La plupart des cancers bronchopulmonaires (CBP) sont
diagnostiqués initialement grâce au cliché radiographique
pulmonaire (RP), mais de nombreuses lésions bénignes ont des
caractéristiques radiologiques similaires à celles des lésions
malignes.
La tomodensitométrie (TDM) du thorax est la technique
la plus fréquemment utilisée pour fournir des informations
supplémentaires anatomiques et morphologiques concernant ces
lésions.
Il n’est cependant pas possible avec cette technique
d’affirmer la malignité d’une lésion au stade nodulaire, la
caractérisation lésionnelle restant limitée en imagerie.
En conséquence, différentes procédures de biopsies, en particulier thoracoscopie, thoracotomie ou biopsie transpariétale, sont
généralement utilisées.
Dans une population non sélectionnée, la
moitié de ces lésions sont de nature bénigne, et ne nécessiteraient
pas d’ablation.
L’imagerie médicale intervient à tous les stades et à
toutes les périodes de la prise en charge de la maladie cancéreuse bronchopulmonaire : diagnostic initial, bilan d’extension
ganglionnaire locorégional et bilan d’extension à distance,
optimisation des champs de radiothérapie, évaluation de la réponse
tumorale à la thérapeutique, détection de la maladie résiduelle ou
d’une récidive éventuelle.
Parallèlement à leurs caractéristiques anatomiques, les tumeurs
malignes ont un certain nombre de caractéristiques physiologiques
et métaboliques, connues depuis un grand nombre d’années.
Les
premières données, acquises initialement vers la fin des années 1970,
en tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-2-fluoro-2-déoxyglucose (18F-FDG ou FDG), ont établi que cette technique
permet de réaliser une imagerie in vivo des caractéristiques
physiologiques et métaboliques des tissus et des lésions.
Comme toute technique d’imagerie, la TEP au FDG a ses faux
positifs (FP), ainsi, cette imagerie fonctionnelle ne saurait se
substituer aux données histologiques dans la prise de décisions
thérapeutiques actuelles, qui ne se résument plus à une simple problématique « bénin / malin ».
Aussi, doit-elle être confrontée et
interprétée en fonction d’un contexte clinique et radiologique.
Depuis 15 ans environ, la littérature souligne l’intérêt fondamental
représenté par la TEP au FDG (TEP-FDG) dans la prise en charge
pratique de la maladie néoplasique, particulièrement dans les
CBP.
La mise en oeuvre et l’apport diagnostique de la technique dans
l’imagerie de cette famille de cancers sont présentés et discutés.
En
préambule, des généralités physiques, pharmacologiques et
oncologiques sont exposées.
Rappel épidémiologique
:
Environ 25 000 nouveaux cas de CBP sont diagnostiqués chaque
année en France : c’est le cancer le plus fréquent chez l’homme.
Il
représente environ 20 000 décès par an.
C’est la première cause de
décès par cancer dans la plupart des pays occidentaux : 22 % en
France.
C’est un cancer de pronostic sombre, puisque le nombre de
décès annuels reste encore proche du nombre des nouveaux cas, 10
à 15 % des malades ayant une survie prolongée de 5 ans.
L’incidence
du CBP ne cesse d’augmenter en France. Dans la population
masculine française, les décès par CBP devraient encore être en
augmentation au cours des prochaines années.
L’incidence
commence à diminuer aux États-Unis et en Europe du Nord, grâce à
la lutte antitabac.
En 7 ans, en France, on a noté une augmentation
de 30 à 40 % des cas chez les femmes ; l’incidence du cancer féminin
est en augmentation partout dans le monde.
L’étiologie est dominée par le tabac, avec un risque multiplié par
60 pour 40 cigarettes/jour, sans oublier le tabagisme passif et sans
occulter d’autres facteurs, en particulier les facteurs professionnels :
amiante, chrome, fer, arsenic, nickel, etc. L’effet cancérigène de
l’amiante est multiplié par 100 quand amiante et tabac sont
cofacteurs.
La principale chance de survie chez les personnes
atteintes d’un CBP réside dans le diagnostic précoce, permettant la
résection chirurgicale complète d’une maladie localisée.
Notions générales
:
A - PHYSIOLOGIE DE LA CELLULE CANCÉREUSE
:
Schématiquement, il est possible de caractériser les formations
tumorales malignes grâce à certaines particularités macroscopiques
ou microscopiques.
Les informations macroscopiques relèvent du
domaine de l’imagerie médicale à haute résolution : la TDM,
l’imagerie par résonance magnétique (IRM), parfois l’échographie,
qui permet une caractérisation des structures et de l’anatomie.
Les
caractères microscopiques des cellules malignes sont multiples :
– génétiques, avec un développement majeur attendu dans un futur
proche ;
– antigéniques : c’est le domaine des anticorps monoclonaux ;
– métaboliques, c’est-à-dire les caractères biochimiques particuliers
des cellules cancéreuses ;
– récepteurs membranaires et intracellulaires.
Ils constituent autant de cibles pour des vecteurs moléculaires,
choisis pour leur capacité à reconnaître une structure moléculaire
particulière ou à s’intégrer dans une voie métabolique.
Le marquage
par un isotope radioactif d’un tel vecteur permet un suivi in vivo
ainsi qu’une représentation de sa distribution, sous forme d’image :
ceci représente le principe de base de toutes les applications de la
TEP en cancérologie.
B - MÉTABOLISME DU GLUCOSE
:
L’augmentation du métabolisme du glucose des cellules tumorales
malignes résulte de plusieurs facteurs.
L’une des caractéristiques de
ces cellules est l’augmentation de leur métabolisme énergétique, par
le fonctionnement exagéré de la glycolyse, avec une production
accrue de lactates, au détriment de la voie oxydative.
L’augmentation de la glycolyse s’accompagne par ailleurs d’une
réorientation du métabolisme cellulaire vers la synthèse d’un pool
de précurseurs phosphorylés des acides nucléiques (shunt des
pentoses), indispensables à la prolifération cellulaire.
L’augmentation de la glycolyse est également en relation avec
l’expression accrue des transporteurs membranaires spécifiques du
glucose, par activation de la transcription : augmentation de
l’expression de l’acide ribonucléique messager (ARNm).
Il existe
donc une augmentation de la captation cellulaire du glucose.
On a
d’abord cru que ce phénomène était dû à l’hypoxie, mais il se
produit aussi dans les tumeurs bien vascularisées.
L’augmentation
de la glycolyse a ensuite été rapidement rattachée à une
augmentation qualitative et quantitative de l’activité des principales
enzymes contrôlant cette voie métabolique : hexokinase,
phosphofructokinase et pyruvate-déshydrogénase.
L’accroissement
du flux glycolytique résulte d’une programmation génétique
parfaitement ordonnée, sous la dépendance directe de la
transformation et de la progression tumorales.
