Introduction :

La pathologie utérine myomateuse est fréquente puisque environ 25 % des femmes en période d’activité génitale en sont porteuses.

C’est dire la forte probabilité d’observer ses interactions avec la grossesse.

Cette association, dont la fréquence varie de 1 à 4 %, ne va cesser de croître compte tenu de la survenue plus tardive des grossesses et du taux d’incidence des myomes qui s’élève progressivement avec l’âge.

Ces pourcentages reflètent, pour le plus bas, des résultats d’anciennes séries qui reposent sur des examens cliniques et des diagnostics peropératoires au moment des césariennes.

Le taux le plus haut est retrouvé dans des séries plus récentes où les diagnostics sont faits au cours de la grossesse lors des échographies répétées.

Dans la série de Lopes ne concernant que des femmes enceintes, 77,75 % des cas sont observés chez les femmes de plus de 31 ans.

Dans cette même étude, 37 % des fibromes étaient connus avant la grossesse mais 52,6 % ont été découverts par l’échographie dont la pratique généralisée contribue à augmenter la fréquence de cette association.

Pour Lolis, l’âge moyen des femmes enceintes porteuses d’un utérus myomateux est de 32 ans alors qu’il est de 28 ans pour les femmes enceintes indemnes de myomes (p < 0,01).

Les fibromes peuvent avoir des conséquences probablement sur toutes les étapes du développement foetal.

Outre le fait qu’ils peuvent intervenir sur la fertilité en empêchant mécaniquement la conception et la nidation, ils peuvent aussi compliquer l’évolution de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum.

La grossesse, de son côté, peut faciliter l’évolution des myomes vers les complications. De multiples questions se posent.

– Quelle est la place de la chirurgie préventive, c’est-à-dire avant la grossesse désirée ?

– Quels sont les myomes, en fonction de leur situation, de leur nombre ou de leur taille, qui exposent le plus aux complications gravidiques ?

– La surveillance de la grossesse et de l’accouchement est-elle particulière, notamment pour les myomes en regard de l’insertion placentaire ?

– L’inflation hormonale induite par la grossesse est-elle toujours responsable de l’évolution des myomes ?

Fibrome et fertilité spontanée :

Seules des études d’observation, soit rétrospectives, soit prospectives, analysant les taux de grossesse après myomectomie, sont disponibles.

Ainsi, même si l’on pense de façon pragmatique que les fibromes pourraient être responsables d’infertilité en raison d’une modification de la cavité utérine pouvant entraîner une altération dans le mécanisme d’implantation ou de gêne dans la migration des spermatozoïdes ou de l’embryon, les myomes utérins comme seule cause d’infertilité ne sont retrouvés que chez 1 à 2 % des patientes.

Mais à ce jour, aucune étude n’a été réalisée sur la fertilité spontanée au sein d’une population avec fibrome comparée à une population de patientes sans fibrome.

De façon identique, il n’existe pas d’étude prouvant l’efficacité d’une myomectomie comparée à une attitude expectative réalisée dans un groupe contrôle.

De ce fait, ni l’étude de Vercellini chez des femmes jeunes (avant 30 ans) sans facteur d’infertilité associé, ni l’étude de Dubuisson décrivant 145 grossesses chez 98 patientes opérées de fibromes intramuraux sous-séreux de plus de 20 mm et âgées de moins de 45 ans, ne permettent d’avoir des arguments scientifiques pour répondre à l’indication d’une myomectomie chez des patientes infertiles.

Il n’y a qu’une seule publication qui compare grossesse spontanée chez des femmes infertiles porteuses et indemnes de myomes pour qui l’infertilité n’est ni d’origine tubaire ni hormonale.

Les auteurs concluent à une différence significative (11 % versus 25 %).

Selon eux, le taux de grossesse après myomectomie (42 %) est plus élevé que celui des femmes infertiles indemnes de lésion myomateuse (25 %) qui est lui-même supérieur à celui des femmes infertiles porteuses de myomes non traités (11%).

