Dermatite allergique de contact
Cours de dermatologie
Définition
:
La dermatite allergique de contact se caractérise par des lésions
d’eczéma (en principe sous forme d’érythème, d’oedème et de
vésicules intraépidermiques) apparaissant au contact de certaines
substances.
Schématiquement, cet eczéma survient 72 heures environ
après le contact, sauf s’il s’agit d’une primosensibilisation.
Dans ce
cas, le temps d’apparition de l’eczéma avoisine les 10 jours.
Il s’agit
donc d’une réaction retardée, à médiation cellulaire (type IV) selon
la classification de Gell et Coombs.
La réaction allergique ne survient
pas nécessairement lors du premier contact.
Celle-ci peut apparaître
après plusieurs mois ou années de tolérance.
Physiopathogénie :
A -
PÉNÉTRATION DE LA SUBSTANCE
:
Un prérequis au déclenchement de la réaction allergique de contact
est la pénétration de la substance à travers l’épiderme.
Cela implique
entre autres une petite taille (en général inférieure à 500 ou
1 000 kDa), une liposolubilité suffisante pour traverser l’épiderme...
On sait cependant depuis peu que même de volumineuses
molécules protéiques pourraient pénétrer à travers la peau.
B - CARACTÉRISTIQUES DE L’ALLERGÈNE :
La substance allergisante est généralement un haptène, c’est-à-dire
une molécule qui n’est pas intrinsèquement allergisante mais qui le
devient en se fixant sur des protéines.
Celles-ci ne manquent pas
dans l’organisme et se caractérisent par des sites nucléophiles qui
attirent les haptènes électrophiles.
Plus l’haptène est réactif, c’est-à-dire électrophile, plus le risque est
grand de voir apparaître une réaction allergique.
D’autres éléments
interviennent cependant.
La configuration spatiale (stéréochimique)
peut être telle que le site électrophile n’accède pas au site
nucléophile protéique. La taille de la molécule peut entraver sa
pénétration cutanée.
C - PHASE AFFÉRENTE : PHASE DE SENSIBILISATION
L’haptène ayant pénétré l’épiderme est internalisé par des cellules
dendritiques appelées cellules de Langerhans.
Celles-ci associent
alors l’haptène en surface à des molécules du complexe majeur
d’histocompatibilité de classe I et II.
Certaines cytokines sont
produites.
Ces cellules migrent alors vers les ganglions régionaux et
entrent en contact avec les lymphocytes T des régions paracorticales.
Sous l’action de l’interleukine 1 (IL1) et de diverses lymphokines,
les lymphocytes T spécifiques de l’haptène lié à la molécule de classe II prolifèrent et se dispersent dans l’organisme, plus spécialement
dans la peau.
D - PHASE EFFÉRENTE : PHASE DE RÉVÉLATION
C’est le déclenchement de l’eczéma de contact.
Lors d’un nouveau
contact avec l’haptène, celui-ci sera de nouveau présenté par les
cellules de Langerhans aux lymphocytes T mais, cette fois, cette
rencontre pourra se faire dans le derme, c’est-à-dire sur place.
De
plus en plus de cellules seront attirées par les médiateurs cellulaires
et amplifieront la réaction inflammatoire qui se traduira alors par
l’eczéma. Chez un sujet sensibilisé, cette réaction s’opère environ en
48 heures.
E - PROHAPTÈNE :
Parfois, la substance suspectée n’est pas allergisante comme telle
mais uniquement après métabolisation ou autre transformation.
F - PERTE DE TOLÉRANCE :
On a longtemps estimé que l’élément déterminant pour déclencher
une réaction allergique de type eczémateux était la pénétration
cutanée mettant en contact l’haptène, la protéine et la cellule de Langerhans.
Depuis peu, il a été démontré que même les plus
grosses molécules comme les protéines étaient en mesure de
traverser la peau.
L’élément déterminant semble donc être une perte
de tolérance vis-à-vis de la molécule qui a traversé la peau.
La
question reste posée en ce qui concerne le pourquoi de la rupture de
tolérance.
