Radiologie interventionnelle en urologie et néphrologie Cours de Néphrologie
Introduction
:
Les progrès du cathétérisme vasculaire associés à l’essor des
techniques d’imagerie, et en particulier des techniques d’imagerie
en coupes, ont été à l’origine du développement extraordinaire de la
radiologie interventionnelle.
L’appareil urinaire n’a pas été le parent
pauvre dans ce domaine, les 2 dernières décennies voyant apparaître
de nombreuses techniques percutanées permettant de traiter
différentes affections de l’appareil urinaire.
Trois grandes catégories d’interventions dominent : les interventions
endovasculaires, qui empruntent principalement l’artère rénale et
concernent la pathologie de l’artère rénale et du parenchyme, les
interventions sur les voies urinaires supérieures par abord
percutané, les interventions de drainage des collections urinaires,
quelles que soient leurs topographies.
L’ensemble de ces techniques thérapeutiques concerne aussi bien
l’appareil urinaire natif que l’appareil urinaire transplanté.
Quel que soit le type d’interventions, elles ont toutes l’avantage de la
simplicité, d’une agressivité réduite par rapport aux méthodes
chirurgicales et d’un résultat souvent équivalent.
Elles permettent
aussi d’ouvrir de nouvelles voies thérapeutiques.
Mais elles doivent
toujours découler d’une large concertation médicoradiochirurgicale,
permettant de déterminer, en fonction des notions de coût, de risque
et de bénéfice pour le patient, la méthode thérapeutique la mieux
adaptée.
Radiologie interventionnelle
endovasculaire :
Grâce aux techniques de cathétérisme, la navigation endovasculaire
autorise aujourd’hui un cathétérisme sélectif ou hypersélectif de
différents vaisseaux de l’appareil urinaire ou de leurs branches
distales.
Ces techniques nécessitent une grande habileté dans le
cathétérisme vasculaire ainsi qu’une connaissance parfaite de
l’utilisation du guidage par rayons X.
Deux grandes catégories de
techniques émergent :
– les techniques d’occlusion vasculaire dominées par l’embolisation ;
– les techniques de désobstruction vasculaire dominées par
l’angioplastie transluminale percutanée.
A - EMBOLISATION EN PATHOLOGIE URINAIRE
:
L’embolisation consiste à introduire, grâce à des cathéters adaptés,
des matériaux de nature diverse, destinés à occlure la lumière
vasculaire.
Selon l’indication clinique et l’objectif thérapeutique
(embolisation temporaire ou définitive, palliative ou curative),
l’occlusion vasculaire doit être proximale ou distale, localisée ou
diffuse.
Cet objectif thérapeutique va également conditionner le
choix de l’agent occlusif.
Les principaux matériaux utilisés
actuellement sont les fragments de polymères synthétiques calibrés,
les billes métalliques, les ballonnets largables, les spirales
métalliques occlusives.
On peut également obtenir une occlusion
vasculaire par injection d’agent sclérosant, comme l’alcool absolu,
ou l’injection de colles polymères.
Des substances thérapeutiques
peuvent être également associées aux fragments injectés, par
exemple des agents cytotoxiques anticancéreux : chimioembolisation
de tumeurs malignes.
Les indications de l’embolisation de l’appareil urinaire concernent
trois grands domaines anatomiques :
– l’artère rénale et le parenchyme rénal ;
– les branches des artères hypogastriques principalement à destinée vésicoprostatique
;
– les veines
spermatiques.
1- Embolisation rénale
:
C’est de loin la technique la plus utilisée et elle s’adresse aux
affections du parenchyme rénal.
Les indications sont multiples et on
peut les regrouper en trois catégories, de façon schématique.
* Embolisations
préopératoires :
Elles ont pour objectif de diminuer la vascularisation d’une tumeur
et ainsi de faciliter le geste chirurgical, en diminuant les pertes
sanguines et en favorisant la dissection chirurgicale par l’oedème
réactionnel secondaire à l’embolisation.
L’accord est loin d’être total
sur l’utilité réelle de cette technique, dont les avantages sont à mettre
en balance avec la morbidité du geste.
Elle doit être réservée aux
tumeurs volumineuses, de taille supérieure à 8-9 cm, très hypervascularisées et chez lesquelles une dissection difficile est
prévisible.
De même, l’existence d’une extension néoplasique à la
veine rénale, qui peut gêner l’abord de l’artère, est pour certains
une indication à l’embolisation préopératoire.
* Embolisations symptomatiques
:
Elles sont le plus souvent palliatives et visent à traiter un symptôme,
principalement dans le cadre d’une pathologie tumorale non
chirurgicale.
Il s’agit soit d’une hématurie macroscopique avec anémie de
spoliation, de douleurs lombaires ou plus rarement d’une
insuffisance cardiaque secondaire à une fistule artérioveineuse
tumorale ou de signes paranéoplasiques (hypertension,
polyglobulie, hypercalcémie).
L’efficacité de ce geste est le plus
souvent temporaire mais l’embolisation s’avère beaucoup moins
agressive qu’une chirurgie « de propreté » et permet une survie plus
confortable parfois prolongée.
En revanche, le traitement par embolisation d’une hématurie posttraumatique,
qu’il existe un faux anévrisme ou une fistule
artérioveineuse, représente une solution particulièrement efficace et
séduisante, dans la mesure où la sélectivité du cathétérisme permet
de préserver au maximum le parenchyme sain.
L’idéal est de
pouvoir, grâce aux techniques de cathétérisme hypersélectif, occlure
uniquement l’artère nourricière de la lésion traumatique.
C’est le
cas en particulier des traumatismes iatrogènes : hématurie après ponction-biopsie rénale ou abord percutané pour néphrolithotomie
percutanée.
Le traitement curatif par embolisation de certaines lésions
intrarénales, qu’elles soient hémorragiques ou non, a pu également
être proposé.
C’est le cas en particulier des rares malformations
vasculaires intrarénales (anévrisme cirsoïde, fistule artérioveineuse
congénitale).
En revanche, le traitement par embolisation des
anévrismes du tronc de l’artère rénale est rarement possible dans la
mesure où la disposition anatomique ne permet pas un
positionnement suffisamment précis et sûr des spires métalliques
dans le sac anévrismal.