Néanmoins, la méthodologie de cet article est critiquable car le recul n’est que de 9 mois.

De plus, les différents groupes ont un nombre limité de patientes et l’influence de la situation et de la taille des myomes n’est pas prise en compte.

En cas de myome sous-muqueux, le retentissement sur la cavité utérine (appréciée au mieux par une hystéroscopie diagnostique en consultation) semble logiquement associé à une diminution de la fertilité.

Trois auteurs ont publié des études de cohorte pour observer le taux de grossesse après résection hystéroscopique.

Dans ces trois séries, le taux d’accouchement varie entre 32 % et 48 %.

Toutefois, hormis l’étude de Goldenberg, toutes les études montrent une absence totale, ou au mieux partielle, d’évaluation des autres facteurs d’infertilité possibles, rendant de ce fait l’analyse de la fertilité limitée.

Dans notre expérience publiée en 2001, à partir d’une série de 59 résections de myomes sous-muqueux, le taux de grossesse est de 41,6 % lorsque le fibrome est le facteur exclusif d’infertilité (24 patientes).

Après résection chirurgicale, un contrôle hystéroscopique en consultation, à 2 mois, est souhaitable afin de diagnostiquer et traiter les synéchies utérines postopératoires toujours possibles.

Vercellini, dans une publication de 1999, montrait des taux de grossesse plus bas après myomectomie chez des femmes de plus de 35 ans et pour qui le suivi d’infertilité avant la myomectomie était de plus de 2 ans.

Pour certains, plus le nombre et la taille des fibromes enlevés sont importants, moins bon est le pronostic de fertilité, mais d’autres auteurs, n’ont retrouvé aucune différence.

Des études contradictoires ont été publiées sur le rôle joué par la localisation du fibrome avec peut-être un rôle délétère des myomectomies postérieures responsables d’adhérences périannexielles et donc secondairement de stérilité tubaire.

Quand on analyse les résultats globaux des différentes études, le taux de grossesse après myomectomie est d’environ 50 % sans différence significative entre les résections par hystéroscopie (45 %), par laparoscopie ou par laparotomie (49 %).

Des facteurs techniques comme l’expérience du chirurgien et la qualité du matériel doivent sûrement jouer un rôle.

Y aurait-il une raison de préférer une myomectomie par laparotomie ou par laparoscopie en termes de pronostic de fertilité ?

Seracchioli, en 2000, a publié la seule étude randomisée comparant les taux de grossesse selon la technique employée et n’a pas retrouvé de différence significative avec 2 ans de recul (41,75 % dans le groupe laparoscopie versus 47,07 % dans le groupe laparotomie). Le taux de récidive (21 % versus 20,3 %) est identique.

De nombreuses études dont celles de Dubuisson et Fauconnier ont tenté de trouver des arguments en faveur de l’une ou l’autre technique mais malheureusement n’ont pu que comparer la sévérité des adhérences lors du second look et le taux de récidives myomateuses sans avoir assez de recul pour mesurer l’impact sur la fertilité.

Un autre moyen d’apprécier la relation entre myomes et infertilité est de regarder l’influence de ceux-ci sur le taux d’implantation.

Fibrome et assistance médicale à la procréation (AMP) :

Six études publiées depuis 1994 ont permis de suggérer un effet délétère des myomes sous-muqueux et interstitiels chez des patientes suivies dans le cadre d’une AMP.

En effet, pour Farhi le taux de grossesse est de 9 % chez les 18 femmes dont la cavité utérine est déformée par la présence de myomes, de 29,1 % quand la cavité garde une forme normale (28 patientes avec myomes interstitiels) et de 25,1 % pour les 50 patientes ne présentant qu’une stérilité d’origine tubaire.

