Techniques endoluminales de traitement des lésions carotidiennes Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les techniques endoluminales introduites par les radiologues Dotter
puis Gruntzig sont venues enrichir l’arsenal thérapeutique du
chirurgien vasculaire.
Leur application aux artères carotidiennes est
récente et reste très controversée en l’absence de résultats
à distance et comparatifs, mais il faut admettre qu’il existe dès
aujourd’hui des indications électives qui justifient cette note technique
destinée aux chirurgiens vasculaires.
La pathologie carotidienne accessible à un traitement endoluminal
concerne différentes lésions de topographies variables.
Parmi les
étiologies rares, dysplasie, anévrysmes, fistules artérioveineuses, lésions
inflammatoires ou radiques et resténoses peuvent bénéficier de cette
option qui est parfois la seule possible.
Plus fréquentes, les sténoses
athéromateuses sont habituellement traitées chirurgicalement, mais
certaines localisations peuvent judicieusement être traitées par voie endoluminale si leur abord chirurgical est difficile ou si l’état général du
patient oriente vers une technique moins invasive.
Quelle que soit l’étiologie, le traitement endoluminal repose sur le
principe de l’angioplastie percutanée à ballonnet.
Des variantes vont concerner la voie d’abord ou le type d’endoprothèse.
Nous
décrirons essentiellement le traitement des sténoses de la carotide
interne.
L’extrapolation aux autres lésions est fondée sur le même
principe.
Préparation du patient
:
A - Période préopératoire
:
Le patient doit être préparé comme pour une chirurgie conventionnelle,
car une conversion est toujours possible.
Le Scarpa et le cou du patient,
voire le sternum, doivent être rasés et aseptisés.
Les différents examens
préopératoires, biologie (hémostase et fonction rénale), bilan cardiaque
et visite préanesthésique, participent à la discussion du choix de la
procédure.
Les documents radiographiques doivent être récents : scanner cérébral,
artériographie des troncs supra-aortiques et des vaisseaux intracrâniens
de face et de profil.
Une étude hémodynamique par doppler transcrânien et par échodoppler
des vaisseaux du cou comprend le marquage cutané de la bifurcation
carotidienne en position d’extension cervicale afin de faciliter la
ponction cervicale si l’on a opté pour une voie directe.
L’étude
hémodynamique des artères fémorales au Scarpa vérifie la liberté des
axes iliaques.
Enfin, un examen clinique par un neurologue indépendant
est indispensable.
Cet examen sera répété en postopératoire.
B - Médications
:
Dans notre pratique, la veille de l’intervention ou 48 heures avant, des
antiagrégants plaquettaires sont administrés (aspirine 250 mg et ticlopinide 250 mg).
Contrairement à d’autres auteurs, nous n’avons pas recours à l’héparine, sauf pour relayer des antivitamines K.
Les
traitements antihypertenseurs seront maintenus, car la stabilisation de la
tension artérielle est impérative.
Les antiagrégants seront poursuivis au
moins 1 mois.
C - Installation
:
Le patient est installé en décubitus dorsal, la tête tournée vers le côté
sain, exposant la lésion à traiter.
Un billot sous les épaules du patient
n’est utile que si l’on a opté pour une voie cervicale.
L’anesthésie peut
être locale ou générale.
L’accès fémoral se fait sous anesthésie locale
alors que la voie cervicale tire avantage de l’anesthésie générale avec
intubation, car elle est inconfortable pour le patient non endormi.
La voie cervicale est indiquée en cas d’occlusion aorto-iliaque ou
d’échec de la voie fémorale.
L’arceau de radiologie est placé
préférentiellement sous la table d’intervention, disposé de façon à offrir
une incidence de profil de la région cervicale.
D - Contre-indications à l’angioplastie
:
La suspicion d’un thrombus intraluminal est une contre-indication
formelle en raison du risque d’embolie cérébrale.
Il existe des contreindications
relatives ou temporaires, comme certaines lésions de la
bifurcation pour lesquelles les endoprothèses actuelles ne sont pas
adaptées. Enfin, les lésions très calcifiées (plus de 50 % de la
circonférence et plus de 2 cm de long) ne sont pas de bonnes
indications.
Salle d’intervention
:
A - Description
:
Alors que radiologues et cardiologues travaillent en salle de
cathétérisme, les chirurgiens travaillent au bloc opératoire, où la sécurité
est plus grande en cas de complication.
