PHYSIOPATHOLOGIE :

Les voies respiratoires jouent un rôle capital à deux titres.

Fonctions respiratoires

Les voies respiratoires jouent un rôle d'humidification, de réchauffement et de filtration de l'air inspiré. Le système muco-ciliaire permet le drainage des sécrétions.

Il faut souligner une caractéristique propre aux nouveau-nés et aux nourrissons, à savoir le caractère obligatoire de la respiration nasale. Toute obstruction à ce niveau engendrera un tableau de dyspnée plus ou moins important.

Mécanismes de défense

* Les voies aériennes supérieures constituent le premier contact, par le biais de l'air inspiré, avec l'environnement extérieur. Elles seront la cible d'agressions exogènes, en particulier par les agents infectieux que sont les virus et les bactéries. Par le biais de ces contacts répétés, le système immunitaire absent à la naissance se mettra progressivement en place durant les premières années de la vie (en moyenne 7 à 8 ans). A noter que les anticorps maternels protègent l'enfant durant les 6 premiers mois de la vie.

* Les sinus de la face sont des cavités aériennes développées à partir des structures osseuses du massif facial et de la base du crâne. Leur développement se poursuit jusqu'à l'adolescence.

* Les parois sont tapissées d'une muqueuse de type respiratoire, identique à celle des fosses nasales. L'ensemble des cavités présentes chez le jeune enfant (cellule ethmoïde et sinus maxillaire) communique largement avec la fosse nasale. Toute agression des voies aériennes supérieures engendrera une atteinte des fosses nasales mais aussi une participation sinusienne associée. On parlera donc plutôt de rhino-sinusite que de sinusite vraie chez l'enfant, à l'exception de l'ethmoïdite aiguë.

* Sur le plan physiopathologique, il existe un double processus pathologique: l'obstruction de l'ostium (soit anatomique, soit par inflammation muqueuse), les anomalies de l'activité muco-ciliaire.

Rhino-pharyngites :

DÉFINITION :

Les rhino-pharyngites se définissent par un état inflammatoire de la muqueuse des voies aériennes supérieures (nez, sinus et pharynx).

Il s'agit de la première cause de consultation entre 6 mois et 7 à 8 ans. Du fait des récidives et des complications éventuelles, elles sont à l'origine d'une grande partie de la consommation médicale chez l'enfant.

ÉTIOLOGIE :

Les défenses immunitaires sont assurées, lors des premiers mois de la vie, par les IgG maternelles qui vont laisser place progressivement aux anticorps développés par l'enfant à l'occasion d'agressions virales ou bactériennes.

Les voies aériennes supérieures constituent le premier site d'interaction entre les antigènes viraux et bactériens de l'air inspiré et les moyens de défense constitués par le tissu lymphoïde de l'anneau de Waldeyer (végétations adénoïdes, amygdales palatines et amygdales linguales), les végétations adénoïdes étant les premières et les plus sollicitées.

Il en résulte l'acquisition d'une immunité propre à l'enfant, faisant parler de maladie d'adaptation.

* La plupart des rhino-pharyngites sont d'origine virale.

- Les principaux agents responsables sont: le Rhinovirus (50%), les Coronavirus, les Myxovirus, les Entérovirus et les Adénovirus.

- Le virus syncytial respiratoire (Paramyxovirus), à l'origine des bronchiolites, est souvent impliqué chez le nourrisson.

- La surinfection bactérienne secondaire, fréquente, est responsable des complications.

* Il existe des facteurs favorisant la répétition des épisodes: vie en collectivité (crèche), carence martiale, allergie, tabagisme passif, reflux gastro-œsophagien, déficit immunitaire.

DIAGNOSTIC :

Tableau clinique :

La rhino-pharyngite concerne les enfants âgés de 6 mois à 7-8 ans en moyenne, avec une nette prédominance hivernale.

* Signes fonctionnels: obstruction nasale avec respiration buccale, rhinorrhée antérieure et postérieure muqueuse ou muco-purulente.

* Signes généraux: fièvre variable, rarement supérieure à 38,5°C en l'absence de complication.

* Examen clinique:

- érythème diffus de la muqueuse nasale et pharyngée.

- rhinorrhée antérieure muqueuse ou muco-purulente bilatérale.

