Tumeurs du vagin et lésions apparentées
(Suite) Cours de
Gynécologie
Obstétrique
+ Radiothérapie première
:
Il s’agit actuellement du traitement le plus souvent proposé en
première intention afin d’essayer d’être le plus conservateur possible
avec le minimum de séquelles.
Les indications et les techniques
d’irradiation doivent être adaptées en fonction du stade, de la
topographie, du volume tumoral, de la différenciation histologique
et nécessitent une bonne expérience du traitement par radiothérapie
de ces lésions.
Stade I
La radiothérapie exclusive permet d’obtenir un taux de survie à
5 ans de l’ordre de 60 à 95 % selon les séries, avec un
taux de contrôle tumoral local de l’ordre de 75 à 85 %.
Lorsque la tumeur est bien différenciée, superficielle (infiltration
<= 5 mm) et de petit volume, Perez et al ont obtenu un taux de
contrôle tumoral local de 86 % (19/22 cas) après une curiethérapie
endocavitaire seule à bas débit de dose.
La dose recommandée est
de 60 à 70 Gy, calculée à 0,5 cm de la surface de l’applicateur avec
un débit de dose sur l’isodose d’enveloppe de l’ordre de 0,05 à
0,08 Gy/h.
Deux techniques de curiethérapie peuvent être effectuées.
– Curiethérapie endocavitaire.
De nombreux applicateurs rigides de
curiethérapie endocavitaire vaginale ont été décrits dans la
littérature.
Cependant, ils ne permettent pas d’obtenir une
distribution de dose sur mesure.
L’applicateur vaginal moulé et
personnalisé répond mieux à cette exigence.
L’applicateur vaginal
plastifié fabriqué à partir d’une empreinte cervicovaginale à
l’alginate est par définition adapté à l’anatomie de la patiente et à la
topographie de la lésion.
Il permet de choisir l’emplacement des
tubes plastiques vecteurs des sources radioactives incorporés dans
la paroi du moule vaginal en fonction de la dimension et du siège
de la lésion tumorale.
– Curiethérapie interstitielle. Elle fait appel à plusieurs types de
préparations non radioactives :
– les uns sont rigides, comme les gouttières vectrices ou les
aiguilles vectrices, et maintiennent un parallélisme correct des
sources radioactives nécessaires à une bonne distribution de la
dose ; elles sont particulièrement utiles pour les tumeurs de la
paroi vaginale antérieure de la région sous-méatique et périurétrale
et des parois latérales du vagin ; les systèmes de
curiethérapie interstitielle rigides ne peuvent être utilisés que si la
cavité vaginale garde une dimension suffisante pour permettre
une accessibilité aux lésions à traiter ;
– les autres sont plus souples, comme les tubes plastiques en
boucle ou borgnes ; ils s’adaptent mieux aux lésions lorsque
l’anatomie est modifiée et permettent de bien couvrir des
extensions tumorales vers les paravagins et la cloison
rectovaginale.
L’application est effectuée en salle de curiethérapie, sous anesthésie
générale ou péridurale, notamment en cas de curiethérapie
interstitielle, dans des conditions d’asepsie rigoureuse.
La source
radioactive la plus utilisée est l’iridium 192, sous forme d’épingle de
5/10e de mm pour les gouttières vectrices et de fils de 3/10e de mm
pour les tubes plastiques.
Les sources de césium 137 peuvent parfois
être employées pour les applicateurs vaginaux lorsque l’application
est simple.
La longueur et l’activité des sources radioactives sont
choisies en fonction du volume et de la topographie de la tumeur.
Le chargement des systèmes vecteurs par les sources radioactives
est toujours différé, après avoir soigneusement vérifié
radiologiquement le bon positionnement des vecteurs non
radioactifs par rapport à la tumeur et aux organes critiques et
effectué une étude dosimétrique informatisée afin de connaître de
façon précise la distribution de la dose au niveau de la tumeur, mais
aussi au niveau des organes sains de voisinage : vessie, rectum,
ovaires, etc.
La durée de l’application est de 5 à 7 jours pour une
dose de 60 à 70 Gy délivrée par curiethérapie à bas débit de dose.
La patiente est hospitalisée durant toute la durée de l’application
dans une chambre spécialisée radioprotégée.
Dans les formes infiltrantes ou peu différenciées, il est recommandé
d’associer une irradiation externe pelvienne suivie d’une
curiethérapie vaginale de complément.
L’irradiation externe
pelvienne est effectuée à l’aide des rayons X de l’accélérateur linéaire
de haute énergie de 10 à 25 MeV par quatre faisceaux, le même jour
(antérieur, postérieur et deux latéraux).
Le volume cible inclut le
vagin en totalité, le paravagin, les paramètres et les ganglions
iliaques externes et primitifs.
La dose totale au point d’intersection
de l’axe des faisceaux d’irradiation est de 45 Gy à raison de 1,80 Gy
par séance, cinq séances par semaine ou de 2,25 Gy par séance,
quatre séances par semaine.
Lorsque la tumeur touche le tiers
inférieur du vagin, les ganglions inguinocruraux sont irradiés avec
une association rayons X et électrons de 9 à 12 MeV pour limiter le
risque de complications osseuses au niveau des têtes fémorales.