L’appareillage de radiologie est
essentiel et doit être de bonne qualité : les appareils digitalisés mobiles
actuels permettent une imagerie satisfaisante avec soustraction, traçage
(road-mapping) et mesures des lésions.
L’idéal est représenté par une
table radiotransparente en carbone et un arceau suspendu de bonne
qualité.
Le concours d’un neuroradiologue peut être souhaitable pour certaines
manoeuvres de cathétérisme ou la lecture de clichés intracérébraux.
B - Appareils de surveillance
:
Électrocardiogramme (ECG) et monitorage tensionnel ont pour but de
détecter un bas débit ou un trouble du rythme : une bradycardie en cours
d’angioplastie réagit en général bien à l’injection intraveineuse de 1 mg
d’atropine, et la pose temporaire d’une sonde de stimulation
ventriculaire n’est que rarement indiquée.
La surveillance neurologique est au mieux assurée par le maintien de la
vigilance.
En cas d’anesthésie générale, si l’ECG a pu être utilisé, c’est
le doppler transcrânien qui contrôle le flux intracérébral et décèle les
embolies cérébrales éventuelles.
C - Contrôle de la revascularisation
:
C’est l’angiographie qui permet en permanence de surveiller l’évolution
de la procédure, le résultat final et les complications éventuelles.
La prise d’un gradient de pression n’est pas souhaitable si l’accès est en
amont de la lésion car elle oblige à traverser la sténose, mais est utile en
cas d’accès cervical rétrograde en aval d’une sténose des troncs supra-aortiques.
L’angioscopie est inutile et dangereuse.
L’exploration par échographie endoluminale chiffre avec exactitude les
diamètres de la carotide au niveau et de part et d’autre de la lésion, et
vérifie surtout la bonne application de l’endoprothèse sur la paroi
artérielle.
Il existe toutefois un risque d’embolie qui ne doit pas rendre
systématique cet examen, par ailleurs très onéreux.
Matériel d’angioplastie
:
Nous décrivons le matériel que nous utilisons, mais un grand nombre
de matériels sont parfaitement adaptés et laissés aux choix de
l’opérateur.
Techniques de l’angioplastie carotidienne
:
A - Accès artériel
:
Trois voies sont possibles : fémorale, cervicale et brachiale.
1- Voie fémorale rétrograde
:
C’est la plus utilisée : elle reprend les méthodes du cathétérisme à visée
diagnostique.
Les différentes étapes sont :
– insertion d’un guide hydrophile coudé 0,035 (Terumo) jusque dans la
crosse aortique ;
– mise en place d’un introducteur 8 ou 9 French (F) et injection de
5 000 UI d’héparine ;
– cathétérisme sélectif de la carotide commune G ou du tronc artériel
brachiocéphalique (TABC) : plusieurs types de cathéters de 5 F peuvent
être avancés sur le guide hydrophile, dont le retrait partiel libère la
courbure du cathéter afin qu’il se présente spontanément à l’ostium de
ces deux vaisseaux.
Selon la configuration de la crosse aortique, plus ou
moins fermée, différents cathéters peuvent être utilisés : nous utilisons
volontiers le cathéter JB2 (Cook ou Cordis) ;
– après angiographie et « traçage » de la bifurcation carotidienne, on
suit la progression du guide dans la carotide commune puis dans la
carotide externe ;
– échange de guide sur le cathéter 5 F pour un guide rigide de 260 cm Amplatz Super Stiff (Cook ou Boston Scientific) et retrait du cathéter ;
– mise en place d’un cathéter-guide 7 ou 8 F (Cook, Cordis ou Arrow)
sur le guide rigide à travers l’introducteur fémoral.
On peut aussi utiliser
d’emblée un long introducteur de 100 cm de long avec son mandrin
(Cook, Cordis) : différents modèles existent selon la courbure de la
crosse aortique.
Le cathéter-guide est muni d’un repère distal radioopaque
qui est positionné immédiatement sous la bifurcation
carotidienne grâce au road-mapping.
On réalisera une étude angiographique de la bifurcation pour choisir la meilleure incidence qui
dégage la lésion, mais aussi pour étudier la circulation intracérébrale de
face et de profil, comme référence avant l’angioplastie.
On réalise alors l’angioplastie proprement dite avec pose
d’endoprothèse, étape commune à toutes les voies d’abord.
* Avantages et inconvénients
:
La voie fémorale, voie habituelle des investigations diagnostiques selon
les techniques de Seldinger, permet de traiter toutes les lésions des troncs
supra-aortiques, des carotides primitives ou des vaisseaux
intracérébraux.
