Introduction :

Le rôle de l’angiographie dans l’exploration des vaisseaux cérébraux s’est réduit de manière importante avec l’apparition des nouvelles techniques non invasives que sont l’échographie-doppler, l’angioscanner et surtout l’angio-imagerie par résonance magnétique (IRM).

Il n’en demeure pas moins qu’à l’heure actuelle, elle reste l’examen le plus précis pour l’exploration morphologique des artères et veines cérébrales et le seul à fournir des données dynamiques concernant la circulation cérébrale.

Dans sa réalisation, l’angiographie cérébrale doit être adaptée au contexte clinique et comprendre, selon les cas, l’exploration des voies artérielles d’apport, du système carotidien, du système vertébrobasilaire.

Techniques de l’exploration angiographique :

La complexité de l’exploration angiographique de la vascularisation cérébrale rend compte de la multiplicité des techniques qui ont été proposées.

La ponction directe longtemps proposée comme technique de choix (ponction carotidienne ou humérale) n’est plus réalisée qu’en cas d’échec ou d’impossibilité des techniques de cathétérisme sélectif.

A - CATHÉTÉRISME SÉLECTIF :

Cette méthode d’exploration est actuellement la plus couramment utilisée du fait des progrès très importants réalisés dans la qualité du matériel de cathétérisme qui en a amélioré la fiabilité et la sécurité.

Cette technique permet d’explorer dans le même temps les voies artérielles d’abord et l’ensemble du système carotidien ou vertébrobasilaire en fonction de l’indication clinique.

La voie d’abord fémorale permet ainsi de cathétériser sélectivement les artères vertébrales, carotides internes et carotides externes.

Cet examen se fait sous anesthésie locale et sédation anesthésique, rarement sous anesthésie générale, et peut comporter dans le même temps une exploration des troncs supra-aortiques et des vaisseaux intracrâniens sous différentes incidences.

Les clichés, digitalisés et soustraits d’emblée, doivent être pris sur une matrice 1024 X 1024 pour obtenir une définition optimale des branches artérielles et veineuses intracrâniennes.

Les progrès des salles de radiologie vasculaire et des méthodes de traitement des images ont permis de développer une angiographie tridimensionnelle qui permet, à partir d’une acquisition angiographique en rotation, de faire une reconstruction volumique de l’arbre vasculaire sur une console indépendante.

Ce procédé est particulièrement utile dans l’exploration des malformations vasculaires.

B - VOIE HUMÉRALE :

La technique de l’artériographie par voie humérale consiste à ponctionner l’artère humérale au pli du coude et à injecter à contrecourant, de manière à obtenir un reflux du contraste jusqu’à l’origine du tronc artériel brachiocéphalique à droite ou de la sous-clavière à gauche.

L’apparition des produits de contraste peu osmolaires a amélioré nettement la tolérance à l’examen qui ne nécessite qu’une simple sédation.

Du fait de l’asymétrie de distribution des troncs supra-aortiques, les résultats de l’artériographie humérale sont différents à droite et à gauche :

– à gauche : l’injection par voie humérale ne permet d’opacifier que l’artère sous-clavière et ses branches, en particulier la vertébrale.

Elle donne une étude de bonne qualité de la sous-clavière gauche, de l’ostium de la vertébrale gauche et du trajet extracrânien de cette artère.

Elle donne également une visualisation correcte de la vascularisation de la fosse postérieure.

Mais il faut savoir que dans 0,5 % des cas, la vertébrale gauche n’est pas opacifiée par voie humérale car elle naît directement de l’aorte ;

– à droite : la présence d’un tronc artériel brachiocéphalique permet d’opacifier, outre la sous-clavière droite et ses branches dont la vertébrale, le système carotidien droit.

Cette voie permet donc une exploration peu sélective mais habituellement de qualité satisfaisante de l’ensemble des axes extracrâniens et intracrâniens du côté droit.

Cette technique s’adresse essentiellement à l’exploration des axes vasculaires cérébraux dans leurs segments extracrâniens et à l’étude de la fosse postérieure chez des sujets âgés ou en mauvais état cardiovasculaire.

C - PONCTION CAROTIDIENNE DIRECTE :

C’est la technique la plus ancienne.

Elle n’est réalisée actuellement qu’en cas d’échec des techniques de cathétérisme.

Elle permet l’exploration de la carotide au cou, de la vascularisation de l’hémiface et de la plus grande partie de l’hémisphère cérébral homolatéral.

L’injection se fait habituellement en isocourant, mais elle peut être réalisée à contre-courant lorsque l’on suspecte l’existence de lésions athéromateuses de la bifurcation carotidienne.

Complications de l’angiographie cérébrale :

Elles sont heureusement fort rares mais leur éventualité doit toujours rester à l’esprit du fait de leur gravité.

A - COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES :

Ce sont les plus graves.

Elles se traduisent par un accident déficitaire focal immédiat dans les territoires explorés.

Il est le plus souvent dû à la migration d’une plaque ou d’un thrombus au contact de la sonde lors du cathétérisme ou de l’injection.

L’injection d’une bulle d’air ou d’un caillot formé dans le cathéter doit être évitée par une technique rigoureuse.

Il faut signaler que des accidents retardés survenus entre la sixième et la 24e heure, dont la pathogénie est discutée, ont pu être signalés.

La fréquence de ces accidents est plus élevée chez les patients athéromateux.

Ceci souligne l’importance de réserver la pratique de l’angiographie cérébrale aux centres spécialisés.

Récemment, a été également individualisé un tableau d’encéphalopathie régressive associant une confusion mentale et des troubles visuels pouvant aller jusqu’à la cécité corticale.

Ce tableau attribué à une toxicité des produits de contraste iodés est complètement régressif en 2 ou 3 jours.

B - ACCIDENTS LOCAUX :

– Hématomes au point de ponction : ils sont exceptionnellement importants au point d’entraîner une compression des voies respiratoires (voie carotidienne) ou des axes nerveux de l’avant-bras (voie humérale).

– Dissections traumatiques au point de ponction : elles ont pratiquement disparu depuis la généralisation des aiguilles souples en Téflont.

Angiographie des troncs supra-aortiques :

A - MÉTHODES D’EXPLORATION :

L’exploration des voies artérielles d’abord peut être souvent réalisée par des moyens non invasifs que sont l’échotomographie, l’angioscanner dès lors que l’on peut se contenter d’explorations segmentaires, et surtout l’angio-IRM avec injection de gadolinium qui permet d’obtenir dans la grande majorité des cas une exploration satisfaisante de l’ensemble des troncs supra-aortiques.

Dans certains cas, une exploration plus précise est nécessaire et elle doit alors comporter une aortographie globale, puis dans la majorité des cas un cathétérisme sélectif des artères carotides et sous-clavières.

Les techniques de ponction rétrograde humérale droite ou gauche et de la carotide primitive gauche ne sont réalisées qu’en cas d’impossibilité de la voie fémorale.

B - ANATOMIE RADIOLOGIQUE :

Les artères à destinée cérébrale naissent des branches de la crosse de l’aorte : tronc artériel brachiocéphalique à droite, artères carotide primitive gauche et sous-clavière gauche à gauche.

Cette dissymétrie disparaît au niveau du défilé cervicothoracique par la division du tronc artériel brachiocéphalique en artères sous-clavière et carotide primitive droite.

1- Artère carotide primitive :

Elle chemine dans la gouttière carotidienne en dedans du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Elle se divise à hauteur de C4 en artères carotide interne et carotide externe.

Le niveau de cette bifurcation est en fait variable de C6 à l’angle de la mâchoire.

2- Artère carotide interne :

Elle chemine avec la jugulaire interne dans l’espace maxillopharyngien, puis pénètre dans le rocher où elle parcourt le canal carotidien, d’abord verticalement puis horizontalement, pour pénétrer dans le crâne par le trou déchiré antérieur.

Elle traverse ensuite la loge caverneuse.

Elle pénètre enfin dans les espaces sous-arachnoïdiens intracrâniens en regard de l’apophyse clinoïde antérieure, donne immédiatement l’artère ophtalmique, puis se divise en des branches terminales : artères sylvienne, cérébrale antérieure, communicante postérieure et choroïdienne antérieure.

3- Artère carotide externe :

Elle se divise en plusieurs branches qui vont vasculariser la face, le massif facial, la base du crâne, le scalp et les méninges crâniennes.

Il faut signaler surtout les anastomoses constantes de cette artère avec l’artère vertébrale et l’artère ophtalmique.

Le trajet extracrânien de l’artère carotide doit s’explorer selon deux incidences complémentaires, si possible orthogonales.

En fait, dans la majorité des cas, la sériographie de profil fournit les renseignements les plus intéressants sur la bifurcation carotidienne, la carotide interne cervicale, la carotide externe et le siphon carotidien.

Elle doit être complétée par un oblique tête tournée du côté opposé à la carotide interne cervicale et intrapétreuse.

4- Artères sous-clavières :

Elles cheminent dans le creux sus-claviculaire et donnent les artères vertébrales et les artères musculocutanées pour les parties molles de la base du cou dont l’une fournit fréquemment l’artère spinale antérieure du renflement cervical.

Elles sont bien dégagées sur le cliché de face.

5- Artères vertébrales :

L’artère vertébrale naît à la face supérieure ou postérieure de la sous-clavière, ce qui explique que son origine est rarement dégagée sur les clichés de face, en particulier chez les sujets âgés.

