Le syndrome confusionnel est un trouble de conscience
qui préserve les capacités de communication verbale et
motrice avec l’extérieur.
Le malade peut donc parler
mais fait preuve d’une impossibilité à penser et à s’exprimer
avec la clarté, la justesse et la vitesse habituelles.
Toutes les fonctions cérébrales sont atteintes à des
degrés divers.
Deuxième caractéristique, il s’agit d’un
trouble aigu, d’intensité fluctuante et d’évolution habituellement
réversible à condition que l’urgence du diagnostic
et du traitement n’ait pas été méconnue.
2- Analyse sémiologique :
L’analyse sémiologique montre le déficit plurimodal des
fonctions cognitives.
• La vigilance est fluctuante, alternant des phases
d’éveil et de somnolence.
• L’attention ne peut être soutenue (distractibilité).
• L’élocution est perturbée (dysarthrie) : manque du
mot, paraphasies et troubles de compréhension sont
habituels (aphasie) ; le discours spontané est souvent
peu informatif, incohérent et le malade passe volontiers
d’un sujet à l’autre (troubles du cours de la pensée).
• Conscience de soi et pensée peuvent être altérées à un
point tel qu’un véritable délire se fait jour. Il est volontiers
complexe, structuré, souvent à tonalité persécutoire.
Son
vécu est intense, rendant compte d’une agitation extrême,
d’un comportement agressif, de conduites de fugue.
• Toutes ces raisons rendent difficile la communication
verbale avec le malade.
L’examen systématique permet
cependant de constater la défaillance des différentes
opérations intellectuelles :
– l’orientation pour la date, le lieu et les personnes : la
désorientation temporo-spatiale est ainsi l’une des
caractéristiques cardinales du syndrome confusionnel ;
– la mémoire : le trouble de la mémorisation aboutit à
un « oubli à mesure » et explique l’amnésie lacunaire
qui fera suite à l’épisode confusionnel ; le rappel des
faits récents et anciens est lui aussi perturbé ;
– le calcul mental ;
– le raisonnement (critique d’histoires absurdes…).
• Perceptions et reconnaissances sont souvent émoussées,
pouvant aboutir à de fausses reconnaissances,
expliquer des troubles de l’interprétation responsables
de convictions morbides.
Illusions (déformation de perceptions
réelles) et hallucinations (perceptions sans
objet) sont présentes.
Elles sont le plus souvent
visuelles (animaux, individus, monstres…), parfois
auditives ou olfactives.
• Les praxies (manipulations avec ou sans objet, habillage,
conduites alimentaires, conduites sphinctériennes,
marche…) sont aussi touchées à des degrés divers.
3- Il est habituel de distinguer
deux formes sémiologiques :
• les syndromes confusionnels calmes : le malade est
spontanément silencieux, apathique et inerte, et la sémiologie déficitaire cognitive est au premier plan ;
• les syndromes confuso-hallucinatoires, ou « délirium
», où prédominent l’agitation psychomotrice parfois
violente, les illusions et les hallucinations, le délire,
avec volontiers une recrudescence vespérale et nocturne.
Diagnostic différentiel
:
Un syndrome confusionnel ne doit pas être confondu
avec :
• un déficit aigu mais sectorisé (unimodal) des fonctions
cognitives ; c’est en particulier le cas de :
– l’ictus amnésique ;
– l’aphasie de Wernicke ;
• un déficit global (plurimodal) des fonctions cognitives
mais persistant ; c’est le cas du syndrome démentiel ;
• un déficit cognitif focalisé et persistant : le syndrome de
Korsakoff qui se caractérise par un trouble mnésique antérograde
au premier plan avec oubli à mesure, désorientation temporo-spatiale, fabulations et fausses reconnaissances.
Diagnostic de gravité
:
Tout syndrome confusionnel a un retentissement somatique
qui peut aboutir à un véritable état d’épuisement
physique et en fait toute la gravité :
– hypertonie (souvent oppositionnelle) et vivacité des
réflexes ostéotendineux.
Cet « inventaire somatique » doit permettre de repérer
immédiatement les désordres susceptibles de mettre en
jeu le pronostic vital :
– encombrement des voies respiratoires ;
– absence d’autonomie ventilatoire ;
– chute de la pression artérielle, état de choc ;
– hémorragie...
En fonction des constatations faites, les gestes de sauvetage
doivent être effectués en priorité (intubation endotrachéale, administration d’oxygène, d’agents
vasopresseurs, de sang, de glucose...).
La profondeur de la confusion peut ensuite être cotée
en fonction de la classification de Glasgow.
Ce score
servira de référence pour la surveillance de l’évolution.
Diagnostic étiologique
:
Dans la pratique, cette étape est intriquée à la précédente.
La solution de cette question est souvent indispensable
au contrôle du syndrome confusionnel par un traitement
adapté.
C’est une urgence : toute confusion qui
se prolonge peut aboutir à des séquelles irréversibles.
1- Démarche logique et systématique :
• L’interrogatoire de l’entourage familier mais aussi
des personnes qui ont donné l’alerte et les premiers
soins.
Un regard sur les effets personnels du malade est
souvent riche d’informations : ordonnance, carnet de
santé, découverte de médicaments ou de drogues...
• L’examen clinique :
– neurologique avec recherche de signes neurologiques
de localisation et de signes méningés ;
– médicaments :
. barbituriques,
. tricycliques,
. corticoïdes,
. opiacés,
. L-Dopa...
(Dans certains cas, le sevrage brutal a la même conséquence
que l’intoxication aiguë.)
– l’épilepsie : status petit mal (= état de mal d’absence),
syndrome confusionnel post-critique ;
– les causes psychiatriques avec, en particulier, le
tableau de la bouffée délirante aiguë ;
– les syndromes confusionnels compliquant transitoirement
un syndrome démentiel sous-jacent, à l’occasion d’un traumatisme
physique ou psychologique, même mineur.
Diagnostic de l’évolution
:
1- Soins en milieu hospitalier :
– Dans une chambre calme, éclairée. Éviter toute
contention physique. Rassurer le malade.
– Sédation si besoin : en général par benzodiazépine ou
méprobamate. En cas d’hallucinations ou de délire, neuroleptiques.
– Cotation répétée de l’échelle de Glasgow de façon à
apprécier le sens dans lequel se fait l’évolution du syndrome
confusionnel.
2- Traiter les conséquences du syndrome
confusionnel :
– Assurer les apports hydro-électrolytiques, vitaminiques
et caloriques.
Attention : ne jamais apporter de sérum glucosé sans
apport parallèle de vitamine B1 chez le sujet éthylique
sous peine d’aggraver le syndrome confusionnel.
– Assurer la liberté des voies aériennes, une hématose
correcte, le maintien de la pression artérielle, le maintien
d’une diurèse correcte...
– Traiter préventivement ou curativement les surinfections.
– Prévenir les thrombophlébites
3- Traiter chaque fois que cela est possible
la cause du syndrome confusionnel.