B- BILAN D’EXTENSION D’UN CANCER
BRONCHOPULMONAIRE AVÉRÉ
:
1- Rappels
:
Dans le cas d’un CBP démontré, le bilan d’extension, tant
ganglionnaire que métastatique, est déterminant pour juger de
l’opérabilité, en récusant les patients pour lesquels la chirurgie
n’amène pas de bénéfice particulier.
Parce que le médiastin est le
site le plus commun des métastases de CBP, le bilan d’extension
exige une évaluation précise des ganglions médiastinaux.
La démonstration d’adénopathies hilaires homolatérales ne contreindique
pas la chirurgie, si ces ganglions peuvent être réséqués avec
la tumeur primitive.
Au contraire, la mise en évidence de
métastases ganglionnaires médiastinales extensives, de métastases
ganglionnaires médiastinales hétérolatérales et de métastases à
distance : pleurales, ganglionnaires, osseuses, etc, doit suggérer
l’abstention chirurgicale, compte tenu de la morbidité opératoire et
du pronostic vital défavorable.
Le risque de mortalité chirurgicale
étant élevé chez ces patients, l’alternative thérapeutique proposée
est la chimioradiothérapie.
Pour le CBNPC, le bilan d’extension est déterminant pour le
pronostic du patient.
La survie à 5 ans est de 8 % avec un
envahissement ganglionnaire médiastinal, et de 50 % environ en
l’absence de prolifération médiastinale.
En ce qui concerne le bilan
d’extension ganglionnaire locorégional, les techniques
habituellement utilisées n’identifient pas certaines localisations
ganglionnaires, en raison d’un manque de sensibilité d’une part et
de leur manque de spécificité d’autre part.
En effet, une
augmentation de la taille ganglionnaire n’est pas synonyme
d’envahissement par des cellules malignes.
La TDM est à la fois peu
sensible et peu spécifique pour l’étude de la malignité éventuelle
des adénopathies médiastinales.
Le bilan d’extension médiastinal du
CBNPC utilisant la TDM et l’IRM présente une sensibilité de 52 %
et 48 % respectivement, ainsi qu’une spécificité de 69 % et 64 %
respectivement.
La faible exactitude diagnostique de l’imagerie
anatomique n’est pas surprenante, car le critère majeur employé
pour le diagnostic de la maladie médiastinale est la taille des
adénopathies.
Le bilan d’extension ganglionnaire médiastinal est
réalisé de façon très fiable par les techniques invasives, telles que la
médiastinoscopie chirurgicale.
En ce qui concerne l’extension métastatique à distance, la recherche
de métastases est effectuée par un certain nombre d’examens
spécifiques d’organe, tels que la TDM ou l’IRM cérébrale,
l’échographie voire la TDM abdominale, la scintigraphie osseuse, la
biopsie ostéomédullaire.
De nouvelles stratégies diagnostiques, plus précoces et
thérapeutiques sont nécessaires pour améliorer le taux de survie des
patients atteints de CBP, mais aussi pour avoir un meilleur bilan
d’extension précoce, et une meilleure reconnaissance du type
histologique des tumeurs.
* Rappel histologique
:
Au terme du bilan, chaque cas peut être classé en stade TNM/pTNM des tumeurs malignes de la classification de l’Union
internationale contre le cancer ou International Union Against
Cancer (UICC) révisée en 1998.
La logique qui préside à la
classification actuelle est double : d’une part, scinder les tumeurs
qui sont a priori résécables chirurgicalement de celles qui ne le sont
pas, d’autre part, individualiser des groupes homogènes de malades
selon leur pronostic.
Cette classification est fondamentale, car le
traitement des CBNPC dépend essentiellement du stade auquel le
patient est pris en charge.
La classification du CBP par la World
Health Organization (WHO) est largement acceptée.
Il faut
essentiellement opposer le CBPC (ou small-cell lung cancer) et le
CBNPC (ou non-small-cell lung cancer), regroupant les autres
cancers bronchiques : carcinomes épidermoïdes, glandulaires, à
grandes cellules, autres.
Ces deux catégories de CBP diffèrent
fondamentalement, et sont donc abordées comme des processus
tumoraux malins distincts l’un de l’autre.
Le CBPC, caractérisé par un développement particulièrement rapide,
est très lymphophile et a presque toujours une extension systémique
d’emblée lors de son diagnostic.
La chirurgie, rarement pratiquée,
ne permet qu’exceptionnellement d’obtenir une guérison.
La
chimiothérapie, associée ou non à la radiothérapie, est presque
toujours employée. Le CBPC représente 15 % des CBP.
Les CBNPC ne sont en règle curables que par la chirurgie, les autres
thérapeutiques n’étant le plus souvent que palliatives ; toutefois, les
progrès de la chimiothérapie et la mise au point de combinaisons de
radiothérapie, chimiothérapie et chirurgie, permettent, dans un
nombre croissant de cas, d’envisager dans un esprit curatif le
traitement de ces malades et d’obtenir, lorsque la guérison ne peut
être espérée, un effet palliatif significatif, tant sur la durée que sur la
qualité de vie des patients.
La classification histologique de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) (1981) des CBP primitifs distingue dans le cadre des CBNPC :
– le carcinome épidermoïde ou squamous cell carcinoma (SCC). Il en
existe des formes plus ou moins différenciées.
Il touche surtout les
grosses bronches et représente 60 % des cas ; il se développe aussi
dans les zones cicatricielles ;
– l’adénocarcinome ou carcinome glandulaire (adenocarcinoma).
Il
en existe également des formes plus ou moins différenciées.