L’embolisation curative de certains angiomyolipomes rénaux peut
également être envisagée dans certaines situations cliniques.
La
survenue d’un syndrome hémorragique, qu’il s’agisse d’une
hématurie persistante ou d’un hématome rétropéritonéal, peut être
contrôlée par l’embolisation et il est ainsi possible d’éviter une
chirurgie en urgence conduisant quasi obligatoirement à la
néphrectomie.
Ces complications hémorragiques se voient
principalement dans les angiomyolipomes volumineux et, pour
certaines équipes, l’embolisation peut être réalisée dans ces cas à
type préventif.
Dans la sclérose tubéreuse de Bourneville, où
l’atteinte rénale est diffuse et bilatérale dans plus de 80 % des cas,
l’embolisation permet d’être au maximum conservateur du parenchyme sain, pour ne
traiter que la zone tumorale hémorragique.
Au total, cette
catégorie d’indications s’adresse à des situations cliniques très
diverses, à discuter au cas par cas, en fonction de l’accessibilité
anatomique et de la justification en termes d’efficacité.
* Néphrectomies
radiologiques :
En « sclérosant » la totalité de la vascularisation rénale, il est possible
d’obtenir une destruction quasi totale du parenchyme rénal et de
supprimer les principales fonctions de cet organe. Ceci est
particulièrement valable si le parenchyme présente une destruction
importante préalable.
Ce geste peut représenter une alternative efficace à une néphrectomie chirurgicale, uni- ou bilatérale, en
réalisant une véritable exclusion fonctionnelle.
On a pu le proposer
en cas d’hypertension maligne difficilement contrôlable ou en cas de
syndrome néphrotique grave avec perte protéique majeure,
également en cas de fistule urinaire intarissable.
Il est également
possible d’exclure totalement un rein d’utilité négligeable pour
supprimer un appareillage de gestion difficile (néphrostomie
permanente par exemple) et ainsi d’améliorer le confort de survie
du patient.
L’avantage de l’embolisation est de proposer une
alternative thérapeutique aussi efficace mais présentant une
morbidité et une mortalité nettement inférieures à celles de la
chirurgie, qui avoisinent respectivement 20 % et 5 % chez ces sujets
particulièrement fragiles.
* Effets indésirables
:
Les risques de l’embolisation rénale sont limités. Les
manifestations secondaires (syndrome postembolisation) en relation
avec l’infarcissement rénal sont constantes et transitoires : douleurs
lombaires, nausées et vomissements, parfois température et
leucocytose.
L’ensemble des symptômes est résolutif sous traitement
symptomatique.
La migration de fragments emboliques refluant
dans l’aorte doit être évitée par une technique très rigoureuse et un
contrôle radiologique de qualité pendant l’intervention.
L’éventualité d’une abcédation
d’un foyer tumoral nécrosé ne peut être écartée et justifie dans
certaines situations une couverture antibiotique.
2- Embolisation des artères pelviennes
:
Le cathétérisme sélectif des branches des artères hypogastriques
permet de proposer une alternative thérapeutique à certaines
situations cliniques.
L’abord se fait le plus souvent par voie
fémorale, homolatérale ou controlatérale, plus rarement par voie
axillaire.
Le cathétérisme sélectif peut être délicat surtout chez le
sujet âgé dont les axes vasculaires sont fréquemment sinueux.
L’occlusion sélective des artères-cibles est nécessaire pour éviter des
complications ischémiques sur des territoires voisins.
L’embolisation
doit être en général bilatérale pour éviter toute reprise en charge par
des anastomoses entre les deux systèmes hypogastriques. Les
indications sont limitées.
Elles concernent certaines hématuries du
bas appareil, difficilement contrôlables par d’autres moyens : tumeur
vésicale, cystite radique, traumatisme pelvien, hémorragie
postopératoire.
L’embolisation peut également être indiquée dans le
traitement du priapisme et de certains troubles de l’érection.
L’indication de l’embolisation concerne principalement le priapisme
post-traumatique.
Il est secondaire à une majoration du flux artériel
en relation avec une fistule artériocaverneuse.
La brèche vasculaire
aboutit à un excès d’irrigation des corps caverneux et l’embolisation
doit être proposée après échec des traitements classiques moins
invasifs.
L’efficacité est bonne et le risque d’impuissance secondaire
est faible, à condition que l’embolisation soit hypersélective et unilatérale et
que sa réalisation intervienne précocement.
L’existence d’une fistule artérioveineuse proximale secondaire à un
traumatisme périnéal est beaucoup plus rare. Elle est responsable
d’un déficit de l’érection par phénomène de vol.
Si l’accessibilité anatomique le permet, l’embolisation
de la fistule permet de restaurer la vascularisation des corps
caverneux et éventuellement leur fonction.
3- Embolisation des veines spermatiques
:
Elle concerne principalement la veine spermatique gauche en cas de
varicocèle.
La varicocèle est la principale cause curable d’infertilité
masculine.
Le cathétérisme sélectif de la veine spermatique gauche
est en général possible jusqu’au segment supra-inguinal.
L’occlusion peut
être réalisée, soit par des spires métalliques occlusives, soit par
des agents sclérosants.
L’efficacité technique en termes
d’occlusion de la varicocèle se situe entre 90 et 97 %.
Le taux de
récidive varie de 4 à 11%.
Ces chiffres se comparent de façon très
favorable avec ceux de la chirurgie, dont les récidives surviennent
entre 10 et 21 % des cas. En revanche, les récidives après embolisation sont plus difficiles à traiter par une nouvelle
embolisation que les récidives chirurgicales, pour lesquelles
l’embolisation permet un taux de succès de l’ordre de 96 %.
La
technique est très simple et peut se réaliser en ambulatoire, sous
simple anesthésie locale.
Le taux de complications est très faible.
Deux types d’indication peuvent être proposés :
– embolisation curative en cas de varicocèle accompagnée
d’infertilité : dans ces cas, on constate une amélioration du
spermogramme dans 60 à 78 % des cas et le taux de grossesse
obtenu se situe entre 40 et 60 % des cas ;
– embolisation préventive devant une varicocèle chez un adolescent,
en particulier s’il existe une diminution de la taille du testicule : cette
indication est toutefois discutée.
