Prise en charge d’un nouveau-né en détresse en salle de naissance et son transport Cours de
réanimation - urgences
Introduction
:
Dans tous les pays du monde, 5 à 10% des
nouveau-nés nécessitent des gestes de
réanimation simples en salle de naissance
(aspiration des voies aériennes supérieures
avec ventilation et stimulations).
L’anoxie
périnatale (le plus souvent du nouveau-né
proche du terme ou à terme) et la grande
prématurité (naissance avant 33 semaines
d’âge gestationnel) sont les deux situations
où une réanimation est fréquemment
nécessaire en raison de difficultés
d’adaptation à la vie extra-utérine (avec, à
l’extrême, un « état de mort apparente »
dans les premières minutes).
Les nombreux progrès réalisés au cours des
30 dernières années, tant sur le plan de
l’obstétrique que de l’anesthésie obstétricale
ou de la pédiatrie néonatale, et surtout les
changements importants intervenus dans le
domaine de l’organisation des soins
périnatals (réseaux périnatals et
augmentation des tranferts maternels pour
les grossesse à haut risque ou en cas de
menace de naissance très prématurée) ont
beaucoup modifié les aspects pratiques des
soins du nouveau-né à la naissance.
Actuellement, les procédures de réanimation
néonatales recommandées par l’Académie
américaine de pédiatrie en 1992 et
l’Académie américaine de cardiologie en
1987 font figure de référence.
La dernière
mise à jour de ces recommandations par
l’ILCOR (International Liaison Committee
on Resuscitation) date de septembre 2000.
La priorité de la réanimation respiratoire fait
aujourd’hui l’unanimité.
En revanche, le
type et les caractéristiques de la ventilation
en pression positive (manuelle ou
mécanique) ou non invasive, le choix de la
concentration en oxygène utilisée, la place
du massage cardiaque externe, la posologie
des produits médicamenteux en particulier
l’adrénaline, l’attitude en cas de naissance
dans un liquide méconial ou de naissance
très prématurée et l’intérêt de l’alcalinisation
ou du remplissage vasculaire font encore
l’objet de nombreuses discussions.
Physiopathologie
:
L’anoxie périnatale a des conséquences
hémodynamiques, métaboliques et
cérébrales :
– sur le plan hémodynamique : le débit
cardiaque reste d’abord normal tout en se
redistribuant.
Les débits locaux sont ainsi
maintenus ou augmentés au niveau cérébral
et myocardique, mais diminués au niveau
rénal, mésentérique, hépatique, musculaire
et cutané.
Si l’anoxie se prolonge, les
réserves myocardiques s’épuisent et
l’acidose lactique croissante altère la fonction
myocardique : fréquence cardiaque et débit
cardiaque chutent.
Ces modifications sont
enregistrées par la surveillance du rythme
cardiaque foetal.
Le canal artériel, ouvert pendant toute la
période foetale, risque alors de rester dans
cet état à la naissance avec un shunt gauchedroit
par le foramen ovale et le canal artériel.
Les résistances pulmonaires vont rester
élevées, empêchant l’ouverture, lors de la
naissance, du réseau artériel pulmonaire.
Tous les mécanismes d’adaptation
circulatoires et respiratoires habituels
propres à la naissance peuvent ainsi être
gravement perturbés et faire persister une
hypertension artérielle pulmonaire
postnatale ;
– sur le plan métabolique : l’hypoxie
tissulaire aboutit à la formation d’acide
lactique et à une acidose métabolique ;
– sur le plan cérébral : chez le nouveau-né à
terme, les régions les plus sensibles à
l’anoxie sont le cortex, la substance blanche sous-corticale et les noyaux gris centraux.
Les lésions cellulaires surviennent en deux
phases : d’abord une mort neuronale précoce
puis une mort neuronale retardée, liée à la
mise en route d’une cascade métabolique excitotoxique délétère.
Ainsi à la phase
anoxique succède une phase de dépression
du métabolisme énergétique cérébral.
Parallèlement les phénomènes d’ischémiereperfusion
génèrent un stress oxydatif avec
libération de radicaux libres et synthèse de
NO.
La prévention de l’anoxie périnatale est
difficile car les anomalies du rythme
cardiaque foetal n’ont pas une sensibilité et
une spécificité satisfaisantes et les formes
anténatales sont généralement méconnues.
Le processus délétère ne peut être détecté
que s’il se produit en per-partum. Ainsi
malgré les progrès incontestables des prises
en charge périnatales, le taux d’infirmité
motrice et cérébrale n’a pas significativement
baissé ces dix dernières années.
Principes fondamentaux
de la prise en charge :
La prise en charge du nouveau-né en salle
de naissance repose d’une part sur
l’évaluation de l’état de l’enfant et d’autre
part sur l’enchaînement d’un certain nombre
de gestes et parfois l’administration de
thérapeutiques médicamenteuses.
L’évaluation de l’état de l’enfant se fait sur
trois principaux critères :
– l’existence et l’efficacité des mouvements
respiratoires ;
– le niveau de la fréquence cardiaque,
reflétant l’hémodynamique ;
– la coloration de l’enfant avec l’existence
ou non d’une cyanose, témoignant d’une
hypoxémie, laquelle peut être évaluée à
partir de la mesure de la saturation artérielle
par oxymétrie pulsée (SpO2), considérée
comme pathologique quand elle est
inférieure à 90 %.