La
plupart sont de topographie périphérique à l’origine, le plus souvent
peu facilement accessibles à l’endoscopie bronchique.
Les données
épidémiologiques récentes montrent une augmentation très
significative de leur fréquence, 20 % des cas environ.
Le CBA ou
bronchiolo alveolar carcinoma (BAC) fait partie du cadre des
adénocarcinomes ; il s’agit d’une forme bien différenciée, évoluant
de proche en proche par voie bronchique.
Il se présente sous forme
soit de nodule périphérique solitaire, soit d’une maladie multifocale,
soit d’une pneumonie rapidement progressive ;
– le carcinome à grandes cellules ou large cell carcinoma, exindifférencié,
est le type le moins fréquent de CBNPC (5 % des cas) ;
– les autres types de CBP représentent moins de 5 % des cas :
carcinomes combinés, tumeurs carcinoïdes, carcinomes des glandes
bronchiques : cylindromes et carcinomes mucoépidermoïdes.
C’est donc sur les données endoscopiques et histologiques, ainsi que
sur le bilan d’extension, que repose la décision thérapeutique, d’où
l’importance du bilan initial.
Il faut souligner que si le diagnostic
des formes typiques de ces tumeurs est en règle aisé, le diagnostic
d’adénocarcinome primitif est difficile à porter, car l’aspect
histologique de ces tumeurs est souvent superposable avec celui des
adénocarcinomes métastatiques d’origine variée.
Par ailleurs, les
tumeurs peu différenciées peuvent poser le problème du diagnostic
différentiel entre un carcinome épidermoïde ou glandulaire et un
hématosarcome, et surtout un CBPC.
Les techniques d’immunohistochimie facilitent aujourd’hui la différenciation entre
ces tumeurs, en montrant la fixation d’anticorps spécifiques ; il existe
néanmoins des situations où cela reste difficile.
* Classification pronostique TNM
:
La classification du cancer du poumon par l’extension anatomique
de la tumeur primitive (T), des ganglions lymphatiques régionaux
(N) et des métastases à distance (M), est reconnue et utilisée dans le
monde entier dans la prise en charge du CBP ; elle constitue une
analyse sténographique de l’étendue de toute tumeur maligne.
La classification TNM inclut les données fournies par l’évaluation
clinique, chirurgicale et histologique.
Elle sous-classe en général la
maladie, par comparaison avec la classification définitive, obtenue
après chirurgie et histologie (pTNM).
La nomenclature
topographique de l’international classification of diseases for oncology
(ICD-O) employée dans la classification pronostique, concernant
les tumeurs du poumon (ICD-O-C34), s’applique uniquement aux
carcinomes.
Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions intrathoraciques, scaléniques et sus-claviculaires.
Les catégories pT,
pN et pM correspondent aux catégories T, N, M.
Le curage
ganglionnaire hilaire ou médiastinal doit porter sur six ganglions ou
plus, pour la catégorie pN.
Le taux de survie est fortement corrélé à
la stadification de la maladie.
Par exemple, le taux de survie à 5 ans chez les patients de stade I est
de 60 à 80 % ; dans le stade II de 25 à 50 % ; dans le stade IIIA de
10 à 40 % ; dans le stade IIIB inférieur à 5 % et dans le stade IV
inférieur à 5 %.
Des études autopsiques ont mis en évidence qu’il
existe des métastases de CBP dans chaque appareil.
Les sites les plus
fréquents de maladie métastatique de CBNPC sont l’os, le foie, les
glandes surrénales et le cerveau.
* Rôle de l’imagerie médicale
:
La RP a une grande valeur d’orientation. Une RP normale indique a
priori que le CBP est peu probable.
La présence d’un nodule
pulmonaire et d’anomalie(s) médiastinale(s) et hilaire(s) suggérant
des adénopathies, est assez évocatrice de malignité.
La TDM
thoracique, complément naturel de la RP de face et de profil, permet
de déterminer des critères fondamentaux en imagerie : la taille de la
tumeur et ses rapports.
La TDM est capable de détecter des lésions
de plus petite taille, non soupçonnées par la seule RP ; par ailleurs,
la TDM est capable de caractériser certaines lésions comme bénignes
ou malignes.
L’injection de produit de contraste permet de préciser
la densité et le caractère vasculaire éventuel de la tumeur, ainsi que
la cinétique de prise de contraste.
L’extension locale de la tumeur intrathoracique et ses connexions éventuelles avec la paroi
thoracique, les vertèbres ou les organes médiastinaux peuvent aussi
être renseignées par la TDM, et s’avérer déterminantes pour
l’appréciation du stade T de la classification TNM.
Dans le cadre du bilan d’extension, la TDM, l’échographie ou l’IRM
abdominales détectent les métastases hépatiques ainsi que les
métastases surrénaliennes ; la TDM ou l’IRM cérébrales complètent
le bilan d’extension, ainsi que d’autres examens plus précis, en
fonction des signes d’appel cliniques.
Chaque ganglion lymphatique mesurant plus de 1 cm dans son plus
petit diamètre est considéré comme pathologique par l’imagerie
médicale.
Ces anomalies nécessitent d’être confirmées microscopiquement
avant de les prendre en compte dans le protocole de prise en charge
des patients, car même de grosses adénomégalies médiastinales
controlatérales peuvent être uniquement hyperplasiques.
L’imagerie
morphologique apporte donc dans l’ensemble un complément
d’informations, mais pas des arguments formels pour un classement cTNM.
D’autres techniques d’imagerie peuvent être proposées pour
compléter, telle que l’échographie transoesophagienne pour
l’exploration du médiastin, permettant d’étudier le médiastin
postérieur, en particulier à gauche.