G - RÉACTIONS CROISÉES, RÉACTIONS CONCOMITANTES :
Les réactions croisées sont intéressantes à connaître parce qu’elles
permettent, dans une certaine mesure, de prédire des réactions
allergiques vis-à-vis de substances apparemment différentes.
Elles
peuvent être subdivisées en différents sous-groupes.
– Deux molécules peuvent avoir un groupement chimique identique
ou voisin avec une conformation stéréochimique relativement
semblable, de telle sorte que les cellules de Langerhans ne les
distinguent pas l’une de l’autre (analogie de fonction et de
structure).
– Deux molécules (prohaptènes) très différentes, au départ, peuvent
être métabolisées et aboutir à la formation d’un même haptène.
Au
sens strict du terme, il ne s’agit pas d’une vraie réaction croisée.
– On parle parfois d’allergies de groupe.
En effet, plusieurs
molécules différentes donnent parfois lieu à des réactions croisées
en raison de la présence d’une fonction chimique commune.
L’exemple le plus classique est celui des amines substituées en para
sur un noyau benzénique.
– Certaines molécules, souvent associées dans l’environnement,
peuvent donner lieu à une sensibilisation simultanée
(cosensibilisation cobalt-nickel avec les bijoux de fantaisie),
impliquant des clones lymphocytaires différents.
Épidémiologie :
Connaître la prévalence de l’allergie de contact est difficile car cette
connaissance implique la détection de tous les cas d’allergie ; or on
peut supposer une sous-détection massive.
Un bon nombre de
personnes se savent allergiques aux bijoux, au sparadrap sans avoir
jamais fait de tests épicutanés.
Selon les études envisagées, la
prévalence de l’allergie de contact varierait entre 2 et 10 % de la
population.
Facteurs prédisposants :
Il n’y a pas si longtemps, on pensait que tout le monde était égal
face à l’allergie de contact.
On sait actuellement qu’il peut y avoir
certaines prédispositions, quoique celles-ci ne soient pas
objectivables de façon routinière.
Certains patients cumulent un
nombre impressionnant de sensibilisations différentes laissant
supposer l’existence d’un terrain particulièrement propice au
développement d’allergies.
Les patients atopiques ne semblent pas
faire nettement plus d’allergies que les autres hormis le fait qu’ils
sont plus exposés aux allergènes médicamenteux et
dermocosmétiques topiques.
Là encore, les études se sont succédées
et souvent contredites.
Méthodes d’investigation :
A - TESTS ÉPICUTANÉS :
Pour identifier la substance à l’origine d’un eczéma de contact, la
méthode la plus simple consiste à reproduire une telle lésion à l’aide
de la substance suspectée.
Les tests épicutanés sont généralement
réalisés sur le haut du dos parce que la surface y est suffisamment
grande pour y appliquer de nombreuses substances.
On considère
que la réactivité de la peau du dos est comparable à la réactivité
d’autres zones du corps.
Les substances testées sont appliquées sur la peau et maintenues
sous occlusion pendant 48 heures.
Au bout de ce laps de temps, les
réactions ne sont pas encore terminées et la lecture proprement dite
interviendra plus tard.
Différents types de sparadraps peuvent être utilisés.
Les plus
courants sont les Finn Chamberst constitués de cupules discoïdes
de 8 mm, en aluminium, fixées sur un sparadrap hypoallergénique.
Il existe aussi des supports de tests avec chambres en plastique
(polyéthylène ou polypropylène) de forme carrée comme les
chambres de Hayest ou les IQ Chamberst.
B - LECTURE DES TESTS :
La réaction allergique se développant en 2 à 3 jours, la lecture du
test se fait généralement vers la 72e ou la 96e heure.
Pour certaines
substances, il peut être utile de relire le test vers le septième jour
(corticostéroïdes par exemple).
La réaction d’eczéma est évaluée
selon les critères proposés par l’International Contact Dermatitis
Research Group (ICDRG).
En plus de la lecture proprement dite, une interprétation des tests
est nécessaire.
En effet, selon la nature des allergènes testés, une
faible réaction peut avoir plus ou moins de signification.
Certaines
réactions d’irritation sont parfois difficiles à distinguer de réactions
allergiques mais surviennent préférentiellement avec certaines
substances qui doivent être connues.