Pour
les tumeurs de la paroi postérieure du vagin, les faisceaux
d’irradiation latéraux doivent bien couvrir les ganglions
hémorroïdaux supérieurs et présacrés.
L’irradiation externe est
complétée par une curiethérapie vaginale de 20 à 25 Gy en un à
deux plans d’application selon l’épaisseur de la lésion tumorale.
Le
plus souvent, les deux plans sont constitués d’une part, en dedans,
par l’application vaginale endocavitaire, et d’autre part, en dehors,
par une curiethérapie interstitielle dans la paroi vaginale afin de bien
couvrir le volume tumoral.
Stade IIA
L’infiltration tumorale paravaginale et le risque d’atteinte
ganglionnaire infraclinique nécessitent une irradiation externe
pelvienne première selon les modalités sus-décrites jusqu’à la dose
de 45 Gy en 5 semaines.
L’irradiation externe est suivie, après un
délai de l’ordre de 15 jours, d’une curiethérapie vaginale de
complément en deux plans à la dose de 20 à 25 Gy délivrée à 0,5 cm
en dehors des contours du volume tumoral.
L’échographie endovaginale et/ou l’imagerie par résonance magnétique peuvent
aider à optimiser l’application de la curiethérapie et la planification
dosimétrique.
Le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 55 à 80 %
selon les séries, avec un taux de contrôle tumoral local de l’ordre de
66 à 88%. De nombreux auteurs ont insisté sur
l’importance de la curiethérapie vaginale de complément pour
obtenir un bon contrôle tumoral local.
Cependant, dans
quelques autres séries, la différence de contrôle tumoral local entre
une irradiation externe seule et l’association irradiation externe et
curiethérapie de complément n’est pas significative, voire en
défaveur de la curiethérapie.
Stades IIB, III et IVA
Le traitement privilégie l’irradiation externe pelvienne jusqu’à la
dose de 45 Gy en 5 semaines, suivie d’un complément paramétrial
de 10 à 15 Gy soit par irradiation externe, soit quelquefois par
curiethérapie interstitielle.
Un complément de 20 à 25 Gy dans le
volume tumoral centropelvien vaginal est réalisé selon les
possibilités techniques et la réponse tumorale, soit par curiethérapie,
soit par irradiation externe dans un volume réduit.
Les taux de
survie à 5 ans sont de l’ordre de 62 à 43 % pour les stades IIB, 79 à
32 % pour les stades III et de 62 à 0 % pour les stades IVA.
Les taux de contrôle tumoral pelvien sont de l’ordre de 68 à 56 %
pour les stades IIB, 80 à 40 % pour les stades III et de 62 à 0 % pour
les stades IVA.
Quel que soit le stade d’extension, en présence d’un envahissement
ganglionnaire iliaque radiologiquement évident, un complément
d’irradiation de 10 à 15 Gy localisé dans les aires ganglionnaires
atteintes est effectué après l’irradiation externe pelvienne de 45 Gy.
Une irradiation externe lomboaortique prophylactique de 45 Gy en
5 semaines peut être proposée, bien qu’il n’existe aucune preuve de
son intérêt dans la littérature.
De même, en cas d’envahissement
ganglionnaire inguinocrural, après les 45 Gy délivrés lors de
l’irradiation pelvienne, un complément de 10 à 15 Gy localisé aux
aires ganglionnaires envahies est réalisé à l’aide d’électrons.
+ Complications après radiothérapie
:
Le risque de complications postradiques sévères de grade 3 ou 4 est
de l’ordre de 10 à 15 % selon les séries.
Les complications
le plus fréquemment rencontrées sont la rectite hémorragique, la
fistule rectovaginale ou vésicovaginale, la sténose urétérale, la
sténose d’une anse grêle postradique et la nécrose vaginale localisée.
Ce risque de complication serait plus élevé dans les tumeurs
localisées au tiers inférieur du vagin ou à la paroi postérieure. De
plus, il augmente avec la dose au volume tumoral.
Dans une série
de 65 cancers du vagin traités par radiothérapie exclusive associant
une irradiation externe et une curiethérapie, Lee et al ont rapporté
un taux de complications de 9 % (5/53) après une dose totale
cumulée au volume tumoral inférieure ou égale à 80 Gy contre 25 %
(8/12) après une dose supérieure à 80 Gy.
La dose était le seul
facteur significatif de risque de complications après analyse
multifactorielle (p = 0,0011).
+ Curiethérapie à haut débit de dose :
Elle a parfois été effectuée en complément à une irradiation externe
pelvienne.
Elle utilise des sources d’iridium 192 miniaturisées de
forte activité linéique (10 Ci/cm), mues par un projecteur de source
informatisé.
Le débit de dose est de l’ordre de 1 à 2 Gy/min à 1 cm
de la source radioactive.
Elle a l’avantage de permettre une
application de courte durée, de l’ordre de quelques minutes, avec
une radioprotection totale du personnel soignant.
En revanche, il est
nécessaire de réaliser plusieurs applications pour fractionner la dose
totale afin d’améliorer la tolérance aux tissus sains.