Compte tenu de l’importance stratégique et pronostique de
l’existence ou non d’un envahissement ganglionnaire médiastinal,
une meilleure analyse est indispensable et repose jusqu’à présent
sur les données histologiques, nécessitant un abord invasif.
* Prélèvements histologiques
:
Suspecté par la clinique, orienté par l’examen radiologique, le
diagnostic de CBP est le plus souvent affirmé par la fibroscopie
bronchique à visée biopsique.
Des biopsies étagées des éperons et
de la carène permettent grâce à cette technique de réaliser un bilan
d’extension endobronchique.
Les limites de la technique sont
représentées par la topographie périphérique des tumeurs
primitives, non accessibles endoscopiquement.
Des lésions
périphériques de plus de 2 cm de diamètre peuvent être atteintes
par des brossages, des cathéters ou des pinces à biopsie, et un
fragment tissulaire est ainsi obtenu.
Il faut ajouter le lavage bronchoalvéolaire des territoires où siège une opacité tumorale.
La fibroscopie bronchique est également utile dans le bilan
d’extension du CBP, permettant de réaliser des biopsies
transbronchiques : aiguille à ponction de Wang.
Lorsque la
fibroscopie bronchique ne permet pas le diagnostic, des
prélèvements doivent être obtenus par une autre voie : biopsie
ganglionnaire sous-carénaire, biopsie ganglionnaire sus-claviculaire,
médiastinoscopie par voie haute sus-sternale, médiastinotomie
antérieure gauche, ponction pulmonaire transthoracique après
repérage en TDM.
La médiastinoscopie par voie haute sus-sternale est la méthode la
plus précise pour le bilan d’extension des ganglions lymphatiques
médiastinaux antérosupérieurs et moyens, jusqu’au péricarde et la
région sous-carinaire ; c’est une méthode invasive, chirurgicale,
réalisée sous anesthésie générale et intubation trachéale.
Sa mortalité
est proche de zéro, mais la morbidité de ce geste est certaine.
Elle ne
permet pas d’explorer les lésions médiastinales postérieures, ni les
lésions médiastinales inférieures.
Les ganglions lymphatiques médiastinaux antérieurs sont explorés soit par médiastinoscopie
élargie, soit par médiastinostomie antérieure, soit par thoracoscopie
vidéoassistée.
La thoracoscopie vidéoassistée est également utilisée
pour explorer la corticalité pulmonaire et la paroi thoracique, ainsi
que pour évaluer la maladie pleurale et explorer les tumeurs du
médiastin, voire pour réséquer des nodules pulmonaires
périphériques ; cette technique est réalisée en milieu chirurgical.
Comme pour la médiastinoscopie, il s’agit d’une méthode invasive
avec une morbidité certaine.
La thoracotomie est employée pour le
diagnostic et le bilan d’extension de la maladie chez moins de 5 %
des patients, en raison de son caractère invasif.
Dans ce cas,
l’envahissement non suspecté d’autres structures anatomiques est
fréquemment retrouvé, et modifie ainsi le bilan d’extension de la
maladie.
2- Bilan d’extension médiastinal
:
Dans cette indication, la TEP-FDG, rappelons-le non invasive et
anodine, remplace favorablement la médiastinoscopie ou la chirurgie
thoracique vidéoassistée à titre diagnostique.
De nombreuses
études montrent que les ganglions médiastinaux de nature maligne
sont détectés avec précision par la TEP-FDG, avec une exactitude
diagnostique supérieure à la TDM.
Contrairement aux données issues du diagnostic de malignité, les
études de la littérature sont constituées de séries homogènes de CBP
avérés, candidats au traitement chirurgical, donc avec une extension
ganglionnaire inférieure ou égale à N2.
La limite majeure des études
comparant les performances de la TEP et de la TDM du thorax
réside dans le contrôle histologique de l’extension ganglionnaire
médiastinale.
Dans les premières études, le contrôle était partiel,
voire orienté par les constatations de l’imagerie, introduisant un biais de vérification.
Dans les études plus récentes, le curage médiastinal est indiqué comme complet, avec le plus souvent une
référence à une cartographie ganglionnaire médiastinale, comme
celle de l’American Thoracic Society ou celle de Naruke ; le nombre
de relais ganglionnaires prélevés est variable selon les études.
Une
difficulté particulière pour la comparaison des études est représentée
par la comptabilisation différente des structures explorées : par
ganglion, par groupe ganglionnaire, par médiastin ou même demimédiastin.
Le contrôle ganglionnaire est effectué chirurgicalement
ou par médiastinoscopie, habituellement réalisée par voie cervicale,
mais pouvant être complétée par un geste antérieur gauche pour
exploration des chaînes sous-aortiques et médiastinales antérieures
gauches.
Cependant, ce dernier geste peut ne pas être réalisé en cas
de tumeur droite sans point d’appel ganglionnaire médiastinal
gauche. Une telle restriction est de nouveau à l’origine d’un biais de
vérification, mais celui-ci est de moindre sévérité, dans la mesure où
des relais ganglionnaires sont considérés négatifs sans contrôle mais
avec un très faible risque d’extension.
Un aspect particulier du diagnostic de l’extension ganglionnaire médiastinale est celui de la localisation au sein des chaînes des
foyers observés. Dans ce cadre, la possibilité d’une exploitation
coordonnée des informations d’imagerie, quel que soit le mode de
visualisation des images, apparaît comme très importante, en
particulier pour la distinction entre un stade N1 et un stade N2.
L’apport pratique de la réalisation d’images de fusion TDM et FDG
après recalage par maximisation de l’information mutuelle a été
étudié.