Eldgar-Geva et Healy (2000) ont étudié l’effet des localisations (sous-séreuses, interstitielles et sous-muqueuses) des fibromes chez des patientes traitées en fécondation in vitro (FIV).

Ils concluent que la présence de myomes sous-muqueux et interstitiels, même s’ils ne déforment pas la cavité, diminue statistiquement le taux de grossesse qui est respectivement de 10 % et de 16,4 % comparé à 34,1 % pour les localisations sous-séreuses et à 30,1 % en cas d’infertilité sans myome chez 249 patientes ayant bénéficié de 318 cycles de traitements.

Ramzy a pratiqué une étude castémoins comparant 39 patientes porteuses d’un myome utérin supérieur à 7 cm mais ne déformant pas la cavité à 367 patientes sans myome.

Dans cette étude, Ramzy ne retrouve aucune différence en termes de taux d’implantation et de taux de grossesse (39 % versus 34 %).

Stovall présente la seule étude prospective castémoins non randomisée.

Il compare 91 cycles de patientes avec myome interstitiel ou sous-séreux à 91 patientes appariées sans fibrome.

Une diminution statistiquement significative du taux de grossesses, d’implantation et d’accouchements est observée dans le groupe de patientes avec fibromes (37 % versus 53 %).

Jun ne retrouve pas de différence significative entre les taux d’implantation et le devenir de la grossesse chez les femmes porteuses d’un myome de taille inférieure à 7 cm ne déformant pas la cavité et les femmes indemnes de lésion myomateuse (30,5 % versus 41,6 %).

Surrey, d’après son étude rétrospective de 2001 sur des grossesses obtenues par FIV, a un taux d’enfants nés vivants non influencé par la présence de myomes interstitiels avec cavité utérine d’aspect normal à l’hystéroscopie.

On peut donc probablement conclure que l’intégrité de la cavité utérine est une condition nécessaire et suffisante au bon déroulement d’une fécondation spontanée ou médicalement assistée et qu’il faut donc ne pas hésiter à recourir aux moyens de résection hystéroscopique quand le myome a un développement intracavitaire important.

Myomectomie et grossesse :

Les conséquences des myomectomies ne sont pas anodines et c’est bien pour cela qu’il faut retenir des indications reconnues.

La cicatrice utérine peut être responsable d’une anomalie de l’insertion placentaire (prævia, accreta, percreta) et cause de rupture utérine (taux à peu près estimé à 1 %).

Dans la série de Seracchioli publiée en 2000 qui compare myomectomies par laparoscopie et myomectomie par laparotomie, aucune rupture utérine n’est retrouvée.

Il n’y avait pas non plus de différence significative entre les pourcentages d’accouchements par voie naturelle (35 % versus 22 %) et les pourcentages d’accouchements par césarienne (65 % versus 78 %).

Il est à noter que la césarienne n’est pas systématique et c’est ce que partagent Daraï, Dubuisson et Ribeiro.

Pourtant, le taux de césarienne est plus élevé chez les femmes porteuses de myomes.

On peut retenir différents cofacteurs décisionnels : les malpositions foetales, les dystocies au cours du travail, les antécédents de myomectomie.

Sur les 145 grossesses après myomectomies par laparoscopie de la série de Dubuisson, il y a eu 38 fausses couches, 58 accouchements normaux et 42 césariennes.

Trois ruptures utérines sont rapportées, toutes avant la mise en travail, et au moins une attribuée à l’antécédent chirurgical.

D’autres cas de rupture utérine sont décrits après myomectomie par laparoscopie.

En revanche, dans la série de Seinera publiée en 2000, aucune des 54 patientes opérées par laparoscopie avec un total de 65 grossesses n’a eu de rupture utérine.

Quatre-vingt pour cent des patientes ont eu une césarienne.

Les techniques de sutures du myomètre sous contrôle coelioscopique doivent être évaluées.

Aucune série récente de grossesse après myomectomie par laparotomie ne rapporte de cas de rupture utérine.