La ponction rétrograde est facile si le flux iliaque est
suffisant.
Elle autorise une forte anticoagulation comme en angioplastie
coronaire, car la compression du point de ponction est facile.
Son
avantage essentiel est l’anesthésie locale qui permet une surveillance
permanente de l’état de conscience.
Parmi ses inconvénients, la distance entre le Scarpa et les vaisseaux
cervicaux exige de longs instruments (cathéters, ballons...).
Ce trajet
long et tortueux impose des matériaux souples et conformables, et
interdit certaines endoprothèses rigides qui peuvent migrer aux zones de
plicature.
Elle nécessite habileté (5 % d’échecs) et une expérience du
cathétérisme des troncs supra-aortiques.
Ces manoeuvres peuvent, dans
des crosses aortiques pathologiques, être la source d’embolies
cérébrales au même titre que le cathétérisme à visée diagnostique.
2- Voie cervicale antégrade
:
La voie directe ou carotidienne consiste à ponctionner l’artère carotide
primitive à la base du cou.
La ponction est guidée par la perception du
pouls carotidien, ou parfois par échographie, ou par une aiguille couplée
à un doppler (Smart needle, Cardio-Vascular dynamics).
Cette technique présente un risque théorique d’hématome cervical au
point de ponction.
En fait, ce risque est pratiquement nul si l’on évite
une forte anticoagulation et si l’on utilise des introducteurs de 5 ou 6 F.
Cette voie permet un geste très rapide mais obéit à une technique précise
dont voici les étapes successives :
– ponction de l’artère carotide primitive à deux travers de doigt audessus
de la clavicule, avec une obliquité de 45° au maximum afin
d’éviter une plicature de l’introducteur.
Idéalement, la projection
cutanée de la bifurcation a été marquée sur la peau pour que la ponction
soit nettement en dessous de ce repère.
La ponction doit être franche car
l’artère roule facilement : il peut être utile de repérer l’artère à l’aiguille
fine qui sera maintenue en place pendant la ponction ;
– injection de quelques millilitres de produit de contraste afin de vérifier
le niveau de la ponction par rapport à la bifurcation carotidienne et de
réaliser un « traçage » avant de placer le guide dans la carotide externe.
Si le niveau de ponction est trop près de la bifurcation, il convient de
répéter la ponction.
Dans ce cas, avant de retirer l’aiguille, l’arceau de
radiographie sera placé de face (vue antéropostérieure), et un « traçage »
guidera la nouvelle ponction.
Si la voie cervicale est une conversion
d’un échec par voie fémorale, ce « traçage » est réalisé par un cathéter
situé dans la crosse aortique ;
– mise en place d’un introducteur de 5 ou 6 F, court, de 5,5 cm de long
(Cordis SM 6836), muni d’un repère distal radio-opaque placé sous la
bifurcation.
On réalise alors une héparinisation modérée de 2 000 UI,
car la procédure est très courte (10 à 15 minutes), et il existe une
protection complémentaire par les antiagrégants.
Si la procédure se
prolonge, une injection de 1 000 UI est répétée.
Cette faible dose et
l’utilisation d’un introducteur fin évitent les hématomes cervicaux qui
pourraient justifier une évacuation chirurgicale.
* Avantages et inconvénients
:
La voie cervicale est utilisée en cas d’échec de la voie fémorale (5 %des
cas).
Elle est simple et rapide.
On peut s’aider d’une courte incision à la
base du cou pour aborder la carotide primitive si le patient est très anticoagulé.
Elle évite les manoeuvres endoaortiques, sources
d’embolies cérébrales.
Son principal inconvénient est l’inconfort pour le patient et le praticien
si le geste est fait sous anesthésie locale ou locorégionale.
Il est donc
conseillé, sauf contre-indication, de pratiquer une anesthésie générale
légère.
Dans ce cas, il est utile de contrôler la circulation intracérébrale
par doppler transcrânien afin de suivre en permanence le débit sylvien et
détecter les embolies cérébrales.
3- Voie carotidienne rétrograde
:
Elle est utilisée pour traiter les lésions de la carotide primitive proximale
par voie cervicale.
4- Voie brachiale
:
Elle est utile pour les lésions du TABC.
Elle a été récemment
proposée comme une voie de repli pour les angioplasties carotidiennes,
mais oblige à traverser la crosse aortique et augmente donc le risque
embolique.