Pour la plupart des auteurs, l’embolisation doit être réalisée de façon
indiscutable en cas de récidive après chirurgie.
En revanche, dans
les autres situations, son utilisation reste plus discutée.
Elle
représente toutefois la thérapeutique la plus séduisante, en raison
de résultats comparables aux résultats chirurgicaux et de la
simplicité de sa réalisation.
B - TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES LÉSIONS
OBSTRUCTIVES DE L’ARTÈRE RÉNALE :
Il est dominé par l’angioplastie transluminale percutanée de l’artère
rénale (ATPR) pour le traitement des lésions sténosantes chroniques
de l’artère rénale.
Le traitement des occlusions aiguës de l’artère
rénale concerne une situation beaucoup moins fréquente.
1- Angioplastie transluminale des artères rénales
:
* Sténose de l’artère rénale (SAR) du rein natif
:
La prise en charge endovasculaire d’une SAR a été, pour la première
fois, utilisée par Gruntzig en 1978.
Depuis, elle est devenue le
traitement de première intention d’une SAR, chaque fois qu’elle est
réalisable.
Elle a bénéficié grandement, depuis 1990, de l’apport des endoprothèses.
L’endoprothèse est un cylindre métallique grillagé
placé à l’intérieur de l’artère au niveau de la sténose, qui permet
d’obtenir une lumière interne parfaitement régulière.
L’endoprothèse
a amélioré les résultats immédiats et autorise la prise en charge de
lésions plus complexes.
L’ATPR s’adresse à deux types de situation clinique et deux types
de lésion anatomique. Les situations cliniques concernent :
– les sujets présentant une hypertension isolée, secondaire à une
SAR, le traitement de la sténose visant à obtenir un meilleur
contrôle, voire une guérison de l’hypertension artérielle :
hypertension rénovasculaire ;
– les sujets présentant une SAR menaçante pour l’avenir de la
fonction rénale (sténose bilatérale des artères rénales ou sténose sur
rein unique) : maladie rénovasculaire ou néphropathie ischémique.
Les lésions responsables sont pour deux tiers des cas d’origine
athéromateuse, s’intégrant dans une atteinte polyvasculaire.
Plus
rarement (un tiers des cas), il s’agit d’un cadre particulier d’atteinte
localisée des différentes tuniques de la paroi des artères rénales que
l’on regroupe sous le terme de dysplasie fibromusculaire.
Ces
affections touchent surtout la femme jeune.
+ Technique
:
L’ATPR consiste, après artériographie préalable, à introduire à
travers la sténose un guide métallique adapté, sur lequel on place
un cathéter à ballonnet.
La taille et la longueur du ballonnet sont
fonction des dimensions de l’artère et de la lésion.
La dilatation du
ballonnet permet de distendre la région sténotique en dilacérant les
plaques athéromateuses.
L’évaluation de la qualité du résultat s’effectue par contrôle radiologique et manométrique.
En fonction
de celui-ci, une endoprothèse peut être utilisée en complément.
Le
geste nécessite une anesthésie locale du point de ponction, une neuroleptanalgésie plus ou moins profonde et une hospitalisation
de 48 heures. Le suivi doit être régulier, clinique, biologique et
échographique.
+ Résultats
:
Ils doivent être envisagés aux plans anatomique et clinique.
Au plan anatomique, l’ATPR
connaît environ 80 % de résultats anatomiques favorables à distance.
Parmi les résultats
défavorables, il faut distinguer les échecs, les complications et les resténoses.
Les échecs sont les suivants : sténose infranchissable,
sténose impossible à dilater ou sténose élastique se reproduisant
immédiatement après dilatation.
Ces échecs se rencontrent surtout
dans les sténoses ostiales secondaires à une plaque athéromateuse
de la paroi aortique sur laquelle le ballonnet est peu efficace.
Le
taux d’échec a diminué de façon importante avec l’utilisation des endoprothèses et l’existence d’une sténose ostiale
conduit à une utilisation large de ces dispositifs.
Les complications sont actuellement rares.
Elles sont le plus souvent
mineures (hématome au point de ponction, thrombose intrarénale
distale).
On peut toutefois rencontrer des complications majeures
(inférieures à 5 % aux mains d’une équipe expérimentée) :
insuffisance rénale temporaire ou définitive par surcharge iodée ou
surtout par embolie de cholestérol, hématome rétropéritonéal,
thrombose de l’artère rénale en général par dissection.
L’utilisation
d’une endoprothèse a également diminué le taux d’occlusion des
artères rénales en permettant le traitement de la plupart de ces
dissections secondaires à la dilatation.
Une intervention chirurgicale
urgente est nécessaire dans moins de 1 % des cas.
Les récidives à moyen terme sont secondaires à l’hyperplasie intimale générée par le traumatisme pariétal. Le taux global se situe
aux alentours de 15 à 20 %.
Leur possibilité de survenue est bien
corrélée avec la qualité du résultat immédiat.
La présence d’une
sténose résiduelle supérieure à 30 % et/ou d’une dissection
longitudinale au niveau de la région traitée sont des facteurs de
récidive.
L’utilisation de l’endoprothèse permet de réduire ce taux
de résultats immédiats de qualité médiocre mais la mise en place
d’une endoprothèse peut engendrer par elle-même une resténose.
Une resténose peut être dilatée à nouveau avec succès.
Les résultats
anatomiques sont dans l’ensemble supérieurs pour les lésions de
dysplasie fibromusculaire que pour les sténoses athéromateuses.
Au plan clinique, les résultats sont le plus souvent dépendants de
l’indication et sujets à controverse, tant leur évaluation objective est
difficile et les critères de jugement variant avec les équipes.
En
cas d’hypertension rénovasculaire, les résultats cliniques ne sont pas
obligatoirement corrélés avec le résultat anatomique.
Les lésions de néphroangiosclérose intrarénales au niveau du rein controlatéral
peuvent entretenir une hypertension malgré un traitement
endovasculaire efficace.