Le score d’Apgar, calculé à 1, 3 et 5 minutes
de vie, reste un critère d’évaluation de
l’efficacité de la réanimation quand celle-ci
est nécessaire.
Un nouveau-né est considéré en « état de
mort apparente » lorsqu’il présente :
– une absence de mouvements respiratoires
efficaces ;
– une fréquence cardiaque inférieure à
60/min (ou pas d’activité cardiaque) ;
– une cyanose généralisée avec une
saturation imprenable ou extrêmement
basse.
Son score d’Apgar est alors inférieur à 3.
Les objectifs principaux des gestes n’ont pas
varié : assurer une ventilation alvéolaire
efficace et maintenir une hémodynamique
correcte.
La réanimation respiratoire a ainsi
remplacé la correction de l’acidose
métabolique.
La qualité de la ventilation et
de l’oxygénation alvéolaire dans les
premières minutes de vie a ainsi un effet net
sur :
– la résorption de liquide alvéolaire ;
– la sécrétion des inclusions lamellaires
(forme de stockage intracellulaire du
surfactant), l’élaboration du film tensioactif
et l’établissement d’une capacité résiduelle
fonctionnelle (CRF) ;
– l’effondrement des résistances vasculaires
pulmonaires et la rapide augmentation de la
perfusion capillaire pulmonaire ;
– l’adéquation de la ventilation alvéolaire et
de la perfusion pulmonaire.
Qualité de la ventilation
manuelle ou mécanique
en salle de naissance
:
Une large proportion des nouveau-nés ayant
des difficultés d’adaptation à la vie extrautérine
va requérir une assistance
ventilatoire dès la salle de naissance.
Elle est précédée, quel que soit l’âge
gestationnel, par une désobstruction
rhinopharyngée douce (dépression <
100 mmHg) pratiquée avec une sonde de
calibre 8 pour l’oropharynx et de calibre 6
pour les narines.
L’aspiration gastrique, si
elle est décidée, doit être différée pour être
mieux tolérée.
En effet, toutes ces
manoeuvres douloureuses peuvent
déclencher un réflexe vagal et la bradycardie
ainsi induite peut alors rendre nécessaire
une réanimation respiratoire qui aurait pu
être évitée.
L’aspiration gastrique
secondairement pratiquée par la bouche
(longueur bouche-ombilic) permet de
vérifier la perméabilité oesophagienne et de
vider l’estomac, pour éviter une inhalation
secondaire de liquide ou si une distension
gazeuse existe après ventilation au masque.
Lorsqu’il s’agit d’un nouveau-né à terme
dans un contexte d’asphyxie périnatale, de
nombreux travaux ont montré l’importance
d’une pression positive d’ouverture des
alvéoles forte (parfois > 30 cm d’H20) pour
obtenir une expansion alvéolaire correcte,
mais aussi pour instituer une ventilation
spontanée autonome, en déclenchant le
réflexe paradoxal d’inflation de Head.
Cela
permet assez souvent d’éviter d’avoir à
recourir à l’intubation endotrachéale.
La prise en charge ventilatoire du
nouveau-né prématuré doit être optimale.
Depuis plusieurs années, les stratégies ventilatoires se sont orientées dans le sens
d’une moindre agressivité que ce soit
précocément ou un peu plus tard.
La stratégie ventilatoire initiale doit tenir le
plus possible compte du risque de
barotraumatisme ou de volotraumatisme, au
niveau du poumon mais également de
l’arbre aérien.
Un mauvais recrutement
alvéolaire initial et une application
inhomogène du volume courant et des
pressions d’insufflation sont le risque
principal.
Mais il peut également s’agir
d’un risque de surdistension de l’arbre
respiratoire avec une agression portant
préférentiellement sur la trachée et les
différentes branches de l’arbre pulmonaire.
A - VENTILATION NASOPHARYNGÉE
MANUELLE AU MASQUE
:
Elle a pour but d’accompagner l’installation
d’une ventilation spontanée efficace et de
récupérer une fréquence cardiaque >
100/min.
Actuellement, il existe un
consensus sur la fréquence de cette
ventilation manuelle et la pression
nécessaire : elle doit être comprise entre 40
et 60/min, sauf quand lui est associé un
massage cardiaque externe qui doit alors
faire réduire la fréquence à 30/min.
Il est
communément admis que pour les
premières insufflations chez le nouveau-né à
terme, il peut être nécessaire d’employer des
pressions aussi importantes que 40 cm
d’H2O.
Cela peut donc nécessiter parfois le
blocage de la valve de surpression (tarée à
40 cm).
Il a été montré par un travail lillois
que la ventilation manuelle à l’Ambut n’est pas qu’une simple question de doigté et
qu’il est parfois difficile de maîtriser les
variations de pression d’insufflation selon
l’opérateur.
L’utilisation d’un temps
d’insufflation long (2 à 3 secondes) à
pression d’insufflation constante (20 à 40 cm
d’H2O selon le terme) est actuellement
recommandée pour l e s premières
insufflations manuelles.
Pour les suivantes,
la pression et la fréquence sont dépendantes
de l’âge gestationnel et du type ou de la
gravité de la pathologie respiratoire.