Un abord huméral est habituellement utilisé pour cathétériser l’artère carotide controlatérale.
B - Évaluation de la lésion
:
C’est une étape essentielle car elle commande le choix du matériel à
utiliser.
Elle peut être faite sur les examens artériographiques
préopératoires : mesures de diamètre et de longueur des vaisseaux
opacifiés.
Il est nécessaire de disposer d’une échelle de grandeur, l’idéal
étant un guide gradué centimétrique placé dans la lumière carotidienne ;
à défaut, une règle graduée ou un élément de taille connue peut être
projeté sur l’écran comme référence malgré l’erreur de parallaxe
inévitable.
On choisit ainsi le diamètre et la longueur du ballon à utiliser
et de l’endoprothèse sélectionnée.
C - Angioplastie proprement dite
:
1- Prédilatation
:
L’angioplastie des sténoses très serrées, de l’ordre de 90 %, dont la
lumière résiduelle est inférieure à 1 à 2 mm, n’autorise pas
l’implantation d’emblée d’une endoprothèse sans risque de désinsérer
celle-ci ou de décrocher des particules emboliques.
Une prédilatation est nécessaire dans ces cas.
Deux possibilités s’offrent :
– la première, consiste à utiliser un ballon de petit diamètre (3mm) très
profilé, utilisé en coronaire, gonflé à forte pression ;
– la seconde, que nous préférons, consiste à utiliser le ballon de la taille
de la carotide, gonflé à basse pression (1 à 2 atm), pour agrandir le chenal
en protégeant la plaque.
Dans les sténoses extrêmement serrées et irrégulières, il est utile
d’employer des guides coronaires de 0,018 ou même 0,014 in et de prédilater avec un ballon coronaire très profilé.
2- Implantation de l’endoprothèse
:
Il est maintenant admis que pour toute lésion athéromateuse, y compris
les resténoses, la pose d’une endoprothèse est indispensable si l’on veut,
d’une part obtenir un bon résultat anatomique, et d’autre part prévenir
une embolie, car l’angioplastie par ballonnet seule provoque une
dissection artérielle, source d’embolies.
L’endoprothèse est avancée sur son système de largage qui peut être soit
un ballon, soit un système porteur lorsque l’endoprothèse est
autoexpansible.
Le positionnement de l’endoprothèse doit être précis,
en particulier si l’on veut couvrir la carotide interne au ras de son ostium
en respectant la carotide externe. Pour cela, deux techniques sont
possibles :
– sous anesthésie générale, le « traçage » (road-mapping) avant
implantation autorise un placement précis sur le masque ;
– sous anesthésie locale, les mouvements de déglutition du patient
imposent des injection répétées de produit de contraste en cours de
positionnement.
3- Déploiement de l’endoprothèse
:
Nous décrirons le déploiement d’une endoprothèse sur ballonnet.
Dès
que l’endoprothèse est déployée, le système porteur est retiré et l’on
pratique un contrôle angiographique du résultat et de l’application de la
prothèse à la paroi.
Éventuellement, une nouvelle angioplastie, parfois
avec un ballon de taille supérieure, est pratiquée.
4- Contrôle intracérébral
:
Il est indispensable.
Il doit comporter des clichés de face et de profil
visualisant toutes les branches artérielles centrales et corticales.
On note
si la vitesse du produit de contraste est régulièrement répartie, sans
retard, et l’on réalise des clichés tardifs dits de « parenchymographie » à
la recherche de « trous circulatoires ».
Ces clichés seront comparés aux
mêmes incidences réalisées en début de procédure pour rechercher une
image embolique, traduite par l’amputation d’une branche artérielle.
5- Retrait de l’introducteur
:
En cas de voie fémorale, le retrait peut être différé et fait en salle de
surveillance, avec une compression de 10 à 15 minutes qu’il convient de
compléter par un pansement compressif.
Au niveau cervical, le retrait de l’introducteur se fait immédiatement
après la fin de la procédure : une compression douce de 10 à 15 minutes
est suffisante, sans nécessiter de pansement compressif.
On ne
neutralisera pas l’héparine.
Problème de la protection cérébrale
:
Le risque d’embolie cérébrale est inéluctable dans cette technique
opératoire, fondé sur la rupture de la plaque d’athérome, du fait des
différentes manoeuvres tant au niveau de la crosse aortique que des
vaisseaux carotidiens.
Deux systèmes sont en cours de développement : les filtres et les ballons.