Ces réactions d’irritation n’ont
aucune signification et proviennent uniquement de l’occlusion
prolongée nécessaire à la réalisation des tests.
C - RECHERCHE DE PERTINENCE :
La lecture des tests n’est que la première étape du diagnostic.
La
recherche de pertinence des tests, actuelle ou ancienne, en est la
seconde et la plus importante.
Il s’agit en fait d’établir un lien entre
le test et les manifestations présentées par le patient.
Une
codification basée sur le degré de pertinence actuelle et ancienne
d’une réaction a été proposée.
D - PHOTOPATCHTESTS :
Certaines substances ne deviennent allergisantes qu’après avoir été
modifiées par une exposition aux rayons ultraviolets.
Ce sont
principalement les UVA qui sont en cause mais les UVB peuvent
également intervenir.
Pour réaliser des photopatchtests, les substances à tester sont
d’abord appliquées en double exemplaire sur le dos du patient.
Après 48 heures, l’un des exemplaires est ôté et le dos est exposé à
5 ou 10 J d’UVA, selon les écoles.
La lecture proprement dite
s’effectue 48 heures plus tard.
Une positivité sur la zone exposée
aux UVA avec négativité sur la zone non exposée signe une
photoallergie pure.
E - FAUX POSITIFS :
Comme mentionné plus haut, certaines substances donnent
facilement des réactions d’irritation dans les conditions d’utilisation
du test. Elles doivent être différenciées d’une réelle réaction
allergique.
Cette observation survient très souvent avec le
formaldéhyde ou la cocamidopropylbétaïne mais aussi avec le
chrome, le fragrance mix, la lanoline, le chlorométhylisothiazolinone/
méthylisothiazolinone, les parabens et le propylène glycol.
Il peut être utile de retester ces substances et, éventuellement, de les
diluer pour mieux interpréter la réaction.
Certains tests peuvent donner une vasodilatation pure à ne pas
qualifier de réaction faible.
Cette vasodilatation survient
fréquemment avec les corticostéroïdes.
Le support du patchtest peut exceptionnellement donner une
réaction allergique, surtout avec les Finn Chamberst en aluminium.
F - FAUX NÉGATIFS :
– Les rayons ultraviolets diminuent le nombre de cellules de
Langerhans et donc la réactivité de la peau.
Il faut en tenir compte
lors de la réalisation des tests.
– Certaines substances sont parfois testées à des concentrations trop
faibles.
C’est un problème fréquent lorsqu’on teste des produits dits
« finis » (généralement constitués de plusieurs ingrédients en faible
concentration).
D’autres molécules passent parfois difficilement la
barrière épidermique et il peut être utile d’éliminer quelques
couches cellulaires de la couche cornée.
Ceci peut se réaliser en
collant et décollant quelques fois sur l’emplacement des tests un
sparadrap ou un papier collant (stripping).
Cette méthode est
recommandée, entre autres, pour tester les collyres médicamenteux.
– La lecture a peut-être été trop précoce. Certaines substances
nécessitent au moins 96 heures pour apparaître (la néomycine,
parfois la paraphénylènediamine) d’autres 5, 6, voire 7 jours (les
corticostéroïdes).
– Un test antérieurement positif peut apparaître faussement négatif
lorsque l’éviction de l’allergène a été complète.
La petite quantité
du test et la lecture après 4 jours n’ont peut-être pas permis un
recrutement suffisant de lymphocytes-mémoire pour exprimer la
réaction.
La dermatite allergique se remanifestera cependant
rapidement si le patient s’expose à nouveau à l’allergène.
– L’allergène testé n’est pas adéquat.
Cela peut-être le cas d’une
allergie due à une impureté plutôt qu’au produit fini (une telle
suspicion existe dans l’allergie à l’alcool cétylstéarylique).
– Deux allergènes contenus dans la même préparation pourraient
« s’éteindre » mutuellement (phénomène d’extinction ou de quenching).
Ceci s’observe avec les parfums, en particulier.
– Certaines médications influencent la réactivité de la peau comme
les immunosuppresseurs tels les corticostéroïdes ou la cyclosporine.