Il apparaît, pour 56 patients, qu’en TDM on obtient 28 stades
N corrects sur 56, la TEP seule arrive à 37, et l’association TEP/TDM
aboutit à 40 stades N corrects.
Dans une autre étude, réalisée
chez 84 patients N1 en TDM, une sensibilité de 100 % pour les
adénopathies médiastinales et seulement 71 % pour les adénopathies
hilaires est rapportée, plusieurs de ces adénopathies hilaires ne
peuvent être individualisées de la lésion primitive ; cependant, ce
défaut de sensibilité ne compromet pas la décision opératoire pour
les patients N1.
La sensibilité moyenne de la TEP-FDG pour la
maladie ganglionnaire médiastinale est proche de celle rapportée par
la médiastinoscopie.
Par ailleurs, toutes les études concluent qu’il
y a un avantage statistiquement significatif de la TEP-FDG sur la
TDM en termes d’exactitude diagnostique, dans le bilan d’extension
médiastinal.
On note que les performances de la TEP-FDG sont supérieures à
celles de la TDM, méthode de référence actuellement, tant en
sensibilité, respectivement 71 à 93 % et 20 à 79 %, qu’en spécificité,
respectivement 85 à 100 % et 63 à 98 %.
Les performances de la
technique se maintiennent pour les ganglions de moins de 1 cm,
ce qui représente un apport important, dans la mesure où ces
ganglions sont reconnus à tort comme bénins en TDM.
Ces travaux
rappellent les limites indépassables du FDG que sont, d’une part,
l’impossibilité de détecter des micrométastases au sein de ganglions
normaux : minimal N2 de découverte chirurgicale et d’autre part, la
présence d’une fixation significative du FDG au sein des ganglions
où siège une inflammation granulomateuse, avec au premier plan la
sarcoïdose et l’anthracose.
La valeur prédictive négative est importante : 87 à 97 %.
De ce fait,
l’absence d’hyperfixation médiastinale du FDG, quelle que soit la
taille des ganglions en TDM, permet d’éviter une médiastinoscopie
préopératoire et de proposer d’emblée une chirurgie curatrice.
La
conséquence de cette attitude, proposée par de nombreux auteurs,
est la réduction importante du nombre de médiastinoscopies
préopératoires, et donc du coût de prise en charge.
En revanche, le
risque de FP inflammatoire impose une vérification histologique
préopératoire, afin de ne pas méconnaître une telle origine et de ne
pas soustraire par erreur le patient à un traitement curatif.
Ces études monocentriques incluent des populations relativement
faibles de patients, mais les différences entre l’exactitude
diagnostique de la TEP et de la TDM sont toujours statistiquement
significatives ; la plupart ont été réalisées en aveugle.
Il s’agit
d’études prospectives, avec comparaison à la TDM et contrôle
histologique.
Selon les études, on constate de minimes variations
dans les critères de taille des ganglions retenus comme
pathologiques par la TDM.
Il existe également quelques variations,
selon les études, dans la rigueur de la sélection de l’échantillon de
ganglions chez les patients, la description du nombre de sites
ganglionnaires répertoriés n’étant pas toujours identique.
Une
méthode d’échantillonnage plus fiable des ganglions est
présentée ; les auteurs réalisent un examen TEP-FDG, ainsi
qu’une TDM avec injection, chez 47 patients suspects ou au
diagnostic récent de CBNPC.
Les deux examens sont interprétés
séparément, et la topographie des aires ganglionnaires est définie
selon la classification de l’American Thoracic Society ;
l’échantillonnage ainsi réalisé comporte 599 ganglions dans 191 aires
ganglionnaires : trachéobronchiques et médiastinales homo- et
controlatérales, puis il est pratiqué une thoracotomie ou une
médiastinoscopie, afin de corréler les conclusions de l’imagerie.
D’autres auteurs ont proposé des résultats de performances de la
TEP par groupes ganglionnaires.
3- Bilan d’extension à distance
:
* Performances diagnostiques
:
Plusieurs études s’intéressent aux données fournies par la TEP-FDG
dans l’évaluation de la maladie métastatique à distance.
Dans une étude prospective sur 109 patients, comparant l’exactitude
de la TEP corps entier à celle de l’imagerie conventionnelle, la
sensibilité de la TEP-FDG pour la détection des métastases à distance est de 100 %, avec une spécificité de 94 % et une exactitude
diagnostique de 96 %.
Dans ces études, 10 % au moins des patients
présentent des métastases à distance qui ne sont pas décelées par la TDM ou par d’autres examens d’imagerie, tels que la scintigraphie
osseuse ; autrement dit, l’importance de l’extension métastatique à
distance est réévaluée chez 10 % au moins des patients ayant
bénéficié initialement d’une TDM.
L’addition des données de la TEP-FDG et du bilan d’imagerie conventionnelle a un effet sur
l’opérabilité des patients.
Une maladie métastatique non
suspectée identifiée en TEP aboutit à une augmentation du stade TNM dans 14 % à 20 % des cas.
Par ailleurs, de nombreux FP
en TDM, tels que les nodules surrénaliens bénins ou les hyperplasies
surrénaliennes, sont interprétés de façon exacte, comme négatifs en
TEP.
L’évaluation de la précision de la technique pour la détermination
de l’extension à distance est sujette à caution, dans la mesure où il
n’existe aucune méthode de référence pour objectiver le statut
métastatique réel.
Les chiffres de performances qui ont pu être
proposés reposent sur la confrontation des différentes méthodes
d’imagerie utilisables, mais sont à prendre avec toutes les réserves
possibles, compte tenu de l’impossibilité qu’il y a à connaître
l’extension réelle et donc à déterminer le nombre exact de FN.
