Introduction :

Le lambeau libre revascularisé de péroné (nom d’origine grecque), ou fibula (d’origine latine), est utilisé en chirurgie reconstructrice des pertes de substance étendues des os longs depuis 1975.

Depuis lors, ce prélèvement osseux, potentiellement le plus important de l’économie humaine, s’est vu adjoindre des prélèvements conjoints de peau, d’aponévrose et/ou de muscle, dans un but simultané de test de vitalité, de couverture cutanée ou de comblement, voire de réanimation musculaire.

Nous rapportons ici l’anatomie chirurgicale des différents transplants ou lambeaux libres de et avec péroné utilisables, leurs techniques de prélèvement et de préparation, ainsi que les nombreuses indications tant en reconstruction des membres qu’au niveau de la face.

Un peu d’histoire :

Quelques dates importantes émaillent l’histoire microchirurgicale du péroné ou fibula.

Si l’on a longtemps cru que c’était Taylor qui était le promoteur du lambeau libre revascularisé de péroné, il semblerait que ce fut Ueba et Fujikawa qui utilisèrent pour la première fois un lambeau libre revascularisé de péroné.

En 1979, Gilbert décrivait la voie d’abord latérale ou postérolatérale qui venait remplacer la voie d’abord initiale postérieure médiane.

En 1982, Baudet et al décrivaient le lambeau composite associant péroné et muscle soléaire.

En 1983, Chen et Yan décrivaient le lambeau composite ostéocutané de péroné.

En 1988, deux équipes américaines décrivaient le dédoublement du lambeau libre de péroné en deux barreaux vascularisés.

En 1989, Hidalgo proposait l’utilisation du lambeau libre de péroné en reconstruction mandibulaire, alors qu’il était jusque-là essentiellement utilisé en reconstruction des membres.

Rappel anatomique :

L’utilité de l’artère péronière, ou artère fibulaire, en chirurgie reconstructrice découle d’un certain nombre de paramètres anatomiques : sa présence, son origine, ses différentes branches, sa terminaison et ses anastomoses distales ; ces deux derniers paramètres étant essentiellement intéressants pour les lambeaux en îlot vasculaire rétrograde.

Sa présence, constante anatomique, peut être compromise par un traumatisme ou des interventions itératives.

Son origine, étant le plus souvent la bifurcation d’un tronc tibiopéronier (c’est-à-dire que l’artère péronière est une branche de l’artère tibiale postérieure), revêt parfois l’aspect d’une trifurcation des trois artères de jambe (4 %) et rarement celui d’une bifurcation d’un tronc péronéotibial antérieur, l’artère tibiale postérieure devenant alors une branche de l’artère péronière (2 %).

Son niveau le plus fréquent (90 %) se situe entre 7 et 10 cm au-dessous de l’apex de la tête de la fibula.

Son trajet, parallèle à la diaphyse fibulaire, emprunte un tunnel fibreux entre muscle tibial postérieur en avant et long fléchisseur propre du gros orteil en arrière.

Au tiers inférieur de la fibula, l’artère fibulaire se divise en deux branches :

– une branche antérieure (artère perforante péronière antérieure ou artère péronière antérieure) qui perfore la membrane interosseuse et se divise en deux rameaux : l’un ascendant, l’autre descendant qui s’anastomose avec l’artère tibiale antérieure ;

– une branche postérieure (artère péronière postérieure) qui poursuit le trajet initial de l’artère fibulaire jusqu’à la malléole latérale et s’anastomose avec l’artère tibiale postérieure.

Ses différentes branches à destinées osseuse, musculaire et cutanée permettent de comprendre son potentiel de site donneur en chirurgie reconstructrice.

A - BRANCHES À DESTINÉE OSSEUSE :

La vascularisation du péroné est calquée sur celle des os longs en général, à savoir assurée par quatre réseaux artériels : centromédullaire, périosté, métaphysaire et épiphysaire.

L’artère fibulaire n’assure que la vascularisation de la diaphyse fibulaire ainsi que de la métaphyse et de l’épiphyse inférieures.

La vascularisation de l’épiphyse proximale est assurée par deux réseaux postérieur (artère récurrente fibulaire postérieure) et antérieur (artère récurrente fibulaire antérieure) sous la dépendance de l’artère tibiale antérieure.

Ces deux réseaux sont anastomosés entre eux, ainsi qu’avec l’artère géniculée latérale inférieure, branche de l’artère poplitée vascularisant la capsule articulaire, et avec des rameaux ascendants de l’artère fibulaire.

La diaphyse fibulaire est vascularisée par deux réseaux artériels centromédullaire et périosté provenant de l’artère fibulaire.

L’artère nourricière du péroné le pénètre habituellement à mihauteur, se divise en deux branches intramédullaires : l’une ascendante courte, l’autre descendante plus longue qui s’anastomose dans la région supramalléolaire latérale avec les branches périostées.

Les branches périostées sont nombreuses, tant périostées directes que musculopériostées.

Ce mode de vascularisation osseuse explique que :

– le fragment de péroné vascularisé par l’artère fibulaire n’emporte pas l’épiphyse supérieure dont l’origine vasculaire est autre ;

– la portion la mieux vascularisée du péroné, ayant la double vascularisation centromédullaire et périostée, correspond à la moitié inférieure ;

– la vascularisation périostée peut être préservée sans garder les attaches musculaires périphériques ;

– le péroné peut être ostéotomisé en deux à quatre fragments ou plus, l’un conservant un double apport artériel centromédullaire et périosté, les autres n’ayant qu’une vascularisation périostée.