D’autres médicaments ont également été épinglés.
G - TEST OUVERT ET TEST SEMI-OUVERT :
Ils sont parfois utilisés lorsque l’on craint des réactions d’irritation,
en particulier avec les produits industriels.
Dans le test ouvert, la
substance est appliquée sur la peau et laissée à l’air ; dans le test
semi-ouvert, on ne recouvre la peau enduite de produit qu’après
l’avoir laissé sécher.
H - TEST D’APLICATION OUVERT RÉPÉTÉ
:
Lorsqu’on suspecte la présence d’une réaction faussement négative,
il est possible de demander au patient de réaliser un test ouvert
répétitif (repeated open application test [ROAT]).
Ce test consiste à
appliquer sur une petite surface de l’avant-bras le produit suspect,
sans le couvrir, à raison de deux fois par jour pendant 7 à 14 jours.
Les substances classiquement testées de cette manière sont les
produits cosmétiques (crèmes hydratantes, fond de teint, ...).
Cette
méthode ne convient pas aux savons, aux démaquillants ou aux
shampooings qui donnent souvent des réactions d’irritation
lorsqu’ils sont testés sans être rincés.
Ce test a l’inconvénient de
nécessiter la participation active du patient et donc d’être
difficilement contrôlé.
I - TEST D’USAGE :
Il est parfois nécessaire de demander au patient de réappliquer
certains produits sur le site de la dermatite afin de vérifier le rôle
joué par ceux-ci.
J - QUELLES SUBSTANCES TESTER ?
L’European Environmental and Contact Dermatitis Research Group
(EECDRG) a créé la batterie standard européenne,
régulièrement mise à jour, qui regroupe 22 substances couramment
impliquées dans les eczémas de contact. Une 23e substance est
laissée en option pour les pays qui le souhaitent.
Il s’agit de la primine, l’allergène principal de la primevère.
Dans certains pays,
les dermatologistes y ajoutent encore quelques substances qu’ils
jugent utiles.
Cette série de tests est utilisée systématiquement lors
d’un bilan d’allergie de contact.
Elle a l’avantage de déceler certaines
allergies qu’un interrogatoire ne permet pas toujours de suspecter.
Il ne faut cependant pas perdre de vue que cette série de tests
n’intervient que dans un bilan général mais s’avère souvent
insuffisante pour examiner une dermatite dans un contexte plus
spécifique, par exemple professionnel.
On y adjoint donc
fréquemment d’autres séries de tests qui sont choisies en fonction
des données anamnestiques : séries de tests de coiffure, d’huiles
industrielles, de caoutchoucs, de colles et plastiques, de substances
pharmaceutiques.
Même si elles sont très utiles, il ne faut pas se reposer totalement
sur l’existence de séries toutes prêtes.
Elles doivent être
régulièrement évaluées et éventuellement complétées en fonction de
l’anamnèse et de l’évolution des techniques ou du domaine
d’investigations.
Cela nécessite, entre autres, de tester les produits utilisés par les
patients. Selon sa nature, le produit est testé après dilution et
vérification du pH.
Il n’est pas appliqué sur la peau si le pH est
supérieur à 9 ou inférieur à 4.
Des tests peuvent aussi être réalisés avec des matériaux solides que
l’on râpe en poudre ou en copeaux.
Ceux-ci ne doivent cependant
pas être trop durs sous peine de blesser ou d’irriter le site
d’application.
Cette méthodologie est utilisée avec des morceaux de
tissus, de chaussures, des montures de lunettes, etc.
De véritables
extractions physicochimiques sont parfois réalisées, surtout avec les
végétaux.
K - BATTERIE STANDARD EUROPÉENNE
:
1- Bichromate de potassium (0,5 % vaseline)
:
C’est l’allergène le plus fréquent chez l’homme de par sa présence
dans le ciment.
Il est aussi présent dans l’eau de Javel jaune, non
pas en France mais en Belgique, en Italie, en Espagne et dans les
pays du Maghreb.
Il est également responsable des allergies au cuir
où il est utilisé comme agent de tannage.
De très nombreuses autres
sources rencontrées essentiellement en milieu professionnel sont
recensées.