Un bénéfice clinique (guérison ou
amélioration des chiffres tensionnels avec diminution du traitement
médical) est obtenu dans environ 50 à 70 % des sténoses
athéromateuses.
Pour les lésions de dysplasie fibromusculaire, en
raison du meilleur résultat anatomique, de l’absence de diffusion
des lésions, de l’âge et de la précocité du diagnostic, le taux de
guérison obtenu est nettement supérieur et 85 à 90 % des patients
tirent bénéfice de ce type de traitement.
En cas de néphropathie ischémique, les résultats sont difficiles à
apprécier et font l’objet d’études randomisées, qui devraient
permettre une évaluation précise des bénéfices, en fonction du type
de lésion et du stade clinique.
Chez ces sujets souvent hypertendus, souvent atteints d’une insuffisance cardiaque sévère, la menace
d’une détérioration rapide et définitive de la fonction rénale est
importante.
Les résultats sont globalement inférieurs à ceux de la
catégorie précédente en raison de l’âge, de la complexité et de
l’ancienneté des lésions.
Un bénéfice clinique (amélioration ou
stabilisation de la fonction rénale) est obtenu dans 50 % des cas
environ, mais l’intervention peut être responsable d’une aggravation
de l’insuffisance rénale.
+ Indications et contre-indications
:
Elles sont fonction de la présentation clinique du malade et du type
de lésion.
L’ATPR est le traitement de fond de la plupart des
sténoses significatives de l’artère rénale.
Elle a des avantages
incontestables sur la chirurgie : simplicité, morbidité plus faible,
mortalité quasi nulle, résultats légèrement inférieurs mais coût
également nettement inférieur.
Elle peut être répétée et n’empêche
pas une éventuelle chirurgie.
L’utilisation des endoprothèses permet
de supprimer la plupart des échecs et résultats immédiats
insuffisants.
Ceci est particulièrement le cas des sténoses ostiales
considérées jusqu’ici comme une mauvaise indication de l’ATPR.
Les séries récentes ont montré que l’endoprothèse permet d’obtenir
des résultats supérieurs à ceux de la chirurgie pour ce type de lésion.
Le taux de resténose paraît légèrement inférieur avec l’endoprothèse
et une série récente montre que l’utilisation en première intention
de l’endoprothèse permet d’obtenir de meilleurs résultats globaux
par rapport à l’angioplastie seule pour les lésions ostiales.
Ceci
doit être mis en balance avec le coût de l’endoprothèse, nettement
supérieur à celui de la dilatation isolée.
Une SAR hémodynamiquement
significative doit être corrigée même si elle est peu ou pas
symptomatique, dans les cas où une pathologie associée implique une
intervention chirurgicale sur le rein controlatéral, par exemple :
SAR + cancer du rein controlatéral.
Les contre-indications de l’ATPR sont représentées par les lésions
complexes de l’artère rénale, en particulier dysplasiques avec
anévrisme, dissection spontanée et/ou extension des lésions aux
branches intrarénales, les lésions aortorénales complexes justifiant
une intervention chirurgicale de restauration aortique.
Le principal
sujet de discussion concerne en fait la nécessité même d’un
traitement direct de la lésion sténosante, compte tenu de l’efficacité
clinique limitée dans certaines situations, même si un résultat
anatomique correct est obtenu.
Cette discussion concerne
principalement les sténoses athéromateuses complexes quel que soit
leur mode de présentation clinique.
L’argument essentiel en faveur
du traitement de la sténose est l’éventualité d’une aggravation de la
lésion pouvant conduire à la perte du rein.
Cette possibilité a pu
être mise en évidence, mais l’importance du risque n’est pas
véritablement chiffrée.
Les inconvénients du traitement médical sont
également à retenir : difficulté de compliance, efficacité variable,
effets délétères.
L’étude EMMA (étude multicentrique médicaments
versus angioplastie) a montré que le traitement endovasculaire de la
sténose permettait un contrôle de l’hypertension avec un traitement
médical plus restreint mais avec une morbidité plus élevée.
En ce
qui concerne la néphropathie ischémique, il n’y a pas actuellement
d’étude randomisée permettant d’évaluer l’efficacité réelle du
traitement endovasculaire.
Il paraît toutefois difficile de ne pas
traiter un malade présentant des sténoses bilatérales serrées avec
une insuffisance rénale progressive.
Au-delà de ces discussions et en
attendant les résultats d’études indiscutables, la prise en charge de
ces malades doit systématiquement passer par une décision
multidisciplinaire prenant en compte le risque et les bénéfices de
chaque thérapeutique.
* ATPR du rein greffé
:
La SAR du rein greffé est une complication fréquente, intervenant
dans 20 à 25 % des greffes rénales.
Les étiologies sont multiples et la
survenue d’une SAR souvent multifactorielle : traumatisme artériel
lors du prélèvement, problèmes de suture, malposition du greffon,
plicature artérielle, rejet vasculaire, lésion artérielle préexistante,
athérome de l’artère du greffon.
Les conséquences sont la survenue
d’une hypertension artérielle réfractaire, d’un risque d’occlusion
aiguë avec perte du greffon et d’une insuffisance rénale.
L’ATPR est
une alternative thérapeutique séduisante dans la mesure où la
réintervention chirurgicale présente des risques majeurs de perte du
greffon (15 %), voire de mortalité (5 %).
Un succès technique de l’ATPR est obtenu dans 80 à 90 % des cas, la
difficulté étant liée au montage chirurgical et au type d’anastomose.
De même, la morbidité du geste est fonction de la difficulté
technique liée à l’abord vasculaire.
Elle se situe aux alentours de
2 % avec une perte du greffon inférieure à 1 %.
Les résultats cliniques sont difficiles à juger dans la mesure où
l’hypertension est multifactorielle : 70 % des malades sont améliorés
mais le taux de resténose est relativement élevé, se situant entre 20
et 27 %.
La redilatation, en particulier si le type d’anastomose
permet un accès facile, doit être proposée car elle peut restaurer une
perméabilité prolongée dans 75 % de ces cas de resténose.
Une endoprothèse peut être proposée en cas de resténoses
multiples avec des résultats suffisamment intéressants pour pouvoir
retenir cette hypothèse de préférence à la chirurgie.