De rares études
pilotes sur des séries courtes avec un recul faible ont été rapportées
dans la littérature.
Il semble qu’après une irradiation externe
pelvienne de 45 Gy en 5 semaines, un complément par curiethérapie
à haut débit de dose de 20 Gy en quatre fractions de 5 Gy chacune
(une fraction par semaine) soit un bon compromis pour obtenir un
bon contrôle tumoral local sans augmenter le risque de
complications aux tissus sains.
La curiethérapie à haut débit de
dose peut être une technique intéressante lorsque l’application est
simple ; en revanche, elle devient difficilement utilisable pour des
applications complexes avec, par exemple, deux plans associant un
moule vaginal et une curiethérapie interstitielle.
Des études
complémentaires sur de grandes séries avec un recul suffisant sont
nécessaires pour évaluer l’intérêt de cette technique dans les
carcinomes du vagin.
+ Chimiothérapie
:
Étant donné la rareté des cancers du vagin, les résultats de la
chimiothérapie sont mal connus.
Les quelques résultats rapportés
après une chimiothérapie comprenant du cisplatine sont
anecdotiques.
Dans les formes localement avancées, stades IIB,
III et IVA ou les stades I et IIA supérieurs à 4 cm de diamètre,
l’intérêt de l’association d’une polychimiothérapie avec 5-FU et
cisplatine et d’une irradiation externe pelvienne concomitante de
45 Gy en 5 semaines, suivie d’une curiethérapie vaginale de
complément, serait probablement intéressante à évaluer en termes
de tolérance, de contrôle tumoral local et de survie dans le cadre
d’un essai multicentrique de phase II.
* Facteurs pronostiques
:
Le stade FIGO d’extension est de loin le facteur pronostique
indépendant le plus significatif.
Cependant, la
taille de la tumeur, dont la classification FIGO ne tient pas compte,
est considérée par certains auteurs comme un facteur pronostique
important avec un seuil supérieur ou égal à 4 cm pour Kirkbride et
al et supérieur à 5 cm pour Chyle et al.
Dans quelques séries,
le siège de la lésion tumorale influence le contrôle tumoral local et
la survie ; ils seraient meilleurs pour les tumeurs du tiers supérieur
et particulièrement moins bons pour les tumeurs de la paroi
vaginale postérieure.
Cependant, dans la plupart des études, le
siège de la tumeur ne semble pas influencer le pronostic.
Chyle et al ont rapporté un pronostic nettement plus
péjoratif dans les rares adénocarcinomes que dans les carcinomes épidermoïdes, avec respectivement un taux de rechute locale à
10 ans de 52 % contre 20 %, un taux de métastases de 48 % contre
10 % et un taux de survie de 20 % contre 50 %, mais ce facteur n’est
pas observé par d’autres auteurs.
Les carcinomes vaginaux
découverts au décours d’une période de 5 ans après un traitement
chirurgical d’un cancer du col utérin ou de l’endomètre et traités
par radiothérapie exclusive ont un pronostic comparable à celui
observé en l’absence d’hystérectomie préalable.
* Conclusion
:
Les carcinomes primitifs pavimenteux et cylindriques, à l’exclusion
des adénocarcinomes à cellules claires, sont des cancers
gynécologiques rares dont le pronostic s’est amélioré au cours de
ces 30 dernières années.
Jusqu’aux années 1950, le taux de survie
globale à 5 ans était de l’ordre de 18 %.
Actuellement, il est de l’ordre
de 50 à 60 %, grâce aux progrès des techniques chirurgicales et de la
radiothérapie.
La stratégie thérapeutique actuelle réserve la chirurgie de première
intention à des formes sélectionnées de petit volume, stade I,
atteignant le tiers supérieur du vagin chez une femme jeune
désireuse de conserver la fonction ovarienne.
Elle correspond à une
hystérectomie totale avec un curage ganglionnaire iliaque bilatéral
associée à une colpectomie partielle suivie ou non d’une
colpoplastie.
Dans quelques cas sélectionnés localement avancés à
développement purement antérieur et/ou postérieur, sans atteinte
ganglionnaire clinique et radiologique, sur un terrain physiologique
autorisant une chirurgie lourde, il est possible de proposer une
exentération antérieure ou postérieure, voire une pelvectomie de
première intention suivie ou non d’une chirurgie plastique de
reconstruction.
Dans tous les autres cas, la radiothérapie est effectuée
de première intention, privilégiant dans la mesure du possible une
irradiation externe pelvienne suivie d’une curiethérapie vaginale de
complément, la chirurgie n’étant réservée qu’au rattrapage des
rechutes tumorales locales.
Seules quelques rares formes de petit
volume, superficielles, peuvent bénéficier d’une curiethérapie
vaginale seule.
Les formes localement avancées stades IIB, III et IVA et les formes
stades I et IIA de gros volume supérieur à 4 cm et de plus grand
diamètre, pourraient entrer dans des études de phase II, associant
une radiothérapie et une chimiothérapie de manière concomitante,
afin d’essayer d’améliorer le contrôle tumoral local et la survie.
