de Peanut Lectine.

– Diagnostic certain : granules de Birbeck en microscopie électronique ou CD1a antigène +.

Diagnostic différentiel :

A - RADIOLOGIQUE :

Dans les formes osseuses isolées et solitaires des membres, le diagnostic différentiel se pose avec plusieurs lésions lytiques du squelette.

Les deux diagnostics différentiels les plus fréquents d’une lésion diaphysaire sont l’ostéomyélite et le sarcome d’Ewing.

À l’opposé du sarcome d’Ewing, et d’une façon comparable à l’ostéomyélite, les lamelles de réaction périostée sont plus épaisses que les lignes radiotransparentes qui les séparent.

Les rares atteintes épiphysaires peuvent simuler un chondroblastome.

Devant un aspect en vertebra plana, les diagnostics différentiels sont le sarcome d’Ewing, le lymphome ou une métastase de neuroblastome.

Dans les formes disséminées, le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec les leucoses et les métastases disséminées de neuroblastome.

B - ANATOMOPATHOLOGIQUE :

Bien que la biopsie ne soit pas toujours indispensable au diagnostic, ce dernier ne peut être affirmé avec certitude qu’après une preuve histologique.

Le diagnostic différentiel se pose en premier lieu avec l’ostéomyélite du fait de la présence dans cette lésion de lymphocytes, de polynucléaires, d’histiocytes et de fibroblastes.

Toutefois, les éosinophiles sont rarement observés dans l’ostéomyélite et les cellules de Langerhans y sont inexistantes.

Une lésion d’histiocytose à un stade avancé peut évoquer histologiquement un fibrome non ossifiant (ou lacune osseuse métaphysaire).

Cependant, on observe dans ce cas une disposition fasciculée ou tourbillonnante des fibroblastes, ce qui n’est pas retrouvé dans l’histiocytose.

Une lésion cellulaire d’histiocytose peut évoquer un lymphome à grandes cellules. Toutefois, l’immunomarquage permet de redresser le diagnostic.

L’histiocytose sinusale avec lymphadénopathie massive (maladie de Rosai et Dorfman) primitive de l’os présente également de nombreuses cellules histiocytaires de grande taille.

Ces histiocytes sont toutefois dépourvus des caractéristiques morphologiques typiques des cellules de Langerhans et montrent souvent des signes de phagocytose lymphocytaire intracytoplasmique (empéripolèse).

Au besoin, l’immunohistochimie (ces histiocytes expriment le CD68, le lysozyme et parfois la protéine S-100, mais non le CD1a) ou la microscopie électronique peuvent être d’un appoint au diagnostic.

Traitement :

A - GRANULOME ÉOSINOPHILE :

Le GE osseux solitaire ou multiple présente souvent une évolution spontanément favorable.

En effet, plusieurs cas de guérison spontanée sont rapportés dans la littérature, au prix parfois de récidives locales.

Même de nouvelles lésions osseuses qui apparaissent en cours d’évolution de la maladie peuvent avoir la même évolution favorable spontanée.

D’autres, en revanche, peuvent augmenter de taille ou évoluer en une forme disséminée.

Quoi qu’il en soit, quand le diagnostic de GE a été porté, les deux problèmes préoccupants sont la fragilisation locale du segment osseux concerné, en fonction de sa localisation, et les risques encourus par une éventuelle extension dans les parties molles.

1- Fragilisation osseuse :

Elle concerne essentiellement les localisations rachidiennes et les localisations aux épiphyses ou aux métaphyses portantes.

Le traitement par corset ou minerve, en fonction du segment rachidien intéressé, a un but antalgique et serait également indiqué pour limiter l’évolution d’un tassement vertébral débutant.

Dans certains cas de vertebra plana avérée, surtout chez le jeune enfant, le port d’un corset anticyphose, en hyperextension, pourrait contribuer à la reconstruction du corps vertébral, sans que ceci ne soit démontré avec certitude.

Pour les épiphyses et métaphyses portantes, le traitement varie de la simple mise en décharge à l’ostéosynthèse préventive, avec ou sans curetage et greffe osseuse.

En fait, la biopsie à ciel ouvert un peu élargie peut correspondre à un curetage.

Il faut en revanche éviter des gestes inutilement dangereux, comme le fait de traverser une physe, de cureter une épiphyse ou d’ouvrir largement une articulation pour cureter une lésion épiphysaire.