2- Traitement endovasculaire des obstructions aiguës
de l’artère rénale
:
Ces obstructions aiguës de l’artère rénale sont une pathologie rare
mais parfois méconnue.
La sauvegarde du rein peut passer par un
geste salvateur endovasculaire qui a l’avantage de pouvoir être
réalisé rapidement, immédiatement après l’artériographie
diagnostique et dont l’efficacité est au moins équivalente à celle de
la chirurgie.
Les résultats de celle-ci sont en effet globalement
médiocres. L’efficacité du traitement endovasculaire est fonction du
type anatomique de l’obstruction et de sa cause, ainsi que du
moment de sa mise en oeuvre.
La littérature ne fournit pas de série
significative mais comporte des observations ponctuelles aux
résultats souvent spectaculaires, dont la significativité reste
discutable eu égard au petit nombre de cas présentés.
Les moyens thérapeutiques dont dispose le radiologue interventionnel sont la thrombolyse in situ, la thromboaspiration et
l’endoprothèse.
Les deux
premières techniques sont bien adaptées au traitement des
obstructions thrombotiques, qu’il s’agisse d’une obstruction
d’origine embolique ou d’une thrombose aiguë sur lésion préexistante.
Dans ce dernier cas, le traitement de
l’occlusion thrombotique devra être complété par le traitement endovasculaire de la lésion causale (dilatation d’une sténose
préexistante avec ou sans mise en place d’endoprothèse).
L’endoprothèse est surtout indiquée pour les obstructions
secondaires à une dissection de l’artère rénale, qu’il s’agisse d’une
dissection traumatique par phénomène de décélération, ou bien de
l’extension à l’artère rénale d’une dissection aortique spontanée, ou
encore d’une dissection spontanée ou iatrogène.
C - RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ABORDS
VASCULAIRES POUR DIALYSE :
Le traitement percutané des abords vasculaires pour dialyse a été
proposé dans les années 1980.
Dans un premier temps, le traitement
a été dominé par l’angioplastie transluminale percutanée et les
résultats étaient caractérisés par un taux d’échecs immédiats de
l’ordre de 15 à 20 % et surtout un taux de récidives atteignant 50 %
à 1 an.
La fréquence des resténoses a conduit la plupart des équipes
à proposer de nouvelles dilatations, dans la mesure où l’accès à la
zone pathologique est en général techniquement simple.
Une surveillance soigneuse des paramètres de dialyse est indispensable
pour détecter suffisamment tôt la resténose avant la survenue d’une
occlusion thrombotique.
L’ensemble des auteurs s’accorde pour récuser les sténoses longues
et irrégulières ainsi que les occlusions anciennes qui s’accompagnent
d’un taux élevé d’échecs immédiats et à moyen terme ainsi que
d’une morbidité plus importante.
Les progrès techniques ont permis
d’optimiser progressivement les résultats, en particulier en
diminuant le taux d’échecs immédiats par l’utilisation de ballons
haute pression et surtout d’endoprothèses.
Les résultats globaux de
la dilatation seule montrent un taux de resténose plus élevé pour les pontages
que pour les fistules.
Les endoprothèses ont
l’avantage de supprimer pratiquement les échecs immédiats et
d’augmenter la perméabilité secondaire qui passe à 60 % à 2 ans, en
sachant qu’il s’agit de lésions souvent complexes à traiter et
multirécidivantes.
Les endoprothèses sont particulièrement
indiquées dans les « sténoses d’aval » (veine sous-clavière, troncs
veineux proximaux), pour lesquelles la dilatation seule est souvent
insuffisante.
Les endoprothèses ont toutefois l’inconvénient de leur
prix élevé et d’une morbidité supérieure à la dilatation simple, ainsi
que d’une réduction non négligeable du capital veineux utilisable.
En cas d’obstruction aiguë des accès aux vaisseaux (en général par
thrombose sur sténose méconnue), les techniques endovasculaires
ont aussi la première place, soit par la thrombolyse in situ, soit par
la thromboaspiration qui permettent une désobstruction quasi
complète ainsi que le traitement concomitant de la sténose causale.
Les techniques endoluminales ont aujourd’hui fait la preuve de leur
efficacité à condition que les indications soient portées à bon escient
et en parfaite coopération entre radiologues et néphrologues.
– Les occlusions aiguës des accès veineux doivent être désobstruées
afin de préserver l’accès.
– Les sténoses courtes symptomatiques sur fistule artérioveineuse
(à l’exclusion des sténoses courtes des deux tiers inférieurs de
l’avant-bras) sont considérées comme chirurgicales.
– Les sténoses récidivantes doivent être dilatées, tandis que les
récidives rapides (dans un délai inférieur à 3 mois) doivent être
traitées par endoprothèse.
– Les sténoses proximales significatives du versant veineux doivent
être dilatées même si elles sont asymptomatiques, et en particulier
quand elles touchent des zones anatomiques avec faible possibilité
de circulation de suppléance.
– Les sténoses longues et irrégulières ou les occlusions chroniques
doivent faire l’objet d’une discussion au cas par cas.
Le traitement endovasculaire, avec en particulier la mise en place d’une
endoprothèse, peut être discuté en alternative à la chirurgie.
Les avantages du traitement endovasculaire sont multiples :
simplicité, coût faible et morbidité faible, efficacité correcte,
prolongation de la durée de vie des abords vasculaires, absence
d’amputation du capital veineux.
Le traitement endovasculaire a
enfin l’avantage de ne pas réduire d’éventuelles possibilités
chirurgicales ultérieures.
Radiologie interventionnelle des voies
urinaires
:
Grâce à la précision du guidage, permise par l’échographie et/ou la
tomodensitométrie (TDM), grâce également à son expérience dans
le maniement des cathéters endovasculaires, le radiologue est à
même d’effectuer, par voie percutanée, un certain nombre de gestes
thérapeutiques sur les voies urinaires supérieures.
Ces gestes ne
sont pas concurrentiels mais complémentaires des gestes d’endourologie.
L’ensemble de ces techniques est réalisé par abord
percutané des cavités pyélocalicielles, sous contrôle radiologique,
permettant la réalisation d’une néphrostomie percutanée (NP).