Il faut enfin noter que, quel que soit le traitement de première
intention, la surveillance clinique post-thérapeutique doit être
rigoureuse, tous les 3 mois pendant les 2 premières années, puis
tous les 6 mois pendant 5 ans, afin de dépister le plus précocement
possible une rechute tumorale locale dont le traitement de rattrapage
a d’autant plus de chances d’être efficace que le volume de la rechute
est petit (chirurgie de rattrapage en cas de radiothérapie première
ou radiothérapie de rattrapage en cas de chirurgie première).
2- Adénocarcinome à cellules claires
:
Dès 1971, Herbst et al ont rapporté l’existence d’une relation entre
l’exposition in utero au DES, oestrogène de synthèse, et la survenue
d’un adénocarcinome à cellules claires du col utérin ou du vagin
chez la jeune femme.
D’autres produits proches, comme l’hexoestrol
et le dimoestrol, ont été incriminés.
En revanche, l’exposition in utero
aux oestrogènes et aux progestatifs stéroïdiens n’entraîne pas une
augmentation du risque.
Le risque cumulé jusqu’à l’âge de
34 ans d’adénocarcinomes cervicovaginaux à cellules claires chez les
femmes exposées in utero au DES est faible ; il serait compris entre
0,14 et 1,4/1 000, ce qui laisse supposer d’autres facteurs dans sa
genèse.
Aux États-Unis, l’incidence des carcinomes DES induits a
augmenté jusqu’en 1979 et a significativement diminué à partir
de 1980.
Cependant, la surveillance régulière des femmes exposées
in utero au DES doit être poursuivie.
En France, plus de 70 cas sont
prévus jusqu’en 2007. Bien que l’adénocarcinome à cellules claires
primitif du vagin DES induit soit le terme consacré dans la
littérature, en fait, seuls 40 % des adénocarcinomes à cellules claires
du vagin sont observés après une exposition in utero au DES ; 60 % des cas correspondent à une atteinte primitive du vagin, alors que
40 % atteignent le col utérin ou à la fois le col utérin et le vagin.
Après exposition in utero au DES, d’autres anomalies sont souvent
observées, comme l’adénose vaginale (45 % des cas) et les
malformations utérines (25 % des cas).
Le risque est d’autant plus
élevé que l’exposition au DES débute au cours des 16 premières
semaines de la grossesse et diminue après la 17e semaine.
Ce risque
ne semble pas être modifié par les doses reçues de DES.
Le diagnostic est souvent évoqué devant un écoulement vaginal
anormal sanglant mais, dans 20 % des cas, il est porté lors d’une
surveillance de femmes exposés in utero au DES.
L’âge au diagnostic
est compris entre 7 et 34 ans (médiane 19 ans), et dans 90 % des cas
le diagnostic est réalisé à un stade précoce, stades I ou II.
À l’examen gynécologique, l’adénocarcinome à cellules claires se
présente le plus souvent comme une tumeur polypoïde ou nodulaire
friable et hémorragique. Plus rarement, la lésion est plane ou
infiltrante.
Les lésions atteignent principalement le tiers supérieur
de la paroi vaginale antérieure et peuvent être associées à une
atteinte de l’exocol utérin.
La taille de la tumeur est variable,
d’infracentimétrique jusqu’à la volumineuse tumeur de plus de
10 cm de diamètre.
Ces tumeurs peuvent être totalement invisibles
en colposcopie lorsqu’elles sont de petit volume, limitées à la lamina propria ou recouvertes d’un épithélium pavimenteux métaplasique.
L’infiltration en profondeur est le plus souvent limitée.
Dans les
volumineuses tumeurs, un aspect multifocal a parfois été mis en
évidence.
Cependant, la propagation est souvent sous-muqueuse.
L’examen des frottis vaginaux permet de détecter des cellules
anormales mais dans 25 % des cas il peut être négatif, soit parce
que les cellules tumorales ont été considérées à tort comme des
éléments glandulaires endocervicaux normaux, soit parce que la
tumeur est sous-muqueuse.
L’examen histologique est identique à celui observé pour des
adénocarcinomes à cellules claires siégeant sur d’autres organes
comme les ovaires ou l’endomètre.
Plusieurs types histologiques
peuvent être observés, isolés ou associés.
La tumeur peut constituer
des cordons ou des formations tubulokystiques, des structures
papillaires ou endométrioïdes.
Le bilan d’extension locorégionale ou à distance est comparable à
celui réalisé au cours des carcinomes primitifs du vagin
pavimenteux. Les métastases par voie lymphatique et hématogène
apparaissent plus fréquemment que pour les carcinomes épidermoïdes primitifs du vagin.
Ainsi, 15 à 20 % des stades I et
30 à 50 % des stades II, selon les séries, présentent des métastases
ganglionnaires pelviennes.
Dans les stades précoces I et IIA, les plus fréquents, le traitement
reste encore discuté.
Il doit tenir compte du désir de maintenir des
possibilités de grossesse et de conserver une vie sexuelle normale
chez des patientes souvent très jeunes.