Chez les grands prématurés, il est difficile
d’exclure tout risque trachéobronchique et
les expérimentations animales ont mis en
évidence que l’application de quelques
insufflations manuelles à volume important
peuvent suffire à créer des lésions
pulmonaires très importantes.
Il a été
également montré que la FiO2 obtenue avec
un ventilateur manuel de type Ambut était
très dépendante du débit et de la fréquence
utilisée.
Cela amène à recommander
l’adjonction au ventilateur manuel, d’un
système permettant un contrôle visuel
continu de la pression d’insufflation lors de
la ventilation manuelle en salle de naissance.
Il pourrait également être intéressant de
pouvoir mesurer le temps d’insufflation et le
volume courant insufflé.
Chez le grand prématuré, l’un des objectifs
majeurs est de permettre dès la naissance la
création d’une capacité résiduelle
fonctionnelle suffisante.
Si le nouveau-né
grand prématuré n’est pas déprimé, la mise
en place précoce d’une pression positive
continue (PPC), (ventilation spontanée avec
pression expiratoire positive [VS-PEP] ou
continuous positive airway pressure [CPAP])
de 4 à 6 cm d’H2O, par voie nasale (canule
uni- ou binarinaire) peut éviter d’avoir à
recourir d’emblée à l'intubation
endotrachéale.
C’est ainsi que 25 % des
très grands prématurés peuvent ne pas être
intubés en salle de naissance, même si 35 à
45 % d’entre eux nécessitent ultérieurement
une intubation endotrachéale en réanimation
néonatale une fois confirmée leur maladie
respiratoire de type maladie des membranes
hyalines.
Il est également intéressant de
proposer, pour les premières insufflations,
des temps inspiratoires longs et des
pressions d’insufflation maximale de 25,
voire 20 cm d’H2O, réduites ensuite très
rapidement en dessous de 20 cm d’H2O.
Un appareil récent comme le Néopufft
RD900 (Fisher Paykel) est intéressant car il
est peu encombrant et permet de ventiler le
nouveau-né soit au masque, soit sur tube
endotrachéal à partir d’un débit continu.
Il
permet de régler par obturation au doigt le
rythme respiratoire et le temps inspiratoire.
Un régulateur permet d’appliquer une PPC
variable.
La pression maximale peut être
régulée et limitée. Un manomètre permet
également de surveiller la pression
d’insufflation et la PPC.
Il est ainsi probable
qu’on puisse limiter l e s baro- e t
volotraumatismes.
B - INTUBATION ENDOTRACHÉALE
:
Il faut choisir le bon calibre de sonde
d’intubation (diamètre 2,5 en dessous de
2 kg) et être très attentif à la position de la
sonde d’intubation mise en place par voie
nasale (règle du 7 = 7 + le poids, pour les
enfants de plus de 1 000 g).
Il est
fondamental d’éviter tout risque
d’intubation sélective droite risquant
d’entraîner une ventilation, mais aussi
surtout une instillation ultérieure de
surfactant exogène sélective quand celui-ci
est indiqué.
Parfois, l’intubation n’est
réalisable que par voie orale (choanes ou
fosses nasales étroits chez les nouveau-nés
de très faible poids de naissance) la sonde
doit alors être aux lèvres à 6 + 1 cm/kg de
poids.
L’administration prophylactique
précoce (avant M30) d’un surfactant
exogène naturel (Curosurft = 2,5 mL/kg)
par une sonde d’intubation à canal latéral
(Vygont, Abbottt) chez le nouveau-né
prématuré d’âge gestationnel < 28
semaines peut également permettre de
diminuer la mortalité et d’améliorer la
qualité de la survie de ces enfants.
L’intérêt
du masque laryngé en cas d’échec
d’intubation a été décrit chez le
nouveau-né à terme. Très peu d’équipes
françaises en ont l’expérience.
C - VENTILATION MÉCANIQUE
SUR TUBE ENDOTRACHÉAL :
L’article 9 de l’arrêté du 25 avril 2000
(Journal officiel) précise que toute salle de
naissance doit pouvoir disposer d’un
respirateur adapté au nouveau-né
permettant le contrôle continu des pressions
d’insufflation et de la teneur en oxygène du
mélange gazeux administré, muni d’alarme
de surpression/débranchement.
La plupart
des respirateurs néonatals sont des
découpeurs de flux (Babylog 2000t Dräger,
Stephant PDG system, BabyPact Sims-
Médipréma).
Les ventilateurs récents
(Babylog 8000t Dräger et VIPt Bird)
permettent une ventilation mécanique plus
élaborée et avec moins de risque de baro- ou
volotraumatisme grâce à leur monitorage
complet (mesure du volume courant) et
l’utilisation d’une ventilation synchronisée
avec trigger en volume, mais aussi
l’utilisation d’une PPC par canule nasale
double (Babyflowt de Dräger).
Ils sont
préférables pour une ventilation de plus de
1 heure.
On attache particulièrement
d’importance au réglage du temps
d’insufflation (TI < 0,35) et au monitorage
de l’oxygénation (SpO2 < 95 % avant 32
semaines d’âge gestationnel).
La
disponibilité d’un respirateur permet plus de
rigueur pour le réglage des paramètres de la
ventilation ou de la FiO2 et libère les mains
des utilisateurs.