Le chrome hexavalent et le chrome trivalent sont tous deux
sensibilisants, le deuxième beaucoup plus que le premier mais le
chrome hexavalent pénètre plus facilement à travers la peau.
En
revanche, le chrome métal n’est pas sensibilisant.
Pour une raison mal expliquée, la dermatite allergique due aux sels
de chrome se caractérise par une importante chronicité (nombreuses
années, surtout en ce qui concerne l’atteinte des mains) malgré
l’arrêt du contact.
2- Sulfate de néomycine (20 % vaseline) :
Cet antibiotique local qui devrait tomber en désuétude est à l’origine
de nombreuses sensibilisations de par son utilisation prolongée sur
des ulcères de jambe par exemple.
Il est également très couramment
utilisé dans la sphère ORL.
On peut s’attendre à certaines réactions
croisées avec d’autres antibiotiques du groupe des aminosides ayant
des structures proches comme la gentamycine, la kanamycine,
l’amikacine, la paromomycine et la tobramycine.
Ce test se positive bien souvent après le troisième jour et une
lecture tardive s’impose donc.
3- Thiuram mix (1 % vaseline)
:
Il s’agit d’un mélange de quatre accélérateurs de la vulcanisation du
caoutchouc naturel : les tétraméthylthiurame disulfure et
monosulfure, le tétraéthylthiurame disulfure et le dipentaméthylènethiuram
disulfure (chacun à 0,25 %).
Ce sont les additifs
le plus fréquemment en cause dans les allergies de type retardé au
caoutchouc.
Certains d’entre eux sont encore utilisés comme
pesticides ou scabicides.
Le disulfure de tétraéthylthiurame, mieux connu sous le nom de
disulfirame, est utilisé dans la désintoxication alcoolique.
Également connue sous le nom de diaminobenzène, cette substance
est utilisée pour les teintures capillaires.
Selon son degré
d’oxydation, différentes colorations peuvent être obtenues.
Elle est
utilisée dans les teintures dites permanentes.
La PPD est un allergène fort et peut être à l’origine d’un bon
nombre de réactions croisées.
C’est le représentant des amines substituées en para sur un
noyau benzénique.
5- Chlorure de cobalt (1 % vaseline) :
Le métal et ses sels sont allergisants.
Ils donnent généralement lieu à une sensibilisation concomitante
avec les sels de chrome, dans le ciment et avec le nickel.
Une sensibilisation isolée est plus rare. Il est utilisé comme
pigment bleu ainsi que comme catalyseur dans l’industrie du
caoutchouc et du plastique.
6- Benzocaïne (5 % vaseline)
:
Il s’agit d’un anesthésique local faisant partie du groupe des esters
de l’acide para-aminobenzoïque au même titre que la procaïne, la
tétracaïne et la cocaïne.
Des réactions croisées sont donc fréquentes
au sein de ce groupe.
On observe également un certain nombre de
réactions croisées avec la PPD.
En revanche, l’utilisation des
anesthésiques locaux du groupe des amides (lidocaïne, bupivacaïne,
prilocaïne) peut se faire sans crainte.
Il faut se souvenir de ses
utilisations cutanée et muqueuse : dans les sphères ORL,
dermatologique, stomatologique, gynécologique et anale.
7- Formaldéhyde (1 % eau) :
Le formaldéhyde ou formol est largement répandu dans notre
environnement.
En cosmétique et en dermopharmacie il peut être
utilisé comme conservateur mais est généralement remplacé par des
molécules dites libératrices de formol.
La quantité de formol libérée peut dépendre du pH ou de la température.
De
nombreux produits d’entretien ménagers ou industriels en
contiennent également, de même que bon nombre de produits
médicamenteux et paramédicaux.
Il ne faut pas oublier son
utilisation large dans l’industrie du papier et du textile.
Le
formaldéhyde peut être à l’origine de sensibilisations aux résines phénol-formaldéhyde, mélamine-formaldéhyde ou uréeformaldéhyde,
utilisées entre autres dans l’industrie des colles et des
matières plastiques.
8- Colophane (20 % vaseline) :
La colophane est une résine d’origine naturelle provenant de
différentes variétés de pins.