Cette
programmation reproduit dans une version pathologique,
permanente et non régulée, les mécanismes mis en jeu lors de la
prolifération des tissus sains ; il n’y a pas de différence fondamentale
dans la nature des phénomènes entre les cellules proliférantes et les
cellules cancéreuses.
La corrélation de l’augmentation de la
glycolyse avec la croissance tumorale n’est pas formellement établie ;
elle n’est pas uniquement dépendante de la vitesse de croissance,
mais intervient en amont des phénomènes de prolifération qu’elle
contribue à favoriser.
Il existe par ailleurs un déterminisme commun
avec la mise en cycle et la prolifération des cellules ; c’est pourquoi
les oncogènes peuvent influer sur la consommation de glucose,
indépendamment de leur effet sur le cycle cellulaire.
La mauvaise
qualité du microenvironnement, sans être le facteur causal,
intervient comme pression de sélection des cellules ayant une
capacité glycolytique élevée.
L’augmentation du métabolisme du
glucose n’est pas spécifique des tumeurs malignes : il peut être
augmenté dans les tumeurs bénignes ou dans les pathologies
inflammatoires, comme les granulomatoses.
D’autres traceurs ont été étudiés dans l’exploration de la physiologie
de la cellule cancéreuse ; en particulier l’incorporation des acides
aminés ou la synthèse protéique avec la méthionine, la tyrosine et la
prolifération cellulaire avec la thymidine.
C - TRACEUR
:
1- Traceur du métabolisme glucidique :
le déoxyglucose (DG)
Dans les conditions physiologiques, tout comme le glucose naturel
le DG franchit la membrane cellulaire par diffusion facilitée par les
transporteurs membranaires du glucose Glut, Glut-1 essentiellement.
Le DG intracellulaire est phosphorylé en position 6 par l’hexokinase
en déoxyglucose-6-phosphate (DG-6-P).
Dans la chaîne glycolytique,
il existe une accumulation intracellulaire de DG-6-P, par faible
activité de la G-6-P-isomérase ; il s’agit d’un phénomène de blocage
enzymatique, aboutissant à l’accumulation de DG-6-P dans la cellule
cancéreuse.
L’absence de groupement OH en position 2 du DG est
la condition nécessaire au blocage enzymatique. Torizuka
souligne l’importance de la capacité de phosphorylation du glucose
dans les cellules de CBP, qui aboutit à des intensités de fixation
potentiellement plus élevées.
Parallèlement à ce blocage enzymatique, il existe d’autres
phénomènes qui vont contribuer à l’accumulation de DG-6-P dans
la cellule.
En effet, on met en évidence une augmentation de la
concentration et de l’activité de l’hexokinase de type II, associée à
une activité enzymatique des mitochondries du métabolisme
glucidique au niveau du tissu tumoral, ainsi qu’une
accumulation de DG-6-P par phénomène de rétrodiffusion.
Il existe
aussi une diminution de l’activité de la glucose-6-phosphatase, ce
qui rend le retour du DG-6-P vers le DG négligeable, sauf dans
les cellules hépatiques, ce qui explique les médiocres performances
de ce traceur dans l’exploration des cancers hépatiques primitifs.
Ainsi, le DG porteur d’une charge négative ne peut diffuser à travers
la membrane cellulaire vers le milieu extracellulaire et s’accumule
dans la cellule, sans subir de dégradation supplémentaire, servant
de support à la visualisation du tissu tumoral en TEP.
Le DG est un indicateur de l’activité glycolytique, ayant permis une
mesure de la consommation cérébrale du glucose chez l’animal par
autoradiographie dès 1977, grâce à un marquage au carbone 14,
puis chez l’homme sur des coupes tomographiques, grâce à un
marquage au fluor 18.
Dans des cellules néoplasiques, cette
accumulation de DG intracellulaire devient particulièrement
importante.
En effet, il est démontré que la différence
d’accumulation tumorale du DG entre la cellule tumorale et la
cellule normale est principalement due à l’activation de Glut-1, dont
la transcription génique intervient précocement lors de la
transformation maligne, avec une augmentation de l’ARNm, 3 à
4 jours avant les transformations morphologiques.
L’intensité de
la fixation du DG et l’hyperexpression de Glut-1 sont corrélées à la
taille tumorale, mais il n’existe pas de corrélation statistique
significative entre la fixation du DG et une surexpression des
transporteurs.
La captation augmentée du DG par les cellules
néoplasiques est in vivo plus ou moins corrélée à de nombreux
facteurs, touchant à la fois à la prolifération et au métabolisme des
cellules : on peut séparer ces différents facteurs en une composante
cellulaire, une composante extracellulaire et une composante
inflammatoire non tumorale.
Les facteurs cellulaires sont :
– le taux de prolifération tumorale ; ceci est mis en évidence pour
tous les types histologiques de cancers pulmonaires non à petites
cellules (CBNPC) ;
– le nombre de cellules tumorales viables ;
– le degré d’oxygénation cellulaire.
Le facteur extracellulaire essentiel est le débit sanguin.
Le dernier élément intervenant dans ce domaine est le degré de
l’inflammation cellulaire.
Au sein d’une même tumeur vont donc coexister une accumulation
de DG par captation dans les cellules cancéreuses, et une
accumulation par captation dans les cellules inflammatoires non
cancéreuses.
La captation augmentée du DG est de plus en
interdépendance étroite avec d’autres processus métaboliques, en
particulier le catabolisme de l’acide glutamique.
Elle ne reflète pas
le type histologique de cellule cancéreuse concerné.
Ceci
implique que ce traceur ne peut être spécifique de la lésion
tumorale ; en effet, des lésions inflammatoires et/ou infectieuses
possèdent une activation de la glycolyse leucocytaire et macrophagique pouvant augmenter la fixation du DG.
Le DG
marqué au fluor 18 (18F-FDG) a permis la réalisation de la première
imagerie tumorale par positons dès 1982 ; les premières applications
cliniques ont concerné les gliomes cérébraux.
2- Fluor 18 (18F)
:
Le fluor 18 est un isotope radioactif, émetteur bêta+ du fluor.
Le
bêta+ ou positon est un électron chargé positivement. Le fluor 18 est
un membre de la famille des halogènes.
Cet élément peut être fixé
chimiquement à une molécule organique, dont il modifie peu la
structure en raison de son encombrement réduit, quasiment
identique à celui d’un groupement hydroxyle (OH), auquel il se
substitue.
Une fois émis par le noyau radioactif, le positon perd son énergie
cinétique lors de son parcours dans le milieu environnant, et
rencontre un électron.
Le libre parcours moyen du positon dans
l’organisme est de 0,5 mm pour le fluor 18 (0,6 mm dans l’eau).
L’énergie cinétique la plus probable des positons pour le fluor 18 est
de 0,25 MeV ; l’énergie d’émission bêta+ max est de 0,635 MeV.