L’artère nourricière pénètre l’os par un ou plusieurs orifices, ou foramens, dont la situation est importante à connaître de façon à ne pas les léser au cours d’une ostéotomie principale ou intermédiaire.

De nombreuses études anatomiques ont été réalisées concernant le nombre d’artères nourricières du péroné et la position du foramen fibulaire.

En 1980, Restrepo ne retrouvait, sur 55 cadavres frais, aucune artère nourricière dans 4 % des cas.

Il trouvait toujours le foramen de l’artère nourricière au milieu de la fibula avec une moyenne d’éloignement proximal ou distal de 2,5 cm.

En 1981, Guo, sur 295 fibulas, ne retrouvait aucune artère dans 1,7 % des cas et retrouvait 66,4 % des foramens au niveau du tiers proximal, 15 % au niveau du tiers moyen et 13,5 % au niveau du tiers inférieur.

En 1984, Mc Kee et al, sur 305 péronés examinés chez des Caucasiens, ne retrouvaient pas d’artère nourricière dans 5,6 % des cas et dans les autres cas retrouvaient 96 % des foramens au niveau du tiers moyen, 2,5 % au tiers supérieur et, 1,5 % au tiers inférieur.

En 1990 Yoshimura et al, sur 34 fibulas analysées, retrouvaient toujours une artère nourricière et dénombraient une répartition un peu différente du foramen : 19 % au tiers supérieur, 77 % au tiers moyen et 4 % au tiers inférieur.

En 1996, Cariou et al publiaient une étude anatomique sur 100 os péronés secs d’adultes.

La position variable du foramen, recalculée par rapport au milieu de chaque os.

Si l’on divise la fibula en tiers, on remarque que 100 % des foramens sont retrouvés au niveau du tiers moyen.

Soixante et un pour cent d’entre eux sont situés à plus ou moins 2 cm du milieu de l’os et 86 % à plus ou moins 3 cm, le maximum d’éloignement du foramen étant de 5 cm vers le haut et de 3,25 cm vers le bas pour une moyenne de plus ou moins 1,45 cm.

Sur tous les os examinés, les auteurs ont toujours pu mettre en évidence un ou plusieurs foramens.

Dans un cas (1 %), n’était pas retrouvé de réel foramen mais une zone cribriforme faite de multiples petits orifices. S’agissant du foramen nourricier fibulaire, on peut ainsi distinguer trois types :

– soit un volumineux orifice, très oblique vers le bas et toujours unique (88 % des cas) ;

– soit un orifice de taille moindre et parfois multiple (11 % des cas) ;

– soit enfin une zone cribriforme faite de nombreux petits orifices (1 %).

Cela n’a pas une grande importance chirurgicale pour le choix du site de l’ostéotomie, le type de foramen ayant beaucoup moins d’importance pratique que le niveau de pénétration de la ou des artères nourricières.

On peut retenir en pratique que l’artère nourricière du péroné le pénètre par sa face postéromédiale à plus ou moins 3 cm de son point milieu, et en tenir compte lors de la réalisation des ostéotomies.

B - BRANCHES À DESTINÉE MUSCULAIRE :

Outre les deux muscles entre lesquels elle descend dans un canal fibreux : le tibial postérieur (tibialis posterior) et le long fléchisseur propre du gros orteil (flexor hallucis longus), l’artère fibulaire vascularise le chef latéral du muscle soléaire (soleus) ainsi que les long et court péroniers latéraux (peroneus longus, peroneus brevis).

Elle donne ainsi :

– pour le chef latéral du soléaire, un pédicule proximal dominant et deux à trois pédicules accessoires plus distaux, la vascularisation de ce muscle étant également assurée par l’artère tibiale postérieure, avec l’existence d’un réseau anastomotique transversal entre ces deux réseaux artériels ;

– pour le muscle long fléchisseur propre du gros orteil, trois à quatre pédicules segmentaires ;

– pour le muscle long péronier latéral, deux à quatre pédicules de siège proximal ;

– pour le muscle court péronier latéral, deux ou trois pédicules proximaux.

C - BRANCHES À DESTINÉE CUTANÉE :

Les branches à destinée cutanée de l’artère fibulaire sont de trois types :

– des rameaux perforants musculocutanés, essentiellement au niveau du muscle soléaire ;

– des perforantes septocutanées longitudinales, telle la branche ascendante du rameau perforant antérieur à l’origine du lambeau supramalléolaire latéral décrit par Masquelet ;

– des perforantes sagittales, initialement décrites septocutanées, correspondant aux artères de la cloison déjà décrites par Salmon en 1936.

Ces dernières perforantes sagittales ont fait l’objet de nombreux travaux anatomiques et anatomocliniques entre 1983 et 1990.

Face à la variabilité de leur nombre, de leur dénomination et de leur distribution, on peut retenir que :

– leur nombre varie de trois à huit, avec une moyenne approximative de six ;

– ces artères perforantes ont le plus souvent un trajet musculocutané ou septo-musculocutané au niveau des tiers supérieur et moyen de jambe, alors que leur trajet est purement intraseptal au niveau du tiers distal ;

– la connaissance préopératoire de ces artères (de leur nombre mais pas de leur trajet) est possible par artériographie et analyse vélocimétrique.