- écoulement muqueux ou muco-purulent sur la paroi postérieure du pharynx.

- adénopathies cervicales bilatérales, sensibles.

- l'examen otoscopique retrouve souvent des tympans congestifs ou dépolis.

Évolution et pronostic :

La résolution est habituellement spontanée en 4 à 6 jours.

Cependant, des complications peuvent survenir: leur recherche doit être systématique.

Il s'agit essentiellement de complications infectieuses locorégionales.

Complications otitiques

Ce sont de loin les plus fréquentes, en particulier chez le nourrisson. Elles peuvent revêtir deux formes:

- otite moyenne aiguë, dont la clinique est franche. L'otoscopie permet de retrouver un tympan rouge, bombant, avec parfois une otorrhée spontanée.

- l'otite séro-muqueuse, peu parlante en matière de symptomatologie. Les aspects otoscopiques sont divers: tympans rétractés, tympans épaissis avec hypervascularisation, tympans bombants avec épanchement séro-muqueux avec ou sans bulle aérique.

L'atteinte est le plus souvent bilatérale.

Complications sinusiennes

On observe essentiellement chez le jeune enfant des ethmoïdites aiguës, dont nous reverrons plus tard le tableau. Chez le grand enfant, il peut exister une sinusite maxillaire.

Complications ganglionnaires

* Les réactions ganglionnaires cervicales sont habituelles dans les rhino-pharyngites. Le ganglion peut parfois évoluer pour son propre compte vers l'adénite, puis l'adénophlegmon, réalisant le tableau d'une tuméfaction cervicale dure, puis fluctuante avec une peau inflammatoire en regard.

* L'adénite prévertébrale (l'espace rétropharyngé étant une voie de drainage lymphatique du cavum) est une autre complication, la rhino-pharyngite s'accompagnant alors d'un torticolis, réalisant le syndrome de Grisel.

Complications laryngées

Les laryngites sous-glottiques dyspnéisantes surviennent le plus souvent dans un contexte de rhino-pharyngite.

Elles sont le fait de la diffusion à cet étage de l'infection virale plus qu'une complication proprement dite.

Complications broncho-pulmonaires

Les complications à type de bronchite relèvent du même mécanisme que les laryngites.

On peut voir apparaître éventuellement des surinfections broncho-pulmonaires sous forme de pneumopathie.

Chez le nourrisson, notamment vivant en collectivité, la rhino-pharyngite aiguë peut se compliquer d'un tableau de bronchiolites (VRS). Ces dernières évoluent sous forme d'épidémie hivernale.

Complications liées à la fièvre

La fièvre accompagnant une rhino-pharyngite peut parfois être élevée, supérieure à 38,5°C.

Cette hyperthermie peut être responsable de complications, en particulier: convulsions hyperpyrétiques, déshydratation.

Complications digestives

Vomissement et diarrhée peuvent survenir.

Rhino-pharyngite chronique et récidivante

Il s'agit d'un problème très fréquent et difficile à résoudre.

Il peut s'agir soit d'épisodes aigus à répétition (on parle de tableau chronique lorsque l'enfant a présenté plus de 6 épisodes par an), soit de formes subaiguës ou chroniques, s'accompagnant d'une rhinorrhée mucopurulente (pendant 5 semaines d'affilée) plus ou moins permanente, d'une obstruction nasale chronique. L'hypertrophie obstructive des végétations adénoïdes accompagne et explique la symptomatologie rencontrée.

TRAITEMENTS :

Rhino-pharyngite aiguë banale :

Dans sa forme non compliquée, elle réclame un traitement purement symptomatique et une surveillance.

Soins locaux

Ils constituent un élément fondamental du traitement, permettant de limiter l'encombrement rhino-pharyngé et l'obstruction nasale.

Le traitement comprendra:

- une désinfection rhino-pharyngée au sérum physiologique à répéter plusieurs fois dans la journée.

- une aspiration des sécrétions (mouche-bébé).

- et, chez les enfants plus grands, une éducation du mouchage et une lutte contre le reniflement.

Traitement général

Les antipyrétiques seront prescrits afin d'éviter les complications de la fièvre (aspirine, paracétamol).

Les antibiotiques ne sont pas indiqués dans la forme banale d'origine virale.