Il se
produit alors une réaction d’annihilation dans le milieu, avec
l’émission de deux photons gamma de 511 keV dans des directions
antiparallèles.
Le fluor 18 a une durée de vie courte : 110 minutes.
Il
est produit dans un cyclotron par l’irradiation d’eau enrichie en
oxygène 18, par un faisceau de protons de 16 MeV.
3- Marquage du DG : le 2-fluoro-2-D-déoxyglucose
(18F-FDG)
Le fluor 18 est, selon les connaissances actuelles, le seul isotope
capable de marquer le glucose, utilisable en imagerie oncologique
de façon satisfaisante.
On obtient ainsi une détermination in vivo de
la distribution du DG, en détectant l’émission radioactive du fluor
18.
Le fluor 18 est utilisé pour synthétiser le 18F-FDG, par
substitution électrophile ou nucléophile : introduction en position 2
du fluor 18, selon la méthode Hamacher « classique ».
Cette
synthèse chimique est entièrement automatisée et dure environ
55 minutes.
D’autres tentatives de marquage du glucose ont été
effectuées, en particulier à l’aide d’iode 123, émetteur gamma pur
pour l’imagerie en tomographie d’émission de simple photon
(TESP), mais ce traceur n’a pu être utilisé pour l’imagerie
oncologique, en l’absence d’accumulation stable dans les cellules
malignes.
4- Distribution physiologique du 18F-FDG
:
Après son administration intraveineuse, la majeure partie du FDG
est rapidement éliminée des vaisseaux sanguins, avec une demi-vie
plasmatique de moins de 1 minute.
Il diffuse dans un large volume
de l’organisme.
Approximativement, 20 % du FDG administré sont excrétés dans les
urines dans les 2 premières heures suivant l’injection.
Chez le
sujet normal, le FDG se concentre fortement dans les corps
cellulaires des neurones des cortex cérébral et cérébelleux, ainsi que
des noyaux gris centraux.
Il se concentre plus modérément dans le
foie et dans la rate.
Sur le myocarde, la fixation est variable en
fonction de l’état métabolique du sujet.
Les reins concentrent et
éliminent le traceur, qui n’est pas réabsorbé au niveau des tubules, puis il s’accumule dans les voies excrétrices et surtout dans la vessie.
Une fixation modérée est notée au niveau des muscles oculaires,
dans les glandes lacrymales, dans les glandes salivaires et au niveau
des formations lymphoïdes du nasopharynx.
Une fixation
musculaire est fréquemment notée, elle dépend du degré d’activité
des muscles, en particulier en cas d’effort ou de tension musculaire
accrue pendant la période suivant l’injection.
Elle concerne les
muscles masticatoires, laryngés, sterno-cléido-mastoïdiens et les
autres muscles cervicaux, les muscles paravertébraux thoraciques,
dorsaux : trapèzes, rhomboïdes et de façon plus générale tous les
muscles squelettiques.
De façon plus inconstante, il existe une
fixation physiologique liée à l’activité normale du radiotraceur, de topographie :
– oesophagienne ;
– cæcale : en relation avec un abondant tissu lymphoïde ;
– diaphragmatique, induite par l’hyperventilation ;
– thymique : chez les patients les plus jeunes ;
– périphérique de la peau.
Sur le squelette axial, elle est en réalité d’origine médullaire.
La
fixation est faible dans les tissus graisseux.
Enfin, il existe une
fixation intestinale du FDG, sans que l’on soit en mesure d’affirmer
actuellement si celle-ci est d’origine pariétale ou en relation avec le
contenu intestinal.
Il existe une variation de la distribution physiologique du FDG dans
le parenchyme pulmonaire, avec des variations de 41 % entre la
région postérobasale du poumon et la partie antérosupérieure. Ce
phénomène peut influer sur la détectabilité des lésions pulmonaires.
Le 18F-FDG est un radiopharmaceutique présentant un certain
nombre d’avantages pour l’oncologie, en particulier
bronchopulmonaire :
– une fixation tumorale élevée ;
– une faible activité vasculaire ;
– un bon contraste entre les zones cibles et les zones environnantes.
5- Tolérance du radiotraceur
:
L’injection du 18F-FDG ne provoque pas d’effet secondaire.
Le
caractère non antigénique du 18F-FDG permet d’effectuer plusieurs
examens ; son utilisation sur une période de 3 semaines chez le chien
à des doses 150 fois supérieures, et chez la souris à des doses
3 000 fois supérieures à la dose utilisée chez l’homme, n’a jamais
mis en évidence de signe de toxicité.
De plus, plusieurs dizaines
de milliers d’injections de 18F-FDG chez l’homme ont déjà été
réalisées dans le monde, sans qu’aucun effet secondaire n’ait jamais
été signalé.
6- Autorisation de mise sur le marché (AMM) du
18F-FDG
:
L’Agence française de sécurité Sanitaire des produits de santé
(AFSSAPS) a accordé une AMM au 18F-FDG en 1998, complétée
début 2002, avec des indications précises en oncologie bronchopulmonaire :
– diagnostic différentiel d’un nodule pulmonaire isolé ;
– caractérisation d’une masse pulmonaire ;
– bilan d’extension des CBP ;
– suivi thérapeutique des CBP, à l’exception de la forme
bronchioloalvéolaire ;
– récidive ;
– cas où les données bibliographiques et le contexte clinique
amènent à la décision pluridisciplinaire d’utilisation du radiotraceur.
Actuellement, il existe deux produits sur le marché français : Flucist
et Glucotept.
D - DÉTECTION
:
1- Tomographe par émission de positons (TEP)
:
Toute désintégration d’un positon se caractérise par l’émission de
deux photons gamma de 511 keV, émis dans des directions
opposées.
Cette propriété est intrinsèquement utilisée par le TEP
pour déterminer la projection du lieu d’annihilation, au moyen de
deux détecteurs indépendants, qui mesurent quasi simultanément
deux photons de 511 keV.
Le circuit de coïncidence est basé sur deux
critères : une fenêtre temporelle, de l’ordre de 5 à 15 nanosecondes
et une fenêtre en énergie.
Les détecteurs, constitués d’un scintillateur
et d’un photomultiplicateur (PM), sont répartis sur plusieurs
anneaux autour du patient, afin de mesurer les différentes
projections de l’objet.
Une étape de reconstruction tomographique
fournit la distribution tridimensionnelle du traceur au sein du
patient.
Des algorithmes de reconstruction itérative sont employés,
et fournissent une image de meilleure qualité que celle des
algorithmes de rétroprojection filtrée, par la réduction des artefacts
de reconstruction autour des points chauds.
Les performances des systèmes varient en fonction de la conception
du TEP et du type de scintillateur utilisé, la résolution spatiale varie
de 5 à 8mm.
