Traitement :

Le traitement des fractures nasales était déjà décrit dans l’Antiquité, la réduction des déformations osseuses dans l’ancienne Égypte se faisant au doigt ou à l’aide d’élévateur.

L’immobilisation était assurée par des attelles intranasales et un pansement solide au-dessus du nez.

Hippocrate recommandait une réduction précoce de ces fractures, mais considérait que l’existence de lésions septales empêchait un réalignement correct de la pyramide nasale.

Les techniques ont ensuite évolué à la fin du XIXe siècle avec l’apparition de divers types de forceps permettant une manipulation des os propres et du septum nasal.

Actuellement, la prise en charge des fractures nasales ne se conçoit qu’après la prise en charge des urgences immédiates et vitales.

Elle s’inscrit dans une stratégie thérapeutique de prise en charge globale avec les lésions associées.

A - TRAITEMENT DES FRACTURES SIMPLES DES OS PROPRES DU NEZ ET DU SEPTUM :

1- Buts :

Ils sont fonctionnels et esthétiques :

– but fonctionnel : rétablir une fonction ventilatoire normale ;

– but esthétique : rétablir les galbes osseux.

2- Moyens :

Il doivent toujours être mis en oeuvre dans un bloc opératoire.

* Orthopédiques :

La réduction avec le pouce par simple pression d’une fracture des os propres du nez est théoriquement possible en situation précaire et chez un patient stoïque, mais dans ce chapitre, il est question de la réduction à foyer fermé par manoeuvre instrumentale, réalisée après méchage ou pulvérisation de chaque fosse nasale à l’aide d’un produit vasoconstricteur comme la lidocaïne 5 % à la naphazoline et aspiration d’éventuels caillots.

En ce qui concerne la réduction des os propres du nez, les fragments osseux sont désengrenés grâce à un élévateur.

Celui-ci est introduit dans la fosse nasale et appliqué à la face interne des os propres du nez.

Il faut se méfier de ne pas l’introduire trop profondément vers le haut afin de ne pas blesser la lame criblée de l’ethmoïde.

Des efforts sont pratiqués sur l’élévateur dans différentes directions et à différents emplacements afin d’obtenir une réduction adéquate.

Les instruments utilisés pour cette réduction varient selon la catégorie de fracture et les habitudes du chirurgien : ciseaux mousses protégés, élévateur de Claude Martin qui permet un contreappui au niveau des fosses nasales, pince-forceps d’Asch ou de Walsham.

Ce temps de l’intervention est volontiers hémorragique et nécessite une aspiration, surtout en l’absence d’intubation trachéale.

À l’utilisation de ces instruments, il faut adjoindre de façon concomitante des manoeuvres externes sur le dorsum permettant un modelage.

La réduction de la déformation septale peut être obtenue par manipulation directe du septum grâce à un forceps type Asch.

* Chirurgicaux :

Dans le cas de fractures nasales simples, la réduction chirurgicale intéresse certaines catégories de fractures septales.

La déformation septale est abordée comme pour une septoplastie par une incision interseptocolumellaire.

On réalise un décollement mucopérichondral jusqu’à la zone de déformation septale.

À ce niveau, les résections cartilagineuses sont pratiquées de façon économe pour obtenir le réalignement septal.

Par exemple, en cas de déformation classique en C, il suffit de réséquer une bandelette cartilagineuse et osseuse située sur la déformation.

3- Type d’anesthésie :

Le choix de l’anesthésie se pose essentiellement en cas d’indication de réduction à foyer fermé d’une fracture simple des os propres du nez de l’adulte où l’on peut choisir entre une anesthésie générale et une anesthésie locale.

Dans les fractures nasales plus complexes, ainsi que chez l’enfant, la règle est de réaliser une anesthésie générale.

Les études portant sur les réductions orthopédiques de fractures nasales de l’adulte montrent que la technique d’anesthésie n’influence pas de façon statistique le résultat esthétique ou fonctionnel.