Comme tout produit naturel, sa
composition exacte varie donc au gré des provenances.
Les différents
acides résiniques constitutifs de la colophane sont allergisants de
même que certains produits d’oxydation.
L’allergène principal est
l’acide abiétique.
Un allergène secondaire est l’alcool hydroabiétique
(Abitolt).
La colophane a une utilisation extrêmement répandue.
Elle est utilisée comme colle dans beaucoup de sparadraps
parfois même dits hypoallergéniques.
Elle peut être présente dans les chaussures, les bottes de
caoutchouc, sur certains papiers, dans la colle des timbres.
Elle est encore utilisée dans certains produits d’entretien,
encaustiques, etc.
Une allergie à la colophane traduit occasionnellement une
sensibilisation aux parfums.
9- Clioquinol (Chinoform) (5 % vaseline)
:
Il est également connu sous le nom de Vioformet
(iodochlorhydroxyquinoléine).
Le clioquinol est un antiseptique
antibactérien local et général, également utilisé en médecine
vétérinaire.
Il sert encore en agriculture et peut être présent dans les
colles et le papier.
Il peut exister des réactions croisées entre le clioquinol et le chlorquinaldol, la nivaquine et la quinine.
Une
réaction généralisée lors de la prise de ces molécules par voie
générale est possible.
10- Baume du Pérou (25 % vaseline) :
Il s’agit d’une oléorésine provenant d’un arbre d’Amérique centrale,
le Myroxylon pereirae.
Selon les années et son origine, sa
composition peut fortement varier.
À l’heure actuelle, sa
composition n’est pas encore bien connue, surtout en ce qui
concerne la fraction résineuse.
Un test positif pour le baume du
Pérou traduit généralement une sensibilisation aux parfums
quoiqu’il soit également utilisé tel quel dans de nombreux topiques
à visée cicatrisante.
C’est sous le nom de Myroxylon pereirae que sa présence est
dorénavant mentionnée sur les produits de dermopharmacie.
L’utilisation du baume du Pérou est beaucoup plus large que la
cosmétologie.
On le trouve dans les produits d’entretien ou les produits
industriels divers.
Certaines personnes sensibilisées au baume du Pérou présentent
une dysidrose lorsqu’elles consomment des aliments contenant
certaines fractions de baume du Pérou.
L’IPPD est une amine utilisée comme antioxydant et inhibiteur de
la polymérisation dans l’industrie du caoutchouc et des huiles
minérales.
Il est principalement présent dans les caoutchoucs noirs
à haute résistance, surtout à leur surface et un contact minime peut
suffire à provoquer ou entretenir un eczéma de contact.
Des cas de
dermatite eczémateuse et purpurique ont été décrits, de même que
des cas de dermatite lichénoïde.
12- Alcools de laine (30 % vaseline) :
Ils proviennent de la graisse de laine produite à partir de la sécrétion
sébacée du mouton.
La composition exacte de la graisse n’est pas
complètement connue et dépend du lot.
Elle intervient dans la
fabrication de la lanoline qui est un mélange d’alcools gras et de
stérols.
La lanoline est fortement hydrophile mais insoluble dans
l’eau.
Les alcools de laine plus ou moins modifiés sont encore
présents dans l’eucérine, l’onguent aqueux, l’Amerchol L101.
La
lanoline et ses dérivés sont très répandus en cosmétologie et dans
l’industrie pharmaceutique.
La lanoline est parfois
mentionnée sous son nom latin d’adeps lanae.
La sensibilisation aux alcools de laine provient de son
utilisation en cosmétologie, en dermopharmacie, en pharmacie,
surtout dans les préparations cicatrisantes.
En milieu professionnel, les alcools de laine sont présents dans
certaines crèmes barrières, dans le suif, les produits pour
isolation de câbles électriques, etc.
L’importance à accorder à la lanoline dans l’allergie de contact
ne fait pas l’unanimité.
Il s’agit en tout cas d’un allergène non négligeable lorsqu’il
est appliqué sur une peau déjà fragilisée (jambes variqueuses, par
exemple).
C’est un
mélange d’accélérateurs et d’antioxydants de nombreux
caoutchoucs.