Ceci constitue une limite pour la détection de petits
foyers de fixation pathologiques.
Les performances en taux de
comptage sont extrêmement variables d’un appareil à un autre.
Ceux-ci sont saturables, et ne fonctionnent donc de façon optimale
que dans une certaine fourchette d’activité, spécifique à chaque type
de machine.
L’arrivée de nouveaux scintillateurs, l’orthosilicate de
luthétium (LSO) ou l’orthosilicate de gadolinium (GSO), permet une
augmentation importante de l’efficacité de détection, et donc la
diminution de moitié de la durée des acquisitions.
Les
caractéristiques techniques de ces machines sont en évolution
constante.
2- Mesures de transmission et correction d’atténuation
:
En TEP, une proportion importante des photons de 511 keV est
atténuée au sein du patient par les tissus qu’ils traversent.
Les
images obtenues en l’absence de correction du phénomène
d’atténuation sous-évaluent les fixations profondes.
Une correction
doit être mise en oeuvre pour restituer une image représentative de
la distribution du radiotraceur ; une mesure de l’atténuation, sur
chaque ligne de détection, doit donc être effectuée.
Pour y parvenir,
une mesure de transmission, réalisée avec une source externe,
permet de connaître la distribution des coefficients d’atténuation au
sein du patient.
Plusieurs solutions le permettent ; elles utilisent soit
des sources radioactives émettrices bêta+ de germanium 68 (68Ge),
soit des sources radioactives émettrices gamma de césium 137
(137Cs), soit des rayons X (TDM).
La qualité de la mesure de
l’atténuation est croissante du 68Ge aux rayons X.
La correction d’atténuation va avoir une influence sur la détection
des petits nodules pulmonaires ; en minorant les contrastes et en
limitant la résolution, les nodules pulmonaires de petite taille ne
sont pas vus par l’image de transmission, et par conséquent sur les
images en coupes corrigées de l’atténuation.
Le temps de mesure
peut être réduit et compensé par des traitements informatiques
adaptés, et surtout du fait de la nature du cristal scintillateur.
Les
traitements informatiques exploitent des techniques de segmentation
des structures d’atténuation différentes, à partir des images de
transmission bruitées et/ou biaisées.
La valeur correcte du
coefficient d’atténuation linéaire à 511 keV est alors affectée à
chaque structure.
Ceci permet aujourd’hui, en oncologie bronchopulmonaire, d’effectuer des acquisitions rapides
(30 minutes) du corps entier, comprenant une correction
d’atténuation par les images de transmission.
3- Dosimétrie
:
L’intérêt de la TEP réside dans la production par le traceur émetteur
de positons d’une activité spécifique élevée, qui permet d’injecter
une faible quantité de 18F-FDG.
On rappelle qu’en médecine
nucléaire, la période effective d’un radiotraceur se mesure selon la
formule :
Teff
-1 = Tphys
-1 + Tbiol
-1
où : Teff = période effective (ou demi-vie effective) du radiotraceur
dans le tissu ou l’organisme concerné ; Tphys = période physique (ou
période radioactive) ; Tbiol = période biologique (ou demi-vie
d’élimination biologique).
La Teff d’un radiotraceur est donc toujours plus courte que la Tphys,
un grand nombre de paramètres biologiques, physiologiques et
pathologiques intervenant par ailleurs dans la Tbiol du radiotraceur.
La courte Teff des émetteurs de positons est un facteur de diminution
de l’exposition du patient.
A contrario, d’autres facteurs augmentent
l’exposition des patients lors de l’injection d’un émetteur de
positons : le fait qu’il s’agisse d’une émission bêta d’une part, la
haute énergie des photons gamma d’annihilation d’autre part.
L’activité de FDG injectée par voie intraveineuse est fonction du
poids du patient et du type de machine employé, en raison du
phénomène de saturation des détecteurs, variable selon les types de
machines.
Chaque machine présente ainsi un domaine de
fonctionnement optimal, guidant l’activité à injecter au patient en
fonction de son poids.
Le respect des bonnes pratiques en médecine
nucléaire permet de trouver un bon compromis entre l’exposition
du patient, la qualité des images et la non-saturation des détecteurs.
L’activité injectée au patient oscille, en fonction de ces différents
paramètres, entre 150 et 550 MBq.
Elle est responsable d’une dose
efficace se situant entre 2,8 et 10 mSv (19 µSv/MBq chez l’adulte).
Ces valeurs sont du même ordre que celles observées pour une
scintigraphie osseuse aux diphosphonates marqués avec du
technétium 99m (99mTc) ou pour des examens TDM.
On rappelle
que la dose équivalente correspondant à l’exposition à la
radioactivité naturelle, dans le Bassin parisien, est de l’ordre de
2,5 mSv par an.
En termes de dose absorbée, l’organe critique est la
vessie ; en effet, la paroi vésicale d’un adulte reçoit en moyenne une dose de 160 µGy/MBq et dans une moindre mesure le coeur, qui
reçoit en moyenne une dose de 62 µGy/MBq.
Le cerveau reçoit en
moyenne une dose de 28 µGy/MBq et chacun des autres organes
reçoit des doses comprises entre 12 et 21 µGy/MBq (données de
l’International Commission on Radiological Protection [ICRP],
publications 53 et 60, chez l’adulte).
4- Mise en correspondance d’un volume TEP
avec un volume anatomique
:
La localisation anatomique précise des hyperfixations n’est souvent
pas évidente sur les images TEP, par manque de références
anatomiques, seules les structures fixant le traceur étant visualisées.
En revanche, les images obtenues avec la TDM ou l’IRM fournissent
de manière très précise la localisation des structures anatomiques.
Les deux images, TEP et TDM, ou TEP et IRM, sont
complémentaires et mises en correspondance ou fusionnées, grâce à
différentes techniques de recalage, rigide ou élastique ; elles
permettent d’exploiter au mieux l’apport de chaque type
d’imagerie.
De nombreux travaux sont actuellement en cours
dans ce domaine.
Pour les explorations thoraciques et abdominales, ces méthodes sont
relativement difficiles à mettre en oeuvre, du fait des déformations
observées entre les deux séries d’images, nécessitant de recourir à
des méthodes de recalage élastique.
Pour résoudre ce problème,
l’ensemble des industriels propose actuellement un autre concept :
celui des appareils mixtes TEP/TDM, qui réalisent dans la durée
d’examen ces deux acquisitions.
Les avantages de ces équipements
sont nombreux.
La correction d’atténuation se base sur l’examen TDM, qui est réalisé beaucoup plus rapidement que les acquisitions
de transmission réalisées avec des sources radioactives.
Par ailleurs,
la fusion des images TEP et TDM permet une excellente localisation
anatomique des foyers fixant le FDG.
Cette double information est
particulièrement utile pour le balisage des lésions et l’optimisation
des balistiques de radiothérapie.