Quoi qu’il en soit, après son émergence en arrière au niveau du septum postérolatéral de la jambe, chaque artère se ramifie de façon radiaire en trois à quatre branches : antérieure, postérieure, ascendante et descendante, mais en fait le plus souvent sans configuration aussi stricte.

Ces différentes branches forment un important réseau anastomotique auquel participent leurs homologues issues des artères septocutanées péronières voisines, les artères musculocutanées d’origine fibulaire ainsi que les autres artères à destinée cutanée d’origine tibiale antérieure et postérieure.

Les branches d’orientation verticale s’anastomosent avec leurs homologues sus- et sous-jacentes, formant des arcades anastomotiques longitudinales.

Cela explique que l’on puisse prélever sur une seule artère, proche d’une de ses berges proximale ou distale, une palette fasciocutanée à grand axe vertical plus grand que le seul territoire de cette artère.

Si globalement l’artère fibulaire peut, par l’intermédiaire de ces différentes branches septocutanées, perfuser un territoire maximum de 32 X 15 cm, celui d’une seule de ses branches reste inconnu avec précision, retenu à 10 X 10 cm par certains auteurs.

Chaque artère à destinée cutanée est accompagnée d’une plus souvent que de deux veines, correspondant aux veines communicantes décrites en 1938 par Linton.

Ces veines se drainent soit dans l’une des deux veines fibulaires, soit dans la petite veine saphène.

Ce rappel anatomique appliqué permet de comprendre que les vaisseaux fibulaires, l’artère d’un diamètre moyen de 2-2,5 mm et les deux veines d’un diamètre moyen de 3-4 mm, puissent être le vecteur nourricier d’un certain nombre de lambeaux uni-ou pluritissulaires.

Il faut également rappeler que :

– la veine fibulaire médiale (en dedans de l’artère) rejoint une veine tibiale postérieure au-dessous de la bifurcation artérielle tibiale postérieure fibulaire ;

– la veine fibulaire latérale rejoint son confluent veineux au même niveau ou plus souvent au-dessus de la bifurcation artérielle ;

– existent de nombreuses anastomoses veinoveineuses (en échelle ou plexiformes) entre ces deux veines fibulaires, ceinturant l’artère fibulaire, pouvant être soit préservées lors de la dissection du pédicule, soit liées sur quelques centimètres afin de permettre la dissociation spatiale de l’artère et des deux veines ;

– existent enfin des shunts artérioveineux entre l’artère et les deux veines, parfois absents, souvent présents chez les patients à la musculature développée (en particulier les coureurs de fond et les cyclistes).

Ces shunts doivent être également ligaturés pour permettre la dissociation spatiale artérioveineuse.

Différents lambeaux de et avec péroné :

A - LAMBEAUX PRÉLEVÉS SUR LES VAISSEAUX FIBULAIRES :

1- Lambeau osseux pur :

Celui-ci peut emporter tout ou partie de la diaphyse fibulaire qui peut être prélevée, à savoir en moyenne 25 cm d’os et jusqu’à théoriquement 29 cm.

En effet, sachant que la longueur moyenne d’un péroné d’adulte d’origine caucasienne est de 39 cm, on doit respecter :

– les 7 cm proximaux pour deux raisons : vasculaire (déjà explicitée) et nerveuse (vu la proximité du nerf fibulaire commun, anciennement nerf sciatique poplité externe) ;

– les 7 cm distaux pour des raisons fonctionnelles de stabilité de la cheville.

Ces 7 cm peuvent être ramenés à 3-4 cm sans pour autant compromettre la stabilité de la cheville, à condition de solidariser la malléole latérale au tibia par une vis d’ostéosynthèse.

Si le fragment prélevé est prévu de petite dimension, de l’ordre de 10 cm, et utilisé en un seul barreau, il devra être prélevé à cheval sur le point milieu de la fibula, à savoir 5 cm au-dessus et 5 cm audessous.

Si le fragment prélevé est prévu de dimensions plus importantes et doit faire l’objet d’ostéotomies intermédiaires, il doit être pensé en préopératoire et nous reverrons ce problème au chapitre des indications en reconstruction tant des membres que de la mandibule.

2- Lambeaux composites avec péroné :

De nombreuses combinaisons sont possibles.

* Lambeaux bipartis ou bipartites :

Au fragment osseux prélevé sur le pédicule artérioveineux fibulaire peut être adjoint un autre composant tissulaire prélevé aux dépens de la loge postérolatérale de jambe :

– un muscle : chef latéral du soléaire, long péronier latéral, court péronier latéral ou long fléchisseur propre du gros orteil, dans un but de comblement ;

– une palette cutanéoaponévrotique ou fasciocutanée dans un but de couverture cutanée ou de test de vitalité du lambeau.

Il convient de noter qu’au sein de ce lambeau bipartis la palette fasciocutanée est indépendante du fragment osseux, distante de lui de 4 à 6 cm, correspondant à la longueur du septum postérolatéral de jambe ;

– une palette aponévrotique ou fasciograisseuse dans un but de comblement ou surtout de couverture muqueuse.

* Lambeaux tripartis ou tripartites :

Ils peuvent associer :

– un fragment osseux, un élément musculaire et une palette fasciocutanée ou fasciograisseuse ;

– ou un fragment osseux et deux palettes étagées : les deux fasciocutanées, les deux fasciograisseuses, ou l’une fasciocutanée et l’autre fasciograisseuse.