Après un court trajet dans le creux sus-claviculaire, elle pénètre dans le canal transversaire en C6, rarement au-dessus.

Elle y chemine verticalement.

Elle s’en dégage au niveau de l’axis, puis contourne en arrière la masse latérale de l’atlas, en décrivant une boucle assez large, perfore la dure-mère au niveau du trou occipital, et pénètre dans la fosse postérieure. Dans son trajet transversaire, elle peut décrire une boucle supplémentaire, habituellement en C2-C3.

Elle se termine dans la fosse postérieure à la face antérieure du tronc cérébral en se réunissant à son homologue controlatérale pour former le tronc basilaire.

Le tronc basilaire chemine à la face antérieure du tronc cérébral jusqu’en regard des clinoïdes postérieures où il se termine en donnant les artères cérébrales postérieures.

L’artère vertébrale extracrânienne et le tronc basilaire son bien étudiés sur les clichés obliques qui dégagent bien l’ostium de la vertébrale (vertébrale gauche : oblique antérieure droite ; vertébrale droite : oblique antérieure gauche), mais l’étude de la vertébrale au-dessus de C3 nécessite des incidences de profil et de face.

6- Anastomoses :

Toutes ces voies artérielles d’apport sont largement anastomosées entre elles.

Ces anastomoses permettent habituellement de suppléer l’occlusion de l’une ou plusieurs d’entre elles.

Ces anastomoses sont à la fois extra- et intracrâniennes.

* Anastomoses extracrâniennes :

On peut distinguer deux types d’anastomoses, transversales et sagittales.

– Les anastomoses transversales réunissent des artères homologues droites et gauches.

Elles sont formées essentiellement par des branches des artères sous-clavières, des branches des vertébrales (et la plus importante est certainement la réunion des deux vertébrales pour former le tronc basilaire), des branches des artères faciale et thyroïdienne supérieure droite et gauche.

– Les anastomoses sagittales ont un rôle fonctionnel plus important.

Ce sont essentiellement les anastomoses entre les branches de la sous-clavière et de la carotide externe (thyroïdienne inférieure, occipitale et vertébrale) et entre les carotides externe et interne (faciale, maxillaire interne et ophtalmique à l’angle interne de l’orbite).

* Anastomoses intracrâniennes :

Le polygone de Willis est la plus importante des anastomoses intracrâniennes.

Il est formé par la réunion à la base du cerveau des systèmes carotidiens droit et gauche par l’intermédiaire des artères cérébrales antérieures et de la communicante antérieure, et la réunion de chaque côté du système vertébrobasilaire au système carotidien homolatéral par l’intermédiaire de la communicante postérieure.

Il se compose donc, d’une part, de la terminaison des deux carotides internes, du premier segment des deux cérébrales antérieures et de la communicante antérieure, et d’autre part, des deux communicantes postérieures et du segment précommunicant des deux cérébrales postérieures.

7- Variations anatomiques :

Celles-ci concernent essentiellement les variations d’origine des troncs supra-aortiques et les variations de distribution intracrânienne.

* Atypies d’origine :

La plus fréquente est l’origine directe de la carotide primitive gauche du tronc artériel brachiocéphalique (12 % des cas).

La naissance de la vertébrale gauche de la crosse entre la carotide primitive gauche et la sous-clavière gauche n’est pas rare (6 % des cas d’après Radner).

Citons encore la sous-clavière droite rétro-oesophagienne (arteria lusoria) naissant de l’aorte associée ou non à un tronc commun des carotides primitives droite et gauche.

* Anomalies de trajet 

Celles-ci sont exceptionnelles.

Citons la fenestration de la vertébrale.

* Anomalies de distribution intracrânienne :

+ Anomalies extracrâniennes :

Les plus fréquentes affectent le système vertébrobasilaire :

– hypoplasie d’une artère vertébrale se terminant en artère cérébelleuse (1 % des cas environ), trois fois plus fréquente à gauche qu’à droite ;

– persistance d’une anastomose carotidobasilaire embryonnaire, telle que l’artère trigéminée.

+ Anomalies intracrâniennes :

Il s’agit des nombreuses variations du polygone de Willis rapportées par Lazorthes et Gouaze.

Les plus fréquentes sont l’absence de communicante antérieure, l’atrésie du premier segment de la cérébrale antérieure (les deux cérébrales antérieures naissent alors d’un même côté), l’absence uni- ou plus rarement bilatérale de la communicante postérieure et la naissance directe d’une cérébrale postérieure de la carotide interne.

Angiographie carotidienne :

Les voies d’apport du système carotidien ayant été décrites précédemment, nous nous limitons à l’étude des branches intracrâniennes du système carotidien, de la parenchymographie et du retour veineux.