Le couplage des machines TEP et
IRM est aujourd’hui limité à de rares centres de recherche, de
nombreux problèmes restant à résoudre, tout particulièrement celui
de l’interférence entre les champs magnétiques et les PM des TEP.
5- Quantification
:
Le TEP détecte des photons gamma d’annihilation de haute énergie,
après correction d’un certain nombre de phénomènes physiques, qui
va aboutir à la formation d’une image, au sein de laquelle existe
une relation directe entre l’intensité du signal et l’intensité de
fixation du traceur.
Cette intensité est une mesure quantitative de la
fixation, et peut être exprimée en concentration radioactive par voxel, au moyen d’une procédure d’étalonnage de la machine.
À
partir de ces images et d’un modèle mathématique, il est possible
de quantifier la consommation de glucose au sein des différentes
lésions.
Qualitativement, le glucose et le DG sont identiques, mais
quantitativement, il existe une petite différence entre ces deux
molécules.
Par exemple, le DG a une affinité supérieure pour les
transporteurs par rapport au glucose, mais une affinité plus faible
pour l’hexokinase.
La quantification du métabolisme glucidique
tissulaire ou lésionnel en TEP-FDG nécessite de connaître la valeur
du facteur de correction existant entre la clairance du FDG et celle
du glucose : il s’agit de la lumped constant du FDG.
La lumped
constant est définie comme le facteur de conversion ou quotient
entre les fixations du FDG et du glucose, mesurées en millilitres par
gramme et par minute (mLg-1min-1.
Elle a été calculée initialement
au niveau du cerveau, avec une valeur moyenne de 0,81 ± 0,15.
Sa valeur est différente selon l’organe concerné, mais aussi selon
l’état métabolique du patient, en particulier l’insulinémie.
En
routine clinique, la valeur de la lumped constant est supposée égale
à 1.
La quantification, spécificité de la TEP, a un intérêt clinique dans
le diagnostic différentiel entre les lésions bénignes et malignes, mais
aussi pour évaluer l’efficacité ou l’inefficacité de la thérapeutique à
différentes étapes du traitement chez le même patient.
Selon
certains auteurs, la quantification améliore la spécificité des examens TEP-FDG, lorsque se pose le problème des faux positifs (FP) liés aux
processus inflammatoires intrathoraciques, et sa validation plus
complète pourrait induire un impact favorable sur le rapport
coût/efficacité de la prise en charge chirurgicale des nodules et des
masses pulmonaires.
De nombreuses méthodes ont été proposées
pour parvenir à la quantification absolue des examens au FDG.
Les
méthodes de référence, les plus complexes et les plus précises,
quantifient de manière absolue la consommation en glucose, en
mLg-1min-1 pour 100 g de tissu ; elles font appel à l’utilisation d’un
modèle mathématique de la cinétique du glucose.
La mise en oeuvre
de ce modèle est extrêmement contraignante ; il s’agit d’une
méthode compartimentale, avec nécessité de prélèvements artériels
multiples, ce qui la rend inutilisable en pratique clinique.
Plusieurs
tentatives de simplification de cette méthode de quantification
absolue ont été proposées.
Il est nécessaire de définir des indices de quantification plus
pratiques, simples à mettre en oeuvre du point de vue clinique et
facilement reproductibles.
Plusieurs solutions ont été proposées,
avec des algorithmes plus ou moins aisés à mettre en oeuvre en
pratique.
La technique la plus largement utilisée en clinique est le standardized uptake value (SUV).
Il s’obtient en normalisant la
concentration tissulaire en FDG par l’activité injectée et par le poids
du patient : masse totale ou masse maigre ou encore surface
corporelle.
Les avantages et les limites de cette méthode
sont présentés dans le paragraphe suivant.
6- Influence de la quantification SUV
sur les performances diagnostiques
:
Plusieurs études ont comparé une approche visuelle qualitative à
une estimation quantitative de la fixation du FDG.
Analyse visuelle et SUV obtiennent les meilleurs résultats, mais les
différences ne sont pas significatives.
Dans l’ensemble,
l’introduction d’un critère diagnostique quantitatif (SUV) aboutit à une diminution modérée de la sensibilité et une augmentation
variable, parfois importante, de la spécificité.
Le plus souvent, ces
différences ne sont pas significatives.
Pour les études consacrées au
diagnostic de malignité des nodules et masses pulmonaires, la valeur-seuil de SUV la plus fréquemment retenue est 2,5.
Dans une
étude chez 81 patients, il est constaté que le SUV moyen des
lésions pulmonaires malignes (5,9 ± 2,7) est significativement
différent du SUV des lésions bénignes (2,0 ± 1,7).
En utilisant un SUV de 2,5 comme valeur-seuil, la sensibilité est de 100 % et la
spécificité de 79 %.
Cette étude ne met pas en évidence de
corrélation entre le diamètre lésionnel et la fixation du FDG mesurée
par SUV.
Cependant, une corrélation significative est retrouvée entre
le SUV et le temps de doublement lésionnel.
Il existe des divergences plus importantes pour les autres
applications. Pour le bilan d’extension médiastinal des CBP, une
valeur-seuil optimale de 4,4 est rapportée, à l’issue d’une analyse
ROC (Receiver Operating Characteristic).
Dans un contexte de
bilan de récidive, une valeur-seuil de 5 permet d’obtenir les
meilleurs chiffres de performances.
Le SUV a été proposé pour le
suivi de la fixation d’une lésion au cours du temps, mais un certain
délai est nécessaire pour atteindre un plateau de fixation lors d’un
examen ; ce délai est de surcroît différent avant et après
chimiothérapie : 298 ± 42 minutes avant et 154 ± 31 minutes après
traitement.
La limite essentielle du SUV est représentée par la grande variabilité
de la région d’intérêt, interopérateur et parfois avec le même
opérateur en cas d’examens successifs chez le même patient, que
l’on peut contourner en pratique par la mesure du SUVmax, c’est-à-dire
la valeur du SUV dans le voxel d’intensité maximale.
Dans la même optique, différents index quantitatifs ont été testés du
point de vue des performances diagnostiques, certains permettant
d’obtenir une estimation de la fixation pour la totalité de la tumeur,
en s’affranchissant de la nécessité d’un tracé subjectif de région
d’intérêt.
E - MÉTHODOLOGIE DES EXAMENS TEP-FDG
:
Le 18F-FDG est le radiotraceur utilisé dans la majorité des cas en
TEP, en raison de son accumulation importante dans les cellules
néoplasiques.
Ce sous-chapitre se propose de réaliser une revue de
détail des recommandations, parfois contraignantes pour le patient,
nécessaires à l’obtention d’une imagerie FDG de qualité optimale.
Compte tenu de la nature du radiotraceur utilisé, il est primordial
de réaliser un examen TEP-FDG chez un patient dont l’équilibre
glycémique est normal.