* Lambeaux quadripartis ou quatripartites :

Ces lambeaux associent un fragment osseux, un quelconque élément musculaire et deux palettes séparées, l’une fasciocutanée, l’autre fasciocutanée ou fasciograisseuse.

On peut envisager aussi l’adjonction d’un cinquième élément, en l’occurrence le nerf cutané sural médial (anciennement nerf saphène externe) en cas de réparation nerveuse associée.

B - LAMBEAUX PRÉLEVÉS SUR LES VAISSEAUX TIBIAUX ANTÉRIEURS :

Plusieurs variantes de ces lambeaux osseux purs ont été décrites, en particulier en France par Gilbert et Teot et al et en Italie par Ceruso et al.

1- Prélèvement d’épiphyse fibulaire seule sur les vaisseaux tibiaux antérieurs :

La voie d’abord est antérieure ou antérolatérale au tiers proximal de jambe.

La dissection est difficile au niveau du col du péroné, le plus grand danger étant le nerf fibulaire commun (anciennement nerf sciatique poplité externe) qui doit être préservé et protégé.

Vu le trajet et l’origine des deux grêles artères récurrentes fibulaires antérieure et postérieure, le prélèvement nécessite l’interruption de l’artère tibiale antérieure sur 7-10 mm de longueur.

Ce segment artériel est utilisé tel un pontage au niveau de l’artère receveuse.

La continuité de l’artère tibiale antérieure est rétablie au niveau du site donneur, où un grand soin doit également être apporté à la réparation des ligaments latéraux du genou sous peine d’instabilité.

2- Prélèvement épiphysodiaphysaire fibulaire sur les vaisseaux tibiaux antérieurs et fibulaires :

Ce prélèvement est logique si l’on désire emporter à la fois l’épiphyse proximale et la diaphyse, vu leur source différente de vascularisation.

La dissection intéresse ici les deux pédicules vasculaires.

Le branchement vasculaire au niveau du site receveur peut être variable :

– soit les deux fragments d’artères tibiale antérieure et fibulaire sont anastomosés entre eux, et l’ensemble est utilisé tel un pontage terminoterminal ou terminolatéral au niveau de l’artère receveuse ;

– soit le fragment d’artère tibiale antérieure ponte l’artère receveuse sur laquelle l’artère fibulaire est anastomosée en terminolatéral.

Ces deux lambeaux sont essentiellement indiqués dans le traitement des mains botes radiales congénitales ou post-traumatiques.

3- Prélèvement métaphysodiaphysaire fibulaire sur les seuls vaisseaux tibiaux antérieurs :

Celui-ci est proposé et utilisé par Ceruso, la vitalité de la diaphyse fibulaire sur la seule artère tibiale antérieure étant expliquée par les anastomoses tant centromédullaires que périostées avec les branches d’origine fibulaire.

Technique opératoire :

A - MODALITÉS DE PRÉLÈVEMENT :

Ne sont envisagés que les différents lambeaux prélevés en îlot vasculaire sur les vaisseaux fibulaires avant leur transfert microchirurgical.

1- Lambeau ostéocutané :

La position opératoire est fonction du site receveur :

– décubitus dorsal strict en cas de reconstruction du membre inférieur ou supérieur par un lambeau libre de péroné controlatéral, un coussin sous la fesse du côté du prélèvement, le genou libre pouvant être plus ou moins fléchi à la demande ;

– décubitus dorsal latéralisé du côté opposé en cas de reconstruction du membre inférieur par un lambeau libre de péroné homolatéral ;

– décubitus dorsal latéralisé du côté opposé à la reconstruction en cas de reconstruction mandibulaire.

Ceci permet la possibilité réelle de deux temps opératoires simultanés au niveau des sites donneur et receveur.

Le prélèvement du lambeau est pour nous le plus souvent réalisé sous garrot pneumatique, pour d’autres auteurs, il est réalisé sans garrot.

– La voie d’abord circonscrit le dessin de la palette fasciocutanée prédéterminée en préopératoire, et s’étend à la demande vers le haut et vers le bas en fonction de la quantité d’os devant être prélevée : incision cutanée décalée, obliquement sous-cutanée puis aponévrotique.

– La dissection est ensuite antérolatérale jusqu’à la cloison interosseuse, à savoir : décollement dans le plan sous-aponévrotique circonscrivant les reliefs antérieurs et latéraux des muscles péroniers latéraux, décollement facile interseptomusculaire jusqu’au relief osseux du péroné, circonscription des faces latérale et médiale du péroné sur toute la hauteur désirée du prélèvement en ne maintenant adhérente au périoste qu’une fine ambiance musculaire d’environ 2 mm.

Cette dissection, conduisant à la cloison interosseuse intertibiopéronière, doit ménager à la partie proximale le pédicule tibial antérieur qui ne doit pas être chargé par un écarteur.

– La dissection devient alors postérieure, menée à partir de l’incision aponévrotique de la berge postérieure de la palette.

Le décollement dans le plan sous-aponévrotique est ici plus délicat, au contact du muscle soléaire duquel émergent parfois des perforantes musculocutanées, parfois des perforantes septocutanées ayant un trajet en partie intramusculaire, en particulier au niveau du tiers moyen.

Il faut donc à ce niveau faire très attention à ces branches et la dissection devient en partie intramusculaire, ressemblant à une plongée à travers le chef latéral du soléaire en direction du pédicule fibulaire, qui ne devient visible qu’après désinsertion du muscle long fléchisseur propre de l’hallux.