Le risque est probablement d’autant plus faible que la cavité n’a pas été ouverte.

La surveillance du travail doit rester vigilante comme pour tout utérus cicatriciel.

Il reste admis de ne pas réaliser de myomectomie au cours des césariennes compte tenu des risques hémorragiques et de la fragilité de la cicatrice utérine faite.

Cela est d’autant vrai que 75 % des myomes diminuent de taille dans le post-partum.

Néanmoins, il peut être nécessaire de réaliser une myomectomie première sur un volumineux myome, se développant dans le segment inférieur, pour permettre l’extraction foetale.

Un volumineux myome sous-séreux dont le pédicule est inférieur à 5 cm peut être une autre exception.

Grossesse après embolisation pour fibromes :

La majorité des séries publiées d’embolisation d’artères utérines pour utérus myomateux rapporte quelques cas de grossesses inattendues, à distance de la procédure.

Douze grossesses ont été décrites chez neuf femmes suivies pour embolisation à l’hôpital Lariboisière.

Il n’y a pas eu de récidives des myomes pendant la grossesse.

Cinq des douze grossesses se sont terminées par une fausse couche spontanée précoce (toutes chez des femmes de plus de 40 ans).

Il y a eu deux accouchements prématurés à 28 semaines d’aménorrhée (SA) (une patiente au stade syndrome de l’immunodéficience acquise [sida] dans un contexte infectieux) et à 35 SA (grossesse gémellaire après prééclampsie).

Trois femmes ont accouché par les voies naturelles et quatre par césarienne.

Ces chiffres sont peu importants pour en déduire une réelle significativité.

L’âge assez avancé des femmes de cette série (moyenne de 36,5 ans) constitue un groupe à haut risque pour le déroulement de la grossesse.

Dans son article publié en 2003, Ravina reprend sa série et rapporte 32 grossesses chez 29 femmes après embolisation de myomes.

Treize femmes avaient moins de 35 ans, quinze femmes avaient plus de 35 ans et cinq avaient plus de 40 ans lors de l’embolisation.

Il y a encore douze grossesses en cours mais déjà 22 enfants sont nés de poids normal avec des délivrances normales (dont 12 par césarienne).

L’utilisation de l’embolisation doit être soigneusement évaluée en raison des risques d’aménorrhée transitoire ou définitive observés après ce type de traitement radiologique.

Trastour dans une publication de 2003 récapitule les séries de grossesses publiées.

Au cours de ces grossesses, on peut noter une augmentation de taille des fibromes résiduels avec régression en post-partum.

La croissance foetale est normale de même que la vascularisation placentaire et les dopplers.

Le risque de toxémie ne semble pas augmenter.

Pour les accouchements par voie naturelle, il n’y a pas d’anomalies des contractions utérines, de la durée du travail ni des saignements.

Des études à plus grande échelle avec des critères bien définis d’inclusion et d’évaluation sont nécessaires pour établir la place de cette technique par rapport à la myomectomie qui reste encore le traitement de référence pour les femmes désirant une grossesse.

Interactions pendant la grossesse :

Les myomes peuvent être responsables de complications gravidiques par plusieurs mécanismes.

Dans une grande cohorte rétrospective de plus de 12 000 femmes, on a estimé qu’une grossesse sur 500 avait une complication secondaire à un utérus myomateux et que 10 % des femmes avec un utérus myomateux avaient une complication obstétricale.

Malheureusement, il n’y a pas eu de comparaisons faites entre les taux de complications chez les femmes porteuses et les femmes indemnes de pathologie myomateuse.

Une étude de population de 6 000 enfants nés dans l’état de Washington retrouve un risque relatif de complications obstétricales de 1,9 chez les femmes porteuses de myomes.

Les myomes antérieurs peuvent gêner considérablement un prélèvement ovulaire par amniocentèse ou biopsie de villosités choriales.