L’imagerie TEP-FDG est idéalement réalisée
alors que le patient est à jeun, afin de minimiser l’inhibition
compétitive de la fixation du FDG par le glucose sérique.
Un
jeûne de 4 heures avant l’injection est recommandé, hormis de l’eau
pure et les médicaments indispensables tels que les antalgiques.
Un
jeûne de 12 heures peut diminuer l’accumulation du FDG par le
myocarde, car il permet une absence de compétition entre le glucose
et le FDG au niveau des transporteurs membranaires, et d’améliorer
ainsi la détection des métastases médiastinales.
L’examen ne doit
jamais être réalisé chez un patient diabétique non équilibré.
Hormis
chez un patient diabétique, la glycémie n’est pas mesurée de
manière systématique avant l’administration du FDG.
Si elle est
supérieure à 200 mg/dL, l’étude TEP est retardée jusqu’à ce que la
glycémie soit inférieure à cette valeur.
L’administration d’insuline,
si elle n’est pas contre-indiquée en même temps que le FDG, doit
être évitée, car elle entraîne une augmentation de l’accumulation
du FDG dans le muscle squelettique ; une quantité plus faible de
FDG est alors disponible pour s’accumuler au sein des tumeurs.
L’influence de la glycémie au moment de l’injection du traceur a été
étudiée ; pour les mêmes lésions, le SUV passe de (5,07 ± 1,89) à
(2,84 ± 0,97) lorsque la glycémie passe de 4,5 à 8,9 mmol/L.
Après ponction veineuse périphérique, une perfusion de sérum salé
isotonique est réalisée, afin d’hydrater les patients et d’obtenir une
bonne diurèse, permettant une optimisation des conditions de
l’examen.
En cas de cathéter périphérique ou central déjà en place,
il est inutile de ponctionner les veines du patient.
Un rinçage de la
tubulure ou de la chambre après injection du traceur, avec quelques
millilitres de sérum physiologique est suffisant pour éviter la
persistance d’une accumulation résiduelle de FDG au site
d’injection.
La vessie, émonctoire principal du radiotraceur, est le
siège le plus souvent d’une activité importante.
Cette fixation très
intense sur les images génère fréquemment des artefacts.
L’administration d’un diurétique tel que le furosémide, voire dans
certains cas un cathétérisme urinaire avec lavage vésical, peuvent
être utilisés à la demande, pour éliminer ces artefacts.
Des mictions
fréquentes sont préconisées avant l’examen, afin de limiter
l’irradiation génito-urinaire ; une dernière miction est toujours
réalisée juste avant le début de l’acquisition.
Afin de limiter l’activité musculaire physiologique du traceur et
ainsi d’assurer une qualité optimale aux images réalisées, il convient
que le patient s’abstienne de tout exercice physique important la
veille de l’examen.
Compte tenu de l’importance de l’activité digestive physiologique du traceur chez de nombreux patients, on
peut proposer la prise per os, 30 minutes avant l’injection du FDG,
d’un agent musculotrope antispasmodique, qui diminue l’activité
gastrique et colique du radiotraceur.
Par ailleurs, le repos musculaire
doit être complet, le patient ne devant pas parler avant l’examen, ni
lire, ni mâcher.
Des anxiolytiques et des myorelaxants tels que les
benzodiazépines peuvent être prescrits, 30 minutes avant
l’administration du FDG.
Enfin, le patient doit être en mesure
d’endurer un décubitus prolongé lors de l’acquisition.
Un certain
nombre d’autres conditions préalables à la réalisation de l’examen,
recommandées par la Society of Nuclear Medicine (SNM),
doivent d’être réunies, telles que :
– l’absence d’exploration diagnostique invasive récente, telle qu’une
biopsie moins de 1 semaine auparavant ;
– l’absence de maladie inflammatoire intercurrente connue ;
– l’absence de processus granulomateux inflammatoire local, tel
qu’un antécédent de talcage pleural.
Il est recommandé de réaliser les acquisitions TEP dans la position
bras au-dessus de la tête, afin de limiter les artefacts de
reconstruction.
L’acquisition tomographique débute en moyenne 45
à 75 minutes après l’injection du FDG, et dure selon les machines de
20 à 70 minutes.
On rappelle que l’activité injectée au patient oscille,
en fonction des différents paramètres détaillés dans le chapitre
concernant la dosimétrie, entre 150 et 550 MBq.
En oncologie bronchopulmonaire, l’examen TEP-FDG comporte
systématiquement une acquisition corps entier.
Celle-ci s’étend
habituellement de la partie basse de l’encéphale, afin d’éviter une
saturation de l’image par la fixation physiologique intense du
cerveau, à la racine des cuisses.
Différents auteurs précisent qu’il est inutile de rechercher des
métastases cérébrales de CBP en TEP-FDG, en raison d’une trop
faible spécificité, ceci étant lié au fait qu’il existe une fixation
physiologique très intense du FDG dans le tissu cérébral.
Si une
lésion est suspectée ou connue au niveau des extrémités inférieures,
l’acquisition est prolongée jusqu’aux orteils ; ce cas de figure est rare.
TEP au 18F-FDG en oncologie bronchopulmonaire
:
L’imagerie TEP au 18F-FDG apporte à l’heure actuelle un grand
nombre de réponses aux questions posées dans le CBP.
Elle est à
l’origine d’une littérature riche, faisant l’objet actuellement de
travaux de synthèse.
A - DIAGNOSTIC DE MALIGNITÉ D’UN NODULE
OU D’UNE MASSE PULMONAIRE :
Le bénéfice de la technique attendu dans le CBP est important, car il
permet d’éviter la résection de 20 à 40 % des nodules solitaires isolés,
de nature bénigne.
1- Rappel
:
Le nodule pulmonaire est défini comme une lésion se présentant
sous la forme d’une opacité grossièrement sphérique, d’un diamètre
compris entre 2 et 30 mm.
Au-delà, le terme consacré est celui de
masse pulmonaire.
Les étiologies sont multiples : tumorales
bénignes ou malignes, infectieuses, congénitales, vasculaires,
inflammatoires dans le cadre de maladies générales…
Les nodules et les masses pulmonaires solitaires sont dépistés soit à
l’occasion d’un symptôme, soit de manière fortuite sur une RP
pratiquée dans le cadre de pathologies non pulmonaires, ou d’un
bilan systématique professionnel ou préopératoire.
Il est à noter que,
de plus en plus souvent, un nodule pulmonaire est mis en évidence
de manière fortuite sur des coupes TDM, à l’occasion d’un examen
de dépistage (protocoles) ou d’un examen réalisé pour une autre
pathologie.
L’incidence des nodules et des masses pulmonaires solitaires est
élevée, environ 50 nouveaux cas pour 100 000 habitants et par an,
sur des données radiologiques.