* Anesthésie générale :

Elle fait appel à des protocoles variables mais doit être profonde lors de la réduction de la fracture du nez proprement dite.

Elle est responsable d’une augmentation du saignement.

Elle est particulièrement indiquée en cas de patient pusillanime.

Elle est habituellement complétée d’une anesthésie de contact à l’aide d’un coton imbibé de lidocaïne naphazolinée afin de diminuer le saignement.

La ventilation est assurée le plus souvent avec une intubation orotrachéale.

Cependant, un certain nombre d’auteurs prônent l’utilisation du masque laryngé lors de réduction des fractures des os propres du nez.

Choufane, dans une étude portant sur 116 patients ayant bénéficié d’une réduction de fracture des os propres du nez sous anesthésie générale à l’aide d’un masque laryngé, ne rapporte aucune complication.

Les partisans du masque laryngé font remarquer que sa mise en place ne nécessite pas de curarisation et que celui-ci provoque moins de complications pharyngées et laryngées traumatiques ou douloureuses que l’intubation orotrachéale, cela associé à un réveil de meilleure qualité.

Les opposants à l’utilisation du masque laryngé insistent sur une protection insuffisante des voies aériennes inférieures.

Par ailleurs, des auteurs considèrent qu’en plus du risque de déplacement du masque laryngé dans 30 % des cas environ malgré l’expérience des opérateurs, l’usage du propofol (Diprivant), associé à l’anesthésie locale par spray de lidocaïne, permet d’éviter les curares.

* Anesthésie locale :

Elle peut être réalisée par infiltration ou par application percutanée, précédée d’une prémédication.

+ Anesthésie par infiltration :

Elle est réalisée avec de la lidocaïne 1 % adrénalinée pour limiter le risque de saignement.

L’injection se fait après un méchage endonasal de lidocaïne naphazolinée.

L’injection est faite par voie endonasale : infiltration de la muqueuse nasale au niveau du dôme muqueux et infiltration sous-cutanée du dorsum à partir de la plica nasi.

Elle peut être complétée par une infiltration du septum et du cornet moyen, mais aussi par une infiltration externe, cutanée, au niveau des nerfs infraorbitaires et infratrochléaires.

L’injection est toujours douloureuse et il est utile d’administrer 2 g de proparacétamol par voie intraveineuse 1 heure avant la réalisation du geste.

Il est important d’attendre au moins 15 minutes de tamponnement imbibé de l’anesthésique local avant d’effectuer le geste de réduction.

+ Anesthésie de contact :

Récemment, Jones insiste sur la supériorité d’une anesthésie purement de contact avec application de pommade Emlat sur la région nasale et paranasale, associée à une anesthésie de contact de la muqueuse nasale avec une solution de cocaïne à 5 %.

En fait, l’intérêt de la pommade Emlat avait déjà été souligné par El-Kholy.

D’un point de vue pratique, les auteurs recommandent de nettoyer la peau à l’alcool, puis d’appliquer la pommade en couche épaisse selon une ligne supérieure tangente aux sourcils et selon une perpendiculaire passant par les trous sous-orbitaires, puis de couvrir avec un plastique occlusif pendant 1 heure.

Les auteurs considèrent que cette technique est moins invasive et moins douloureuse que l’anesthésie locale par infiltration et qu’elle ne présente pas les inconvénients propres à cette dernière qui sont de modifier les reliefs superficiels nécessaires pour apprécier la bonne réduction finale, risquant une blessure nerveuse.

Beaucoup d’auteurs confirment que la réduction d’une fracture simple des os propres du nez peut se faire sous anesthésie locale sans dommage pour le patient, et avec un maximum de confort.

De plus, cette attitude présente un intérêt économique certain.

4- Moyens de contention :

Une contention interne est réalisée par la majorité des auteurs.