2- Extension dans les parties molles :

Elle peut être rapide et représente un signe de gravité du GE.

Une menace ou une compression des éléments nobles du voisinage peuvent justifier une chirurgie de décompression ou un traitement local ou général par des corticoïdes.

En effet, un GE vertébral, qu’il soit antérieur ou postérieur, peut entraîner des signes neurologiques, tant par l’extension vers la moelle épinière et les racines nerveuses que par l’inflammation et l’oedème réactionnels au processus tumoral.

Le traitement par les corticoïdes peut être utile pour réduire la composante liée à l’inflammation. Cependant, il n’existe aucune preuve scientifique que ce type de traitement modifie l’histoire naturelle du GE.

L’utilisation de traitements plus agressifs tels que la chimiothérapie et la radiothérapie n’est pas justifiée dans le GE solitaire, compte tenu de la bénignité de cette tumeur, de son potentiel de régression spontanée et du taux relativement élevé de complications liées à ces deux modalités thérapeutiques.

La chimiothérapie est parfois utilisée dans de très rares formes de GE à localisations osseuses multiples, d’évolution fulminante, même en l’absence d’atteinte viscérale.

Cependant, il n’existe aucune preuve statistiquement significative quant à son efficacité, d’autant plus qu’elle n’empêche pas l’apparition de nouvelles lésions, même pendant la période du traitement.

Le traitement du GE osseux le plus accepté reste, au plus, la biopsie élargie, sinon l’abstention ou l’injection locale de corticoïdes.

En effet, le chirurgien profite de la biopsie pratiquée dans un but diagnostique pour effectuer un curetage de la lésion, le plus souvent sans greffe osseuse, ou de la ponction biopsique pour injecter directement des corticoïdes dans la lésion.

La reconstruction osseuse se fait spontanément dans les mois ou les années qui suivent.

B - MALADIE DE HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN :

Les traitements locaux sont rarement utilisés.

À l’instar du traitement du GE, une injection locale de corticoïdes est parfois indiquée pour certaines lésions osseuses symptomatiques, mais sans grande preuve d’efficacité.

La chirurgie d’exérèse ou de décompression est réservée à certaines lésions symptomatiques et accessibles, surtout celles entraînant des répercussions sur les organes de voisinage (compression médullaire par un GE vertébral, par exemple).

La radiothérapie est exceptionnellement utilisée et doit être réservée aux lésions osseuses douloureuses ou compliquées inaccessibles au traitement chirurgical.

Cependant, le traitement des lésions osseuses de la HSC fait souvent partie du traitement de la maladie elle-même, qui est souvent systémique : administration de corticoïdes par voie générale, chimiothérapie utilisant de multiples agents anticancéreux, etc.

Des antibiotiques sont parfois utilisés pour les lésions muqueuses ulcérées et les infections surajoutées.

La pitressine est utilisée pour le contrôle du diabète insipide. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont été utilisés par certains.

Néanmoins, la récurrence de lésions anciennes ou l’apparition de nouvelles lésions ne sont pas exceptionnelles, parfois même pendant la durée du traitement et quelle que soit la méthode thérapeutique utilisée, rendant nécessaire l’évaluation du risque encouru avant son application.

C - MALADIE D’ABT-LETTERER-SIWE :

Elle présente peu ou pas d’intérêt orthopédique.

En effet, il est très rare qu’une localisation osseuse soit au premier plan et nécessite un traitement spécifique.

La prise en charge des lésions osseuses fait partie de celle de la maladie systémique, qui comprend la chimiothérapie, les antibiotiques, les transfusions, les corticostéroïdes et la greffe de moelle osseuse.

La réponse au traitement est variable, ce qui doit être pris en considération lors du choix de la méthode à utiliser, compte tenu de sa iatrogénicité.

Évolution et pronostic :

L’évolution de l’HCL dépend de plusieurs facteurs, cliniques, radiologiques et histologiques.

Cependant, aucun de ces facteurs n’a une valeur prédictive absolue de l’évolution qui reste variable et imprévisible d’un patient à l’autre.

Il semblerait néanmoins que le pronostic est globalement lié à la forme clinique de la maladie.

En effet, le GE osseux solitaire ou multiple sans atteinte viscérale est une affection bénigne, souvent spontanément résolutive, sans le recours à des thérapies complexes.