Ces données sont sous-évaluées, la
RP ne détectant pas 70 % des lésions de moins de 10 mm, et
seulement 30 % des nodules de 10 à 30 mm.
La diversité des étiologies et la crainte du CBP ont conduit à
rechercher des critères cliniques, radiologiques, voire statistiques,
pour éviter d’avoir recours à des gestes invasifs.
Sur le plan
clinique, l’existence d’antécédents de néoplasie, un âge supérieur à
50 ans, un tabagisme, plaident en faveur de la malignité.
Si 80 % des
nodules pulmonaires bénins mesurent moins de 20 mm, tout nodule
(ou masse) pulmonaire de plus de 35 mm apparaît comme a priori
malin.
Un temps de doublement compris entre 30 et 500 jours,
comme l’existence de contours spiculés, lobulés plaident pour la
malignité.
En l’absence de critères décisifs et devant la nécessité d’obtenir une
certitude histologique, le premier examen réalisé est généralement
l’endoscopie bronchique.
Mais, le rendement des prélèvements endobronchiques sans lésion visible en endoscopie, ce qui est le plus
souvent le cas devant une opacité de moins de 30 mm, est faible :
10 % pour la cytologie de l’aspiration bronchique, 5 % pour la
biopsie d’un éperon.
L’utilisation d’un amplificateur de brillance
permet d’augmenter la rentabilité de ces gestes, avec un diagnostic
positif dans 43 % des cas avec un brossage dirigé, et dans 53 % des
cas avec une biopsie distale.
Les lavages dirigés peuvent être
contributifs.
La morbidité de ces techniques est faible : réaction
fébrile après un brossage ou un lavage, hémoptysies après une
biopsie distale rarement inquiétante.
Le plus souvent, devant un
nodule pulmonaire périphérique, deux autres techniques sont
envisagées : la ponction transpariétale et la thoracoscopie
vidéoassistée.
Les ponctions transpariétales apportent le diagnostic avec une
spécificité de l’ordre de 90 à 95 %.
La sensibilité est plus faible, de
l’ordre de 80 à 90 %.
Un examen extemporané permet d’accroître la
rentabilité du geste.
Les complications sont dominées par les
hémoptysies (5 à 8 %) et les pneumothorax (15 à 20 %).
Les limites
de la technique sont liées à la petite taille du nodule pulmonaire
(inférieure à 15 mm), à une topographie rendant la ponction difficile
(nodule haut situé dans les lobes supérieurs) ou dangereuse (nodule
à proximité des gros vaisseaux ou de siège très central).
Les contreindications
sont les troubles de l’hémostase et l’hypertension
artérielle pulmonaire en raison des risques hémorragiques,
l’insuffisance respiratoire sévère ou par poumon unique en raison
des risques de décompensation en cas de pneumothorax.
La thoracoscopie vidéoassistée est, à la différence de ces ponctions,
un acte chirurgical sous anesthésie générale.
Sa rentabilité est
élevée ; si le chirurgien retrouve le nodule, il y a quasiment 100 %
de diagnostic.
Le repérage peut être facilité par l’injection de bleu
de méthylène ou par la mise en place d’un harpon, sous contrôle TDM.
La morbidité de la thoracoscopie vidéoassistée, dominée par
le risque d’un bullage prolongé ou d’une hémoptysie, est faible (1 à
5 %) et la mortalité est nulle.
La limite de cette technique est liée au non-repérage du nodule pulmonaire : la réalisation d’une
minithoracotomie permet alors l’exploration du parenchyme
pulmonaire par la main du chirurgien, et l’exérèse.
Dans certaines situations, le doute persiste, et seul un abord
chirurgical par thoracotomie permet de porter un diagnostic de
certitude.
Au terme de ces explorations, il s’avère que 30 à 40 % des nodules
opérés sont bénins.
Aussi, une technique non invasive
comme la TEP, permettant de connaître avec d’excellentes sensibilité
et spécificité la nature d’un nodule pulmonaire, peut s’avérer utile
et pourrait remettre en cause le dogme : « tout nodule pulmonaire
doit être enlevé ».
2- Performances de la TEP-FDG
:
L’imagerie fonctionnelle réalisée en TEP-FDG tire profit des
différences biochimiques entre le tissu normal et néoplasique, ce qui
permet son utilisation en routine, afin de pouvoir mieux caractériser
des lésions pulmonaires (probabilité de malignité) dont la nature
reste indéterminée avec les modalités d’imagerie conventionnelle.
Ses performances sont basées sur des données qualitatives, une
lésion étant retenue comme maligne si elle est constatée hyperfixante
sur les coupes tomographiques dans les trois plans de l’espace.
La
quantification permet d’affiner les résultats, en utilisant un seuil de
malignité de SUV égal au bruit de fond médiastinal.
La TEP-FDG est une méthode d’imagerie complémentaire de
nombreuses procédures invasives.
Son rôle est primordial, en
particulier si le patient présente un état clinique rendant la biopsie
très risquée : insuffisance respiratoire, risque opératoire
important.
Son intérêt pour la caractérisation des nodules et des
masses pulmonaires solitaires a été évalué dans de multiples études monocentriques.
Ces études sont hétérogènes par le nombre de
patients inclus, et leur caractère prospectif ou rétrospectif.
Elles
comportent un taux très élevé de contrôles anatomopathologiques :
histologie sur pièce opératoire ou de biopsie bronchique, cytologie
sur prélèvements par ponction transbronchique ou transthoracique.
Certaines études comportent des cas confirmés par le suivi évolutif.
Ces travaux comportent un biais de recrutement systématique, ayant
pour conséquence une prévalence anormalement élevée des lésions
cancéreuses.
Cette augmentation anormale de la prévalence est liée
au recrutement des seules lésions ne présentant pas les critères
d’imagerie anatomique habituels de bénignité : calcifications,
contours réguliers.
De plus, les études portent sur des populations
caractérisées par un âge relativement élevé, 55 à 65 ans, qui
privilégie la malignité des lésions pulmonaires découvertes.
Les
caractéristiques de performance de la méthode sont donc souvent
surestimées, et les résultats obtenus ne peuvent être acceptés au sens
large mais devraient être interprétés en fonction de l’échantillon
d’origine.
Les travaux rapportent des résultats obtenus pour les
différents types histologiques de CBP.
Il n’existe pas dans la
littérature de résultats individualisés pour les carcinomes à petites
cellules (CBPC).
Ils ne se distinguent pas des autres CBP par un
niveau de fixation particulier.
L’intérêt de la technique pour la mise
en évidence d’un cancer bronchioloalvéolaire (CBA) est limité,
car il présente une fixation significativement inférieure à celle des
autres lésions.
Cette tumeur a un potentiel de prolifération moindre
et une moyenne de temps de doublement plus longue que les autres CBNPC.