A - MÉTHODES D’EXPLORATION :

Quelle que soit la voie d’abord utilisée, cette exploration doit comprendre dans tous les cas des sériographies de face et de profil.

Mais la technique doit être adaptée à la pathologie recherchée et à la région à étudier : ainsi, il peut être utile de modifier l’inclinaison du rayon sur l’incidence de face de manière à obtenir une face haute ou un Worms et parfois de pratiquer des sériographies en incidence de trois quarts.

B - ANATOMIE RADIOLOGIQUE :

1- Temps artériel :

* Carotide interne intracrânienne :

L’artère carotide interne pénètre dans le crâne à la pointe du rocher au niveau du trou déchiré antérieur.

Elle traverse la loge caverneuse selon un trajet variable habituellement en « S » italique ouvert en haut, plus ou moins contourné : le siphon carotidien.

Elle perfore la dure-mère en regard de l’apophyse clinoïde antérieure et se termine en quatre branches terminales : choroïdienne antérieure, communicante postérieure, cérébrale antérieure et cérébrale moyenne.

Dans son trajet caverneux, la carotide interne abandonne plusieurs petites branches qui vascularisent la région hypophysaire, la loge caverneuse, le clivus.

La plus importante de ces branches est l’artère méningée de la tente du cervelet (artère de Bernasconi) qui peut naître indifféremment de la carotide droite ou gauche. Dans son trajet supraclinoïdien, elle donne l’artère ophtalmique qui accompagne le nerf optique dans le canal optique et dans l’orbite.

Elle émet plusieurs collatérales importantes : un rameau angulaire qui s’anastomose avec l’artère faciale et constitue une voie de suppléance efficace en cas d’occlusion de la carotide interne ; les artères ethmoïdales dont l’une donne l’artère méningée antérieure de la faux.

Angiographiquement, le siphon carotidien et l’artère ophtalmique sont bien analysables sur l’incidence de profil.

En revanche, la plupart de ses branches intracrâniennes ne sont pas visibles dans les conditions normales, même en agrandissement.

Il en est de même de l’artère méningée antérieure.

L’incidence de face haute est un complément utile pour visualiser une compression extrinsèque ou un déplacement de la carotide intracrânienne.

L’artère carotide interne alimente la vascularisation de l’ensemble de l’étage sus-tentoriel, à l’exception des faces internes du lobe temporal, du pôle occipital, du thalamus et du bourrelet du corps calleux qui sont alimentés par les artères cérébrales postérieures issues du système vertébrobasilaire.

* Artère communicante postérieure :

Souvent très grêle, il faut plus la considérer comme une branche collatérale que comme une branche de terminaison de la carotide interne.

Elle naît de la face postérieure de la carotide supraclinoïdienne et réunit par un trajet antéropostérieur de 1 cm de long environ la carotide interne à la cérébrale postérieure.

Elle est donc souvent analysable sur les clichés en incidence de profil, mais aussi de Worms.

En revanche, son absence d’injection ne signifie en rien son absence anatomique et ne permet pas de juger de sa valeur fonctionnelle éventuelle.

* Artère choroïdienne antérieure :

Elle naît de la carotide interne à quelques millimètres au-dessus de la communicante postérieure.

Elle chemine en arrière sur la face interne du lobe temporal, suit la fissure choroïdienne, pénètre dans la corne temporale et se termine dans les plexus choroïdes des ventricules latéraux.

Elle vascularise l’uncus de l’hippocampe, les bandelettes optiques, le noyau amygdalien, les plexus choroïdes, et partiellement le thalamus et le bras postérieur de la capsule interne.

Angiographiquement, elle est analysable de face et de profil et constitue un repère important de la corne temporale.

De profil, elle présente un trajet horizontal à convexité supérieure.

Elle présente souvent un trajet en « baïonnette » lors de sa pénétration dans la corne temporale, puis se ramifie dans les plexus choroïdes en dessinant une courbe à convexité antérieure.

De face (incidence de Worms), elle présente un trajet en « S » plus accentué que les artères lenticulostriées dont il est aisé de la distinguer.

* Artère sylvienne :

Tronc de l’artère sylvienne (segment M1) : de la terminaison de la carotide interne, l’artère sylvienne se dirige en dehors dans la vallée sylvienne et croise l’espace perforé antérieur.

Elle se divise habituellement un peu avant le pôle inférieur de l’insula en deux ou trois troncs principaux.

Le premier segment de l’artère n’est bien visible que sur les clichés angiographiques de face.

C’est lui qui donne les artères lenticulostriées.

* Artères lenticulostriées :

Ces branches perforantes sont en nombre variable (de huit à dix) et naissent de la face supérieure du tronc de l’artère sylvienne.