L’involution « semi-spontanée » (après une simple biopsie diagnostique) d’une lésion diaphysaire d’un os long n’est pas rare et la reconstruction spontanée de la hauteur vertébrale est fréquente, proportionnelle au jeune âge du patient au moment de l’atteinte.

La HSC présente une gravité intermédiaire et nécessite souvent le recours à des traitements systémiques.

La LS présente l’évolution la plus défavorable, quelle que soit la modalité thérapeutique utilisée.

Cependant, cette impression pronostique n’est pas absolue, étant donné la grande variabilité de présentation clinique au sein d’un même groupe.

En effet, il n’est pas exceptionnel que des formes purement osseuses se transforment en HCL diffuse ; ce passage se fait essentiellement dans les 2 ans suivant le diagnostic initial, et d’autant plus possible que l’enfant est jeune au moment du diagnostic initial.

D’autre part, des récurrences osseuses locales peuvent survenir plusieurs années après l’atteinte initiale.

Kilpatrick et al rapportent une récurrence survenue 13 ans après la localisation initiale.

Plus encore, des formes disséminées d’emblée peuvent présenter une rémission spontanée et une forme localisée (GE) peut au contraire avoir une évolution défavorable et très rapide.

Lahey considère comme facteur de mauvais pronostic l’atteinte des fonctions de trois organes : le foie, le poumon et le système hématopoïétique.

Les trois critères pronostiques les plus importants pour Lavin et Osband sont l’âge du patient au moment du diagnostic, le nombre de viscères ou de systèmes atteints et le dysfonctionnement d’organes, l’atteinte d’un organe n’étant pas nécessairement synonyme de l’altération de sa fonction.

Ainsi, un âge inférieur à 2 ans au moment du diagnostic, un nombre d’organes atteints supérieur à quatre et la présence d’un dysfonctionnement d’organes représentent pour les auteurs des facteurs de mauvais pronostic.

Des études récentes confirment ces facteurs pronostiques, mais le facteur le plus significatif reste pour leurs auteurs la réponse au traitement initial. Il ressort de ces différentes études que l’atteinte osseuse, qu’elle soit unique ou multiple, n’influence pas le résultat final, quel que soit le traitement.

L’utilisation de traitements agressifs par voie locale (radiothérapie) et/ou générale (chimiothérapie) n’est donc pas justifiée, surtout si l’on met en balance leur efficacité incertaine et leur haute iatrogénicité.

Les tassements vertébraux symétriques ou asymétriques représentent la séquelle osseuse à long terme la plus fréquente de l’HCL.

Les autres séquelles osseuses proprement dites, si l’on ne tient pas compte des conséquences de compression de voisinage par la lésion osseuse, restent très souvent iatrogènes : fracture pathologique secondaire au curetage élargi d’une lésion, stimulation de la croissance osseuse par abord répété d’un os long, stérilisation partielle ou totale d’un cartilage de croissance en rapport avec une tentative de curetage d’une lésion épiphysaire ou épiphysométaphysaire, sarcome radio-induit, complications de la chimiothérapie sur le métabolisme osseux et la fonction de la moelle osseuse, pour n’en citer que les plus fréquentes.

Conclusion :

L’HCL comprend trois groupes de maladies variables dans la présentation, l’évolution, le traitement et le pronostic. Le GE désigne souvent l’atteinte osseuse isolée solitaire ou multiple.

Il peut atteindre tous les os mais semble plus fréquent au massif craniofacial, au rachis et aux os longs, surtout en zone diaphysaire.

Son évolution est souvent favorable, spontanément ou suite à un simple curetage biopsique a minima.

Ses complications les plus redoutables sont la fragilisation osseuse et l’extension vers les tissus nobles de voisinage.

L’utilisation de thérapies lourdes est démesurée par rapport à sa relative bénignité.

La HSC est une forme chronique disséminée et associe à l’atteinte osseuse celle d’autres organes et viscères.

Son évolution est moins favorable que celle du GE et nécessite souvent l’utilisation de thérapies systémiques lourdes ayant une efficacité variable mais une iatrogénicité locale et générale certaine.

La LS est la forme aiguë fulminante, survenant chez le petit enfant.

Elle présente peu d’intérêt orthopédique.

Son traitement est systémique, mais l’évolution est souvent défavorable.

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