Dans une étude chez 99 patients, la TEP-FDG identifie précocement
sur le corps entier des métastases non suspectées auparavant, chez
11 patients.
L’influence de la TEP-FDG sur la connaissance de
l’extension est corrélée au stade retenu avant sa réalisation.
En effet,
plus celui-ci est élevé avant sa réalisation, plus la probabilité de mise
en évidence d’une localisation distante augmente.
Ainsi, par
exemple pour 167 patients, trois localisations distantes sont
découvertes par la TEP pour 39 stades I (7,7 %), cinq pour 28 stades II (18 %), et 24 pour 100 stades III (24 %).
Certains sites
métastatiques du CBP ont été plus spécifiquement étudiés dans la
littérature, compte tenu de leur fréquence.
* Métastases surrénaliennes
:
Bien que certaines études aient noté qu’un peu plus de 60 % des
patients présentant un CBNPC développeront aussi des métastases
surrénaliennes durant l’évolution de la maladie, une masse
surrénalienne au moment de la présentation initiale de la maladie
est le plus vraisemblablement bénigne.
L’extension à la glande
surrénale est fréquemment à l’origine de difficultés diagnostiques
en imagerie médicale.
L’introduction de la TEP-FDG permet de résoudre nombre de ces
problèmes, en éliminant la malignité de certaines masses
surrénaliennes découvertes fortuitement au cours du bilan
d’extension TDM, et en mettant en évidence celle de petites lésions
non suspectes en TDM.
Il est démontré que l’imagerie TEPFDG
est capable de distinguer l’hyperplasie surrénalienne bénigne
de la maladie métastatique surrénalienne.
Dans une étude
prospective chez 20 patients, la TEP met en évidence une
différence significative dans le métabolisme tissulaire entre une
hyperplasie surrénalienne bénigne d’une part, et une glande
surrénale métastatique d’autre part.
Une autre étude conclut de
façon similaire chez 15 patients présentant des surrénales
hyperplasiques en TDM ; il n’existe pas de différence significative
entre la taille des glandes surrénales du groupe bénin et la taille du
groupe malin.
Une étude prospective sur 33 glandes surrénales
hyperplasiques chez 27 patients présentant un CBNPC montre que
23 sont métastatiques ; la TEP a une sensibilité de 100 % et une
spécificité de 80 % dans cette étude, réalisée sur des lésions surrénaliennes de diamètre compris entre 1 et 9 cm en TDM, toutes
les surrénales tumorales ont été identifiées correctement en TEP.
* Extension pleurale
:
Il est possible de proposer le FDG comme argument d’orientation
vers la ponction pour cytologie et la thoracoscopie pour biopsie
dirigée, dans les épanchements pleuraux associés aux CBP.
* Métastases cérébrales
:
La prévalence en imagerie conventionnelle cérébrale des métastases
de CBNPC (TDM, IRM) est de 4,2 % ; la sensibilité de la TEPFDG
est de 82 %, mais la spécificité n’est que de 38 %, en raison de
l’incidence des infarctus cérébraux et des pathologies vasculaires et
dégénératives chez ces patients assez âgés, très largement
inférieure à celle de l’IRM.
A contrario, pour une série de 50 patients,
sont rapportés deux cas de correction d’erreurs par la TEP pour des
lésions cérébrales ; dans le même travail, une lésion faussement
étiquetée secondaire est retrouvée bénigne en FDG.
3- Conséquences pratiques sur la connaissance
de l’extension de la maladie (stades N et M)
et sur la stratégie thérapeutique :
Il apparaît pertinent de présenter le nombre de changements de
stades N et M par rapport au bilan d’extension standard.
La classification M est modifiée dans 11 % des cas et
la classification N dans 35 % des cas.
La TEP-FDG aboutit à la
modification correcte de la classification (N et/ou M) de la maladie
chez 34 % des patients.
Il est à noter que la vérification des
constatations TEP-FDG est habituellement histologique pour les
adénopathies médiastinales et plus souvent par l’évolution pour les
lésions métastatiques à distance.
La fréquence des changements de
stade N est plus diversement appréciée que celle des changements
de stade M, malgré des critères comparables de positivité des
examens comparés.
L’effet des résultats de la TEP-FDG sur la prise
en charge thérapeutique est directement rapporté dans plusieurs
études.
La stratégie thérapeutique est modifiée chez 40 à 50 % des patients
par la TEP-FDG selon les études.
4- Conséquences sur les coûts de prise en charge
:
L’examen TEP-FDG est un examen cher.
L’importance de son
influence dans la prise en charge thérapeutique impose de le
prendre en compte dans le coût de la prise en charge globale du
malade, du diagnostic initial à la fin de la prise en charge
thérapeutique et non en tant qu’examen d’imagerie unitaire.
Gambhir a montré qu’une stratégie basée sur la combinaison entre
la TDM et la TEP est rentable dans le bilan d’extension des CBNPC
aux États-Unis, grâce au nombre de chirurgies inutiles évitées ; cette
stratégie montre une économie relativement modeste de 1 154
dollars par patient.
D’autres études coût/efficacité confirment ce
travail, certaines chiffrant les économies réalisées grâce à
l’arrêt précoce des chimiothérapies inefficaces.
C - APPORT PRONOSTIQUE
:
À la suite de l’utilisation de la TEP pour le diagnostic et le bilan
d’extension des CBP, les informations qu’elle fournit ont été
envisagées sous l’angle du pronostic de la maladie, dont on sait
l’importance sur l’orientation thérapeutique.