Le concept du ballon de protection a été développé par Theron.
Le
risque d’embolie cérébrale a été réduit dans son expérience de 8 à 0%.
Son système n’est pas encore commercialisé et nous semble d’utilisation
complexe : il permet le rinçage de la zone traitée vers la carotide externe.
Kachel a proposé un ballon occlusif dans la carotide primitive avant
la bifurcation.
Wholey s’est orienté vers des systèmes de filtre qui, là
encore, sont en voie de développement.
Il est probable que le Nitinol,
qui est un matériau à mémoire de forme, va permettre l’emploi de filtres
qui se déploieront spontanément au-dessus du site traité et pourront être
repliés en emportant les éventuels débris embolisés.
La technique du ballon occlusif n’est possible qui si l’occlusion est
tolérée et compensée par le polygone de Willis.
Pour pallier cet
inconvénient, il a été proposé d’utiliser des ballons de perfusion comme
en angioplastie coronaire.
Résultats
:
Plusieurs séries individuelles ont été publiées et affichent un taux de
complications neurologiques de l’ordre de 10 %.
Des séries plus
récentes, avec implantation primaire d’endoprothèse sans prédilatation,
font état de meilleurs résultats autour de 5 %.
Un registre
international coordonné par Wholey retrouve 5 % de complications
sur plus de 2 500 cas colligés.
Parmi les études multicentriques, l’étude CAST est une étude de
tolérance portant sur 100 patients traités dans huit centres chirurgicaux :
aucun accident neurologique grave n’est survenu et 4 % d’accidents
ischémiques transitoires ont été enregistrés.
L’étude CAVATAS est
la seule étude randomisée actuellement terminée : les résultats ne
montrent pas de supériorité du traitement chirurgical ou de
l’angioplastie, mais le taux de complications est élevé, de l’ordre de
10 % dans chaque groupe.
Plusieurs grands essais randomisés sont en
cours : CREST, CASET et l’étude CASCET.
Indications
:
Elles ne se discutent actuellement que chez des malades
symptomatiques.
A - Indications logiques
:
Elles concernent les lésions dont le traitement chirurgical difficile est sujet à
des complications élevées au niveau des nerfs crâniens (XII, XI, X,
récurrents) ou sur le plan neurologique.
Ce sont les resténoses après
endartériectomie chirurgicale, les sténoses radiques, les lésions très distales
au niveau de la base du crâne, les lésions proximales sur la carotide
primitive ou le tronc brachiocéphalique, afin d’éviter une sternotomie.
B - Indications plus discutables
:
Toutes les lésions ne sont pas favorables au traitement endovasculaire,
en particulier les lésions qui touchent la bifurcation carotidienne.
Les endoprothèses actuelles ne sont pas adaptées à toutes les lésions :
les endoprothèses biseautées se prêtent mieux aux lésions siégeant au
ras de la bifurcation.
Dans les lésions athéromateuses de la bifurcation carotidienne,
le résultat après chirurgie est excellent.
Toutefois, certains
malades à risque, soit du fait de leur état général (âge, trouble de
l’hémostase acquis ou iatrogène, état respiratoire ou cardiaque
instable), soit du fait des lésions associées (infarctus cérébral,
occlusion des autres axes cérébraux), justifient la recherche d’un
traitement le plus simple possible.
Il faudra néanmoins attendre le
résultat des grands essais randomisés pour conclure ce chapitre.
Beaucoup de praticiens optent de principe pour la voie fémorale :
ils travaillent sous anesthésie locale et, de préférence, emploient
des endoprothèses souples telles que le Wallstent ou plus
rarement des endoprothèses de Palmaz courtes de moins de
2 cm.
Ce n’est qu’en cas d’impossibilité de la voie fémorale qu’ils
ont recours à la voie cervicale.
D’autres, parmi lesquels de nombreux chirurgiens, considèrent le stenting carotidien comme une méthode supplémentaire de
traitement, tout comme l’endartériectomie ou le pontage
carotidien, et gèrent cette technique de la même façon : le choix
de l’anesthésie est essentiellement lié à l’état du patient.
Comme
pour la chirurgie, anesthésie générale pour les sujets en bon état
général et voie cervicale de principe.
Les sujets en mauvais état
général ou présentant un risque particulier sont traités par
anesthésie locale : dans ce cas, il vaut mieux, pour des questions
de confort et pour une meilleure précision, opter pour la voie
fémorale, et, dans ce cas, une endoprothèse souple est préférée.