Les décollements ovulaires peuvent être favorisés par l’hyperpression veineuse engendrée par la compression des fibromes.

La fréquence des avortements spontanés varie dans la littérature de 4 % à 18 %.

En fait, ce chiffre est habituellement donné comme risque de fausse couche au cours des grossesses normales ; compte tenu de l’âge des patientes lors de leur myomectomie, on pourrait s’attendre à des chiffres plus élevés.

La localisation du myome doit être prise en considération ; ainsi les myomes sous-muqueux peuvent provoquer des altérations endométriales mécaniques, vasculaires et induire des altérations du stroma comme une atrophie ou une ulcération réduisant les chances de développement placentaire.

Dans son étude cas-témoin, Aydeniz montre que les fibromes sous-muqueux en regard de l’insertion placentaire augmentent le risque de retard de croissance intra-utérin (RCIU) (14 % versus 6,6 %) et d’hématome rétroplacentaire (HRP) (3,2 % versus 1,3 %).

Le RCIU expliqué par Rosati en cas de fibromes volumineux par détournement du flux sanguin n’est pas retrouvé dans la littérature : il est de 3,5 % dans la série de Lopes et de 3,75 % dans la série de Dilucca, soit un taux normal de RCIU dans une population générale.

L’étude de Coronado retrouve des taux d’Apgar à 5 minutes inférieurs à 7, plus fréquents (taux multiplié par 2,5) chez les nouveau-nés de mère porteuse d’utérus myomateux (95 % intervalle de confiance [IC] 1,5-4,2) ; 1,9 fois plus de malformations (95 % IC 1,3-2,3) et deux fois plus d’enfants de poids inférieur à 2 500 g (95 % IC 1,5- 2,6).

Mais il peut y avoir des biais de détection ; les femmes chez lesquelles une complication obstétricale est détectée vont avoir de multiples échographies et donc augmenter les possibilités de diagnostic d’utérus myomateux avec une indication de césarienne au décours de la grossesse.

Il n’est d’ailleurs sûrement pas nécessaire d’augmenter la fréquence des échographies chez les femmes porteuses d’un utérus myomateux en dehors d’un suivi pour RCIU (placenta inséré en regard du fibrome).

Lolis, recommande une surveillance échographique des myomes ; ce qui nous semble être une attitude inutile et stressante.

Les fibromes peuvent comprimer la cavité ovulaire, gêner la distensibilité du myomètre et être responsables de syndrome de compression et de déformation foetale.

Ils peuvent perturber la régulation de la quantité de liquide amniotique (en général polyhydramnios).

Le pourcentage de menace d’accouchement prématuré varie de 17 % pour Monnier à 24,6 % pour Lopes avec un accouchement prématuré dans 8,5 % à 17 % des cas.

Rice observe une augmentation de menace d’accouchement prématuré et d’accouchement prématuré chez les femmes porteuses de fibromes dont le diamètre était supérieur à 3 cm (de 20 à 28 % pour ceux supérieurs à 5 cm).

Il n’y a pas d’augmentation du taux d’accouchement prématuré en cas de myomes de taille inférieure à 3 cm.

Les fibromes cervicaux ou isthmiques peuvent gêner l’ampliation du segment inférieur et l’accommodation de la présentation : les observations de présentation du siège ou transverse sont plus fréquentes.

Dans la série de Lopes, la présentation du sommet représente 81,2 % des présentations contre 92,7 % dans la population témoin.

L’étude de Coronado retrouve un risque relatif de 4 de présentation du siège et de 6,4 de césarienne (95 % IC 3,0-5,2).

Piazze Garnica retrouve 76 % (95 % IC 5,5-7,5) de césariennes et Hasan 73 %.

Les hémorragies de la délivrance ont touché 7,3 % de la population de femmes dont l’utérus était myomateux contre 1,8 % pour la population témoin de la série de Lopes.