Concentration en
oxygène du mélange
administré (FiO2) :
Depuis plusieurs années, le bénéfice de
l’utilisation de fortes concentrations
d’oxygène pour la réanimation est remis en
question.
L’oxygène pur favoriserait la
production de radicaux libres lors de la
phase de reperfusion tissulaire après la
phase hypoxique.
Cela aggraverait les
dommages cellulaires induits par l’ischémie
et l’hypoxie.
Sans remettre en question le
recours à de fortes concentrations initiales
en oxygène lors de la réanimation d’un
nouveau-né asphyxique, cette crainte
légitime confirme de disposer, dans toute
salle de naissance, d’un oxymètre de pouls
et d’installer précocement le capteur au
niveau du membre supérieur (droit si
possible) de l’enfant pour éviter l’hyperoxie.
Il est particulièrement important d’éviter de
dépasser une SpO2 de 95 % en dessous de
32 semaines d’âge gestationnel.
Pour
l’instant, aucune recommandation officielle
n’est allée jusqu’à préconiser le recours
exclusif à l’air pour la réanimation en salle
de naissance, même si plusieurs travaux ont
montré ces dernières années que la
ventilation sous air est aussi efficace chez le
nouveau-né asphyxique à terme.
Le fait
de disposer en salle de naissance d’un
respirateur permet d’ajuster rapidement la
FiO2 aux paramètres de saturation pour
éviter toute hyperoxie qui serait, même pour
une durée courte, délétère.
Actuellement, de nombreux oxymètres de
pouls utilisent la méthode Masimot qui a
l’avantage, en cas d’hypothermie, de faible
perfusion locale et de mouvement de
l’enfant d’être beaucoup plus fiable et de
fournir quasi constamment une mesure
oxymétrique d’excellente qualité.
Massage cardiaque
externe
:
Le massage cardiaque externe (MCE) ne
s’impose qu’en cas de grave échec de
l’adaptation à la vie extra-utérine avec
bradycardie profonde secondaire à une
hypoxémie grave avec la séquence : hypoxie
tissulaire, acidose et diminution de la
contractilité myocardique.
Il n’est réellement
indiqué dans cette situation que lorsque la
fréquence cardiaque reste inférieure à
60/min après l’instauration d’une
ventilation correctement effectuée, en
oxygène pur et pendant au moins 30
secondes, avec une fréquence autour de 30 à
40/min.
La méthode la plus efficace est
l’utilisation des deux pouces au tiers
inférieur du sternum, les deux paumes des
mains et les doigts encerclant le thorax.
Les rythmes respectifs des compressions et
de la ventilation sont de 90 compressions
pour 30 insufflations par minute (soit trois
compressions cardiaques pour une
insufflation).
L’association ventilation et MCE nécessite idéalement deux personnes
pour une réalisation efficace, sauf si la sonde
d’intubation est déjà reliée au respirateur de
salle de naissance.
Le temps de
décompression doit être légèrement plus
court que celui de la relaxation.
Le MCE est
interrompu dès que le rythme cardiaque
spontané est supérieur à 60/min.
Administration
d’adrénaline et choix
de sa dose :
L’administration d’adrénaline est indiquée
lorsque le rythme cardiaque du nouveau-né
reste < 60/min après au minimum 60
secondes d’utilisation associée d’une
ventilation efficace et d’un massage
cardiaque externe.
Les doses utilisées chez
le nouveau-né ont été extrapolées des
travaux réalisés chez l’animal adulte et de
constatations cliniques faites chez l’homme
adulte.
Actuellement, il ne paraît pas
souhaitable d’augmenter la dose classique
de 0,01 mg/kg par voie intraveineuse.
En
effet, de fortes doses d’adrénaline IV
peuvent avoir une toxicité cérébrale chez le
nouveau-né, en particulier très prématuré.
En ce qui concerne la voie endotrachéale, les
études sont contradictoires et n’incitent pas
pour l’instant à proposer des doses
intrachéales supérieures aux doses
précédemment recommandées de
0,03 mg/kg (0,3 mL/kg d’une dilution d’une
ampoule de 1 mg d’adrénaline dans 9 mL de
sérum physiologique).
L’administration de
la solution diluée est faite par une sonde
descendue le plus bas possible.
Elle est
rapidement suivie d’une ventilation en
pression positive, idéalement par un
respirateur néonatal.
Alcalinisation
par le bicarbonate semi-molaire (42 ‰)
:
Elle est devenue aujourd’hui exceptionnelle
et indiquée seulement en cas d’arrêt cardiocirculatoire de plus de 5 minutes (échec des mesures de réanimation) et/ou
d’acidose métabolique sévère (très fréquente
par exemple après extraction urgente pour
hématome rétroplacentaire) parfois
documentée (gaz du sang).
Le bicarbonate semi-molaire (2 à 4 mL/kg) dilué (avec du
sérum glucosé à 5 %, à la même quantité),
est préférentiellement administré par voie
intraveineuse périphérique (lentement sur 2
minutes) et seulement après l’établissement
d’une ventilation alvéolaire efficace.
La
pose d’un cathéter veineux ombilical pour
administrer le bicarbonate ne s’impose que
dans les cas graves, surtout si un accès
veineux périphérique est difficile à obtenir
rapidement.