Il
s’agit du geste fondamental, pouvant être suivi, en permettant
l’accès aux voies excrétrices et à l’uretère, d’autres techniques
thérapeutiques endoluminales.
A - NÉPHROSTOMIE PERCUTANÉE
:
C’est le geste de base de la radiologie interventionnelle urinaire,
permettant le drainage externe des voies urinaires supérieures.
Il
s’agit d’un geste simple et efficace, pouvant être réalisé en urgence
et qui est la première étape de gestes endocanalaires plus complexes.
Quel que soit l’objectif thérapeutique, simple drainage externe ou
traitement endocanalaire, l’efficacité et la sécurité du geste
dépendent de la qualité de l’abord percutané.
1- Technique
:
Le principe est de ponctionner par voie percutanée postérieure les
voies urinaires intrarénales et de mettre en place un cathéter de
drainage.
Pour être le moins traumatique possible, l’abord des voies
excrétrices doit obéir à certaines règles :
– l’abord percutané doit être transparenchymateux et éviter un
abord direct du bassinet, en particulier en position extrasinusale ;
– l’abord postérolatéral est préférable à l’abord postérieur, pour le
confort du malade, mais doit veiller à éviter le côlon qui peut être
parfois rétrorénal ;
– l’abord doit être caliciel plutôt que pyélique et se faire selon l’axe
transversal du rein pour se rapprocher au maximum de la ligne
« avasculaire » et diminuer le risque hémorragique.
Les méthodes de
repérage sont fonction du geste à effectuer, de l’existence ou non
d’une dilatation des voies excrétrices et de la fonction du rein :
– si les voies excrétrices sont dilatées et s’il s’agit d’un drainage
externe simple, le guidage peut être échographique ;
– si les voies excrétrices sont peu dilatées et/ou le guidage
échographique difficile, il est possible, selon les techniques de pyélographie antérograde, de faire une ponction du bassinet à
l’aiguille fine, permettant l’opacification et ainsi un repérage
radiologique plus facile pour l’abord caliciel et la mise en place du
cathéter ;
– si les voies excrétrices sont peu ou pas dilatées et fonctionnelles et
si l’on envisage une chirurgie percutanée, on peut s’aider d’un simple repérage urographique avec scopie biplan ou d’une
opacification des voies excrétrices par sonde urétérale rétrograde.
Le choix du calice à ponctionner est capital.
Les calices postérieurs
doivent être sélectionnés et abordés de façon tangentielle.
Le calice
inférieur est le plus utilisé, mais pour un abord urétéral ou pour
chirurgie percutanée, les calices moyens, parfois supérieurs, peuvent
être ponctionnés, avec toutefois une majoration du risque de passage transpleural.
La mise en place du cathéter de NP se fait selon le principe de
Seldinger, par l’intermédiaire d’un guide métallique placé dans les
voies excrétrices, à travers l’aiguille de ponction.
Pour une NP isolée,
l’examen se réalise sous simple anesthésie locale après simple
sédation.
La neuroleptanalgésie est nécessaire en cas de manoeuvre
endo-urétérale.
L’anesthésie générale ou péridurale est utilisée pour
les néphrolithotomies percutanées.
Une couverture antibiotique peut
être nécessaire, en particulier en cas de suspicion d’urines infectées.
Une vérification préalable de l’hémostase est indispensable.
2- Résultats et complications
:
Avec l’expérience de l’abord percutané, le taux de succès de mise en
place d’une NP se situe aux alentours de 95 %.
Le bon
fonctionnement du drainage doit être assuré par une surveillance
soigneuse permettant d’éviter la mobilisation du cathéter, l’occlusion
ou la plicature.
Les complications sont rares et de trois types :
– complications hémorragiques : une hématurie transitoire est
fréquente mais cède en quelques jours.
Une hématurie persistante,
nécessitant une compensation par perfusion, est exceptionnelle.
Dans ces cas, une artériographie rénale doit être proposée à la
recherche d’une plaie vasculaire qui peut éventuellement être traitée
par embolisation.
L’existence de troubles de l’hémostase majeurs
doit faire contre-indiquer tout abord percutané des voies urinaires ;
– extravasations urinaires : elles sont en général dues à des fautes
techniques et sont plus une gêne au repérage qu’une véritable
complication. Les urinomes sont exceptionnels ;
– complications d’ordre infectieux : ce sont les plus sérieuses.
La
constatation d’urines purulentes doit faire différer l’opacification car
l’hyperpression favorise le passage vasculaire de germes.
Une
bactériémie avec parfois choc septique est possible.
3- Indications
:
La NP est avant tout un geste de drainage externe des voies
excrétrices supérieures en amont d’un obstacle.
Ce drainage peut se
faire pour différents motifs, fréquemment intriqués :
– décompression transitoire des voies urinaires en cas d’obstacle aigu
ou chronique, quelle que soit la cause : c’est le cas, par exemple, des
insuffisances rénales aiguës obstructives, pour lesquelles la NP en
urgence doit faire immédiatement suite à l’échographie diagnostique
et permettre rapidement une diminution de l’obstruction et une
amélioration de la fonction rénale.
Il est ainsi possible d’envisager la
prise en charge thérapeutique de la maladie causale ;
– déviation externe des urines en amont d’une fistule urinaire ;
– évaluation de la fonction rénale résiduelle d’un rein obstructif ;
– drainage d’urines infectées en amont d’un obstacle aigu ou
chronique (colique néphrétique fébrile, pyonéphrose).
Ces indications varient en fonction des équipes qui privilégient de
façon plus ou moins importante une prise en charge
multidisciplinaire radio-urologique.
Quels que soient les arguments
en faveur d’un abord rétrograde ou antérograde, les indications de
la NP deviennent systématiques quand l’abord rétrograde est
impossible : échec ou impossibilité du cathétérisme rétrograde, en
particulier en cas de dérivation urétéro-intestinale ou de toute
intervention ou pathologie vésicale, modifiant l’abouchement des
uretères.
Chez un malade atteint d’une néoplasie avancée, la mise
en place d’une NP doit être discutée, en mettant en balance le
bénéfice limité en termes de survie et l’inconfort causé par la
présence de la sonde.