Une petite série de tumeurs carcinoïdes pulmonaires
primitives montre que six lésions sur sept ne présentent aucune
fixation ou une fixation très faible.
Ces tumeurs ont une croissance
lente et présentent une activité mitotique minimale.
Compte tenu des précautions d’interprétation précisées ci-dessus, la
sensibilité et la spécificité rapportées pour le diagnostic différentiel
entre des lésions bénignes et des lésions malignes pulmonaires sont
uniformément élevées.
Les performances en sensibilité sont de 89
à 100 % pour les nodules, et 93 % à 100 % pour les masses.
Les deux principales causes de faux négatifs (FN) sont d’une part la
taille des lésions, d’autre part la nature histologique des lésions, avec les
cas particuliers du CBA et des tumeurs carcinoïdes pulmonaires
primitives, comme il est détaillé ci-dessus.
La faible taille de certaines
lésions expose au risque de sous-estimation de la fixation du FDG et
donc de FN, par phénomène de volume partiel, conséquence de la
résolution spatiale variable en fonction de l’appareillage utilisé.
Il n’existe pas de seuil exact de détection, car la valeur absolue de
fixation intervient également, et l’on peut proposer une valeur de
référence pratique de de 1 cm, au-delà de laquelle l’évaluation
devient fiable.
L’évolution du matériel permet d’envisager une
réduction de cette valeur grâce à l’amélioration des performances
physiques.
Ce phénomène de volume partiel est aggravé par le
déplacement du nodule au cours de l’acquisition, en raison des
mouvements respiratoires.
Les valeurs de spécificité de 52 à 100 % sont plus dispersées, en
raison de la fixation connue du traceur sur certaines lésions
pulmonaires bénignes.
En effet, certaines lésions pathologiques
d’origine infectieuse ou inflammatoire évolutives, à développement
local pulmonaire, ainsi que tous les processus granulomateux
chroniques, peuvent s’accompagner d’une fixation significative du
FDG, cause de FP de la technique.
La sarcoïdose, la pneumonie
tuberculeuse, les ganglions tuberculeux ou anthracosiques, les
mycobactérioses atypiques, l’abcès du poumon, de nombreuses
pneumonies bactériennes, la cryptococcose, l’histoplasmose,
l’aspergillose, l’actinomycose, de nombreuses mycoses
pulmonaires, les maladies inflammatoires pulmonaires (Wegener et
BOOP ou bronchioalveolar organizing obliterans pneumopathy) et
d’autres affections bronchopulmonaires peuvent être responsables
d’une accumulation importante du FDG.
Cependant, la plupart des
processus inflammatoires chroniques ou indolents et la plupart des
processus infectieux aigus ne s’accompagnent pas d’accumulation
significative du FDG.
C’est pour cette raison que la spécificité de la
TEP dans l’évaluation des opacités pulmonaires reste élevée.
Pour tenir compte de la bilatéralité ou de la multiplicité possible des
lésions pulmonaires, certains auteurs proposent des résultats par
lésion avec une sensibilité et une spécificité
globalement comparables.
Certaines études expriment les résultats
en utilisant les probabilités conditionnelles, c’est-à-dire des
performances diagnostiques en termes de probabilité de malignité
après un test positif (VPP) et après un test négatif (1-VPN).
Pour Gupta, la VPP est de 0,88 et (1-VPN) vaut 0,047.
D’autres
utilisent les rapports de vraisemblance (RV) positifs (taux des vrais
positifs / taux des faux positifs) et négatifs (taux des faux négatifs /
taux des vrais négatifs).
Pour Lowe, RV(+) est de 9 et RV(-)
est de 0,09 pour 89 patients.
Enfin, si la chirurgie est le moyen
définitif d’établir la nature histologique des lésions pulmonaires, les
biopsies endoscopiques ou transthoraciques peuvent ne pas être
contributives.
Dans ce cadre particulier, deux auteurs soulignent
l’apport de la TEP-FDG.
Technique de caractérisation tissulaire, la TEP-FDG a été comparée
à la biopsie transthoracique au cours d’une étude rétrospective.
Les valeurs de la sensibilité sont respectivement de 100 % et 81 %, la
spécificité de 78 % et 100 %, l’exactitude diagnostique de 94 % et
86 %, la VPP de 93 % et 100 % et la VPN de 100 % et 64 %.
Ces deux
techniques sont complémentaires, la biopsie apportant la nature
histologique, et le FDG apportant en plus des informations relatives
à l’extension de la maladie.
3- Développements en cours
:
Le FDG a été comparé à la 11C-méthionine, traceur émetteur de
positons du métabolisme aminé ; leur sensibilité est identique à
93 %, la spécificité de la méthionine est de 100 % versus 75 % pour
le FDG.
Le FDG a également été comparé à la 11C-choline,
précurseur du principal constituant des membranes cellulaires, et
dont l’incorporation est reliée à la division cellulaire ; utilisée pour
le bilan d’extension du CBP, elle est créditée d’une sensibilité de
100 % contre 75 % au FDG, alors que la spécificité des deux traceurs
est identique.
Une autre comparaison est celle du FDG et de la 18Falpha-
méthyl-tyrosine, traceur capté mais non incorporé dans les
protéines lors de leur synthèse.
Ce traceur, aux performances
comparables à celles du FDG dans le diagnostic des tumeurs
malignes, pourrait être très utile dans le dépistage des tumeurs
primitives et de leurs métastases dans les régions cardiaque et
cérébrale, compte tenu d’une physiologie du traceur différente de
celle du FDG.
Enfin, une étude compare la fixation du FDG à
l’activité proliférative tumorale de trois lignées cellulaires de CBNPC de types histologiques différents.
Cette activité proliférative est
déterminée par la fixation de la thymidine tritiée.
Dans tous les cas,
l’activité du FDG suit en parallèle celle de la thymidine, et montre
de façon très significative la corrélation qui existe entre la fixation
du FDG et la prolifération cellulaire tumorale.
4- Conduite à tenir
:
L’existence d’une hyperfixation permettant de prévoir le caractère
pathologique et la malignité probable, en raison de la haute
sensibilité de la technique, doit conduire, en l’absence de contexte
inflammatoire ou infectieux, à un abord diagnostique invasif, voire
à l’exérèse.
L’absence de fixation permettant d’éliminer une pathologie maligne
si le nodule mesure plus de 10 mm dans son plus petit diamètre et
qu’il n’est pas kystique, en raison de la forte spécificité de la
technique, permet d’envisager l’abstention de tout geste invasif et
de mettre en oeuvre seulement une surveillance, afin de ne pas
laisser évoluer un FN de la technique.
La TEP au FDG permet d’envisager une forte réduction du nombre
de biopsies ou de thoracotomies, et de diminuer tant la morbidité
que le coût de la prise en charge de ces patients.