Elles vascularisent le pallidum, le putamen et la capsule externe et participent à la vascularisation de la capsule interne.

Angiographiquement, ces branches ne sont visibles de profil que lorsqu’il existe une occlusion de l’artère sylvienne car elles se superposent aux artères insulaires.

De face, elles sont bien dégagées mais seuls les plus volumineux de ces rameaux sont visibles sous forme de plusieurs artères en « S » italique dont les plus internes se projettent à environ 25 mm de la ligne médiane et les plus externes à 38 mm de la ligne médiane.

* Artères insulaires :

Au pôle inférieur de l’insula, les branches de division de la sylvienne se recourbent en arrière pour cheminer à sa face externe.

Dans ce trajet, elles sont globalement obliques en haut et en arrière et se divisent en leurs branches terminales.

Les branches terminales ascendantes dessinent une boucle à concavité inférieure au bord supérieur de l’insula, puis redescendent et dessinent une boucle à concavité supérieure avant de sortir de la vallée sylvienne et de s’épanouir à la face externe du cerveau.

Les branches descendantes dessinent seulement une boucle à concavité inférieure avant de parcourir la face externe du lobe temporal.

L’étude angiographique des artères insulaires a donné lieu à de nombreux travaux.

Ces artères constituent un des repères angiographiques essentiels de l’angiographie carotidienne.

De profil, la ligne joignant les points de réflexion supérieurs des branches ascendantes est appelée « ligne insulaire ».

Elle est rectiligne ou discrètement convexe vers le haut et correspond au bord supérieur du lobe de l’insula.

La direction de l’axe de la sylvienne correspond à une ligne joignant la racine de l’incisive supérieure au centre de la selle turcique.

Elle correspond au bord inférieur du lobe de l’insula.

Les lignes joignant les points de réflexion inférieurs des branches ascendantes et les points de réflexion des branches descendantes temporales sont grossièrement confondues et parallèles au plancher de la fosse temporale.

Elles correspondent à la scissure de Sylvius. De face, la ligne joignant les points de réflexion des branches sylviennes est discrètement oblique en bas et en dedans.

Elle reste située environ entre 3 à 4 cm de la table interne de l’os.

* Branches corticales de l’artère sylvienne :

Celles-ci peuvent être divisées en trois groupes : ascendant, postérieur et descendant.

Le groupement de ces différentes artères et leurs origines sont sujets à de nombreuses variations.

En revanche, le trajet cortical permet de les individualiser dans la majorité des cas.

On distingue d’avant en arrière :

– l’artère orbitofrontale qui vascularise la face inférieure du lobe frontal ;

– l’artère frontale antérieure qui vascularise les faces externes de F2 et F3 et l’opercule frontal.

Cette artère a parfois une origine commune avec la suivante ou les deux suivantes : c’est le tronc commun des ascendantes ou artères en « candélabre » ;

– l’artère frontale ascendante qui chemine dans le sillon prérolandique et vascularise essentiellement la circonvolution frontale ascendante ;

– l’artère rolandique qui chemine dans le sillon rolandique et postrolandique.

Elle vascularise les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes ;

– l’artère pariétale antérieure ou pariétale ascendante ;

– l’artère pariétale postérieure ;

– l’artère angulaire ou artère du pli courbe qui continue globalement l’axe sylvien et vascularise la région frontale postérieure et le lobule du pli courbe. Les branches descendantes sont au nombre de trois :

– l’artère temporale antérieure qui contourne par en avant le pôle temporal qu’elle vascularise ;

– l’artère temporale moyenne qui chemine obliquement en bas et en arrière à la partie moyenne du lobe temporal et vascularise les parties moyennes et postérieures de T1 et T2 ;

– l’artère temporale postérieure ou temporo-occipitale qui est grossièrement parallèle à la précédente.

Elle vascularise la face externe du lobe occipital et la partie postérieure de la face externe du lobe temporal.

La localisation angiographique de ces branches est difficile sur le cliché de face, du fait de leur superposition. En revanche, de profil elles sont très bien analysables.

De nombreux auteurs se sont attachés à trouver des repères angiographiques aux artères corticales, en particulier à celles de l’aire motrice. Les méthodes les plus connues sont celles de Ring et de Salamon.

Cette dernière méthode consiste à superposer au cliché angiographique de profil un disque en plastique sur lequel sont disposés des plans anatomiques précis de référence (ligne tubercule de la selle-protubérance occipitale externe, ligne bicommunicante), puis de repérer les artères corticales par rapport à leur projection la plus fréquente visualisée sur le disque.

* Artère cérébrale antérieure :

+ Segment précommunicant ou segment A1 :

De la terminaison de la carotide interne, il se dirige en dedans sur la face inférieure du cerveau pour se terminer à la partie inférieure de la scissure interhémisphérique.