Le traitement classique des
formes précoces a consisté pendant longtemps en une chirurgie
radicale à type de colpohystérectomie élargie avec conservation des
ovaires, et curage ganglionnaire iliaque externe suivi d’une
reconstruction vaginale.
Pour de nombreux auteurs, cette chirurgie
radicale doit être précédée de prélèvements ganglionnaires ou d’un
curage ganglionnaire lomboaortique afin de vérifier l’absence d’une
extension ganglionnaire lomboaortique.
Bien que radicale,
cette chirurgie permet dans la plupart des cas de conserver la
fonction ovarienne et une vie sexuelle normale.
Une
radiothérapie postopératoire n’est réalisée qu’en cas
d’envahissement ganglionnaire pelvien ou lomboaortique (pN+).
Le
taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 69 à 100 % selon les séries, le
stade et le volume tumoral.
Cependant, pour essayer de
maintenir une possibilité de grossesse, des traitements conservateurs
ont été proposés selon différentes modalités, comme l’exérèse
tumorale localisée avec ou sans radiothérapie localisée par
curiethérapie ou irradiation externe transvaginale, ou par
curiethérapie exclusive.
Senekjian et al ont rapporté des
résultats sur 219 adénocarcinomes à cellules claires du vagin stade I
enregistrés dans le Registry for Research on Hormonal
Transplacental Carcinogenesis de Herbst.
Une chirurgie radicale a
été effectuée chez 176 patientes et les 43 autres patientes ont eu un
traitement conservateur : 26 par chirurgie conservatrice seule
(17 excisions locales et neuf colpectomies partielles ou totales),
11 par excision locale suivie d’une irradiation externe transvaginale
ou d’une curiethérapie vaginale, et six par radiothérapie seule, soit
par irradiation externe transvaginale, soit par curiethérapie vaginale.
Les taux de survie à 5 et 10 ans après traitement conservateur étaient
comparables à ceux obtenus après chirurgie radicale, respectivement
de 92 et 88 % contre 92 et 90 %.
Cependant, le taux de rechute
tumorale locale à 10 ans était significativement plus élevé après
chirurgie conservatrice seule qu’après chirurgie radicale,
respectivement, 45 % contre 13 %, p = 0,004.
En revanche, le taux de
rechute tumorale locale à 10 ans après association radiochirurgicale
conservatrice ou radiothérapie localisée seule était relativement bas,
de 7 %, et significativement plus bas que celui observé après excision
chirurgicale seule, p < 0,03.
Sur 41 patientes évaluables ayant reçu
un traitement conservateur, huit patientes ont eu 15 grossesses, dont
12 ont été menées à terme.
Cependant, une seule d’entre elles a reçu
une irradiation localisée.
Senekjian et al concluent que dans les
formes précoces stade I, l’exérèse tumorale localisée conservatrice
associée à une radiothérapie localisée vaginale ou cervicovaginale
(irradiation externe transvaginale ou curiethérapie) est une bonne
alternative thérapeutique à condition de la précéder d’une
laparotomie exploratrice pour lymphadénectomie pelvienne, voire
lomboaortique et transposition ovarienne (avec clipage des ovaires)
pour éloigner le plus possible les ovaires du volume cervicovaginal
afin de diminuer leur irradiation.
Les mêmes auteurs ont analysé
les résultats thérapeutiques de 72 adénocarcinomes à cellules claires
du vagin stade II du registre de Herbst : 22 traités par chirurgie seule
(hystérectomie totale et colpectomie : 13 cas, colpectomie totale ou
partielle ou exentération pelvienne : neuf cas), 38 par radiothérapie
seule et 12 par colpohystérectomie totale et radiothérapie.
Les taux
de survie à 5 et 10 ans sur l’ensemble des patientes étaient
respectivement de 80 % et 65 %, sans différence significative entre
les trois modalités thérapeutiques.
Gerbaulet et al ont rapporté les résultats de la radiothérapie
exclusive précédée d’une transposition ovarienne et d’une
lymphadénectomie pelvienne sur une série de 30 adénocarcinomes
à cellules claires cervicovaginaux traités à l’institut Gustave Roussy.
Elle comprenait six stades I, neuf stades II, neuf stades III et six
stades IV.
Le protocole thérapeutique consistait pour 12 pN+ en une
irradiation externe pelvienne, associée ou non à une irradiation
lomboaortique de 45 à 50 Gy en 5 à 6 semaines, suivie d’une
curiethérapie vaginale ou cervicovaginale de 10 à 15 Gy avec la
technique du moule vaginal personnalisé décrite par l’institut
Gustave Roussy.
Pour les 18 pN-, le traitement comprenait soit
une irradiation externe pelvienne première de 20 Gy en
2,5 semaines, suivie d’une curiethérapie vaginale ou cervicovaginale
de 40 Gy dans les formes de gros volume, soit une curiethérapie
vaginale ou cervicovaginale seule de 60 Gy dans les formes de petit
volume.
Le taux de survie à 2 ans a été de 92,8 % pour les stades I
et II et de 57 % pour les stades III et IV.
Parmi les 23 patientes
vivantes, un traitement conservateur complet avec un vagin, un
utérus et des ovaires fonctionnels a pu être obtenu dans 14 cas, et
une grossesse a pu être menée 5 ans après le traitement.