– Les ostéotomies péronières proximale et distale, prédéterminées en fonction de la longueur du prélèvement, sont réalisées, après dépériostage a minima à leur niveau, à la scie oscillante ou à la fraise fissure sous irrigation continue (ou par certains, à la scie de Gigli), avec protection médiale du pédicule artérioveineux fibulaire.

La protection peut être assurée soit par une seule lame souple épousant la convexité du péroné, soit par deux lames souples ou deux rugines disposées en coin, l’une médiale, l’autre postérieure.

Ces ostéotomies réalisées, deux pinces d’Allis ou autres permettent de tracter en dehors le prélèvement, ce qui facilite la poursuite de la dissection.

– La cloison interosseuse est incisée sur la hauteur du prélèvement osseux et le muscle tibial postérieur libéré de la face médiane du péroné. À ce niveau, les hémostases sont réalisées par coagulation bipolaire ou microclips titane.

– Le pédicule artérioveineux fibulaire est abordé à la partie distale du prélèvement, l’artère séparée de ses deux veines d’accompagnement, chacun de ces éléments étant ligaturé séparément.

Le pédicule est définitivement disséqué de bas en haut avec ligature des branches résiduelles péronières à destinée musculaire.

Cette dissection est poursuivie jusqu’à la bifurcation du tronc artériel tibiopéronier, la bifurcation veineuse médiale étant presque toujours plus distale.

Le plan de cette dissection peut passer, selon l’opérateur ou les conditions de dissection inhérentes au patient, soit en dehors du tunnel fibreux ceinturant le pédicule soit en dedans, après ouverture de celui-ci.

À ce stade, le garrot pneumatique est levé et on contrôle la revascularisation osseuse et cutanée du lambeau ainsi prélevé.

À la partie proximale, l’artère et les deux veines tibulaires sont séparées dans un triple but :

– permettre une indépendance spatiale entre l’artère et les deux veines sur plusieurs centimètres dans le but de s’adapter aux conditions vasculaires receveuses ;

– réaliser une sympathectomie périartérielle ;

– ligaturer d’une part les shunts artérioveineux pouvant se rencontrer, et d’autre part les anastomoses veinoveineuses les plus proximales.

2- Variantes :

* Variante de prélèvement emportant une petite palette :

Si une palette de faibles dimensions (de 7 à 10 cm de longueur sur 3 cm de largeur) est nécessaire pour servir à une couverture cutanée ou comme test de vitalité, il est préférable d’envisager d’emblée son prélèvement au niveau du tiers distal de la face postérolatérale de la jambe, là où les perforantes sont a priori et pratiquement toujours de trajet intraseptal.

* Variante de prélèvement avec grande palette :

Si une grande palette est nécessaire dans un but de couverture cutanée, pouvant atteindre 30-32 cm X 15 cm, le prélèvement intéressera les trois tiers proximal, moyen et distal de la face postérolatérale de la jambe, et c’est dans ce cas que l’on rencontre au niveau du tiers moyen souvent, au niveau du tiers proximal toujours, des perforantes qui ont un trajet en partie ou totalement intramusculaire.

* Variante de prélèvement à deux palettes :

Dans le cas de figure où deux palettes décalées sont nécessaires, essentiellement en reconstruction faciale, l’une est centrée au niveau du tiers distal, l’autre au niveau du tiers moyen. Nous conseillons de les prélever ensemble au sein d’une grande palette et de les séparer secondairement, après visualisation des différents pédicules perforants à destinée cutanée.

* Variante de prélèvement avec palette fasciograisseuse :

Dans la mesure où le revêtement cutané n’est pas indispensable à prélever au niveau du site donneur, les modalités de prélèvement ne sont guère différentes.

L’incision initiale, au lieu de circonscrire les berges de la palette cutanée, est d’emblée verticale, et le décollement se fait dans le plan cellulograisseux jusqu’aux berges antérieure et postérieure de la palette fasciograisseuse prévue.

2- Lambeau osseux pur :

Il n’y a pas ici à se soucier des branches à destinée cutanée de l’artère fibulaire.

L’incision est donc d’emblée centrée sur le bord postérieur du péroné et conduit au septum postérolatéral de jambe où est réalisée l’hémostase, plutôt par clips que par coagulation, des différentes perforantes septocutanées et septo-musculocutanées.

La dissection qui s’ensuit, permettant de circonscrire le prélèvement osseux en continuité avec le pédicule fibulaire, ne comporte pas de particularité quant au prélèvement sus-décrit.

3- Lambeaux ostéomusculaires :

Le prélèvement musculaire peut intéresser tout ou partie du muscle long ou court péronier latéral en avant, du chef latéral du muscle soléaire ou du long fléchisseur propre du gros orteil en arrière.

4- Lambeaux ostéomyocutanés :

Le prélèvement musculaire intéresse ici le plus souvent :

– soit l’ensemble du muscle long fléchisseur propre du gros orteil ;

– soit tout ou partie du chef latéral du muscle soléaire.

B - MODALITÉS DE PRÉPARATION :

Le lambeau prélevé, qu’il soit osseux pur ou composite, doit être préparé afin de s’adapter à la perte de substance tant sur le plan osseux que sur le plan tégumentaire.

Ces stratégie et adaptation sont analysées en détail au chapitre des Indications, mais il paraît important d’en codifier déjà les grandes lignes.