B - TECHNIQUES DÉRIVÉES
DE LA NÉPHROSTOMIE PERCUTANÉE :
À côté des indications proprement dites de la NP, celle-ci est utilisée
comme premier temps pour l’abord percutané des voies excrétrices
supérieures, afin de permettre la réalisation de gestes thérapeutiques
très divers, de radiologie interventionnelle pure ou de traitement
endo-urologique.
1- Radiologie interventionnelle endo-urétérale
:
Cette catégorie d’interventions radiologiques concerne
principalement le traitement des rétrécissements urétéraux, plus
rarement le traitement des fistules urinaires et de la lithiase
urétérale.
La voie antérograde est bien entendu utilisée en cas
d’échec ou d’impossibilité de la voie rétrograde.
Elle est la voie
privilégiée en cas de dérivation intestinale. Un abord combiné peut
être utilisé dans certaines situations par la technique dite du
« téléphérique » qui permet de positionner plus facilement, au
niveau de l’uretère, un dispositif endo-urétéral, par voie rétrograde.
* Traitement des rétrécissements urétéraux
:
Par l’abord percutané, il est possible de mettre en place un cathéter
d’intubation urétérale, soit mixte, interne-externe, soit le plus
souvent interne : c’est la sonde double J, cathéter multiperforé, reliant le
bassinet à la vessie et permettant l’évacuation des urines par les
voies naturelles.
Les indications et le matériel utilisé
sont identiques aux sondes double J mises par voie basse.
Les
problèmes de perméabilité à long terme sont les mêmes, la
perméabilité moyenne se situant entre 3 et 6 mois.
L’existence d’un caillotage ou d’une pathologie vésicale tumorale peuvent être à
l’origine d’une occlusion précoce, mais c’est en général l’incrustation
de la sonde par des cristaux qui entraîne cette occlusion.
Celle-ci
intervient de façon inéluctable malgré toutes les précautions prises.
Le changement de sonde se fait plus facilement par voie basse mais,
en cas d’impossibilité, il peut s’envisager par voie percutanée.
Les
indications de la sonde double J sont larges : action temporaire en
cas de lésions bénignes, en attente d’un traitement définitif, ou
action palliative en cas de sténose néoplasique.
Il est possible
d’associer à la mise en place d’une sonde double J une dilatation de
la sténose en utilisant un cathéter à ballonnet, en particulier dans les
sténoses bénignes.
Cette technique s’adresse principalement aux
sténoses postopératoires (anastomose urétéro-intestinale), à
condition qu’il s’agisse de sténose courte (inférieure à 3 cm), récente
(inférieure à 3 mois) et qu’il n’y ait pas eu d’irradiation préalable.
Si
ces conditions sont remplies, on peut espérer un taux de guérison
de l’ordre de 60 %.
Les endoprothèses métalliques autoexpansives ont été proposées en
substitution de la sonde double J.
Elles ont l’avantage de
permettre un diamètre plus important de la lumière perméable
qu’avec une sonde double J, mais ne peuvent pas être enlevées une
fois implantées.
Elles ont surtout l’inconvénient d’avoir une
perméabilité à long terme très médiocre et quasi identique aux
sondes double J.
En cas d’échec des traitements d’intubation urétérale, qu’ils soient
par voie antérograde ou rétrograde, il est possible de proposer des
méthodes plus complexes utilisant des techniques
d’électrocoagulation ou de création d’un néotrajet parallèle à
l’uretère au niveau de la sténose (urétéronéocystostomie percutanée).
* Traitement des fistules urinaires
:
Quels que soient leur topographie, leur origine et leur type
anatomique, les fistules urinaires posent des problèmes
thérapeutiques particulièrement complexes.
Le traitement
chirurgical est difficile et connaît bien des échecs ainsi qu’une morbidité élevée.
Si la NP peut être suffisante pour les fistules de
petit volume, il faut faire appel le plus souvent à des techniques
plus complexes.
En cas de fistule urétérale, la technique le plus
fréquemment utilisée est l’intubation urétérale par sonde double J.
La voie antérograde doit être privilégiée, car les échecs de la voie
rétrograde sont de l’ordre de 40 à 60 %.
Le taux de succès est de
l’ordre de 80 % à condition que le traitement intervienne de façon
précoce.
En cas de fistule vésicale ou de fistule urétérale bilatérale à large
débit, on peut proposer des techniques d’occlusion urétérale
temporaire avec mise en place de sondes à ballonnet occlusives intra-urétérales associées à un drainage externe des urines par NP.
Cette occlusion urétérale peut être définitive par mise en
place de ballonnets largables ou de colles polymères.
Cette
occlusion définitive peut s’envisager en cas de rein non fonctionnel
et doit s’accompagner alors d’une embolisation rénale pour
destruction des différentes fonctions urinaires, ce qui permet d’éviter
une NP définitive.
* Traitement des lithiases urinaires
:
Les techniques de dissolution lithiasique par voie percutanée en cas
de lithiase uratique sont aujourd’hui très peu utilisées en raison de
la longueur du traitement, des échecs possibles et de l’efficacité des
nouvelles techniques de traitement de la lithiase urétérale
(lithotripsie extracorporelle ou techniques endo-urétérales).
Il est en
revanche possible d’envisager, par voie percutanée, la réalisation
d’une expulsion lithiasique d’un calcul urétéral bas situé, en
particulier par l’utilisation de cathéters à ballonnet.
2- Techniques endo-urologiques
:
La part de la radiologie n’est pas négligeable dans la réalisation de
ces techniques qui utilisent systématiquement le guidage
radioscopique.
En outre, l’urologue peut bénéficier, en cas de
difficulté pour l’introduction de dispositifs endo-urétéraux
(urétéroscopie), de la mise en place par voie percutanée d’un guide
métallique endovésical lui permettant de cathétériser l’uretère
(technique du « téléphérique »).
De nombreuses techniques endocanalaires utilisent l’abord
percutané : principalement la néphrolithotomie percutanée pour
ablation des calculs, l’urétéroscopie par voie antérograde ou la
chirurgie percutanée (traitement de certains syndromes de la
jonction pyélo-urétérale ou de certaines tumeurs urothéliales).