Dans les stades avancés IIB, III ou IVA, le traitement est moins
controversé.
Le plus souvent, il consiste en une irradiation externe
pelvienne associée ou non à une irradiation lomboaortique, suivie
dans la mesure du possible d’une curiethérapie vaginale ou
cervicovaginale, selon les mêmes modalités que celles décrites pour
les carcinomes épidermoïdes du vagin.
Le taux de survie à 5 ans
pour les stades III est de l’ordre de 30 % et quelques survies à
long terme ont été rapportées pour les stades IVA.
Cependant,
dans quelques cas sélectionnés, certains auteurs ont réalisé une
exentération antérieure ou postérieure ou une totale.
Sur
21 adénocarcinomes à cellules claires cervicovaginaux traités par
exentération pelvienne dont dix associées à une irradiation externe,
Senekjian et al ont observé sept cas en vie de 0,2 à 12,9 ans et sur
neuf stades II, les taux de survie à 5 et 10 ans étaient respectivement
de 89 % et 84 %.
Dans les formes métastatiques stade IVB ou en rechute tumorale, la chimiothérapie est considérée comme peu
efficace.
La chirurgie de rattrapage semble être le traitement de choix
de la rechute tumorale locale pelvienne, lorsqu’elle est réalisable.
Sinon, la radiothérapie est une alternative.
Le taux de survie à 3 ans
après le traitement de la rechute locale serait de l’ordre de 20 à 25 %.
Les facteurs pronostiques les plus importants après le traitement
sont le stade d’extension et l’envahissement ganglionnaire pelvien.
Dans les formes localisées stade I, le volume tumoral (> 2 cm
de plus grand diamètre), la profondeur d’infiltration (> 3 mm), les
formes histologiques autres que tubulokystiques et le nombre élevé
d’atypies cytonucléaires sont des facteurs de risque de rechute locale.
La plupart des rechutes tumorales, dont les deux tiers sont de
siège pelvien ou vaginal, surviennent dans les 3 premières années.
La surveillance clinique étroite doit être maintenue pendant
longtemps car l’apparition de métastases, notamment ganglionnaires lomboaortiques, sus-claviculaires ou pulmonaires, a été observée
10 à 20 ans après le traitement.
En conclusion, à l’heure actuelle, le traitement locorégional des
formes précoces stades I et IIA, les plus fréquentes, est encore
discuté.
En revanche, quel que soit le traitement locorégional, il
existe un consensus pour réaliser dans un premier temps une
transposition ovarienne en ayant soin de cliper les ovaires afin de
bien les repérer lors d’une radiothérapie et pour effectuer un curage
ganglionnaire pelvien élargi ou non aux ganglions lomboaortiques.
Dans un deuxième temps, certaines équipes sont partisanes d’une
chirurgie avec colpectomie et reconstruction vaginale dans les
formes du tiers inférieur ou moyen du vagin de petit volume,
permettant d’obtenir de bons résultats fonctionnels avec la
possibilité de mener une grossesse à terme.
Dans les tumeurs
plus volumineuses, notamment du tiers supérieur du vagin et a
fortiori lorsqu’il existe une atteinte de l’exocol utérin, ces mêmes
équipes privilégient la colpohystérectomie élargie, suivie ou non
d’une plastie vaginale.
La radiothérapie postopératoire est réservée
aux formes avec extension tumorale ganglionnaire pelvienne.
D’autres équipes donnent la préférence à la radiothérapie localisée,
notamment par curiethérapie, précédée de manière systématique
par certains d’une exérèse tumorale limitée.
On peut en attendre
un bon résultat fonctionnel et une préservation de la fonction de
reproduction lorsqu’il s’agit d’une tumeur localisée au tiers moyen
ou inférieur du vagin.
En revanche, dans les tumeurs du tiers
supérieur du vagin, a fortiori après une curiethérapie cervicovaginale en cas de tumeur associée de l’exocol utérin ou pour
améliorer la distribution de la dose dans le volume tumoral à traiter,
des séquelles par atrophie vaginale, sclérose ou télangectasie
peuvent apparaître et altérer la qualité de la vie sexuelle.
De plus, la
contribution de doses à l’endomètre après curiethérapie pour
tumeurs du tiers supérieur du vagin est plus importante qu’après
une curiethérapie vaginale pour une tumeur du tiers moyen ou
inférieur du vagin et rend la conservation de la fécondité aléatoire,
ce d’autant qu’elle a pu être fragilisée par l’exposition in utero au
DES.
Dans les formes localement avancées, la radiothérapie exclusive est
le plus souvent indiquée, en dehors de quelques cas sélectionnés
pour lesquels une chirurgie lourde à type d’exentération antérieure
et/ou postérieure, parfois totale, peut être envisagée.
3- Carcinomes neuroendocrines à petites cellules :
Ce sont des tumeurs exceptionnelles dont l’examen
anatomopathologique est identique à celui observé dans les
carcinomes neuroendocrines à petites cellules bronchopulmonaires.
Des éléments de carcinome épidermoïde et adénocarcinomateux
peuvent être associés.