Cet apport pronostique
a été diversement apprécié, et les résultats sont discordants lorsque
seule la valeur absolue de la fixation est prise en considération.
L’amélioration de la connaissance de l’extension de la maladie
permise par la TEP-FDG par rapport à la TDM présente en soi une
valeur pronostique importante.
C’est ce que rapportent des études
qui établissent une corrélation entre l’extension décrite en TEP et la
survie des patients, rappelant la faible corrélation existant entre cette
même survie et le stade fourni par l’approche TDM.
D’un
autre point de vue, la mesure de l’intensité de fixation des lésions,
traduction de leur activité proliférative, présente également une
valeur pronostique importante.
Trois études, avec des séries de 155,
125 et 77 patients, montrent que l’intensité de la fixation du FDG
sur la tumeur pulmonaire est un paramètre pronostique
indépendant des paramètres habituels, notamment la taille de la
tumeur, l’histologie et l’état du patient.
Pour Ahuja, les
patients avec des valeurs de SUV supérieures à 10 ont
statistiquement une médiane de survie significativement plus courte
de 11,4 mois que les autres.
À l’inverse, sur une plus petite série de
38 patients, il n’est mis en évidence aucune corrélation de la
fixation du FDG avec le pronostic, hormis dans le cas de l’exclusion
de tous les patients présentant une extension ganglionnaire
médiastinale.
Un même type d’approche dans les adénocarcinomes
pulmonaires relie le niveau de fixation du FDG et la survie, grâce à
une corrélation avec l’agressivité tumorale, ou plus précisément le
degré de la différenciation cellulaire, conditionnant l’évolutivité de
la maladie : 37 % des patients sont en survie à 40 mois si le SUV est
supérieur à 4, et 88 % si celui-ci est inférieur à 4.
D - INFLUENCE DE LA TEP-FDG
SUR LES CHAMPS DE RADIOTHÉRAPIE
:
L’amélioration de la connaissance de l’extension de la maladie
permise par la TEP-FDG par rapport à la TDM permet d’optimiser
la balistique de la radiothérapie.
La projection des images FDG sur
des clichés radiologiques de dosimétrie a été évaluée, pour déterminer si la perception de la tumeur par la TEP permettait
d’optimiser la définition des champs d’irradiation, compte tenu de
la meilleure spécificité de la méthode.
Une étude chez 15 patients
enregistre quatre modifications significatives des champs
d’irradiation, sous la forme d’une réduction, par exclusion de
l’extension ganglionnaire suspectée par les techniques d’imagerie
médicale ; en revanche, on ne note pas de modification du champ
sur la tumeur, par mauvaise séparation entre cette dernière et une
éventuelle pneumopathie environnante.
La délimitation de la
tumeur par rapport à une atélectasie d’aval, permise par la TEPFDG,
permet également d’optimiser la balistique de la radiothérapie.
Nestle signale la possibilité de distinguer l’atélectasie en aval d’une
lésion de la tumeur elle-même, avec pour conséquence une
réduction des champs de radiothérapie en moyenne de 20 %, pour
neuf patients sur 17 ; cette modification est moins fréquente
lorsqu’il n’existe pas d’atélectasie, avec une modification enregistrée
pour seulement trois patients sur 17 dans ce cas.
Les informations obtenues par la TEP-FDG sont plutôt à l’origine
d’une augmentation de taille des champs de radiothérapie, par la
mise en évidence d’une extension médiastinale plus importante,
pour 12 patients sur 35, soit 34 %.
Une analyse rétrospective de
73 patients présentant une extension ganglionnaire médiastinale en
TEP ou en TDM confirme l’impact de l’information métabolique
fournie par la TEP dans la stratégie radiothérapeutique.
Une
modification du volume cible est rapportée pour 45 patients (61 %),
avec une augmentation pour 16 patients et une réduction pour 29.
La corrélation aux données histologiques indique huit cas de
modifications insuffisantes ou erronées.
Celles-ci sont dues trois fois
à des FN de la TEP et de la TDM, en raison d’une atteinte
microscopique au sein de ganglions de diamètre normal.
Dans cinq
cas, l’atteinte ganglionnaire n’a pas été reconnue en TEP en raison
de la proximité de la tumeur primitive, ce qui ramène au problème
de la corrélation des images métaboliques et anatomiques dans le
cadre de l’imagerie multimodalité.
Malgré leurs limitations, la
simplicité de mise en oeuvre des méthodes de recalage rigide
(principe contradictoire avec les déformations possibles du thorax
au cours de deux acquisitions différentes) les font préférer en
première approximation, dans de nombreux travaux.
E - ÉVALUATION DE LA RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE
:
La fixation du FDG par les tumeurs est conditionnée par leur activité
métabolique.
Ceci explique la précocité de la réduction de cette
fixation sous l’effet d’un traitement antinéoplasique efficace, qui
passe par l’altération du métabolisme des cellules néoplasiques, puis
aboutit à la mort des cellules néoplasiques.
La réduction du volume
tumoral perçue par la TDM n’est alors que la conséquence
nécessairement plus tardive de cette altération métabolique induite
par le traitement.
La mise en évidence de la modification du
métabolisme des cellules néoplasiques est possible seulement par la
TEP ; elle permet de rendre compte ainsi très précisément de
l’efficacité des traitements antinéoplasiques.
Les données acquises dans le CBP sont très limitées, avec des séries
très courtes, en raison de la difficulté pratique à mettre en place un
suivi fiable des dossiers.