Cas particulier du nouveau-né

Il existe parfois des tableaux chez le nouveau-né et le petit nourrisson de rhinite obstructive. Les enfants dans cette tranche d'âge ne respirant que par le nez, ils sont exposés à des difficultés respiratoires à type de dyspnée, et à une gêne lors de la prise des biberons.

Le traitement variera selon l'état clinique de l'enfant.

Il comportera:

- en premier lieu des lavages de nez au sérum physiologique, souvent répétés dans la journée. On pourra s'aider de sérum salé hypertonique, qui diminue l'œdème congestif des cornets, et permet d'améliorer la respiration nasale.

- dans certains cas rebelles, on utilisera, sous surveillance médicale, des irrigations de sérum adrénaliné.

- on peut également être amené à prescrire une corticothérapie par voie orale (1mg/kg/j) durant 5 à 7 jours.

Traitement des complications :

* En présence de complications bactériennes (otitiques, sinusiennes, ganglionnaires), l'antibiothérapie par voie générale est indiquée, adaptée à la flore responsable (prédominance des germes à Gram positif et d'Haemophilus influenzae). Sa durée sera d'environ 8 jours.

* La corticothérapie sera justifiée en présence d'une laryngite sous-glottique dyspnéisante concomitante.

* Un traitement chirurgical (incision-drainage) est parfois nécessaire en cas d'adénite, lorsque celle-ci évolue vers une collection.

Traitement à visée préventive des formes chroniques et récidivantes :

Traitement médical

De nombreux traitements médicaux ont été proposés. la preuve de leur efficacité n'est pas faite, bien qu'ils soient très prescrits.

* Les agents mucomodificateurs (mucolytiques et mucorégulateurs) visent à améliorer le fonctionnement du couple muco-ciliaire.

* Les traitements immunostimulants (vaccin polymicrobien, gammaglobulines) sont très prescrits, mais d'efficacité controversée.

* Les cures thermales sont parfois proposées dans des cas sévères pour leur action trophique sur les muqueuses (eau sulfurée).

* A l'issue d'un bilan plus ou moins complet en fonction des nécessités, le traitement des facteurs favorisants est indiqué:

- modification de l'environnement (chauffage, humidification, retrait de l'enfant de la crèche dans les formes très sévères).

- traitement par fer devant l'existence d'une carence martiale.

- traitement d'un reflux gastro-œsophagien.

- traitement d'une allergie (éviction des allergènes si possible, antihistaminiques ou antiallergiques).

Traitement chirurgical

L'adénoïdectomie est une intervention chirurgicale consistant à réduire le volume des végétations adénoïdes.

Sa fonction est double: mécanique, en réséquant l'hypertrophie du tissu lymphoïde, biologique en éradiquant un foyer infectieux chronique.

* Les indications sont représentées essentiellement par:

- l'obstruction ventilatoire importante (elle peut être éventuellement associée à une amygdalectomie).

- rhino-pharyngite compliquée d'otites récidivantes ou d'otite séro-muqueuse.

* Il n'existe pas de limite inférieure d'âge, notamment en ce qui concerne l'obstruction nasale par hypertrophie des végétations adénoïdes. Il faut néanmoins savoir qu'une intervention chez un enfant très jeune (moins de 12 mois) expose à une repousse des végétations et à d'éventuelles réinterventions possibles.

Sinusite aiguë de l'enfant :

Les sinusites de l'enfant, pathologie inflammatoire d'origine infectieuse des sinus de la face, sont le plus souvent indissociables de la rhino-pharyngite, pour des raisons anatomiques. La limite entre ces deux pathologies reste encore floue.

ETIOPATHOGENIE :

La pathologie sinusienne de l'enfant est étroitement dépendante de l'âge, étant donné le développement progressif dans les premières années de la vie des sinus de la face.

* L'organogenèse des sinus de la face débute lors de la vie fœtale, ils continuent à se développer après la naissance, n'atteignant leur volume définitif qu'à l'adolescence. Les cellules ethmoïdales sont les premières à apparaître, suivies du sinus maxillaire, dès le 3e-4e mois de vie intra-utérine.

- A la naissance, les cellules ethmoïdales mesurent 2 à 3mm de hauteur, et leur développement s'achèvera vers l'âge de 12-13 ans.