Il donne alors l’artère communicante antérieure, puis se redresse pour cheminer dans la scissure interhémisphérique. Dans ce trajet, il surcroise le chiasma et le nerf optique.

Ce segment précommunicant n’est analysable que de face.

Il constitue un bon repère de l’extension des tumeurs suprasellaires.

Dans ce trajet, l’artère cérébrale antérieure donne des branches perforantes, dont la principale est l’artère de Heubner qui vascularise la partie interne du pallidum et la tête du noyau caudé.

+ Artère communicante antérieure :

Très courte, elle réunit les segments A1 des deux cérébrales antérieures.

Elle est inconstante et peut prendre des formes très variées plus ou moins longues et contournées.

Son injection angiographique est inconstante, mais lorsqu’elle est fonctionnelle, la compression de la carotide controlatérale permet de l’opacifier en même temps que l’artère cérébrale antérieure controlatérale.

À l’inverse, elle peut être dominante, l’une des carotides injectant alors les deux artères cérébrales antérieures tandis que l’autre ne fournit que l’artère sylvienne.

L’artère communicante antérieure est habituellement bien déroulée sur les clichés de face et de trois quarts.

+ Artère péricalleuse :

Dans la scissure interhémisphérique, l’artère cérébrale antérieure devient verticale puis atteint le bec du corps calleux dont elle suit le bord supérieur jusqu’à sa terminaison en regard de la scissure pariéto-occipitale interne, prenant le nom d’artère péricalleuse.

Dans ce trajet, elle émet différentes collatérales corticales qui vascularisent la face interne des deux tiers antérieurs des hémisphères et la partie interne de leur face externe et se termine en s’anastomosant à l’artère péricalleuse postérieure, branche de la cérébrale postérieure, que nous verrons en étudiant l’artériographie vertébrale.

Si le tronc et le mode de division de l’artère péricalleuse sont très variables et ont donné lieu à des divergences de terminologie, ses branches corticales sont relativement fixes.

On peut distinguer :

– l’artère orbitofrontale qui vascularise la face inférieure du lobe frontal ;

– l’artère frontopolaire qui vascularise le pôle frontal et qui naît parfois de l’artère callosomarginale ;

– l’artère callosomarginale qui chemine dans le sillon callosomarginal et donne trois branches : antérieure, moyenne et postérieure ;

– un tronc artériel pariétal, souvent de calibre notable, qui donne l’artère du lobule paracentral, l’artère pariétale interne et l’artère pariéto-occipitale.

La situation médiane de l’artère péricalleuse lui confère une situation privilégiée pour l’étude des déplacements des structures cérébrales.

De face, l’artère péricalleuse est toujours médiane et présente un trajet ascendant caractéristique.

Toutefois, dans son premier segment, elle présente des sinuosités à concavité basse ou controlatérale qu’il faut connaître pour ne pas leur accorder de valeur pathologique.

En revanche, dans son trajet le long du corps calleux, elle est en situation médiane, stricte.

Sur le cliché de face, seules les branches antérieures de l’artère péricalleuse sont individualisables. En particulier, leur pénétration dans le sillon frontal supérieur permet de repérer la circonvolution F1.

De profil, l’artère péricalleuse et ses branches sont analysables sur l’ensemble de leur trajet. Elle est d’abord oblique en haut et en avant, décrivant souvent une courbe à concavité antéro-inférieure plus prononcée.

Elle présente une courbe marquée en regard du bec du corps calleux pour se diriger horizontalement en arrière selon un trajet souvent concave en bas, parfois sinueux.

L’artère callosomarginale, souvent volumineuse, naît du coude de la péricalleuse, monte verticalement, puis suit le sillon callosomarginal en abandonnant ses diverses branches.

Dans certains cas, elle est l’artère dominante et son calibre est plus important que celui de l’artère péricalleuse.

2- Parenchymographie (dynamique circulatoire) :

Sur une sériographie, la disparition des artères et l’apparition des veines se font de manière progressive.

L’ensemble de la circulation cérébrale dure environ 8 secondes, le temps artériel environ 2 à 3 secondes, le temps intermédiaire 1 à 2 secondes et le temps veineux 3 à 4 secondes.

De profil, le temps parenchymographique se caractérise par une prise de contraste modérée homogène souvent plus marquée dans la région des noyaux gris centraux.

Le caractère homogène de cette prise de contraste peut permettre de mettre en évidence un vide vasculaire significatif d’un processus expansif ou, à l’inverse, un blush plus marqué, témoin d’une tumeur hypervascularisée ou plus rarement d’une perfusion de luxe au cours d’un accident vasculaire.