Son but est de constituer un support interne et de réaliser l’hémostase locale, évitant l’affaissement des structures en cas de fracture instable après réduction.

Elle fait appel à un méchage de tissu non résorbable ou résorbable et à des attelles septales en Silastict en cas de septoplastie.

La durée de cette contention est variable selon les auteurs, allant de 3 à 7 jours.

Les attelles septales sont en revanche laissées en place pendant au moins 10 jours.

La contention externe a pour but de réaliser un modelage postopératoire et une protection vis-à-vis des traumatismes pendant la période postopératoire immédiate.

Elle est réalisée à l’aide de matériaux variés, il peut s’agir d’attelles plâtrées, métalliques ou thermoformables.

Les multiples avantages des attelles thermoformables sont : parfaite application sur la peau, possibilité d’être enlevées et remoulées sur le patient après avoir été lavées, absence de risques de conjonctivite (à la différence des attelles plâtrées), couleurs différentes pour le plus grand plaisir des enfants.

La durée de cette contention est variable allant de 10 à 14 jours.

Enfin, au vu de la littérature, il ne semble pas exister de corrélation nette entre le résultat final et la durée de la contention, que celle-ci soit interne ou externe.

5- Place du traitement médical :

Le traitement médical a pour but de traiter la douleur et l’oedème et de prévenir les infections, notamment après le geste de réduction.

Les anti-inflammatoires, en réduisant les phénomènes oedémateux, facilitent le geste de réduction.

Les antibiotiques sont prescrits pendant la durée du méchage.

En cas de fracture ouverte ou de complication par hématome de cloison, cette durée est prolongée de 8 jours.

Les antalgiques utilisés sont habituellement de palier 1 ou 2.

On n’oublie pas avant la réduction les petits moyens comme l’usage d’Icepakt ou de compresses fraîches sur la pyramide nasale et le maintien de la tête en position surélevée.

6- Indications thérapeutiques :

La réduction de fracture nasale n’est indiquée qu’en cas de modification de la forme du nez, visible malgré l’oedème, ou sur déplacement prouvé radiologiquement.

L’évaluation du déplacement peut parfois être aidée par des radiographies du patient, antérieures au traumatisme.

* Quand les traiter ?

Le traitement des fractures du nez doit être réalisé en urgence dans trois circonstances : en cas de fracture ouverte, en cas d’hématome de cloison, en cas d’épistaxis grave.

En dehors de ces cas, le délai idéal de réduction se situe entre 5 et 14 jours.

Ce délai permet une diminution de l’oedème et facilite l’appréciation de la déformation et de la correction apportée.

Dans une thèse récente portant sur l’analyse de 144 réductions à foyer fermé de fractures nasales de l’adulte, le délai moyen de réduction était de 8 jours.

Si l’on opte pour une anesthésie locale, la réduction doit intervenir avant 10 jours, car au-delà, la fracture est souvent engrenée et la réduction difficile.

Une réduction précoce (inférieure à 5 jours) est préconisée en cas de nécessité de réduction septale chirurgicale pour prévenir la constitution de lésions fibreuses et de zones de dévascularisation au niveau septal.

Enfin, une réduction très précoce juste après le traumatisme et avant l’apparition des phénomènes oedémateux est prônée par certains auteurs.

* Comment les traiter ?

En l’absence de fracture septale, le consensus est pour une technique de réduction à foyer fermé, associée à une contention, qu’il s’agisse d’une fracture unilatérale ou bilatérale des os propres du nez.

Une fracture septale (suspectée systématiquement en cas de fracture bilatérale importante des os propres du nez) peut compromettre le résultat à moyen terme par déplacement secondaire du dorsum.

Van Der Gucht a réalisé dans sa thèse une étude rétrospective sur les résultats à distance du traitement primaire par réduction à foyer fermé de 86 cas de fractures nasales de l’adulte avec un recul moyen de 28 mois : 79 % des malades se déclaraient satisfaits mais selon l’examen clinique, il n’y avait que 38 % de résultats corrects.