- Les sinus maxillaires sont présents à la naissance, sous forme d'une petite cavité, avec un ostium très large par rapport à la taille du sinus. Leur croissance se poursuit parallèlement à l'éruption des dents du maxillaire supérieur, jusqu'à l'âge de 14-15 ans.

- Le sinus frontal est absent à la naissance, commence à s'individualiser vers l'âge de 6 ans, le développement ne se terminant que vers l'âge de 12 ans.

- Le sinus sphénoïdal évolue de façon presque similaire, la pneumatisation complète n'étant réalisée que vers l'âge de 18 ans.

* Les formes cliniques des sinusites sont donc conditionnées par le développement des sinus. Chez le jeune enfant (moins de 6 ans), la pathologie est dominée par l'ethmoïdite aiguë. Ce n'est qu'au-delà de cette limite d'âge que l'on peut individualiser les sinusites maxillaires aiguës.

ETHMOIDITE AIGUË DE L'ENFANT :

Dans la mesure où existe toujours une participation sinusienne, en particulier au niveau des cellules ethmoïdales, au cours des rhino-pharyngites, seules seront diagnostiquées les ethmoïdites évoluant pour leur propre compte, dans leur forme extériorisée ou compliquée.

Il s'agit d'une infection rare touchant l'enfant avec un âge de prédilection entre 2 et 4 ans. Le septum orbitaire représente une frontière permettant de distinguer les atteintes préseptales des atteintes rétroseptales.

Nous prendrons comme modèle l'ethmoïdite aiguë extériorisée (avec atteinte préseptale).

Les deux germes les plus fréquents sont Haemophilus influenzae (75% des cas), le staphylocoque doré (il serait le plus souvent à l'origine des complications), plus rarement le pneumocoque et le streptocoque du groupe A.

Tableau clinique :

* L'ethmoïdite aiguë débute par une rhino-pharyngite banale. L'apparition, qui peut être rapide, d'un œdème palpébral va motiver en règle générale la consultation en urgence.

- Cet œdème débute au niveau de l'angle interne de l'œil (en regard des cellules ethmoïdales), et est unilatéral.

- Il va s'étendre rapidement à l'ensemble de la paupière supérieure puis aux deux paupières, générant éventuellement une fermeture de l'œil.

* Les signes généraux sont souvent marqués avec une fièvre élevée supérieure ou égale à 39°C, un enfant grognon, abattu.

* L'examen clinique confirme la présence de cet œdème inflammatoire avec une peau rouge en regard.

- L'examen clinique s'attachera à vérifier l'absence de complication ophtalmologique, qui n'existe pas à ce stade.

- L'examen des fosses nasales permettra de constater la présence d'une rhinorrhée purulente homolatérale, que l'on pourra prélever en vue d'un examen bactériologique. Cependant la rhinorrhée est souvent bilatérale, non spécifique, ou absente.

Examens complémentaires :

* La NFS met en évidence une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

* Les radiographies standards de sinus, souvent réalisées, n'ont que peu de valeur, l'opacité des cellules ethmoïdales pouvant être le simple fait de l'œdème palpébral.

* Le scanner des sinus ne semble pas justifié à ce stade.

Diagnostic différentiel :

Les causes d'œdème palpébral sont très nombreuses, faisant toute la difficulté diagnostique de l'ethmoïdite aiguë extériorisée chez l'enfant.

* OEdème post-traumatique: un traumatisme de voisinage peut générer un œdème éventuellement associé à une ecchymose de la région palpébrale. Le contexte permettra d'évoquer en général cette étiologie.

* Cellulite post-traumatique: une plaie du revêtement cutané d'une paupière ou d'une arcade sourcilière peut générer un œdème de voisinage. Là encore le contexte est évocateur.

* Erysipèle: il peut débuter au niveau de l'angle interne de l'œil. On pourra palper un bourrelet périphérique. L'extension déborde rapidement les paupières et s'étend vers les joues avec un tableau très fébrile permettant alors de poser facilement le diagnostic.

* Dacryocystite aiguë:

- elle se caractérise par l'existence d'une tuméfaction prédominant à la paupière inférieure. La fièvre est souvent moins élevée.