Ce sont des tumeurs très agressives qui
entraînent une dissémination métastatique précoce.
La médiane de
survie après traitement est de l’ordre de 12 mois.
Il est
recommandé de débuter le traitement par une polychimiothérapie
associant le plus souvent la doxorubicine, le vépéside, le cisplatine
et le cyclophosphamide.
Cette chimiothérapie première est suivie
d’une radiothérapie.
B - TUMEURS MALIGNES NON ÉPITHÉLIALES :
1- Sarcomes
:
Ils représentent de 2 à 3% des cancers primitifs du vagin.
* Léiomyosarcome :
Le léiomyosarcome du vagin est le sarcome le moins rare et
représente 68 % des sarcomes du vagin.
L’examen
anatomopathologique affirme en général assez facilement l’origine
musculaire lisse et les techniques d’immunomarquage par des
anticorps antiactines spécifiques du muscle (HHF 35) et anti-actines
du muscle lisse apportent une aide diagnostique précieuse.
Cependant, il est parfois difficile de distinguer la malignité de la
bénignité.
Les critères classiques de malignité sont la cellularité, le
nombre d’atypies cytonucléaires élevées et la présence d’une nécrose
intratumorale.
Ces tumeurs touchent l’adulte, avec un pic de
fréquence autour de 45 ans.
L’atteinte de la paroi postérieure du
vagin est la plus fréquente, réalisant une tuméfaction ferme bien
circonscrite dans une pseudocapsule qui peut faciliter
l’énucléation.
Le traitement repose sur la chirurgie d’exérèse.
Selon la taille de la tumeur, elle consiste en une excision large, une colpohystérectomie ou une exentération.
Le taux de contrôle
tumoral local est de l’ordre de 70 %.
Cependant, bien que le taux de
survie à 5 ans soit élevé pour les formes de bas grade, de l’ordre de
80 à 90 %, il reste médiocre, de 20 à 35 %, pour les formes de grade
élevé.
Une radiothérapie postopératoire est indiquée dans les
formes de grade élevé ou au décours d’une chirurgie d’exérèse de
rattrapage pour une rechute tumorale locale d’un léiomyosarcome
de bas grade initialement opéré.
Étant donné la rareté de ces
tumeurs, il est difficile de faire la preuve de l’intérêt d’une
chimiothérapie adjuvante.
Elle peut être indiquée dans les formes
de grade élevé, chez la jeune femme.
Elle associe une anthracycline
(doxorubicine ou épiadriamycine) et l’ifosfamide avec ou sans
cisplatine, par analogie aux protocoles de chimiothérapie
actuellement utilisés dans les autres sarcomes des parties molles.
* Autres sarcomes :
Certaines formes ont été exceptionnellement rapportées, comme les
tumeurs mullériennes mixtes, les histiofibromes malins, les sarcomes
alvéolaires, les synovialosarcomes, les angiosarcomes ou les
hémangiopéricytomes.
Leur traitement est essentiellement
chirurgical. Une radiothérapie adjuvante et/ou une chimiothérapie
peuvent être effectuées dans des formes de gros volume ou de grade
élevé, bien qu’il n’y ait aucune preuve de l’utilité d’un traitement
adjuvant.
* Rhabdomyosarcomes ou sarcomes botryoïdes
:
C’est un sarcome rare qui représente 2 % des sarcomes du vagin.
Il
survient chez de jeunes enfants dont 90 % ont moins de 5 ans.
Il
est d’origine mésodermique et contient parfois des rhabdomyoblastes.
Il se développe à partir de la lamina propria.
L’aspect clinique est très caractéristique, constituant une tumeur
polypoïde en « grappe de raisin ».
Ces tumeurs sont très infiltrantes
et atteignent fréquemment le septum vésicovaginal et les
paramètres.
La dissémination se fait par voie lymphatique aux
ganglions pelviens et lomboaortiques, mais aussi par voie
hématogène, avec une prédominance aux poumons, au foie et à l’os.
Après une exérèse chirurgicale, même lourde, comme l’exentération
avec dérivation urinaire par urétéro-iléostomie ou
urétérosigmoïdostomie, avec parfois une exérèse colique, voire une
colostomie, le pronostic était sombre en dehors de tumeurs de petit
volume.
Le taux de survie à 5 ans ne dépassait pas 20 % avec
un taux de morbidité ou d’handicap fonctionnel élevé.
Les
traitements combinés par chirurgie limitée, chimiothérapie et
radiothérapie, ont significativement amélioré le pronostic et ont
permis d’obtenir des taux de survie à 5 ans de l’ordre de 75 %.
La polychimiothérapie la plus utilisée est le protocole vincristine,
actinomycine D et cyclophosphamide (VAC), en alternance ou non
avec la doxorubicine.
Le taux de réponse tumorale après une polychimiothérapie de première intention est élevé.
Elle facilite l’acte
chirurgical qui peut être conservateur et évite la chirurgie supraradicale à type d’exentération pelvienne dans les formes
localement avancées.
La radiothérapie n’est alors indiquée que
lorsque les recoupes chirurgicales sont envahies, à la dose de 50 Gy
en 6 semaines.