L’auteur conclut que la technique par réduction à foyer fermé, appliquée à la globalité des fractures nasales, paraît de toute évidence insuffisante.

Cela est particulièrement vrai pour ce qui concerne les fractures avec participation septale pour lesquelles l’auteur ne relève que 25 % de bons ou très bons résultats.

Une autre thèse, réalisée en 1998 et portant sur l’analyse postopératoire de 42 réductions à foyers fermés de fractures nasales de l’adulte, note 47,5 % de mauvais résultats objectifs bien que 62 % des patients soient satisfaits.

Pech avait d’ailleurs déjà souligné la difficulté de réduire orthopédiquement une fracture du septum nasal du fait de l’oedème sous-muqueux, de fréquentes déformations septales préexistantes et enfin, de certains télescopages de la cloison qui échappent complètement à la réduction manuelle ou instrumentale.

Dans ces cas d’atteinte du septum nasal se discute donc une réduction chirurgicale.

Ainsi, des auteurs considèrent qu’il faut réaliser une septoplastie, voire une rhinoseptoplastie en cas d’échec de la réduction orthopédique du septum nasal, ou si cette réduction s’avère instable.

Pour Simmen, il faut élargir les indications chirurgicales en cas d’atteinte septale.

Elles doivent être donc reconnues et cela passe par un examen clinique minutieux de la cloison nasale à l’aide d’un endoscope.

Enfin, d’autres auteurs préconisent d’emblée une réduction à foyer ouvert en cas d’obstruction nasale majeure, d’hématome de cloison ou de fractures ouvertes.

B - TRAITEMENT DES FRACTURES NASALES COMMINUTIVES OU COMPLEXES :

Pour Strunski, les fractures comminutives de la pyramide nasale sont le plus souvent traitées orthopédiquement.

D’autres auteurs traitent ces fractures plutôt chirurgicalement à foyer ouvert.

Burm propose une technique consistant à réaliser une réduction ouverte indirecte de la fracture par une incision intercartilagineuse et à effectuer une fixation des foyers fracturaires comminutifs, à l’aide d’un fil métallique intranasal type broche de Kirshner, placé en souspériosté à la face interne des os propres jusque dans l’épine nasale du frontal pendant 10 à 14 jours.

L’auteur présente 27 cas de fractures nasales comminutives traitées selon cette technique, avec un délai opératoire de 6 à 9 jours ; 85 % eurent un très bon résultat esthétique.

Kunihiro présente 43 cas de fractures nasales comminutives traitées par réduction ouverte avec ostéosynthèse par fil métallique sous anesthésie générale.

Pour l’auteur, la réduction ouverte est indiquée en cas d’impossibilité de correction suffisante par les manoeuvres de réduction manuelle.

En cas de fracture ouverte, la plaie est utilisée comme voie d’abord, en cas de fracture fermée, l’auteur réalise une incision horizontale au niveau de la glabelle qui permet d’exposer pratiquement tout le dorsum.

Le périoste est décollé afin d’exposer la fracture.

D’ailleurs, une des raisons de la difficulté à réduire certaines fractures nasales serait la présence de périoste ou de tissus mous dans le foyer de fracture.

L’auteur insiste cependant sur la nécessité de préserver au maximum le périoste côté cavité nasale.

La pyramide nasale est ainsi reconstruite comme un puzzle en commençant par la base et en réalisant des ostéosynthèses avec des fils très fins, suivies d’un méchage sous l’os propre uniquement et sans attelle externe.

Certains auteurs utilisent des attelles externes bilatérales, solidarisées par des fils transfixiant la pyramide nasale ; d’autres utilisent des miniplaques en titane en sachant qu’elles sont susceptibles d’entraîner une érosion de la peau surtout si des lunettes sont portées.

Enfin, en cas de fracture comminutive ne permettant pas de réaliser une ostéosynthèse, on peut mettre en place un greffon osseux ou cartilagineux.