14- Résines époxy (1 % vaseline) :
Ces résines sont utilisées dans l’industrie plastique.
Ce sont des
macromolécules linéaires synthétisées à partir de la condensation
d’épichlorhydrine et d’un diol.
Les oligomères de poids moléculaire
faible (340 kDa) sont les plus allergisants.
À côté de ces résines époxy, une multitude d’additifs différents
peuvent aussi être sensibilisants.
Les époxy sont sensibilisantes dans les plastiques, surtout au
moment de leur fabrication.
Elles sont également répandues dans les peintures, les vernis,
les colles (en particulier, celles à deux composants).
Les époxy peuvent être responsables d’allergies aéroportées.
15- Parabens mix (12 % vaseline)
:
Ce test est un mélange de quatre parabens différents utilisés comme
conservateurs : les parahydroxybenzoates de propyle de butyle, de
méthyle et d’éthyle (chacun à 3 %).
On y recourt non seulement en
cosmétologie, en dermopharmacie et dans les médicaments mais
aussi dans l’alimentation et en milieu industriel.
Parmi les
conservateurs, ce sont les moins sensibilisants.
Ils deviennent
sensibilisants principalement s’ils sont utilisés sur une peau abîmée.
Même une fois sensibilisés, beaucoup de patients continuent à les
tolérer sur une peau saine.
Ceci a été appelé par divers auteurs le
« paraben paradox ».
Étant donné leur très large utilisation, une
éviction complète est difficile. Heureusement, l’éviction alimentaire
n’est pas souvent requise.
Bien qu’il s’agisse d’un noyau benzénique avec substitution en para,
il faut noter que le substituant n’est pas une amine mais un
hydroxyle.
Le mélange de lactones sesquiterpéniques de la batterie standard
comprend l’alantolactone (Érémophilanolide), le costunolide
(Germacranolide) et le déhydrocostuslactone (Guaïanolide).
Les
lactones sesquiterpéniques sont essentiellement présentes dans
différentes plantes de la très grande famille des composées
(Compositae).
Elles ne sont cependant pas l’apanage exclusif des
composées.
Elles se rencontrent également dans la famille des
lauracées, dont fait partie le laurier noble et dans le Frullania
(Frullaniacée).
L’alantolactone se trouve dans l’Inula helenium (grande aunée), le
costunolide et le déhydrocostuslactone sont présents dans l’huile de
costus utilisée en parfumerie et proviennent du Sanssurea lapa.
Il
existe six grandes familles de lactones sesquiterpéniques selon la
structure de leur squelette carboné.
Les réactions
croisées s’observent de manière préférentielle entre lactones d’une
même famille sans que cela soit systématique.
Bien que très utile, le mélange proposé dans la batterie standard ne
peut cependant pas être considéré comme un marqueur pour toutes
les allergies aux lactones sesquiterpéniques puisqu’il lui manque des
représentants des trois autres familles et plus particulièrement, le
frullanolide (Eudesmanolide).
Ce dernier est l’agent allergisant du Frullania (qui ne fait pas partie de la famille des composées mais de
la famille des hépatiques) qui pousse sur le tronc de certains arbres
et est à l’origine de certaines dermatites actiniques chroniques.
L’allergie aux lactones peut être aéroportée, surtout lorsqu’il s’agit
d’une allergie au Frullania ou à d’autres plantes composées.
Les
fleuristes peuvent également présenter des lésions d’eczéma de
contact simple (chrysanthèmes, marguerites, gerbera, camomille,
dahlia, asters, ...).
Certaines pommades à l’arnica, à la camomille, au
calendula ou au laurier sont allergisantes de par la présence de
lactones.
Celles-ci ne sont toutefois pas détectées par ce mix.
La laitue, l’endive, le chicon font également partie de la
famille des composées et peuvent provoquer une chéilite de contact.
Les lactones peuvent être à l’origine de photosensibilisations
et bon nombre de patients atteints de dermatite actinique chronique
y sont allergiques.
19- Quaternium 15 (1 % vaseline)
:
C’est un conservateur libérateur de formol utilisé en cosmétologie et
dermopharmacie.