Le
radiologue peut, dans le cadre de cet abord percutané, apporter son
savoir-faire en matière de repérage spatial et de guidage
radiologique.
L’efficacité, la facilité, la faible morbidité de
l’intervention sont en effet largement dépendantes de la qualité de
l’abord percutané.
C - CAS PARTICULIER DU REIN GREFFÉ
:
La radiologie interventionnelle des voies urinaires joue un rôle
majeur dans la prise en charge des complications urologiques de la
greffe rénale. Ces complications sont de l’ordre de 2 à 10% selon
les séries.
Il s’agit principalement de sténoses urétérales, plus
rarement de fistules.
La facilité de l’abord percutané (rein superficiel,
en position extrapéritonéale), les difficultés fréquentes du
cathétérisme rétrograde en raison de la réimplantation vésicale
expliquent en grande partie la préférence pour l’abord percutané.
Le traitement chirurgical est difficile et peut aboutir à la perte du
greffon.
Il faut insister sur l’importance de la précocité du diagnostic
et de la prise en charge thérapeutique en ce qui concerne la qualité
du résultat thérapeutique.
En matière de sténose, le choix thérapeutique repose sur la nature de
la sténose et sa date de survenue.
La mise en place d’une NP est la
première étape permettant l’amélioration de l’état du patient et de
la fonction rénale et de discuter la stratégie la mieux adaptée, en
fonction du type de sténose mis en évidence sur la pyélographie
antérograde.
En cas de sténose précoce par oedème anastomotique,
la NP est suffisante.
Dans les autres cas, il faut mettre en place une
sonde double J dont l’efficacité sera d’autant plus grande que la
sténose est courte et récente.
Une dilatation urétérale avec cathéter à
ballonnet peut être associée à la sonde double J, quand la sténose
survient à distance de la greffe.
En cas de fistule, la NP est également la première étape qui permet
l’opacification et l’évaluation de l’importance de la brèche.
En cas
de discontinuité totale, la chirurgie doit être envisagée.
Dans les
autres cas, le traitement repose sur la mise en place d’une sonde
double J par voie antérograde.
Techniques de ponction et de drainage
thérapeutique de l’appareil urinaire
:
Les biopsies guidées, quoique techniques invasives, ne font pas à
proprement parler partie des gestes de radiologie interventionnelle,
puisque non thérapeutiques.
Elles sont de pratique courante mais
ne sont pas envisagées dans ce chapitre.
A - TECHNIQUES
DE DRAINAGE PERCUTANÉ DE COLLECTION :
Largement utilisées au niveau de la cavité abdominale, ces
techniques sont également utiles pour l’ensemble des collections
rénales et/ou rétropéritonéales ou pelviennes, qu’elles soient
urinaires, hématiques, purulentes ou mixtes.
Dans tous les cas, le
repérage préalable a bénéficié de l’apport des techniques d’imagerie
en coupes.
L’examen TDM est particulièrement bien adapté pour
topographier la lésion, apprécier la meilleure voie d’abord,
respectant les structures nobles, et évaluer l’importance de la
collection, ses rapports et le degré de cloisonnement.
Le guidage se
fait selon les cas par échographie ou par TDM, l’échographie ayant
l’avantage de la souplesse d’utilisation et de la possibilité de faire
des abords obliques, permettant d’éviter certaines structures et le
scanner l’avantage de la précision.
Cette ponction guidée permet
l’identification exacte de la collection et en particulier l’analyse
bactériologique.
Elle est suivie de la mise en place du dispositif de
drainage, s’effectuant sous contrôle radioscopique.
L’existence de
plusieurs poches ou de cloisonnements peut conduire à mettre en
place plusieurs cathéters de drainage. Le calibre des cathéters doit
être adapté à la nature plus ou moins épaisse de la collection.
Le
drain permet l’opacification de la poche et, en particulier, la
recherche d’une communication anormale avec les structures
voisines (voies urinaires, tube digestif).
L’association à un drainage
des voies urinaires doit être envisagée dans les cas d’urinome
associé à une obstruction des voies excrétrices.
La surveillance du
drain est clinique, radiologique (opacification de la poche et TDM).
La décision du retrait est prise après constatation d’un tarissement
prolongé de l’écoulement par le cathéter, d’une apyrexie également
prolongée, associée à l’absence de cavité résiduelle sur les examens
radiologiques.
Les indications concernent les urinomes, communiquant ou non avec
les voies excrétrices, les lymphocèles postopératoires (en particulier
après transplantation) et surtout les collections abcédées.
En ce qui
concerne les hématomes, le drainage doit être envisagé avec
prudence, en cas de phénomènes compressifs importants ou de
suspicion de surinfection.
Le drainage percutané est le traitement de
choix des abcès du rein, des phlegmons périnéphrétiques ou des
collections abcédées postopératoires.
Les résultats sont de bonne
qualité dans 85 % des cas.
Les échecs interviennent en cas d’abcès multicloisonnés, de drainage
insuffisant, de retrait prématuré du cathéter de drainage ou en cas
de communication avec le tube digestif.
B - SCLÉROTHÉRAPIE DES KYSTES ET LYMPHOCÈLES
POSTOPÉRATOIRES :
L’évacuation simple des cavités kystiques rénales est insuffisante
pour supprimer le kyste.
La sclérothérapie peut être proposée en
injectant un produit sclérosant à l’intérieur de la cavité kystique :
alcool absolu placé dans la cavité pendant 15 à 20 minutes.
Le taux de succès dépasse 90 % si l’on répète la séance à 48 heures
d’intervalle.
Cette technique doit être réservée aux kystes
compressifs et symptomatiques.
Une technique identique peut être proposée pour le traitement des
lymphocèles postopératoires, en particulier après transplantation
rénale.
L’efficacité de ce traitement est toutefois limitée et il est
fréquemment nécessaire de répéter les séances de sclérose, quel que
soit l’agent utilisé (alcool, tétracycline, polyvidone iodée).
L’efficacité
de la marsupialisation chirurgicale fait de plus en plus souvent
préférer cette technique à la sclérothérapie percutanée.