En cas de CBP en cours de traitement, entre
deux cures de chimiothérapie par exemple, ou déjà traité, le 18FFDG
joue un rôle appréciable dans l’évaluation précoce de la
réponse à la thérapeutique, en particulier en permettant le diagnostic
différentiel d’évolutivité entre une masse tumorale résiduelle et une
récidive tumorale, ainsi qu’en permettant d’évaluer l’efficacité et/ou
les résistances à la chimiothérapie précocement.
L’identification précoce de l’inefficacité de la chimiothérapie est
fondamentale en cancérologie, à double titre : limiter les effets
secondaires des traitements inefficaces d’une part, éviter des coûts
inutiles d’autre part.
Il convient de ne pas pratiquer l’examen TEPFDG
dans un délai trop bref après la fin d’une cure de
chimiothérapie ou après une radiothérapie externe, 4 semaines et
8 semaines respectivement ; en effet, ces deux thérapeutiques
modifient de façon très importante la fixation tumorale du FDG
dans le parenchyme pulmonaire et dans la plèvre, la fixation étant
diminuée avec la chimiothérapie, en raison de phénomènes de
sidération cellulaire transitoire, qui surviennent même en cas
d’inefficacité de la chimiothérapie.
Ce problème de délai est
particulièrement crucial après radiothérapie, car il peut persister une
inflammation postradique très prolongée, ce qui entraîne une
augmentation de la fixation de façon prolongée.
Dans cette
indication de la TEP-FDG, un certain nombre de conditions doivent
être réunies, afin d’éviter des FP de la technique, toujours possibles
en cas de lésions tissulaires chirurgicales récentes ou en cours de
cicatrisation, 3 mois en pratique, mais pouvant persister quelquefois
plus de 6 mois après le geste chirurgical.
Plusieurs études
soulignent l’intérêt du suivi de la fixation du 18F-FDG pour
apprécier la réponse tumorale, sans attendre les modifications
radiologiques du volume tumoral.
La normalisation postthérapeutique
de la fixation du FDG au niveau des tumeurs
malignes, en particulier pulmonaires, paraît être un bon facteur
pronostique.
Après une chimiothérapie d’induction en vue de la réduction du
stade N afin de rendre les patients opérables, pour neuf patients
opérés, la réduction du stade a été correctement prédite six fois sur
neuf par la TDM et neuf fois sur neuf par la TEP.
Du point de
vue pronostique, pour la même série de patients, la différence de
répartition entre patients décédés et survivants sans signe
d’évolutivité, n’est pas significative quand la modification de
l’extension ganglionnaire est appréciée par la TDM mais est
significative avec la TEP, elle n’est pas significative quand la réponse
tumorale est estimée aux environs de 50 % en TDM, mais est
significative lorsque la fixation du FDG baisse de plus de 50 %.
De
même, la disparition de la fixation de la tumeur après la première
ligne de traitement constitue un argument pronostique
important.
Certains auteurs ont utilisé les résultats de la TEP
après traitement pour justifier une thérapeutique de seconde ligne
chez des patients asymptomatiques, pour lesquels la TEP mettait en
évidence une hyperfixation résiduelle du FDG après une première
ligne thérapeutique.
Ainsi, cinq patients asymptomatiques
présentant une hyperfixation du FDG résiduelle en fin de traitement
de première ligne ont été traités : tous les cinq étaient en vie au bout
d’une période de 3 ans.
C’est avec la chimiothérapie que l’évaluation de la réponse
thérapeutique par la TEP-FDG est la plus pertinente.
Cette
indication apparaît moins intéressante avec la radiothérapie, compte
tenu des phénomènes d’inflammation postradique, parfois très
prolongée.
Bien que ne relatant que deux cas cliniques, ce travail
présente la complexité des phénomènes intervenant dans la réponse
à la radiothérapie, au moyen de nombreux examens TEP, huit pour
un patient et sept pour le second, en cours de traitement : un cas
illustre une réponse positive et le second un échappement avec
progression.
La conclusion de cette étude est d’ajouter aux images
TEP pré- et post-thérapeutiques une acquisition supplémentaire aux
deux tiers de l’irradiation, pour détecter cette éventuelle résistance.
Dans une étude prospective chez 20 patients, avec une imagerie TEP-FDG réalisée avant et après la radiothérapie, il est mis en
évidence que le résultat négatif de la TEP après radiothérapie, même
en cas de modifications radiologiques non spécifiques, est un
indicateur de bonne réponse au traitement.
Les patients avec un
résultat TEP négatif étaient en vie 2 ans après la fin de la
radiothérapie, alors que 50 % des patients présentant une
hyperfixation résiduelle du FDG, bien que d’intensité nettement
diminuée, étaient décédés durant cette même période de 2 ans.
Sur
une série de 12 patients ayant eu un examen TEP avant et après
radiothérapie, il n’est pas mis en évidence de récidive pour quatre
patients dont la fixation a totalement régressé, et quatre récidives et
quatre absences de récidive pour les huit patients avec des réponses
incomplètes ou nulles.
Parmi les multiples phénomènes plus ou moins complexes
intervenant dans la réponse aux traitements antinéoplasiques, se pose le problème de la fixation résiduelle du FDG sur les cellules
macrophagiques détergeant des cellules néoplasiques, et
responsables de foyers d’hyperfixation en TEP-FDG, en raison de
leur activité énergétique.
Ces foyers sont interprétés comme des FP
en FDG, sous-estimant ainsi l’importance de la réponse au
traitement. Un autre vecteur moléculaire, la thymidine, marquée au
carbone 11, rend compte de la prolifération des cellules tumorales
malignes, plus précisément de la synthèse de l’acide
désoxyribonucléique (ADN).