La préparation ou préfabrication du lambeau prélevé peut être réalisée soit in situ alors que le lambeau est encore vascularisé par son pédicule nourricier, soit sur la table d’intervention alors que le lambeau a été définitivement prélevé.

Nous préférons la réaliser alors que le lambeau est encore perfusé au niveau de son site donneur, et justifions ce procédé par la durée moindre d’ischémie du lambeau et la possibilité de contrôler à tout moment les différentes branches à destinées osseuse et cutanée des vaisseaux fibulaires.

Sur le plan osseux, il s’agit de la réalisation d’une ou plusieurs ostéotomies intermédiaires, d’éventuelles ostectomies modelantes afin de préformer une néoangulation, d’ostéosynthèses par plaques miniaturisées vissées.

Sur le plan tégumentaire, il peut s’agir d’accroître l’indépendance spatiale d’une ou plusieurs palettes cutanées ou fasciograisseuses, en sectionnant le septum de part et d’autre de chaque pédicule nourricier perforant.

C - MODALITÉS DE RECONSTRUCTION :

Une fois le lambeau préparé au niveau de son site donneur, définitivement prélevé et rincé dans du sérum hépariné, la préparation du site receveur ayant été faite dans le même temps opératoire, la reconstruction peut débuter.

Elle est réalisée dans l’ordre :

– tout d’abord osseuse, avec éventuelle(s) ostectomie(s) modelante(s) dans une, deux ou trois dimensions de l’espace au niveau des sites d’ostéotomies déjà réalisées, contention de ces différents fragments entre eux et contention aux berges de la perte de substance osseuse dont les modalités sont variables en fonction du site receveur ;

– puis vasculaire, par microanastomose terminoterminale ou terminolatérale de l’artère fibulaire sur une artère receveuse, et d’une veine fibulaire (la plus efficace) à la veine receveuse choisie

– certains chirurgiens réalisent deux anastomoses veineuses ;

– enfin tégumentaire, musculaire, fasciograisseuse et/ou cutanée par positionnement des différents éléments selon la finalité recherchée, et suture en place aux berges de chaque perte de substance.

Indications :

Quel que soit le site receveur, les indications générales de reconstruction par lambeau libre de péroné sont les limites ou les échecs des greffes osseuses classiques et les limites des autres lambeaux libres osseux revascularisés, à savoir :

– les pertes de substance osseuse étendues supérieures à 10 cm, siégeant dans un contexte tégumentaire et/ou étiologique défavorable, secondaires à des ostéites septiques, une ostéoradionécrose ou de grandes exérèses carcinologiques ;

– des pertes de substance osseuse de moindre dimension, siégeant également dans un contexte défavorable et associées à des pertes de substance tégumentaires plus ou moins complexes ;

– les pseudarthroses congénitales des membres. Selon la localisation, sont envisagés à chaque fois la spécificité de la stratégie préopératoire et les détails techniques opératoires.

A - MEMBRE INFÉRIEUR :

1- Généralités :

* Indications topographiques :

Le lambeau libre de péroné peut reconstruire une perte de substance étendue tibiale ou fémorale, mais il n’y a pas a priori d’indication de ce lambeau trop « riche » pour reconstruire des métatarsiens et non adapté pour un calcanéum.

Utilisé en îlot vasculaire proximal, le péroné peut reconstruire une perte de substance homolatérale du tibia ou de la métaphyse fémorale inférieure.

En îlot vasculaire distal, à pédicule rétrograde, il peut reconstruire la région métaphysoépiphysaire distale du tibia homolatéral ou la malléole latérale.

* Place de l’artériographie préopératoire :

Des controverses existent quant à la nécessité d’une artériographie systématique dans le but d’apprécier l’état artériel du site donneur péronier avant tout prélèvement.

Certains chirurgiens ne font réaliser une artériographie préopératoire qu’en cas de suspicion de maladie vasculaire.

D’autres auteurs recommandent une artériographie systématique avant tout prélèvement. Wei, dans une étude prospective sur 120 cas cliniques, confirme que les deux conditions qui nécessitent de réaliser une artériographie préopératoire sont des pouls pédieux anormaux et, dans les antécédents, un traumatisme significatif de la jambe donneuse.

L’artériographie a des indications classiques en fonction d’un certain nombre de critères généraux :

– l’âge du patient ;

– le terrain vasculaire (athéromatose, diabète) ;

– les circonstances et conséquences particulières du traumatisme initial (exemple : écrasement d’un membre, problèmes vasculaires en urgence) ;

– le nombre et le type des interventions précédentes (exemple : greffe intertibiopéronière) ;

– les données de l’examen clinique vasculaire (exemple : disparition du pouls tibial antérieur ou postérieur).

L’artériographie est en fait plus importante pour préciser la cartographie artérielle du site receveur fémoral ou tibial que pour préciser celle du site donneur fibulaire, celle-ci pouvant être appréhendée par l’examen clinique et un examen doppler, s’agissant des troncs jambiers principaux et des branches à destinée cutanée de l’artère fibulaire.

* Place d’une greffe osseuse complémentaire :

On peut se poser d’emblée la question de l’opportunité et de la date de réalisation d’une greffe osseuse conventionnelle complémentaire, après reconstruction d’une perte de substance étendue du fémur ou du tibia par un lambeau libre revascularisé de péroné.

Analysant 160 reconstructions par greffes osseuses revascularisées dont 51 fémorales, Han et al ont mis en évidence l’influence du caractère septique et d’une greffe osseuse secondaire sur la consolidation osseuse.