Il est habituel d’obtenir sur les clichés de profil une image de vide allongée, centrale, sus-jacente aux noyaux gris.

Cette image, qui correspond aux corps ventriculaires, est plus fréquente chez le sujet âgé du fait de l’augmentation de taille de ceux-ci.

De face, la prise de contraste est plus prononcée dans les régions corticales, en particulier pariétales.

Il est souvent possible de visualiser l’apparition de petites veines qui alimentent la face supérieure du corps calleux, dont la symétrie constitue un repère fiable de la situation du corps calleux.

3- Retour veineux :

Les veines cérébrales hémisphériques sont constituées de deux groupes distincts : les veines superficielles et les veines profondes.

Ces deux groupes se drainent dans les sinus dure-mériens. Ils sont largement anastomosés entre eux, ainsi qu’avec les veines de la fosse postérieure.

* Veines corticales :

Elles sont sujettes à de nombreuses variations qui rendent leur description et l’étude de leur territoire de drainage très difficiles.

On distingue les veines de la face externe et de la face interne.

+ Veines de la face externe :

Elles se répartissent en trois grands groupes selon leur mode de drainage :

– le groupe supérieur est formé de veines à direction ascendante, frontales, pariétales et occipitales, qui se jettent dans le sinus longitudinal supérieur.

Parmi ces veines, il existe souvent une veine volumineuse prérolandique ou rolandique aisément identifiable ;

– le groupe postéro-inférieur est formé de veines temporales et occipitales qui se jettent dans le sinus latéral ;

– le groupe antéro-inférieur est formé de veines frontales basses, insulaires et temporales antérieures qui se jettent dans le sinus caverneux.

Le territoire de drainage de ces groupes veineux est extrêmement variable, en particulier en ce qui concerne la région insulaire qui peut se drainer vers le sinus longitudinal, le sinus latéral ou plus rarement la loge caverneuse.

Il existe en général deux veines anastomotiques, l’une antérieure ou veine de Trolard, reliant le sinus longitudinal supérieur et le sinus caverneux, l’autre postérieure ou veine de Labbé, reliant le sinus latéral le plus souvent à la précédente, parfois à la fois à la précédente et au sinus longitudinal supérieur.

+ Veines de la face interne :

Ces veines, situées dans la scissure interhémisphérique, forment trois groupes : le premier se jette dans le sinus longitudinal supérieur ; le second, formé de veines temporales internes et occipitales, se jette dans le sinus latéral ; le troisième, formé de veines de l’espace perforé antérieur, se jette dans la veine basilaire.

Les veines corticales sont souvent bien analysables sur les clichés de profil.

Elles apparaissent progressivement d’avant en arrière, plus précocement que les veines profondes.

Si leur trajet est variable, leur calibre est régulier et croît jusqu’à leur terminaison.

De face, la superposition des différentes veines rend leur repérage angiographique très difficile.

* Veines profondes :

Elles sont formées essentiellement de la veine cérébrale interne et de la veine basilaire.

+ Veine cérébrale interne :

Elle naît au niveau ou parfois un peu en arrière du trou de Monro, de la réunion de deux veines sous-épendymaires : la veine septale et la veine thalamostriée.

Elle chemine ensuite dans la toile choroïdienne du IIIe ventricule et se jette dans l’ampoule de Galien en se réunissant à la veine basilaire.

Son mode de formation a suscité de nombreux travaux car elle constitue un repère assez constant du trou de Monro.

Ses afférences sont la veine septale qui chemine horizontalement dans le septum lucidum sur la ligne médiane et la veine thalamostriée, oblique en bas et en avant et concave en bas, qui chemine dans la paroi externe du ventricule latéral et reçoit fréquemment une veine caudée antérieure.

De face, la veine cérébrale interne n’est pas identifiable car elle se projette sur la ligne médiane sur le sinus droit.

En revanche, son origine est marquée par la terminaison de la veine thalamostriée.

Celle-ci présente un trajet oblique en bas et en dedans jusqu’à la ligne médiane en faisant avec celle-ci un angle ouvert en haut de 30° environ.

De profil, l’angle veineux se situe à mi-distance d’une ligne joignant le bregma et le bord externe du trou occipital.

Les veines qui concourent à sa formation sont pratiquement toujours visibles : la veine septale antérieure a un trajet horizontal, la veine thalamostriée a une direction oblique en bas et en avant jusqu’au confluent veineux, dessinant une courbe harmonieuse concave en arrière.

+ Veine basilaire :

Elle naît au niveau de l’espace perforé antérieur et se dirige obliquement en haut et en dedans en longeant la face latérale du pédoncule cérébral dans la fente de Bichat.

Elle se termine dans la veine de Galien en se réunissant à la veine cérébrale interne.