Selon les cas, le greffon osseux peut être fixé à la bosse nasale à l’aide de plaques, ou être directement vissé sur les os propres sous-jacents.

En l’absence d’ostéosynthèse, la contention endonasale est importante, elle peut se faire au niveau de la cloison par une plaque de Silastict retournée au niveau de l’auvent nasal et complétée d’un méchage léger qui peut être changé tous les 2 jours.

Ce méchage qui peut être simplement constitué de fragments de gaze résorbable, est tassé haut de façon à assurer un soutien de l’auvent.

Ducic présente une technique originale de méchage endonasal avec un rouleau de Surgicelt serré, monté sous les os propres du nez à l’aide d’un fil relié à une aiguille, transfixiant la peau du dorsum.

Il utilise cette technique lors de fractures nasales instables, comme les fractures comminutives, ce qui évite de réaliser un méchage endonasal de contention classique.

C - TRAITEMENT DES FRACTURES NASALES OUVERTES :

Il s’agit le plus souvent de plaies linéaires.

Après désinfection et parage très économe de la plaie, on réduit la fracture et les berges de la plaie sont soigneusement suturées par points séparés.

La peau est isolée du plâtre par une plaque de biogaze.

Dans certains cas de fractures ouvertes, la plaie peut être utilisée comme voie d’abord pour réduire la fracture.

En cas de plaies transfixiantes, les principaux points mis sur le rebord des orifices narinaires et sur la columelle doivent être réalisés avec minutie.

D - TRAITEMENT DES FRACTURES NASALES DE L’ENFANT :

La majorité des auteurs considèrent que le traitement des fractures des os propres du nez de l’enfant doit se faire de façon quasi exclusive par réduction orthopédique.

1- Nouveau-né :

La déformation nasale peut se réduire spontanément.

Toutefois, en cas de luxation septale, une réduction orthopédique est requise.

Elle est réalisée immédiatement avec un élévateur, surtout si elle entraîne une gêne respiratoire évidente dans la période néonatale, ou secondairement, si elle persiste après quelques jours. Le méchage est à proscrire afin de ne pas gêner la respiration nasale du nouveau-né.

2- Enfant :

Chez le jeune enfant, l’anesthésie générale avec intubation, associée à une rétraction muqueuse, est la règle. Beaucoup d’auteurs sont partisans d’une réduction à foyer fermé avec un résultat éventuellement incomplet, sans exclure la possibilité de réaliser un geste chirurgical complémentaire : septoplastie ou rhinoseptoplastie à distance de la période de croissance.

Berthet, dans sa thèse portant sur l’étude rétrospective du devenir nasal de 102 enfants opérés de réduction de fracture des os propres du nez par méthode orthopédique, conclut à l’efficacité de cette méthode sur le plan fonctionnel bien qu’un déficit esthétique résiduel objectif soit présent dans 58,4 % des cas (avec un recul moyen de 30 mois).

Si la plupart des techniques orthopédiques de l’adulte sont adaptables à l’enfant, il faut se rappeler que chez l’enfant, la lame criblée est plus proche.

Chez le petit enfant, la contention externe est difficilement utilisable du fait de la petite taille de la pyramide nasale et de la mauvaise tolérance chez les jeunes enfants qui ont tendance à l’arracher spontanément.

La place du traitement chirurgical est définie par Berthet après étude de la littérature :

– en l’absence de fracture septale, un traitement orthopédique est proposé ;

– en cas de fracture septale :

– chez l’enfant de moins de 5 ans, aucune réduction chirurgicale ou une réduction fermée ;

– chez l’enfant de plus de 5 ans, en cas d’importantes lésions, on pratique d’abord une réduction fermée qui, si elle s’avère impossible ou insuffisante, fait discuter le passage direct à une réduction chirurgicale.

En cas de lésions septales minimes, on utilise toujours une technique fermée.