Certaines équipes recommandent, après une
chimiothérapie première, une exérèse tumorale la plus conservatrice
possible, suivie d’une radiothérapie par curiethérapie afin de
préserver au mieux les tissus de voisinage et la fonction ovarienne,
étant donné le jeune âge de la population.
2-
Mélanomes malins :
Ils représentent 3 % des cancers primitifs du vagin et moins de 20 %
des mélanomes génitaux.
L’âge moyen de survenue est de l’ordre
de 55 à 60 ans. Il peut apparaître sur une zone de mélanose.
La
tumeur débute le plus souvent dans le tiers inférieur ou la paroi
antérieure du vagin et forme une lésion ulcérée avec une
pigmentation bleutée ou plus souvent pourpre qui évoque le
diagnostic.
Cependant, des formes achromiques ont été observées.
Ces tumeurs sont agressives ; elles infiltrent les organes adjacents
comme la vessie, le rectum, la vulve, mais aussi le col utérin et les
paramètres.
La dissémination lymphatique et hématogène est
fréquente et le taux de survie à 5 ans ne dépasse pas 10 à 20 % après
chirurgie et/ou radiothérapie.
Les résultats de la
chimiothérapie et de l’immunothérapie restent décevants.
3- Tumeurs du sac vitellin ou du sinus endodermique
:
Elles sont exceptionnelles et la stratégie thérapeutique est
comparable à celle proposée dans les rhabdomyosarcomes.
L’acte
chirurgical est associé à une polychimiothérapie de type VAC et doit
être le plus conservateur possible en fonction de la réponse tumorale
après la chimiothérapie de première intention.
La radiothérapie est,
dans la mesure du possible, à éviter, étant donné le jeune âge des
patientes.
Dans le cas contraire, la curiethérapie doit être
privilégiée.
Le dosage de l’alpha-foetoprotéine sérique est un bon
marqueur tumoral pour la surveillance sous traitement et après
traitement des tumeurs du sinus endodermique.
4- Lymphomes non hodgkiniens
:
Le lymphome non hodgkinien du vagin stades IE et IIE est rare.
Dans la majorité des cas, il s’agit du type histologique à grandes
cellules diffus, mais il existe aussi des formes nodulaires.
Typiquement, à l’examen gynécologique, la muqueuse paraît intacte
et une masse sous-muqueuse est souvent perçue.
Le bilan
d’extension est celui habituellement effectué au cours des
lymphomes non hodgkiniens : hémogramme complet, dosage
sérique des lacticodéshydrogénases et de la bêta-2-microglobuline,
examen tomodensitométrique abdominopelvien et thoracique,
biopsie ostéomédullaire afin de confirmer le caractère primitif du
lymphome non hodgkinien vaginal stade IE ou IIE.
Le traitement
débute le plus souvent par une polychimiothérapie de type
cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone (CHOP)
ou bléomycine-CHOP (BACOP), à raison de six cycles tous les
21 jours.
Elle évite le plus souvent une chirurgie radicale et la
préférence est donnée à la chirurgie localisée conservatrice, associée
ou non à une radiothérapie de 45 Gy en 5 semaines, chez des
patientes d’âge moyen de 49 ans.
Dans les formes stade IE de
petit volume, la chimiothérapie seule peut éviter la chirurgie et/ou
la radiothérapie lorsque la réponse tumorale est complète, et
permettre chez une jeune femme de garder une activité sexuelle
normale, voire une possibilité de grossesse.
C - CANCERS INVASIFS SECONDAIRES DU VAGIN
:
Ils sont plus fréquents que les tumeurs malignes primitives du
vagin.
Le traitement est à adapter en fonction de la tumeur
primitive. Il peut être systémique (chimiothérapie et/ou
hormonothérapie), mais aussi local (chirurgie et/ou radiothérapie).
Conclusion
:
Durant ces 30 dernières années, les progrès de la chirurgie et de la
radiothérapie ont significativement amélioré le contrôle tumoral des
tumeurs épithéliales malignes du vagin.
Dans les formes localisées de la
jeune femme, le traitement tend à devenir, dans la mesure du possible,
de plus en plus conservateur, par association chirurgie conservatrice et
radiothérapie localisée pour laquelle la curiethérapie joue un rôle
déterminant, ou par colpectomie suivie d’une plastie vaginale.
Il est
possible que l’association d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie
concomitantes de première intention, suivie ou non d’une chirurgie
selon la réponse tumorale, puisse améliorer le contrôle tumoral des
carcinomes épidermoïdes du vagin localement avancés.
Dans les tumeurs non épithéliales, la chimiothérapie a pris une place
prépondérante dans certains sarcomes comme les rahbdomyosarcomes,
dans les tumeurs du sinus endodermique ou du sac vitellin et dans les
lymphomes non hodgkiniens.
Elle a permis d’améliorer considérablement
le pronostic de ces tumeurs avec la chirurgie et/ou la
radiothérapie la plus conservatrice possible.
En revanche, quel que soit le traitement, le pronostic de certaines
tumeurs comme les mélanomes malins reste péjoratif.