Autres produits
médicamenteux
:
La naloxone (Narcant), antagoniste des
morphiniques, est utilisée à la dose de
0,1 mg/kg si un morphinique, administré à
la mère dans les 4 heures précédant
l’accouchement, est responsable d’apnées
et/ou de dépression respiratoire.
Ce
produit est contre-indiqué en cas de
toxicomanie maternelle aux opiacés.
L’utilisation du flumazénil (Anexatet),
antagoniste des benzodiazépines, à la dose
de 0,01 mg/kg peut être intéressante en cas
de dépression neurologique (et parfois
respiratoire), liée à l’utilisation d’un de ces
sédatifs chez la mère (automédication ou
protocole anesthésique spécifique).
Choc hypovolémique
:
Si l’état de choc est lié à une anémie aiguë
(transfusion foetomaternelle par exemple
authentifiée par la réalisation d’un test de
Kleihauer sur le sang maternel), il est
logique d’effectuer rapidement un
remplissage vasculaire (ou une exsanguinotransfusion)
avec du culot O Rhésus négatif,
CMV négatif sur la base de 10 mL/kg.
Sinon, l’albumine humaine (à 20 %) diluée à
10 % (avec du glucosé à 5 %) est souvent
préférée encore aujourd’hui en France,
surtout chez le prématuré.
Chez le
nouveau-né à terme, le sérum physiologique
(10 mL/kg) est préconisé en première
intention.
Il est rare d’avoir à utiliser également un inotrope.
Si c’est le cas, on préfére
commencer par la dopamine.
Chez le grand
prématuré, celle-ci est contre-indiquée en
raison de la présence de sulfites dans son
solvant et de leur responsabilité dans la leucomalacie périventriculaire.
On privilégie
aujourd’hui, même si l’effet est assez lent,
l’utilisation précoce de l’hémisuccinate
d’hydrocortisone chez le grand prématuré
(1 mg/kg intraveineuse lente [IVL]) avec
troubles hémodynamiques.
Naissance dans un
liquide méconial :
La fréquence de la présence de méconium
dans le liquide amniotique à la naissance est
estimée à 13 %.
Dans les années 1970,
l’intubation systématique pour aspiration
trachéale de tous les enfants nés dans un
liquide méconial était préconisée.
Depuis quelques années, une attitude plus
sélective est proposée à la suite d’un certain
nombre d’études randomisées contrôlées ne
montrant aucune différence significative
entre les nouveau-nés intubés de façon
systématique ou élective pour le devenir
respiratoire immédiat, la mortalité ou la
morbidité neurologique.
Aujourd’hui, l’aspiration oropharyngée au
cours de l’accouchement lors du
dégagement de la tête du nouveau-né est
systématique.
Si à la naissance le bébé a des
difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine
ou une détresse respiratoire précoce, une
laryngoscopie directe est nécessaire pour
aspirer dans la trachée les sécrétions méconiales avec une sonde plus grosse (CH
10).
En cas de naissance en état de mort
apparente, l’aspiration après intubation, et
avant toute ventilation en pression positive
(ventilation au masque contre-indiquée),
reste l’attitude recommandée.
En revanche,
lorsque le nouveau-né à terme est en bon
état et vigoureux, sans aucun signe
respiratoire, il ne faut rien faire et
simplement le surveiller.
Après l’intubation,
si elle s’est avérée nécessaire, on s’abstient
de tout « lavage alvéolaire » qui risquerait
d’altérer ou même de détruire le surfactant
pulmonaire.
Une kinésithérapie respiratoire
précoce trouve ici tout son intérêt si elle est
rapidement réalisable.
Ensuite, l’enfant est
confié à une équipe de réanimation, le plus
souvent pour un bref séjour, afin de
poursuivre la surveillance, les aspirations
régulières et la kinésithérapie respiratoire.
Prévention
de l’hypothermie
et réchauffement
des grands prématurés
:
Les tables de réanimation radiantes
disposant d’un matelas en gel de silicone
préchauffé sont très performantes.
L’essuyage avec des langes stériles
préalablement réchauffés, ainsi que
l’installation de l’enfant dans un sac
transparent en polyéthylène (par exemple
des sacs à congélation) ne laissant que le
visage libre (ce qui permet tout geste de
réanimation) sont extrêmement efficaces
chez le prématuré d’âge gestationnel < 28
semaines pour diminuer de façon
significative les pertes thermiques par
évaporation et par convection, mais
également pour augmenter l’effet du
réchauffement sur la table de réanimation
radiante.
La mise en place précoce d’une perfusion
périphérique ou plus rarement d’un cathéter
veineux ombilical, en permettant
l’administration de substrats énergétiques
(glucosé à 10 %) évite tout risque
d’hypoglycémie et concourt à la réussite du
réchauffement de l’enfant.
Encéphalopathie
anoxique du nouveau-né
à terme et hypothermie
cérébrale :
L’hypothermie contrôlée offre un réel espoir
thérapeutique chez le nouveau-né à terme
souffrant d’encéphalopathie postanoxique.
Les résultats encourageants des
différentes études pilotes conduisent
aujourd’hui à la réalisation d’essais
thérapeutiques randomisés dans plusieurs
pays afin de confirmer l’efficacité de cette
technique tout en en diminuant les dangers
potentiels.