Une septoplastie ou une rhinoseptoplastie est éventuellement réalisée secondairement.

Andrieu-Guitrancourt rappelle les règles à respecter en cas de décision de réaliser une septoplastie avant l’adolescence :

– préserver le vomer et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde ;

– reposer les fragments mobilisés ;

– réséquer le strict minimum de septum cartilagineux et de toutes façons, en dehors des zones de croissance bien connues ;

– enfin et surtout, respecter le périchondre, seul capable de régénérer du cartilage dans les zones de fractures ou d’incision.

Chez le jeune enfant, le phénomène de consolidation osseuse survient plus précocement d’où la nécessité d’intervenir en moyenne plus tôt que chez l’adulte.

E - FRACTURES NASALES ET PARANASALES :

Il s’agit là des fractures naso-orbitaires et des fractures du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire.

Le traitement de ces fractures est essentiellement chirurgical et est conditionné par le bilan clinique et TDM du patient.

En fait, nous ne donnons que les grands principes thérapeutiques de ce chapitre et renvoyons le lecteur aux articles de Monteil et de Breton.

Les voies d’abord sont de trois types :

– voies périorbitaires continues ou discontinues.

Deux voies canthales médianes peuvent être réunies par une incision horizontale à cheval sur le dos du nez ;

– voie bicoronale qui permet de bien exposer la région fronto-nasoethmoïdale et les parois médiales des orbites ;

– les voies translésionnelles utilisant les plaies cutanées qui ont été suturées en urgence.

Les déformations osseuses nécessitent une réduction des fragments et une contention par ostéosynthèse avec des miniplaques ou des fils fins d’acier.

C’est ainsi que Hilko utilise des miniplaques en forme de H ou de Y en cas de fractures du complexe nasal, en utilisant une incision paralatéronasale ou une incision bicoronale d’Unterberger.

En cas de comminution nasale, une greffe osseuse peut être indiquée d’emblée à l’aide d’un greffon calvarial ou iliaque. Frodel présente 21 cas de fractures nasoethmoïdales dont neuf ont bénéficié d’une reconstruction du dorsum nasal par un greffon osseux calvarial fixé par une vis.

En cas de section ou d’arrachement du ligament palpébral interne, il faut réaliser une canthopexie transnasale dont la technique est décrite dans l’article de Monteil.

Par ailleurs, il est fondamental de rechercher une atteinte des voies lacrymales dont la réparation est réalisée après les temps de réduction et d’ostéosynthèse, de préférence en collaboration avec un ophtalmologiste.

F - TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DES FRACTURES NASALES :

1- Hématome de cloison :

Il doit être incisé et évacué complètement afin d’éviter une surinfection et/ou une nécrose cartilagineuse, mais aussi une fibrose secondaire responsable d’une obstruction nasale.

En fait, son traitement est variable selon les auteurs.

Certains réalisent une incision mucopérichondrale, d’autres réalisent une simple incision en regard de la collection, enfin, un dernier groupe d’auteurs effectue des ponctions itératives craignant que l’incision muqueuse soit une porte d’entrée pour l’infection.

Tous les auteurs sont unanimes pour associer au méchage serré uni- ou bilatéral, une antibiothérapie.

La contention se fait au mieux par des plaques de Silastict enlevées au 10e jour.

2- Abcès de cloison :

Il expose à des complications :

– mécaniques : la fonte du cartilage entraîne une ensellure nasale avec troubles de la perméabilité nasale ;

– infectieuses à type de méningites, thrombophlébites cérébrales et du sinus caverneux, abcès cérébral.

Le traitement nécessite le drainage maintenu par une lame pendant plusieurs jours, associé à un méchage des deux fosses nasales pour favoriser l’accolement des deux surfaces muqueuses et une antibiothérapie adaptée au germe.

3- Complications rares :

Ahmmed décrit le premier cas de thrombose septique du sinus caverneux après réduction de fracture du nez sous anesthésie générale.