Les pertes de substance osseuse aseptiques consolidaient d’emblée dans 76 % des cas, dans 92 % des cas après greffe.

Pour les septiques, ils ne retrouvaient que 61 % de cas consolidés d’emblée et 77 % après greffe.

D’autres auteurs ont fait les mêmes constatations sur des séries plus réduites, certains réalisant d’ailleurs d’emblée une greffe spongieuse au niveau des deux extrémités du lambeau osseux revascularisé, sans pour autant se prémunir d’une greffe osseuse secondaire.

Quant à nous, vu notre expérience essentiellement post-traumatique septique, nous réalisons une greffe osseuse conventionnelle chez tous les patients dans un délai moyen de 3 mois après le lambeau libre, préférant la différer pour ne pas aggraver les déperditions sanguines per-et postopératoires précoces et la morbidité générale.

2- Reconstruction tibiale :

* Site receveur :

Sur le plan étiologique, il s’agit le plus souvent d’une perte de substance étendue soit post-traumatique, et alors le plus souvent septique et associée à une perte de substance cutanéomusculaire, soit secondaire à une exérèse carcinologique, rarement d’une ostéite chronique rebelle à des traitements plus traditionnels, et occasionnellement d’une pseudarthrose chronique sans perte de substance substantielle.

Il peut également s’agir d’une pseudarthrose congénitale du tibia.

Sur le plan topographique, c’est le plus souvent la diaphyse tibiale qui est intéressée, mais ce peut être aussi la métaphyse supérieure ou inférieure.

Exceptionnellement, ce peut être l’épiphyse distale articulaire qui est intéressée, avec atteinte conjointe d’autres éléments de la cheville, ce qui nécessite à la fois une reconstruction osseuse et une arthrodèse.

* Site donneur :

Sur le plan structural, le lambeau prélevé peut être osseux pur, ostéomusculaire (emportant le chef latéral ou la totalité du muscle soléaire) ou ostéocutané.

Il s’agit le plus souvent d’un prélèvement controlatéral, mais celui-ci peut également être homolatéral.

Un lambeau controlatéral est utilisé libre revascularisé au niveau des vaisseaux receveurs jambiers.

Un prélèvement homolatéral peut être utilisé en îlot vasculaire proximal, distal ou en îlot vasculaire bipédiculé.

Cette dernière alternative est très intéressante en cas de vascularisation précaire de la jambe, pour laquelle une autre alternative serait l’amputation.

Selon le siège de la perte de substance tibiale et les contraintes siégeant au niveau du péroné homolatéral éventuellement fracturé, celui-ci peut aussi être utilisé libre revascularisé soit par double pontage d’allongement du pédicule artérioveineux fibulaire soit par revascularisation plus à distance.

* Stratégie préopératoire :

Il convient d’appréhender au mieux la longueur de la perte de substance osseuse, l’éventuelle perte de substance des parties molles et l’état vasculaire.

La perte de substance osseuse est au mieux analysée par des clichés radiographiques standards, voire un examen tomodensitométrique.

Il ne faut pas oublier que très souvent, au stade des séquelles ou chez des malades multiopérés, la perte de substance osseuse radiologique n’est qu’apparente car les moignons osseux proximal et distal sont également dystrophiques.

Il convient donc de prévoir une résection de ces moignons, ce qui magnifie la perte de substance et donc la longueur du prélèvement de péroné.

La connaissance de l’état vasculaire nécessite une artériographie systématique, qui objective le plus souvent une interruption à un niveau variable soit de l’artère tibiale antérieure, soit de l’artère tibiale postérieure, soit des deux, et ce dans des circonstances posttraumatiques ou iatrogènes.

Afin de concrétiser au mieux l’importance de la perte de substance et les éventuelles difficultés de branchements vasculaires, la meilleure solution paraît être de dessiner ceux-ci et d’y incorporer le lambeau libre prélevé.

Cela permet de connaître la longueur du prélèvement osseux, son implantation, dans le sens du prélèvement ou inversé compte tenu de la situation du pédicule fibulaire et des vaisseaux receveurs, ainsi que l’importance de la perte de substance cutanée.

Ce lambeau prévu est à son tour dessiné sur le site donneur fibulaire controlatéral ou homolatéral, et éventuellement modifié selon les contraintes vasculaires de celui-ci au mieux étudiées par un examen doppler préopératoire.

* Détails de technique opératoire :

+ Implantation osseuse :

Le plus souvent, le fragment osseux fibulaire est inséré dans la diaphyse ou métaphyse tibiale tel un clou centromédullaire, chaque extrémité proximale et distale du péroné pénétrant la cavité centromédullaire tibiale d’environ 2 cm.

Dans certains cas particuliers où la perte de substance osseuse tibiale non consolidée est déjà pontée par une auto- ou homogreffe, le barreau fibulaire peut être apposé en onlay.

+ Contention osseuse :

L’implantation centromédullaire du péroné est à l’origine d’une certaine autocontention mais peut être complétée, pour éviter des mouvements de va-et-vient, par la mise en place d’une vis transcorticale à chaque extrémité proximale et distale.

Cette contention intrafocale est complétée, selon les auteurs, soit par la réalisation d’une botte plâtrée, soit par la mise en place d’un fixateur externe ou la modification d’un préexistant.