Toute hyperthermie iatrogène est
ainsi à bannir dès la salle de naissance.
Éthique en salle
de naissance
:
Aujourd’hui toutes les équipes, au niveau
national comme international, admettent que
les enfants nés après une anoxie périnatale
sévère doivent être systématiquement pris
en charge dès la naissance quelle que soit l’origine supposée de leur mauvais
état.
C’est pour ceux d’entre eux qui vont rester
dans un état préoccupant que se pose la
question de la durée de la réanimation ou
de son arrêt éventuel.
Ces questions se
posent également pour les enfants nés à la
limite de la viabilité ou avec un très faible
poids de naissance, et en cas de naissance
d’un nouveau-né malformé dont l’anomalie
n’avait pas été découverte en anténatal.
La salle de naissance n’est pas un lieu
approprié pour résoudre les problèmes liés
à ces dilemmes éthiques.
C’est plutôt un lieu
de vie que de fin de vie. Par ailleurs,
l’urgence ne permet pas de prendre des
décisions dans les meilleures conditions car
l’équipe médicale est souvent limitée et a
peu de moyens pour préciser rapidement un
diagnostic incertain ou porter un pronostic
précis.
De plus, les parents, ne sont pas
préparés et n’ont le plus souvent pas eu le
temps de connaître leur bébé.
La décision de fin de vie est envisageable
dans quelques cas précis :
– cessation de traitement en cas de
naissance en état de mort apparente à terme
sans récupération stable au-delà de 20
minutes de gestes de réanimation
immédiatement mis en oeuvre et bien
conduits ;
– abstention de traitement quand un
diagnostic prénatal, déjà établi, s’avère tout aussi péjoratif (voire plus péjoratif dans
certains cas) après la naissance ;
– limitation de traitement en cas de
mauvaise adaptation à la vie extra-utérine
aux limites extrêmes de la viabilité.
Le plus souvent, et surtout dans les
situations les plus incertaines, c’est le
principe de la réanimation d’attente qui doit
être respecté : l’enfant bénéficie de
traitements immédiats et appropriés puis est
transféré sans aucune discontinuité de prise
en charge dans une unité de réanimation
néonatale où une évaluation complète et
documentée permet secondairement de
prendre une décision collégiale, après
entretien avec les parents.
Surveillance après
la prise en charge :
Tout nouveau-né ayant nécessité des gestes
de réanimation doit être surveillé au moins
24 heures dans un service de soins intensifs
ou de réanimation néonatale selon la gravité
de la situation initiale et des gestes réalisés.
Cela peut être dans le même site, ce qui
évite la séparation mère-enfant, ou nécessiter
un transfert médicalisé dans un centre
spécialisé.
Transport du nouveau-né
:
Actuellement, lorsqu’il est possible et non
contre-indiqué, le transfert maternel
(transfert in utero) vers un centre périnatal
de type III ou IIb selon les cas, est privilégié.
En effet, de meilleurs résultats aussi bien en
termes de mortalité que de morbidité et de
séquelles à long terme sont rapportés après
transfert du nouveau-né « in utero » par
rapport au transfert après la naissance, en
cas de risque de naissance très prématurée.
Le transfert maternel évite également de
séparer la mère de son enfant qui vient de
naître.
Pour le nouveau-né à terme ou
proche du terme, le transfert postnatal n’est
pas toujours prévisible et évitable.
A - ORGANISATION DU TRANSFERT
:
En cas de pathologie néonatale, le pédiatre
de maternité prend la décision soit de
surveiller l’enfant auprès de sa mère, si
toutes les conditions de sécurité sont réunies
(personnel compétent et matériel sur place)
pour cela, soit au contraire de le transférer
en milieu spécialisé.
Le transfert d’un
nouveau-né est ainsi indiqué si son état
réclame des soins, une surveillance ou des
investigations qui ne peuvent être réalisés
dans la maternité où il est né.
Quelles que soient les circonstances, le
transport du nouveau-né ne s’improvise pas.
Dès l’appel formulé par le pédiatre de la
maternité à la régulation du Samu
départemental débute l’organisation de la
prise en charge de ce nouveau-né, de la
maternité où il est né jusqu’à son arrivée
dans le service spécialisé récepteur.
Le
service d’accueil est choisi en fonction de la
pathologie du nouveau-né, des places
disponibles à proximité du domicile de ses
parents , en évitant les transferts
triangulaires.
Le moyen de transfert est
choisi en fonction de la gravité de la
pathologie motivant le transfert.
Le transfert
est confié à une équipe de transport
médicalisée (Smur pédiatrique) si l’état de
l’enfant reste grave ou instable au décours
de la réanimation initiale.
Dans le cas
contraire, l’enfant est transféré par une
ambulance paramédicalisée sous la
surveillance d’une infirmière-puéricultrice
ou d’une infirmière formée à la
néonatologie, avec un équipement adapté.
Ce type de moyen de transport peut suffire
pour les enfants atteints d’une pathologie
stable ou pour un trajet de courte durée.
L’un des grands principes du transport
néonatal reste la mise en condition préalable,
la plus complète possible, du nouveau-né
sur place, possible, en stabilisant les grandes
fonctions vitales avant le départ.