- le diagnostic est posé sur l'existence d'un cordon inflammatoire au niveau du sillon nasogénien, traduisant l'inflammation du sac lacrymal. La pression du sac lacrymal de bas en haut permet l'issue de pus et fait le diagnostic.

* Conjonctivite aiguë: l'existence de pus, de rougeur conjonctivale et d'une tuméfaction bipalpébrale permet d'évoquer le diagnostic.

* Piqûre d'insecte:

- l'œdème palpébral après piqûre d'insecte est probablement la cause la plus fréquente d'œdème palpébral chez l'enfant.

- Il s'agit d'un œdème non douloureux sans fièvre ni altération de l'état général.

* OEdème allergique: il peut s'agir également de manifestations allergiques cutanées. L'œdème cependant s'étend rapidement aux deux orbites et aux joues.

Complications :

Complications ophtalmologiques

Ce sont les plus fréquentes, pouvant réaliser soit un abcès sous-périosté (paroi interne de l'orbite), soit une cellulite rétroseptale.

* L'abcès sous-périosté se caractérise par le développement d'une collection entre le périoste et la paroi osseuse ethmoïdale.

- Il se traduit par un œdème inflammatoire palpébral surtout supérieur, une exophtalmie, et un refoulement en bas et en dehors du globe oculaire.

- Il peut s'y associer un chémosis, une altération de la motricité du globe et une baisse de l'acuité visuelle.

- L'examen tomodensitométrique de la région, indispensable, permet de confirmer le diagnostic.

- Le drainage chirurgical associé à l'antibiothérapie permettra d'amener la guérison rapidement.

* La cellulite rétro-orbitaire est la conséquence de l'ensemencement bactérien de la graisse orbitaire.

- L'œdème important des paupières peut rendre difficile l'examen ophtalmologique qui reste néanmoins indispensable.

- Il existe à ce stable un chémosis marqué associé à une exophtalmie.

- L'existence d'une immobilité du globe oculaire, d'une mydriase aréflectique, ou d'une baisse de l'acuité visuelle (difficile à tester chez le petit enfant), peut traduire l'évolution vers un abcès rétro-orbitaire et doit poser l'indication d'un bilan tomodensitométrique, en urgence, en vue d'évaluer une indication de drainage en urgence (orbitotomie).

Complications neurologiques

Elles sont rares mais graves, souvent dues à des anaérobies.

* Thrombophlébite du sinus caverneux:

- conséquence des étapes précédentes, elle associe aux signes orbitaires (mydriase, paralysie du globe oculaire, exophtalmie) des signes méningés, voire des signes ophtalmologiques controlatéraux.

- le pronostic vital peut être engagé.

- la ponction lombaire est indispensable.

- le traitement comportera une antibiothérapie et un traitement thrombolytique associés à un traitement de drainage chirurgical.

* Méningite, encéphalite, abcès cérébraux:

- en présence de signes méningés, la ponction lombaire apparaît indispensable, permettant de retrouver des germes type pneumocoque ou Haemophilus influenzae, anaérobies.

- une antibiothérapie par voie parentérale est nécessaire.

* Complications infectieuses générales:

- elles sont dominées par des septicémies, qui restent exceptionnelles.

- des hémocultures permettront parfois d'isoler le germe.

- un traitement antibiotique par voie parentérale est indispensable.

Traitement :

Il est essentiellement médical. Il s'agit d'une urgence infectieuse nécessitant un séjour en milieu hospitalier.

Antibiothérapie

* Elle est instituée dès les prélèvements bactériologiques et sanguins effectués (NFS, hémocultures, antigènes solubles).

* Le traitement repose sur une antibiothérapie parentérale qui doit être active sur Haemophilus influenzae (75% des cas), éventuellement sécréteurs de bêta-lactamase, et le staphylocoque doré, éventuellement méthicilline-résistant.

* On utilise fréquemment l'association d'une céphalosporine de 3egénération et de fosfomycine. Certains auteurs prônent une trithérapie associant aux deux antibiotiques précédents soit un antianaérobie, soit un aminoside.

* La durée du traitement par voie parentérale est d'environ 5 à 7 jours, avec un relais oral, en fonction des résultats bactériologiques, le plus souvent sous forme d'association acide amoxicilline-acide clavulanique.