Certains auteurs font appel à une grande lame-plaque vissée, mais celle-ci a l’inconvénient d’être à l’origine d’un dépériostage des moignons tibiaux et d’entraîner une souffrance vasculaire osseuse tant au niveau du tibia que du péroné libre revascularisé.

+ Anastomoses vasculaires :

Le choix des vaisseaux receveurs, même s’il est pressenti en préopératoire au vu de l’artériographie, est finalement décidé en peropératoire, selon chaque cas qui reste toujours un cas particulier.

En traumatologie, il s’agit le plus souvent d’une anastomose artérielle soit terminoterminale sur une artère tibiale antérieure ou tibiale postérieure interrompue, soit terminolatérale sur l’artère tibiale postérieure.

Selon le cas, l’anastomose veineuse est soit terminoterminale sur une veine d’accompagnement tibiale antérieure (de dissection souvent difficile) ou tibiale postérieure, soit terminoterminale sur la grande veine saphène éventuellement déroutée.

Dans des cas très particuliers, l’anastomose artérielle peut être réalisée au niveau du triangle de Hunter en terminolatéral sur l’artère fémorale par l’intermédiaire d’un long pontage veineux saphène de prélèvement controlatéral, tandis que l’anastomose veineuse est réalisée terminoterminale sur la grande veine saphène homolatérale.

On peut aussi discuter dans ces cas la réalisation préalable d’une boucle vasculaire.

* Résultats :

Dans les suites opératoires, une immobilisation stricte faisant appel soit à une botte plâtrée soit à un fixateur externe, et l’absence d’appui, sont recommandées jusqu’à confirmation radiologique d’une consolidation au niveau des deux extrémités osseuses.

Celle-ci demande en moyenne 3 mois au-delà desquels l’appui partiel est autorisé soit par l’intermédiaire d’une orthèse, soit avec dynamisation progressive du fixateur externe.

Cela est poursuivi jusqu’à la visualisation radiologique d’une hypertrophie corticale du lambeau libre de péroné et d’un remodelage de celui-ci qui demande entre 3 et 9 mois complémentaires.

En pratique, l’appui total se trouve être autorisé entre 6 et 12 mois après l’intervention initiale.

3- Reconstruction fémorale :

* Site receveur :

Il s’agit le plus souvent d’une perte de substance étendue de la diaphyse fémorale, débordant éventuellement sur la métaphyse supérieure ou inférieure, soit post-traumatique soit secondaire à une exérèse carcinologique.

Il peut également s’agir d’une ostéite chronique, avec en particulier en cas de siège métaphysaire inférieur une atteinte de continuité du genou, ou d’une pseudarthrose ancienne résistante à différents traitements chirurgicaux antérieurs.

Il peut s’agir enfin du traitement d’une nécrose aseptique de la tête fémorale.

* Site donneur :

Le prélèvement du péroné peut être homo- ou controlatéral selon l’état vasculaire du membre à reconstruire, les lésions associées et le choix de l’opérateur.

Nous préférons personnellement prélever le péroné homolatéral au fémur à reconstruire, dans le seul but d’avoir un seul membre inférieur plus « fragile » et de ne pas entraver la déambulation postopératoire.

Si le lambeau de péroné est le plus souvent utilisé libre revascularisé, il peut être également utilisé en îlot vasculaire proximal pour une reconstruction de la métaphyse fémorale inférieure.

Le prélèvement peut être utilisé d’un seul tenant ou dédoublé en deux barreaux vascularisés, cela dans le but de s’adapter aux contraintes mécaniques du site receveur fémoral et de supprimer ou limiter le risque de fracture de contrainte secondaire.

Le prélèvement est le plus souvent osseux pur, s’agissant de la reconstruction de la diaphyse fémorale ou de la métaphyse supérieure, car le septum postérolatéral de jambe ne permet pas à une palette cutanée prélevée conjointement d’atteindre la superficie de la cuisse compte tenu de la profondeur et de la circonférence de celle-ci.

En revanche, en cas de reconstruction métaphysaire inférieure, une palette cutanée peut être prélevée pour servir de test de vitalité ou de couverture cutanée.

* Stratégie préopératoire :

S’agissant de la reconstruction d’une perte de substance fémorale par un lambeau libre de péroné en un seul fragment, la stratégie préopératoire n’est pas différente de celle d’une reconstruction tibiale, hormis le non-prélèvement d’une palette cutanée associée.

En revanche, si la reconstruction est prévue par un lambeau dédoublé de péroné, elle doit être pensée en préopératoire.

Si l’on décide d’utiliser les deux barreaux, l’un tel un clou centromédullaire pénétrant la diaphyse fémorale d’environ 1 cm en proximal et en distal, l’autre en tant qu’attelle médiale ou latérale, on se rend compte que le prélèvement doit mesurer plus du double de la longueur à reconstruire, vu ces pénétrations intradiaphysaires et la petite perte de longueur inhérente à la réalisation de l’ostéotomie intermédiaire (inférieure à 0,5 cm), et qu’on ne peut donc reconstruire selon ce procédé par deux barreaux qu’une perte de substance maximale de 13 à 14 cm.

Une perte de substance plus étendue ne peut donc être reconstruite que par un seul barreau fibulaire sauf cas, indication et technique exceptionnels.

La reconstruction de la métaphyse fémorale inférieure par un lambeau pédiculé en îlot vasculaire proximal de péroné dédoublé en deux barreaux nécessite également sa pensée préopératoire tenant compte de la longueur de l’arc de rotation du pédicule qui est en moyenne de 13 cm.

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