Elles s’expliquent par les difficultés de rétraction et d’involution utérines liées aux fibromes.

Les patientes doivent toujours être informées des risques d’hystérectomie d’hémostase.

Dans les suites de couches, les risques infectieux et thromboemboliques sont pour Monnier et Exacoustos nettement augmentés (4 % versus 0,4 %).

Les infections du postpartum doivent faire craindre une nécrobiose septique lorsque le fibrome, au contact de la cavité utérine, se sphacèle.

La couverture antibiotique doit considérer en premier lieu les germes anaérobies.

Une petite série de patientes (29) suivies de façon prospective pendant leur grossesse retrouvait 78 % des fibromes de taille stable (59 %) ou même diminuée (19 %).

Quand la taille du fibrome avait augmenté, la croissance en volume était inférieure à 25 %.

Une autre étude prospective de 134 femmes retrouve 85 % des fibromes de taille stable ou décroissante durant le 2e et le 3e trimestres avec 62 % des fibromes de 5 cm ou moins, devenus indétectables.

Les fibromes de plus de 5 cm avaient plus tendance à augmenter de taille (26,2 % versus 9,7 %, p = 0,03).

Lev-Toaff, en 1987, retrouve une augmentation de taille pour 50 % des fibromes.

Pour lui, pendant le premier trimestre, il y a plutôt une tendance à la croissance ou la stabilité puis pendant le deuxième trimestre, les plus petits myomes (2-6 cm) sont stables ou augmentent de taille alors que les plus gros involuent.

Ces résultats permettent de contester l’idée reçue d’une augmentation systématique de taille des fibromes induite par la grossesse.

Il n’y a pas de preuve de l’effet néfaste de la grossesse sur la survenue d’une nécrobiose car aucune étude comparative n’a été effectuée.

Aucun traitement préventif (notamment comme la progestérone) n’a été validé.

Le diagnostic est posé sur des signes cliniques associant : douleur localisée, hyperthermie inférieure à 38,5 °C et bonne efficacité du traitement médical (repos, antalgiques et plus spécifiquement les anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]).

Elle est plus fréquente au 2e trimestre de la grossesse.

L’échographie-doppler peut mettre en évidence l’ischémie du myome.

Le pourcentage observé de nécrobiose aseptique au cours de la grossesse est variable de 1,5 % pour Strobelt à 28 % pour Dilucca.

Le diagnostic est parfois purement histologique lors des myomectomies réalisées au cours des césariennes.

L’équipe de Rouen a rapporté, en septembre 2003, le cas d’une primipare ayant eu une myomectomie par laparoscopie à 17 SA sur un myome sous-séreux en nécrobiose.

Quinze jours après l’intervention, la patiente a été réopérée pour nécrose myométriale avec rupture utérine.

La technique par coagulation monopolaire est mise en cause mais surtout l’intervention en elle même qui est une mauvaise indication pendant la grossesse.

Lolis, dans sa série publiée en 2003 pour laquelle il réalise 13 laparotomies pour myomes symptomatiques pendant la grossesse, considère avoir de meilleurs résultats que l’attitude expectative et prend une position assez interventionniste.

Il est vrai que ses myomectomies retrouvaient des myomes de poids conséquent, jusqu’à 2 000 g.

Conclusion :

La présence de fibromes utérins peut induire une grossesse à risque et avant cela une difficulté à obtenir une grossesse.

Diverses méthodes de diagnostic et de traitement ont été développées permettant une prise en charge la plus adaptée possible.

Il est probable que l’association fibrome et grossesse va être de plus en plus fréquente en raison de l’âge plus tardif des grossesses et les multiples échographies prescrites.

Un compromis sera alors à trouver entre une attitude expectative, dans tous les cas de myomes asymptomatiques mais aussi lors de symptomatologies bénignes, et une attitude plus active surtout avant la grossesse afin de récupérer une cavité utérine de morphologie normale.

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