Il peut être allergisant par lui-même ou par le
formol qu’il libère.
20- Sulfate de nickel (5 % vaseline) :
C’est le premier allergène chez la femme.
Il est principalement
présent dans les bijoux de fantaisie et dans le métal d’utilisation
courante (boutons métalliques, fermetures éclair, pinces, agrafes,
pièces de monnaie, outils, etc).
Une grande cause d’allergie au nickel
provient du perçage des oreilles dans l’enfance.
Non seulement les
boucles d’oreilles mais également les « perceuses » et l’appareil pour
percer les oreilles doivent être constitués de métal ne larguant pas
de nickel.
Il semblerait que le port d’un appareil dentaire avant le
perçage des oreilles joue un rôle préventif dans le développement
d’allergies de contact. Les patients allergiques au nickel ont assez
souvent une sensibilisation concomitante avec le cobalt.
Une
sensibilisation simultanée au palladium est encore bien plus
fréquente.
Des études ont montré qu’il s’agissait très
vraisemblablement d’une réaction croisée, les deux métaux
appartenant à la même famille, dans le tableau de Mendeléeff.
Ce
dernier métal donne souvent une réaction positive s’il est
systématiquement testé mais la pertinence de ce test ne semble pas
très grande. Il est utilisé avec d’autres métaux, souvent l’or, en bijouterie, et il n’est pas certain qu’il soit fort largué.
On l’utilise
également en dentisterie où il cause parfois des stomatites ou des
gingivites en regard de l’appareillage dentaire.
Le nickel est encore présent dans l’alimentation et de nombreux
auteurs se sont penchés sur la question de savoir si l’ingestion de
nickel joue ou non un rôle dans l’eczéma.
Il semble certain qu’il
puisse participer à l’entretien d’un eczéma mais les auteurs ne sont
pas unanimes quant à la forme clinique présentée.
C’est dans la
dysidrose que son rôle est le plus incontesté, quoiqu’il ne soit pas
automatique.
Moyennant surveillance, un test de provocation orale
peut être proposé.
Il consiste à administrer au patient 25 mg de
sulfate de nickel dans une gélule (5,6 mg de nickel) et à observer
son effet sur la dermatite dans les heures et les jours qui suivent.
Un
régime d’éviction du nickel peut alors s’avérer utile bien que fort
difficile à réaliser.
Il est parfois plus facile de prescrire du
disulfirame, quoique celui-ci nécessite une abstinence complète
d’alcool.
L’effet bénéfique du disulfirame se fait très rapidement
sentir lorsque le nickel est responsable d’une dysidrose.
L’allergie au nickel peut encore se présenter sous d’autres formes
comme une vasculite.
C’est sous ce nom que ce conservateur doit apparaître sur les
produits cosmétiques auxquels il est ajouté bien qu’il soit mieux
connu sous le nom de Kathon CGt.
Il est caractérisé par un large
spectre et a l’avantage de pouvoir être utilisé en très faible
concentration.
Malheureusement il s’est aussi révélé être un bon
allergène.
Actuellement, son usage est principalement réservé aux
produits de rinçage (rinse off) comme les shampooings, les savons
liquides, plutôt qu’aux produits destinés à rester sur la peau (leave
on).
Les isothiazolinones sont également utilisées en milieu
industriel dans les produits aqueux (liquides de refroidissement
divers, émulsions aqueuses diverses).
Le test épicutané peut être
irritant mais, inversement, les réactions peuvent aussi apparaître
faussement irritantes et la biopsie permet parfois de confirmer la
réelle allergie.
Toutes les isothiazolinones ne donnent pas nécessairement des
réactions croisées.
22- Mercaptobenzothiazole (2 % vaseline)
:
Il s’agit encore d’un additif du caoutchouc également présent, mais
à concentration moindre, dans le mercapto mix.
23- Primine (0,01 % vaseline)
:
Il s’agit de l’allergène principal de la primevère (primula obconica).
Le test n’a pas une sensibilité excellente mais il est très spécifique et
sa présence dans une batterie standard est très utile même si cette
allergie n’est pas d’une grande fréquence dans nos pays. En effet,
cette allergie est généralement découverte par hasard.
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