Il s’agissait d’un patient diabétique qui, dès le diagnostic posé, fut traité par antibiotiques par voie intraveineuse à fortes doses, mais qui développa néanmoins, secondairement, une endocardite avec cécité de l’oeil gauche.

Keller décrit un cas de toxic shock syndrome, dû à Staphylococcus aureus, après réduction à foyer fermé d’une fracture des os propres du nez chez un enfant de 10 ans.

Le patient avait alors été traité par oxacilline par voie intraveineuse.

L’auteur signale qu’une antibiothérapie préventive antistaphylococcique ne prévient pas totalement le risque de toxic shock syndrome, dont la morbidité ne peut être diminuée que par un diagnostic et un traitement précoces.

Ces deux complications exceptionnelles mais graves imposent donc de ne jamais banaliser le traitement d’une fracture du nez.

G - TRAITEMENT DES SÉQUELLES DES FRACTURES NASALES ET PARANASALES :

1- Séquelles morphologiques :

* Séquelles nasales :

Il peut s’agir de déformations dans un plan frontal (scoliose, nez couché) ou dans un plan sagittal (ensellure).

En cas d’atteinte septale antérieure, il peut résulter une dépression du dorsum ou nez en selle.

Dans sa thèse, Van Der Gucht met en évidence le caractère dynamique des lésions au décours de fractures nasales puisque 90 % des malades présentaient un résultat satisfaisant lors du contrôle clinique final effectué entre le 14e et le 21e jour postopératoire, contre 38 % 2 ans plus tard.

Le traitement de choix est la rhinoseptoplastie.

Un délai de 6 mois après le traumatisme semble souhaitable afin d’améliorer les conditions opératoires.

* Déformations orbitaires :

L’énophtalmie secondaire à un enfoncement de la paroi médiale de l’orbite (labyrinthe ethmoïdal) peut justifier une greffe osseuse par voie paralatéronasale ou coronale.

La dystopie canthale médiale peut justifier une canthopexie transnasale associée ou non à une greffe osseuse.

2- Séquelles fonctionnelles :

* Respiratoire :

Il peut s’agir d’une obstruction nasale due à une déviation ou à une fibrose septale qui est corrigée par une septoplastie.

* Lacrymale :

L’obstruction résiduelle du canal lacrymonasal peut être à l’origine d’un épiphora et d’une rétention au niveau du sac lacrymal à l’origine d’une dacryocystite à répétition, le traitement de choix est alors la dacryo-cysto-rhinostomie.

* Infectieuse :

Le traitement des séquelles infectieuses sinusiennes est, selon les cas, médical ou chirurgical ; dans ce dernier cas, on peut être amené à réaliser une septoplastie ou des méatotomies.

Incidences médico-légales :

L’incidence médico-légale des fractures nasales doit être appréciée, d’une part, dès la phase précoce et d’autre part, à la phase des séquelles éventuelles.

La phase précoce est concernée par le biais du certificat initial descriptif dont l’importance doit être soulignée.

Ce certificat doit être rédigé le jour même de la première constatation des lésions.

Il constitue la pièce fondamentale d’une future expertise médicolégale dans le cadre d’une procédure juridique.

Il doit mentionner l’identité du rédacteur, l’identification du traumatisé, l’énoncé de ses dires, la description précise des symptômes et des lésions constatées, la description radiologique éventuelle, la réalisation ou non d’une intervention chirurgicale et enfin, la durée d’arrêt des activités ou incapacité totale temporaire (ITT).

À propos de l’ITT, rappelons que selon le Code pénal, une ITT se définit comme la période d’incapacité complète durant laquelle une victime ne peut accomplir elle-même aucun des actes quotidiens de la vie.

Il faut différencier cette période de celle de l’arrêt maladie qui concerne l’incapacité temporaire à reprendre une activité professionnelle.