Anti-inflammatoires

Certains auteurs préconisent l'administration de corticoïdes en cure courte après 24 heures d'antibiothérapie efficace.

Chirurgie

Il s'agit exclusivement d'indications au drainage soit d'un abcès sous-périosté d'orbite soit d'un abcès rétro-orbitaire.

SINUSITE MAXILLAIRE AIGUË :

La sinusite maxillaire aiguë concerne généralement les enfants âgés de plus de 8 à 10 ans. La symptomatologie est proche des sinusites de l'adulte.

Les enfants âgés de moins de 8 ans peuvent présenter les tableaux de rhino-sinusite, dont le diagnostic sera difficile, du fait de l'intrication avec les symptômes de rhino-pharyngite.

Tableau clinique :

* La sinusite maxillaire s'associe à une rhinite banale au départ.

- Elle s'accompagne à des degrés divers de douleurs faciales au niveau maxillaire, de fièvre variable souvent modérée, de rhinorrhée purulente et d'obstruction nasale le plus souvent unilatérale.

- D'autres signes indirects peuvent être présents: toux nocturne, mauvaise haleine, œdème péri-orbitaire variable.

* L'examen clinique retrouve parfois une douleur à la pression maxillaire, la présence de pus dans la fosse nasale homolatérale, au niveau du méat moyen. On retrouve parfois une traînée de muco-pus au niveau de la paroi postérieure du pharynx.

* Chez l'enfant âgé de moins de 8 ans, deux signes peuvent faire suspecter la présence d'une sinusite:

- une rhino-pharyngite avec une persistance des symptômes au-delà de 10 jours.

- un tableau clinique plus sévère avec une fièvre élevée et une rhinorrhée purulente abondante, parfois des manifestations algiques de la face et une asthénie.

Examens complémentaires :

Ils se limitent à des examens radiologiques de sinus lorsqu'un doute persiste. Seul un niveau liquide permet d'affirmer avec certitude une sinusite aiguë.

Formes cliniques :

Sinusite chez l'enfant immunodéprimé

* Les sinusites maxillaires peuvent se voir précocement chez les enfants immunodéprimés. Un prélèvement à visée bactériologique est indispensable en vue d'orienter les traitements antibiotiques. Les mycoses ne sont pas rares, en particulier les aspergilloses.

* Le traitement sera orienté par les données microbiologiques (antibiotiques, ± antifongiques) et souvent associé à des drainages chirurgicaux.

Mucoviscidose

Les manifestations naso-sinusiennes sont fréquentes.

Sur le plan bactériologique, on retrouve fréquemment Pseudomonas aeruginosa.

Les surinfections sinusiennes sont favorisées par l'existence de polypes naso-sinusiens.

Traitement :

Antibiotiques

* Le traitement repose sur l'antibiothérapie par voie générale. Les germes les plus fréquents sont Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae.

* Le traitement repose sur l'association amoxicilline-acide clavulanique, ou une céphalosporine (1re, 2e ou 3eme génération) ou une synergistine pour une durée de 8 à 10 jours. En cas d'allergie aux pénicillines, on pourra prescrire un macrolide.

Soins locaux

Ils visent à décongestionner le méat. Il faut demander à l'enfant de se moucher correctement, et réaliser une désinfection rhino-pharyngée au sérum physiologique, et instiller différents produits: corticoïdes, antibiotiques, soufre.

Les vasoconstricteurs par voie nasale peuvent être utilisés chez les enfants de plus de 7 ans.

Autres traitements médicaux

* On prescrira des anti-inflammatoires stéroïdiens à la posologie de 1mg/kg/j pendant 4 à 6 jours.

* Des antalgiques et des antipyrétiques seront délivrés à la demande.

Traitement chirurgical

* Il n'est indiqué qu'en cas de complications, ou chez un enfant immunodéprimé.

* Il consiste à réaliser une ponction du sinus maxillaire par voie nasale, sous le cornet inférieur, avec un gros trocart.

* On réalisera un prélèvement bactériologique, suivi de la mise en place d'un drain ressortant par la fosse nasale, et permettant d'effectuer des lavages quotidiens ou biquotidiens pendant 5 à 7 jours, à l'aide de sérum physiologique et/ou d'autres produits (antibiotiques, corticoïdes).

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