L’utilisation
d’un module pédiatrique compact,
rassemblant tous les appareils nécessaires,
facilite la réalisation de cet objectif, ainsi
qu’une surveillance adaptée pendant toute
la durée du transport.
B - STABILISATION DES GRANDES
FONCTIONS VITALES AVANT
LE TRANSPORT
:
1- Réchauffement
:
Il est réalisé au mieux par l’installation dans
un incubateur radiant avec servocontrôle de
la température par sonde thermique.
Chez
le très grand prématuré, un bonnet en jersey
et la mise précoce dans un sac en
polyéthylène permettent de prévenir
l’hypothermie.
La diminution des
manipulations du nouveau-né dans
l’incubateur, la limitation de l’examen
clinique, l’utilisation d’un monitorage non
invasif, une housse autour de l’incubateur et
un chauffage efficace de la cellule sanitaire
de l’ambulance de réanimation peuvent
efficacement compléter ces mesures.
2- Oxygénation et ventilation
:
La détresse respiratoire est la principale
cause de transfert.
Ainsi environ 60 % des
nouveau-nés sont en ventilation mécanique
au cours du transport.
La ventilation non
invasive est également de plus en plus
utilisée.
Le nouveau-né transporté ne doit
présenter ni hypoxie (saturation < 85 %), ni hyperoxie (saturation > 95 % et TcPO2 >
75 mmHg), ni recevoir des constantes de
ventilation mécanique agressives (baro- ou
volotraumatisme).
Les appareils de
ventilation mécanique néonatals récents
permettent d’atteindre cet objectif.
Pour
certaines pathologies sévères, il est
préférable de disposer d’un ventilateur
performant permettant une ventilation
synchronisée et différents modes de
ventilation (ventilation assistée contrôlée
[VAC], ventilation assistée contrôlée
intermittente [VACI]).
Les appareils de
monitorage multiparamétriques permettent
de bien surveiller la saturation par
oxymétrie pulsée ; il peut être intéressant de
surveiller aussi la PO2 et la PCO2
transcutanées et parfois le CO2 expiré
(système « mainstream » près du cobb de la
sonde d’intubation).
Il peut être nécessaire
d’administrer du surfactant exogène soit de
façon préventive, avant 28 semaines d’âge
gestationnel, ou en curatif devant une FiO2
élevée (> 40 %) dans le cadre d’une
pathologie du surfactant.
L’administration
de monoxyde d’azote inhalé avant et au
cours du transfert en raison de l’existence
d’une hypertension artérielle pulmonaire
persistante doit pouvoir être réalisée à
condition que la concentration puisse être
mesurée en toute sécurité.
L’un des
meilleurs moyens de réchauffer et
d’humidifier le s gaz inspirés est
actuellement l’échangeur hygroscopique
(« nez artificiel »).
Il a l’avantage de
simplifier grandement les circuits du
respirateur.
Tout épanchement gazeux
liquidien est évacué avant la mise en route
du transfert (exsufflation pleurale ou
drainage pleural, complété par l’installation
d’une valve antiretour ou d’un dispositif de
recueil à usage unique).
3- Apports hydriques
et métaboliques :
La recherche et la correction de
l’hypoglycémie complète les apports
glycémiques et hydriques à débit constant et
contrôlé (pousse-seringue électrique
autonome) sur une voie périphérique
(cathéter G24 ou G22) ou exceptionnellement
par un cathéter veineux ombilical (calibre
3,5).
Il est exceptionnel d’avoir à réaliser la
poursuite de l’alcalinisation par du
bicarbonate semi-molaire dilué.
4-
Hémodynamique centrale et périphérique :
La
surveillance de la fréquence cardiaque et de la pression non
invasive sur le moniteur multiparamétrique, l’évaluation de
l’hémodynamique périphérique (temps de recoloration cutanée) et
le recueil de la diurèse (sauf chez le très grand prématuré)
complètent la surveillance.
5- Sédation-analgésie et confort
:
L’installation de l’enfant sur un matelas en
gel, ainsi que l’utilisation autour de la tête
de coussins en gel permettent de réduire les
contraintes de l’installation et de préserver
au mieux le confort au cours du transfert.
Tous les gestes de mise en condition et en
particulier l’intubation endotrachéale et la
ventilation mécanique s’accompagnent de
mesures de sédation-analgésie en recourant
de plus en plus aux dérivés morphiniques.
6- Asepsie des gestes
et des procédures
:
Le lavage des mains et des avant-bras, une
casaque spécifique pour chaque nouveau-né
et l’utilisation d’un masque pour tous les
gestes invasifs et rapprochés sont
indispensables.
Du matériel à usage unique
est utilisé pour toute mise en condition
respiratoire (circuits de ventilation jetables)
ou vasculaire invasive.
C - DOSSIER DE TRANSFERT
:
Le pédiatre de maternité réunit les données
obstétricales et constitue le dossier
pédiatrique qu’il confie au médecin
transporteur.
Le dossier de transfert contient
le maximum de renseignements
anamnestiques sur la grossesse ,
l’accouchement et la naissance du
nouveau-né transféré.
Le médecin
responsable du transfert rédige une
observation médicale (en trois exemplaires)
rassemblant les renseignements
administratifs, médicaux, la mise en
condition déjà effectuée, les compléments
effectués, le déroulement du transport et
l’orientation diagnostique proposée.