Elle draine des veines temporales internes, des veines venant de la corne temporale, des noyaux gris, du thalamus et du pédoncule cérébral.

Elle est constamment anastomosée par les veines sylviennes profondes ou insulaires au réseau veineux sylvien superficiel. De face, elle présente un trajet caractéristique oblique en haut et en dedans jusqu’à la ligne médiane.

Sa terminaison sur la ligne médiane rejoint celle de la veine thalamostriée en incidence habituelle.

De profil, elle naît 10 mm au-dessus des clinoïdes postérieures et se dirige obliquement en haut et en arrière vers l’ampoule de Galien, dessinant une courbe harmonieuse légèrement concave en haut.

+ Anastomoses des systèmes veineux profond et superficiel :

En dehors des veines sylviennes profondes qui unissent la veine basilaire aux veines sylviennes superficielles, il existe des veines transcérébrales invisibles en angiographie et qui relient les veines sous-épendymaires et les veines corticales.

* Sinus duraux :

Les sinus duraux sont de véritables canaux inextensibles creusés dans un dédoublement de deux feuillets de la dure-mère crânienne.

On en distingue cinq : le sinus longitudinal supérieur, le sinus longitudinal inférieur et le sinus droit, impair et médians.

+ Sinus longitudinal supérieur :

Situé dans l’insertion supérieure de la faux du cerveau, il la parcourt d’avant en arrière depuis l’apophyse crista galli jusqu’à la protubérance occipitale interne.

Il reçoit la plus grande partie des veines drainant les faces externe et interne de l’hémisphère, mais aussi des veines méningées.

Il communique avec les granulations de Pacchioni qui constituent un des principaux sièges de résorption du liquide céphalorachidien.

Il est bien visible en angiographie de face et de profil. De face, le sinus longitudinal supérieur est médian et a une forme en triangle plein caractéristique.

Son étude justifie la pratique de clichés de trois quarts avec compression qui dégagent mieux que la face ses parties moyenne et antérieure.

Le sinus longitudinal supérieur est le siège de nombreuses variations anatomiques qui peuvent gêner l’interprétation :

– dans sa portion antérieure, il peut être remplacé par deux veines frontales parasagittales ;

– sa terminaison est très variable. Habituellement, il se divise au niveau de la protubérance occipitale interne en deux sinus latéraux.

Mais cette division peut avoir lieu plus précocement et, dans près de 50 % des cas, il se divise en fournissant un sinus latéral préférentiel, habituellement le droit.

+ Sinus longitudinal inférieur :

De développement variable, il longe la face supérieure du corps calleux pour se terminer à la partie postérieure de la veine de Galien.

Il reçoit de petite veines du corps calleux et de la face interne de l’hémisphère.

Invisible de face, il est repérable de profil sous l’aspect d’une veine arciforme concave en bas et grossièrement parallèle à la voûte, mais à distance d’elle et se jetant dans la veine de Galien.

+ Sinus droit :

Situé dans l’angle falcotentoriel, il est formé par la réunion du sinus longitudinal inférieur et de la veine de Galien.

Oblique en bas et en arrière, il se jette dans le torcular ou parfois dans l’origine de l’un des deux sinus latéraux, habituellement le gauche.

+ Sinus occipital :

Il s’agit d’un sinus médian inconstant qui chemine dans un dédoublement de la faux du cervelet, se jette dans une veine émissaire mastoïdienne ou le golfe de la jugulaire.

Dans certains cas, il peut suppléer à un sinus latéral hypoplasique ou congénitalement absent.

+ Sinus latéraux :

Au nombre de deux, ils naissent de la division du sinus longitudinal supérieur au niveau du torcular.

Ils présentent deux segments : le premier ou sinus transverse, horizontal, est compris dans un dédoublement de l’insertion de la tente du cervelet et se termine à l’angle postérosupérieur du rocher ; le deuxième, ou sinus sigmoïde, parcourt obliquement en bas et en dedans la jonction entre l’écaille de l’occiput et la face endocrânienne postérieure du rocher et se termine en se continuant avec le golfe de la jugulaire.

Une asymétrie des deux sinus latéraux est fréquente, le droit drainant préférentiellement le sinus longitudinal supérieur.

Un des sinus transverses peut être hypoplasique ou absent (3 % des cas selon Hacker).

Enfin, la portion distale du sinus sigmoïde est exceptionnellement absente et remplacée par de volumineuses veines émissaires mastoïdiennes.

S’ils sont bien analysés en angiographie, actuellement leur étude peut se faire de manière atraumatique en angio-IRM veineuse qui donne une vision globale satisfaisante des sinus veineux, mais cette technique est insuffisante pour l’étude des veines corticales.

Suite

	Envoyer par mail		Imprimer

Nombre d'affichage de la page 88