Compte tenu du caractère non
proliférant des macrophages, il n’existe pas de fixation macrophagique résiduelle de ce traceur, même en cas de détersion
cellulaire tumorale prolongée.
La 11C-thymidine permet donc une
imagerie plus performante que le 18F-FDG pour étudier l’effet des
traitements antinéoplasiques sur le métabolisme des cellules
tumorales, et semble être un traceur particulièrement approprié à la
surveillance des traitements antinéoplasiques.
Une autre approche de la surveillance thérapeutique de la
chimiothérapie ou de la radiothérapie est possible grâce à la 11 Ctyrosine
qui permet de visualiser la synthèse protéique des cellules
tumorales, et pour laquelle existe une quantification absolue, qui
mesure l’intensité métabolique de la tumeur en taux de synthèse
protéique, exprimée en micromoles par minute et par litre
(µmolmin-1L).
F - DÉTECTION DE LA MALADIE RÉSIDUELLE
ET/OU DE LA RÉCIDIVE :
Les performances dans le domaine de la détection de la maladie
résiduelle sont obtenues avec les mêmes restrictions que
précédemment, compte tenu du caractère incomplet des contrôles
anatomopathologiques, et de l’impossibilité de définir le nombre
exact de foyers évolutifs au moment de l’examen TEP pour connaître
le nombre total de FN.
Les limites en termes de FP liés à une fixation résiduelle sur des
cellules macrophagiques actives sont les mêmes que pour le chapitre
précédent.
L’utilisation de la TEP pour la mise en évidence précoce
d’une récidive de CBP a été étudiée dans la littérature.
Outre les
délais à respecter pour faire un TEP après radiothérapie, détaillés
dans le chapitre précédent, il convient également de respecter un
délai de 3 à 6 mois après tout geste chirurgical, à cause du risque
important de FP d’origine inflammatoire.
Il est donc inutile de
rechercher en TEP-FDG le caractère complet d’une exérèse
chirurgicale en postopératoire précoce. Une étude rapporte le cas de
43 patients, chez lesquels un examen TEP-FDG a été réalisé entre 4
et 182 mois après le diagnostic initial et le traitement d’un CBP :
35 patients avaient un cancer récidivant ou persistant, documenté
par l’analyse histologique (25/35) ou par une progression clinique
et radiologique (10/35).
Le SUV moyen chez les 35 patients qui
avaient un cancer récidivant ou résiduel était de 7,6 (1,9 à 18), alors
que le SUV moyen chez les patients qui présentaient une fibrose
post-thérapeutique était de 1,6 (0,6 à 2,4).
En utilisant une valeurseuil
de SUV supérieure à 2,5 comme indicateur de la malignité, la
TEP-FDG avait une sensibilité de 97 % et une spécificité de 100 %
pour la détection de la maladie résiduelle ou récidivante.
Cette étude
illustre la grande exactitude diagnostique de la TEP dans la
distinction entre le CBP récidivant et les conséquences
parenchymateuses pulmonaires bénignes des traitements
antinéoplasiques.
Dans une autre étude de 39 lésions chez 38 patients étudiés par TEPFDG
après traitement d’un CBP, une sensibilité de 100 % et une spécificité de 62 % sont trouvées, confirmant les résultats
précédents.
Dans le contexte de prise en charge thérapeutique de la
récidive, une information complémentaire est apportée par la TEP :
elle change les modalités thérapeutiques dans 63 % des cas pour une
série de 63 patients, et modifie dans 13 % des cas l’application du
traitement : taille du champ de radiothérapie par exemple, pour la
même série.
Cet auteur précise également la valeur pronostique
de la fixation du FDG dans cette indication, en établissant une
corrélation entre l’intensité de la fixation et la survie des patients.
Les performances du FDG dans cette application ont été comparées
à celles de la 11C-méthionine et ont été trouvées équivalentes pour
les deux traceurs, si ce n’est une fixation du FDG habituellement
plus intense.
Conclusion
:
L’introduction de la TEP-FDG représente une véritable révolution en
oncologie bronchopulmonaire, en permettant une meilleure
caractérisation des nodules et masses pulmonaires, une meilleure
connaissance de l’extension régionale et à distance des CBP, un
diagnostic plus précoce des récidives de ces cancers et donc une prise en
charge thérapeutique mieux adaptée, avec la possibilité d’évaluer
précocement la réponse aux traitements mis en oeuvre, en rejetant les
traitements inefficaces, et avec pour corollaire un bénéfice en termes de
coût de la prise en charge.
Les résultats décrits dans ce document en oncologie bronchopulmonaire
ont une portée très supérieure, se retrouvant également dans beaucoup
d’autres domaines de la cancérologie : oncologie colorectale, lymphomes,
cancers des voies aérodigestives supérieures, etc, des différences de
performances diagnostiques étant liées aux spécificités physiologiques
de certains cancers.
Aujourd’hui, cette technique est encore évolutive.
En effet, d’autres
traceurs émetteurs de positons sont disponibles dans certains pays,
d’autres encore sont en cours de mise au point.
L’instrumentation est
elle aussi en pleine évolution, avec la mise au point de détecteurs de
plus en plus rapides et la mise sur le marché de machines couplées
TEP/TDM, l’anatomie demeurant un élément clé dans la
programmation des gestes thérapeutiques locaux.
La TEP porte ainsi le germe d’une évolution majeure de l’imagerie
médicale, en associant en une seule procédure d’acquisition la
caractérisation tissulaire et la résolution anatomique, dont la finalité est
représentée par le concept d’imagerie oncologique, associant l’ensemble
des paramètres fondamentaux sur la prise en charge des patients
cancéreux.