Un
exemplaire de celle-ci, ainsi que le sang de
la mère (10 mL sur tube sec et 5 mL sur tube
avec anticoagulant), le placenta (surtout en
cas de retard de croissance intra-utérin, de
souffrance foetale inexpliquée ou de contact
infectieux) sont remis au service destinataire.
L’autorisation d’opérer, essentiellement en
cas de problème chirurgical est signée par
les parents avant le transfert.
D - DERNIER CONTACT
AVEC LE SERVICE D’ACCUEIL :
Avant le départ, le médecin transporteur, au
cours d’un échange téléphonique avec
l’unité d’accueil expose l’état de l’enfant et
sa mise en condition, discute l’indication
d’un certain nombre de thérapeutiques
(antibiotiques, remplissage vasculaire,
éventuelle alcalinisation...) ou de la mise en
jeu de techniques exceptionnelles
(ventilation à haute fréquence ou par
oscillation, monoxyde d’azote inhalé,
assistance respiratoire extracorporelle...),
voire propose avant l’accueil dans l’unité de
réanimation ou de spécialité la réalisation
d’examens complémentaires (échocardiographie,
examen tomodensitométrique...).
E - AU COURS DU TRANSPORT
:
L’équipe médicalisée assure le maintien de
toutes les mesures thérapeutiques mises en
route et la surveillance de l’état de l’enfant.
Le confort et la régularité priment sur la
rapidité : le transport ne doit pas être une
agression supplémentaire.
L’hélicoptère
exigu et souvent générateur de vibrations
nocives n’est utilisé que pour certaines
distances ou en raison de certaines
conditions météorologiques particulières.
L’absence d’hélistations dans beaucoup de
centres hospitaliers généraux ou
universitaires n’en facilite pas l’utilisation.
F - INFORMATION
ET ACCOMPAGNEMENT
DES PARENTS :
Les parents dont l’enfant est en détresse
vitale dans la période néonatale, vivent des
moments de très grande angoisse.
La mère,
souvent meurtrie physiquement (césarienne,
séjour en réanimation et traitements
agressifs divers) éprouve un sentiment
d’échec personnel et de culpabilité.
Elle
ressent une certaine culpabilité à propos de
son accouchement prématuré et/ou de la
maladie de son bébé, dont elle est séparée
dès la naissance et qu’elle ne peut pas
investir en tant qu’enfant vivant.
Le père
ressent une impression d’impuissance et
d’inutilité.
Il est souvent désorienté, a du
mal à se situer par rapport à sa femme, sa
famille, son enfant malade, les médecins.
Le
rôle de l’équipe médicale de chaque
maternité et du médecin transporteur du Smur pédiatrique est de s’entretenir avec les
parents, de les informer des raisons et du
lieu du transfert (dont on indique les
coordonnées) en évitant toutes paroles
blessantes ou traumatisantes (« souffrance
foetale », « état de mort apparente »).
À cette
occasion, les parents vont parfois demander
une estimation globale du pronostic et des
précisions sur les gestes thérapeutiques.
Le
rôle du pédiatre de maternité et du médecin
transporteur est alors de leur fournir des
renseignements prudents, tout en trouvant
des paroles apaisantes pour répondre aux
questions concernant le risque vital
immédiat ou de séquelles ultérieures.
Il est
fondamental de s’efforcer que la mère voie
et touche son bébé avant son départ. Une
photographie à développement instantané
ou numérique est laissée aux parents.
Tous
ces moyens permettent de préserver au
mieux la relation mère-enfant et d’atténuer
les effets de la séparation liée au transfert.
Ainsi peut s’instaurer le début d’un dialogue
qui se poursuit avec l’équipe du service de
néonatologie qui prend en charge l’enfant
après son transfert.
Conclusion
:
La réanimation du nouveau-né en salle de
naissance repose de plus en plus sur la
réanimation respiratoire.
De nombreux
progrès ont déjà eu lieu pour affiner la qualité
de la ventilation manuelle.
Il est probable que
dans les années à venir elle soit
progressivement remplacée par une utilisation
plus large de la ventilation non invasive ou
mécanique avec des appareils de plus en plus
précis dans le domaine des pressions, de la
fréquence, de la FiO2, ainsi que des volumes
courants.
La place du massage cardiaque
externe et de l’utilisation de produits
médicamenteux se restreint de plus en plus.
Il est aujourd’hui fondamental que tous les
intervenants de la salle de naissance aient reçu
une formation initiale de qualité,
régulièrement réactualisée.
En France, les
actions nationales de formation effectuées par
la Fédération nationale des pédiatres néonatologistes (FNPN) auprès des équipes
impliquées en salle de naissance ont été
organisées dans le cadre du plan
gouvernemental de périnatalité de 1994.
Elles
ont permis de favoriser la diffusion de bonnes
pratiques en matière de réanimation à la
naissance dans tout le pays.
Celles-ci doivent
être régulièrement mises à jour et disponibles
sous forme de protocoles écrits dans toutes les
maternités.
Ceux-ci doivent faire partie du
règlement intérieur de chaque centre
définissant les rôles respectifs de chacun et en
particulier les indications de présence du
pédiatre lors de la naissance.