Dans le cadre de la fracture du nez simple, l’ITT ne peut être que rarement supérieure à 48 heures, alors que l’arrêt peut être supérieur.

Le certificat médical initial est le plus souvent rédigé par un médecin généraliste ou urgentiste dont l’inexpérience fréquente en oto-rhinolaryngologie, associée à une absence de matériel d’examen rhinologique adéquat, concourent à des erreurs de diagnostics, souvent par excès.

Dans l’étude d’Illum, 25 % des patients adressés pour bilan spécialisé suite à un diagnostic de fracture nasale se révèlent être en fait exempts de fracture récente directement liée au traumatisme.

De même, les clichés radiologiques conventionnels peuvent pécher soit par excès en montrant des solutions de continuité correspondant au cal fibreux non ossifié d’une ancienne fracture, soit par défaut en ne montrant pas les lésions cartilagineuses.

La phase tardive concerne l’expertise médicale en vue d’une indemnisation éventuelle du préjudice subi.

L’expertise comporte plusieurs temps :

– l’étude du dossier médical : certificats initial et de consolidation, comptes-rendus opératoire et d’hospitalisation, radiographies... ;

– l’interrogatoire étudie les antécédents personnels et familiaux de déformation congénitale, la notion de traumatisme antérieur dans l’enfance, les circonstances de l’accident initial et les doléances du patient.

La gêne fonctionnelle est le plus souvent respiratoire, rarement sensorielle.

L’aspect esthétique est différemment ressenti selon le sexe, la personnalité et la profession du patient ;

– l’examen clinique recherche les éléments objectivant le dommage.

La difficulté est de faire la part entre ce qui est congénital et ce qui est traumatique.

En particulier une bosse nasale est très rarement d’origine traumatique et l’étude de documents photographiques antérieurs au traumatisme est d’une aide précieuse.

De même, les déformations septales obstructives ne peuvent être que difficilement rapportées à un traumatisme.

Elles concernent alors plutôt le cartilage quadrangulaire avec vision en rhinoscopie de séquelles de fracture à arête vive, de luxation septale ;

– les examens complémentaires peuvent objectiver une insuffisance respiratoire nasale (rhinomanométrie, rhinométrie acoustique), un cal osseux hypertrophique (radiographies). Outre l’imputabilité, la discussion médico-légale finale doit apprécier :

– l’incapacité temporaire totale ;

– la date de consolidation, fixée en général à 3 semaines après le traumatisme ;

– l’incapacité permanente partielle correspondant à une réduction du potentiel physique du patient entraîné par un déficit physiologique.

Une obstruction nasale accorde un taux de 2 à 6% en fonction de sa sévérité en précisant qu’une chirurgie réparatrice est toujours possible.

Chez l’enfant, l’expert doit préciser une possibilité d’aggravation des lésions et signaler l’intérêt d’une nouvelle expertise à l’âge adulte ;

– le quantum doloris regroupe l’ensemble des phénomènes douloureux ou pénibles provoqués par le traumatisme ou son traitement.

Il est quantifié selon une échelle de sept adjectifs (également cotés par des chiffres croissants de 1 à 7) et, dans le cadre des fractures nasales, il est rarement plus élevé que nul ou léger (0 ou 1) ;

– le préjudice esthétique est un élément important de cette expertise.

Ces séquelles sont évaluées également selon l’échelle des sept adjectifs ;

– le préjudice d’agrément par gêne dans la pratique d’un sport ;

– le préjudice professionnel, qui peut porter sur deux aspects :

– esthétique pour certaines professions : cette séquelle doit alors être appréciée soit dans le préjudice esthétique, soit dans le préjudice professionnel mais en aucun cas dans les deux ;

– sensoriel chez les professionnels du nez en cas d’hypo- ou d’anosmie.

Enfin, l’expert a également pour mission d’informer des possibilités de la chirurgie réparatrice, sur son coût et ce que l’on peut en attendre.

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